Download Inhibidor de fusión - Asociación de Medicina Interna de El Salvador

CME ASOCIACIÓN DE MEDICINA
INTERNA DE EL SALVADOR: VIH
DRA. CELINA DE MIRANDA
SÁBADO 20 DE AGOSTO 2016
RECORDATORIO
 Epidemia concentrada en poblaciones claves
o puentes para la transmisión del VIH.
 Mayor del 5%
 Características de
la epidemia de VIH
en El Salvador
 Baja concentración en mujeres embarazadas
 Menos del 5% del total de mujeres
embarazadas
 Menos del 1% en la población general del
país
 Relacionada principalmente a la transmisión
sexual
 No reportes de transmisión del VIH en
donación de sangre.
FISIOLOGIA DEL VIH
PROGRESIÓN NORMAL DE LA INFECCIÓN POR
VIH
PROGRESIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH
Primo
infección
SRA
Periodo de
latencia clínica
VIH
sintomático
SIDA
Muerte
Desde la primo infección puede haber un periodo de 7 años
Para El Salvador 5 años
5
ME ACABAN DE DIAGNOSTICAR VIH, ¿QUÉ
VA A PASAR A PARTIR DE AHORA?
EVALUACIÓN INICIAL DE LA
PERSONA CON INFECCIÓN POR VIH
UNA VEZ DIAGNOSTICA A LA PERSONA, COMO PORTADOR DE LA
INFECCIÓN POR VIH DE ACUERDO A LOS PROTOCOLOS NACIONALES, SE
PROCEDERÁ A LA EVALUACIÓN INICIAL, LA CUAL DEBE ADAPTARSE A LAS
NECESIDADES ESPECÍFICAS DE CADA PERSONA
 Es un momento idóneo para detectar si la infección por VIH se
encuentra en etapa aguda, asesorar al individuo acerca de la
enfermedad y la transmisión de la misma, identificar
problemáticas psico-sociales o prácticas de alto riesgo,
 Estimar la capacidad de adherencia a los ARV e iniciar maniobras
preventivas.
 Promover un ambiente de interés, respeto y confianza durante la
historia clínica y primeras entrevistas con la persona afectada,
favorece el establecimiento de una relación médico-paciente
exitosa.
EVALUACIÓN CLÍNICA
 Es prioritario identificar síntomas, signos y definir intervenciones
inmediatas en caso necesario; identificando problemas médicos
concretos, relacionados o no a la infección por el VIH.
 La obtención de información clínica completa facilita la
descripción de la enfermedad por VIH, en términos de
transmisión, historia natural, riesgo de infecciones oportunistas
(IO), tratamiento, evolución y complicaciones potenciales.
EVALUACIÓN CLÍNICA
 Se realiza una historia clínica completa incluyendo una evaluación psicológica y
psiquiátrica, riesgo cardiovascular, vacunaciones, viajes, hábitos sexuales, salud sexual
de la pareja, uso de drogas y tóxicos, y una evaluación farmacológica exhaustiva para
prevenir o detectar posibles interacciones entre los fármacos utilizados para tratar
las comorbilidades y el TAR 1.2.
 En las mujeres, además, es conveniente investigar aspectos relacionados con el deseo
reproductivo, anticoncepción y otros aspectos ginecológicos específicos.
 También se debe realizar un examen físico general que incluya piel, orofaringe,
corazón, pulmón, abdomen, ganglios linfáticos periféricos, músculo-esquelético,
neurológico con evaluación neurocognitiva, y anogenital.
 Esta evaluación se repetirá con periodicidad anual y/o siempre que la situación clínica
del paciente lo requiera
CUIDADO DE PERSONAS CON VIH
Diagnosticada
Evaluar
síntomas,
linfocitos CD4
y carga viral
Evaluar cuidos
inmediatos en
paciente y
necesidades en
la familia
Prevención y
planificación
familiar
Evaluar
necesidades
psicológicassociales
PRUEBA DE LABORATORIO DE CD4
 Revela la salud del sistema inmunológico
 Un número alto de CD4 indica una respuesta inmune
más saludable
 Conteo de células CD4 normal: 500-1500 cels/mm3
 Por debajo de 500cels/mm3 existe mayor probabilidad
de que ocurran infecciones
 ≤ 200cels/mm3 es un diagnóstico de SIDA
¿QUÉ ES LA CARGA VIRAL?
 Entendemos por carga viral la cantidad de VIH presente en la sangre de
una persona con la infección. Esta cantidad se mide por el número de
copias del virus por mililitro de sangre (copias/mL).
• Mide la cantidad de virus en
la sangre
• Se mide como copias de
virus por milímetro
• Muy
alta
(>
100,000
copias/ml)
– Indica mayor actividad viral
• Indetectable (< 50 copias/ml)
– Expectativa
con
terapia
antirretroviral
– Si
es
detectable
con
tratamiento,
esto
puede
indicar pobre adherencia, falla
del tratamiento y/o resistencia
al tratamiento
Carga viral
del VIH
ASPECTOS DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL (TAR)
 La replicación continua del VIH, lesiona el
sistema inmunitario y conduce a la progresión
del SIDA
 Los niveles plasmáticos del virus indican la
magnitud de la replicación y la velocidad de
destrucción de los linfocitos CD4
EL SIGNIFICADO DE LA CARGA VIRAL
 El VIH necesita replicarse continuamente para poder sobrevivir.
 Para llevar a cabo esa replicación con éxito, el virus utiliza las células humanas
(preferentemente los denominados linfocitos-T CD4) a las que infecta para
manipularles el código genético, con el fin de que modifiquen su función habitual y se
dediquen a hacer copias del virus. Cuantos más CD4 consiga colonizar, más copias
de sí mismo podrá realizar el VIH.
 Aunque existen algunos casos excepcionales, en general cuanto mayor es el número
de copias (es decir, cuanto mayor es la carga viral) mayor es la invasión y destrucción
de CD4, y viceversa. Por este motivo, la carga viral es un valor indicativo de la
capacidad del virus para destruir el sistema inmunológico y, por tanto, advierte del
riesgo de aparición de enfermedades oportunistas.
 Se considera que una carga viral es baja si se encuentra por debajo de 100.000
copias/mL y alta si se encuentra por encima de esta cifra –criterios frecuentemente
utilizados en ensayos clínicos-. Por último, debido a la sensibilidad de las pruebas de
detección utilizadas rutinariamente, se considera carga viral indetectable toda aquella
por debajo de 50 o 20 copias copias/mL.
TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
Blancos del TARV
T-20
CCR5
Inhibitors
PI
NRTI
NtRTI
NNRTI
http://www.biology.arizona.edu/immunology/tutorials/AIDS/treatment.html
Es así entonces, que las metas que la terapia
antirretroviral persiguen:
• Prolongar y mejorar la calidad de vida de los
pacientes.
• Reincorporar al paciente al entorno laboral, social y
familiar.
• Disminuir el impacto económico de la epidemia
sobre la nación.
• Disminuir la incidencia de infecciones oportunistas.
• Minimizar el daño al sistema inmunológico.
TRATAMIENTO
ANTIREROVIRAL
O B J E T I V O S
INMUNOCOMPETENTE
ERRADICACIÓN
VIRAL
CURACIÓN
INMUNO
LÓGICO
VIROLÓGICO
CLÍNICO
INMUNOSUPRESIÓN
MODERADA
INDETECTABILIDAD
CRONICIDAD
Problemas al iniciar tratamiento en enfermedad
avanzada por VIH
• Médicos
• Psicosociales
– Infecciones
– Pobre educación
oportunistas y sus
– Estigma y
síntomas
aislamiento
– Polifarmacia.
– Dificultades de
Interacciones
comunicación
– Hepatitis crónica (HCV,
– Pobre adherencia
HBV)
– Costos
– Citopenias
– Ruralización de la
– Síndrome de
reconstitución
epidemia
TRATAMIENTO
Mortalidad en pacientes con Terapia antiretroviral
diagnostico tardío

73 % de las muertes, ocurren cuando se
inicia la TAR con un conteo de CD4 <100.

38 % de las muertes ocurren en el primer
mes, 80 % en los siguientes 4 meses.
Fuente: ATR-LINK, Lancet 2006
EL FIN OPTIMO QUE DEBEMOS ALCANZAR CON LA
TERAPIA ANTIRETROVIRAL ES …
 Aumentar el conteo de linfocitos CD4 (50-100 en las 1eras
4 semanas de tratamiento)
 Disminuir la carga viral en al menos un algoritmo a las 24
semanas de implementada la TAR
 Disminuir la replicación viral lo cual facilitara el no
aparecimiento de mutaciones
 Llegar a niveles de indetectable al virus (<20 copias/ml)
METAS DE LOS MEDICAMENTOS
ANTIRETROVIRALES
Clínica
Inmunológica
Cualitativa &
Cuantitativa
Virológica
Epidemiológica
Reduce
la
transmisi
ón de la
enferme
dad
Reduce
la
replicaci
ón viral y
disminuy
e la
carga
viral
Mejora el
sistema
inmunoló
gico
aumenta
ndo la
cantidad
de células
dianas
Mejora la
calidad
de vida y
aumenta
la
expectati
va de
vida
Reduce la
morbilida
d por
infeccion
es
oportunist
as y la
mortalida
d
asociada
Clases de medicamentos
Inhibidores de los co-receptores
Inhibidores de la
fusión
Inhibidores de
proteasa
TAR
Inhibidores de
la integrasa
INTR
INNTR
ANTIRRETROVIRALES
Inh T. Rev. Nucléosido
Inhibidores de Proteasa
Abacavir (ABC)
Didanosina (ddI)
Emtricitabina (FTC)
Estavudina (d4T)
Lamivudina (3TC)
Tenofovir (TDF)
Zidovudina (ZDV,AZT)
Atazanavir (ATV)
Darunavir (DRV)
Fosamprenavir (FPV)
Indinavir (IDV)
Lopinavir (LPV)
Nelfinavir (NFV
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)
Inh T. Rev. No Nucleósido
Delavirdina (DLV)
Efavirenz (EFV)
Etravirina (ETR)
Nevirapina (NVP)
Rilpivirina (RPV)
Inhibidor de
Integrasa
Raltegravir (RAL)
Elvitegravir*
Inhibidor de fusión
Enfuvirtide (T20)
Antagonistas CCR5
Maraviroc (MVC)
*Combinado con
TDF/FTC/Cobicistat
FAMILIA DE MEDICAMENTOS ARV
Inhibidores de
la
transcriptasa
inversa
análogos de
los
nucleósidos
INTR
Inhibidores de Inhibidores de Inhibidores de Inhibidores de Inhibidores de
la
la proteasa IP la fusión
la entrada
la integrasa
transcriptasa
inversa no
análogos de
los
nucleósidos
INNTR
Esta clase de
medicamento
s bloquea la
transcriptasa
inversa, una
enzima que el
VIH necesita
para
reproducirse.
Esta clase de
medicamento
s se liga y
luego altera
la
transcriptasa
inversa, una
enzima que el
VIH necesita
para
reproducirse
Esta clase de
medicamento
s bloquea la
proteasa del
VIH, una
enzima que el
VIH necesita
para
reproducirse.
Esta clase de
medicamento
s impide que
el VIH penetre
los linfocitos
CD4 del
sistema
inmunitario.
Esta clase de
medicamento
s bloquea las
proteínas en
los linfocitos
CD4 que el
VIH necesita
para
penetrarlos.
Esta clase de
medicamento
s bloquea la
integrasa del
VIH, una
enzima que el
VIH necesita
para
reproducirse.
Inhibidores de
la transcriptasa
inversa
análogos de
los nucleósidos
INTR
Inhibidores de
la transcriptasa
inversa no
análogos de
los nucleósidos
INNTR
Inhibidores de
la proteasa IP
Inhibidores de
la fusión
FAMILIA DE MEDICAMENTOS ARV
Inhibidores de
la entrada
Inhibidores de
la integrasa
Abacavir (ABC)
Ziagen 1998
Didanosina
(Ddi) Videx
1991
Emtricitabina
(FTC) Emtriva
2003
Lamivudina
(3TC) Epivir
1995
Estavudina
(d4T) Zerit 1994
Tenofovir (TDF)
Viread 2001
Zidovudina
(AZT, ZDV)
Retrovir 1987
Efavirenz (EFV)
Sustiva 1998
Etravirina
(ETR) Intelence
2008
Nevirapina
Viramune 1996
Viramune XR
2011
Rilpivirina (RPV)
Edurant 2011
Atazanavir
(ATV)
Reyataz 2003
Darunavir
(DRV) Prezista
2006
Fosamprenavir
Lexiva 2003
indinavir
Crixivan
1996
Nelfinavir
(NFV)
Viracept 1997
Ritonavir (RTV)
Norvir 1996
Saquinavir
(SQV)
Invirase 1995
Tipranavir (TPV)
Aptivus 2005
Lopinavir +
Ritonavir)
Kaletra 2000
Enfuvirtide (T20)
Fuzeon 2003
Maraviroc
(MVC)
Selzentry
2007
Dolutegravir
(DTG)
Tivicay 2013
Elvitegravir
(EVG) Vitekta
2014
Raltegravir
(RAL)
Isentress 2007
FAMILIA DE MEDICAMENTOS ARV
Intensificadores Combinación de medicamentos contra el VIH
farmacocinétic
as
Esta clase de
medicamentos se
usan en el
tratamiento del
VIH para
incrementar la
eficacia de un
medicamento
contra el VIH
incluido en un
régimen contra
ese virus.
abacavir / lamivudina, Epzicom 2004
abacavir, dolutegravir y Lamivudina Triumeq 2014
abacavir, lamivudina y zidovudina Trizivir 2000
atazanavir y cobicistat Evotaz 2015
darunavir y cobicistat Prezcobix 2015
efavirenz, emtricitabina y fumarato de disoproxilo de tenofovir Atripla 2006
elvitegravir, cobicistat, emtricitabina, y fumarato de alafenamida de tenofovir
Genvoya 2015
elvitegravir, cobicistat, emtricitabina, y fumarato de disoproxilo de tenofovir
Stribild 2012
emtricitabina / rilpivirina / alafenamida de tenofovir Odefsey 2016
emtricitabina, rilpivirina y fumarato de disoproxilo de tenofovir Complera 2011
emtricitabina y fumarato de alafenamida de tenofovir Descovy 2016
emtricitabina y fumarato de disoproxilo de tenofovir Truvada 2004
lamivudina y zidovudina Combivir 1997
lopinavir y ritonavir Kaletra 2000
COBICISTAT
Tybost 2014
MEDICAMENTOS
ANTIRRETROVIRALES UTILIZADOS
EN EL SALVADOR
TOXICIDAD A MEDIANO Y LARGO PLAZO
POR EL USO DE MEDICAMENTOS
ANTIRRETROVIRALES
NEUROPATÍA PERIFÉRICA
 Síntomas aparecen gradualmente después de varios meses de
Terapia e incluyen:
 Dolor, hormigueo o adormecimiento en las manos y pies
 Usualmente de origen distal(dedos de los pies y manos) y va
en sentido ascendente
 Mas común si:
 Enfermedad de VIH avanzada
 Paciente esta tomando ambos medicamentos didanosina y
estavudina
PANCREATITIS
 Inflamación del páncreas
 Puede ser Fatal
 Síntomas:
 Nausea, vómitos, dolor abdominal
 Elevación de la amilasa, lipasa
 Tratada con medidas de soporte intra-hospitalario
 Interrumpir totalmente la terapia y no volver a empezarla
 Mas común con Didanosina o Estavudina, Mas severo si se usan
los dos medicamentos juntos
ACIDOSIS LÁCTICA
 La Acidosis Láctica es una seria manifestación de toxicidad
mitocondrial
 Puede evolucionar a Pancreatitis, Falla multisistemica de órganos,
Paro respiratorio y muerte
 Es diagnosticada cuando los niveles de lactato en sangre venosa
excede los 2 mili-osmoles por litro
 Ocurre mas comúnmente con:
 Prolongado uso de ITRN, especialmente con d4T y ddI (ocurre
menos con AZT)
 En el embarazo
 Puede ser asintomático, si presenta síntomas:
 Fatiga, debilidad, mialgia, Síntomas gastrointestinales, taquipnea ,
disnea, debilidad motora
EFECTOS ADVERSOS EXCLUSIVOS DE
CADA ITR NUCLEÓTIDO
 Zidovudina (AZT)
 Anemia, Trombocitopenia,
Neutropenia
 Oscurecimiento de piel, uñas, y
membranas mucosas
 Lamivudina (3TC) &
 Abacavir (ABC)
 Reacciones de
hipersensibilidad
 Didanosina (Ddl) &
Estavudina (d4T)
 Neuropatía Periférica
Emtricitabina (FTC)
 Lipodistrofia/lipoatrofia
 Muy bien toleradas, efectos
 Pancreatitis
adversos clásicos
 Tenofovir (TDF)

Insuficiencia renal
 Acidosis Láctica
Estos son peores cuando son
usados juntos, por lo tanto no
se pueden combinar!
ABACAVIR REACCIONES DE
HIPERSENSIBILIDAD (1)
 Reacción potencialmente fatal
 Ocurre en 3-5% de los pacientes
 El riesgo puede ser detectado por medio de un test
genético.( Antígeno Humano Leucocitario B5701)
 Usualmente ocurre dentro de las primeras 6 semanas
o en los primeros 6 meses.
 Si Ocurre, interrumpir y no reiniciar tratamiento!
ABACAVIR REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
(2)
 Inicio gradual con empeoramiento progresivo de los síntomas
después de cada dosis
 Síntomas:
 Fiebre (80%)
 Exantema cutáneo (moderado, en el 70% de los casos)
 Síntomas gastrointestinales
 Nausea, vomito, diarrea, dolor abdominal
 Síntomas Respiratorios: tos, disnea
 Artralgia, mialgia, cefalea, edema, parestesias
EFECTOS ADVERSOS COMUNES CON LOS
ITR NO NUCLEÓTIDOS
 Rash-Exantema (incluyendo Steven-
Johnson)
 Incremento de las Transaminasas
Hepáticas
 Cefalea
ITR NO NUCLEÓTIDOS - EFAVIRENZ
Efavirenz:
 Teratógeno en el primer trimestre del embarazo
 Defectos del tubo neural
 Efectos adversos en el Sistema Nervioso Central
 Típicamente duran 2 semanas
 Sueños raros, mareos, cefalea, problemas para dormir
 2% desarrollan síntomas psiquiátricos (depresión, paranoia,
manía)
 Es mas común, si hay antecedentes de enfermedad mental
 Dosificación: Recomendada en las noches empezando los fines
de semana
ITRNN - NEVIRAPINA
 Sistémico y reversible Rash (exantema)
 Visto en un 15-20 % de los pacientes
 Ocurre durante las primeras 2-4 semanas,
resuelve solo
 Eritema-maculopapular, principalmente en
abdomen/espalda y brazos
 Síndrome de Steven–Johnson
 Toxicidad Hepática
SÍNDROME DE STEVEN-JOHNSON
Severa
reacción
de
hipersensibilidad
a
la
Nevirapina(NVP)
podría
presentarse como un Síndrome
Steven-Johnson (en 0.3% de los
casos)
 Manifestaciones:
 Piel y membranas mucosa (ampollas
decoloradas y húmedas)
 Fiebre, Mialgia, Artralgia, Hepatitis,
Eosinofilia
 Puede ser fatal
 Descontinuar
medicamentos y
admisión hospitalaria
Image Courtesy: Aids-images.ch
EFECTOS ADVERSOS COMUNES CON LOS
INHIBIDORES DE PROTEASA (IP)
 Intolerancia gastrointestinal
 Elevación de las Transaminasas
 Hiperglicemia- Resistencia a la Insulina
 Lipidemia
 Lipodistrofia-re distribución de la grasa
 Incremento del sangrado en Hemofílicos
EFECTOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES
DE PROTEASA (IP)
 Lopinavir
 Hipertrigliceridemia
 Hiperglicemia
 Diarrea
 Atazanavir
 Hiperbilirrubinemia
 Ictericia escleral
 Algunas alteraciones del
metabolismo
 Darunavir
 Diarrea, nausea, vómitos
 cefalea
 Ritonavir
 Trastornos del gusto
 Adormecimiento alrededor
de la boca
 Trastornos
Gastrointestinales
RITONAVIR COMO UN
“ESTIMULADOR” (IP)
 Ritonavir interactúa en el metabolismo hepático
 Este usualmente causa que exista mayor disponibilidad de
otros Inhibidores de la Proteasa en el torrente sanguíneo
 Esto permite tomar menos píldoras y disminuir los
efectos adversos/toxicidad
 Es por esto que Ritonavir tiene interacción con múltiples
medicamentos. Los Pacientes deben de tener el cuidado
de decirle a su doctor, si están tomando otros
medicamentos o hierbas medicinales!
EFECTOS ADVERSOS DE
INHIBIDORES DE FUSION
 Enfuvirtida es actualmente el único (IF) Inhibidor de Fusión
disponible
 Requiere de la aplicación de dos dosis diarias inyectadas
subcutáneamente
 Reacciones locales por la inyección
 Hipersensibilidad
 Incrementa el riego de Neumonía Bacteriana
Complicaciones de la TAR
Toxicidad hepatica
Aderencia
Lipodistropia
Gastrointestinal
Resistencia
100
2 doses
sd-NVP
ZDV
alone + sd>2 ARV + sdNVP
NVP
75
67
50
25
15
25
20
18
75
40
39
38
25
bw
e
ca
/S
AI
Zi
NT
m
ba
bw
e
02
3
ca
S
Af
ri
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ba
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Af
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nd
Ire
01
2
2
nd
a
ai
/P
HP
T
Th
ra
n
US
/F
Th
ce
0
ai
/P
er
i3
Detectable resistance (%)
Acquisition of NVP resistance in mothers with
combination therapy vs sd-NVP prophylaxis
Ug
a
Dislipidemia / CHD
Time:
Clade:
6 wk
B
6 wk 4 wk 6 wk 7 wk 4 wk 7 wk 8 wk 4–6 wk 2 wk
E,B E,B A,D B,G,F CRF,A C
E,B
C
C
McIntyre J, et al. 12th CROI, Boston 2005, #8
Lipoatrofia vs Síndrome de Desgaste
• La Lipoatrofia se caracteriza por la perdida de la grasa
subcutánea en la cara, nalgas, abdomen y extremidades.
• No se pierde masa magra (músculo).
• En el desgaste, la perdida es a expensas de tejido muscular y
grasa en general, con perdida de peso.
Lipohipertrofia
Lipohipertrofia:
• Caracterizada por  en
los depósitos de grasa.
Típicamente
vísceral,
dorsocervical
tejido
mamario.
• La grasa subcutánea no
aumenta.
• Difícil de distinguir de la
“lipohipertrofia” general
asociada a los actuales
estilos de vida.
LIPOATROFIA - LIPODISTROFIA
LIPOATROFIA
PUNTOS IMPORTANTES (1)
• Proporcionar cuidado integral a los pacientes con el
virus del VIH
• Los medicamentos Antirretrovirales interrumpen el
proceso de replicación del VIH
• Como consecuencia de la interrupción de la
multiplicación viral, el sistema inmunológico podrá
ser normalizado
• Los Antirretrovirales pueden incrementar la
esperanza de vida y la calidad de esta
• Es importante educar al paciente acerca de los
posibles efectos adversos y preguntarles si están
padeciéndolos en cada visita de control
El uso correcto de la TAR requiere
prescripción juiciosa por expertos y
adherencia por parte del paciente
Debe existir acceso universal a
medicamentos
y
pruebas
de
laboratorio así como
universal por expertos
cuidado
SEGUIMIENTO DE LAS DIFERENTES AREAS.
Control medico, Psicoterapia y Trabajo Social.
ESTILO DE VIDA
Nutrición
Ejercicio
Ambiente
Recreación
Relaciones familiares
USO DE DROGAS DURANTE LA TERAPIA
La terapia no debe ser iniciada hasta que los objetivos y
la necesidad de adhesión al tratamiento sean
atendidos y aceptados por el paciente.
Entre los factores que pueden llevar a una baja adhesión
están: la ocurrencia de efectos colaterales, esquemas
de dosis incompatibles con las actividades diarias del
paciente, número elevado de comprimidos, restricción
alimenticia, no comprensión de la prescripción y falta
de información sobre los riesgos de no adhesión.
RESISTENCIA
ANTIRRETROVIRAL
FALLA DE LA TERAPIA RETROVIRAL
 Que no disminuya al menos un logaritmo la carga
viral a las 4 semanas de tratamiento
 Aumento significativo de la carga viral a partir del
nadir viral y el inicio del TAR
 Descenso persistente de linfocitos CD4
 Efectos secundarios propios e intolerables de los
medicamentos antiretrovirales
¿Como NO se transmite?
¿Como NO se transmite?
Por más de 30 años se ha hablado mucho de prevención y se han
invertido millones de dólares en busca de soluciones para acabar
con esta pandemia.
Sin
embargo,
el
VIH
parece
seguir
su
rumbo.
Por otro lado, los efectos a corto plazo son más que conocidos;
pero, en todo esto se ha dejado de lado el efecto a largo plazo, con
el que muchas personas con VIH tienen que lidiar a menudo.
TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
VS.
Efectos colaterales
?
TOXICIDAD A MEDIANO Y LARGO PLAZO
POR EL USO DE MEDICAMENTOS
ANTIRRETROVIRALES
 Desde la aparición de los primeros antirretrovirales en 1996 la
calidad de vida de las personas con VIH ha dado un salto sin
precedentes.
 Cada día son mayores los avances tecnológicos en materia de
medicamentos, lo que ha permitido a cualquier persona con VIH
llevar una vida sana y proactiva.
 Sin embargo, a pesar de los grandes avances científicos, los
efectos secundarios de los medicamentos antiretrovirales
siguen siendo un problema que puede afectar la autoestima de
quienes las toman, trabajar las mentes paralelamente al cuerpo.
• Si bien en la actualidad el tener una infección
por VIH es visto como algo crónico y no
mortal, es importante ir más allá de solo
prescribir antirretrovirales y análisis de
seguimiento.
• Hay que ponerle mucha atención a los
efectos colaterales de la medicación en el
largo plazo, pues ya no basta con contar con
la medicación que “salva la vida” sino que hay
que trabajar mucho la autoestima.
 Lograr la incorporación de nuevos esquemas
de medicamentos antirretrovirales que no
provoquen estos efectos colaterales, así como
mecanismos y procedimientos para tratar
principalmente la lipoatrofia facial y devolver la
confianza a las personas con VIH y alejar el
temor
a
la
estigmatización.
INTERACCIONES
CLÍNICAMENTE RELEVANTES
DE LOS ANTIRRETROVIRALES
Los antirretrovirales son fármacos con un gran número de
interacciones, especialmente de tipo farmacocinético, que en
numerosas ocasiones pueden tener importancia clínica.
Entre los antirretrovirales, los inhibidores de la proteasa (IP) y
los
inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN)
son los que presentan un mayor riesgo por su carácter inhibidor
o inductor enzimático.
Por otro lado, muchos de los antimicrobianos utilizados en el
tratamiento de las enfermedades oportunistas (rifamicinas,
antifúngicos,imidazólicos, macrólidos, quinolonas) pueden actuar
también como inductores o inhibidores enzimáticos
• A la hora de realizar la anamnesis farmacológica de estos
pacientes es también necesario investigar el uso de
productos naturales. El Hypericum (hierba de San Juan) está
contraindicado con antirretrovirales, ya que, por su carácter
inductor enzimático, puede reducir la eficacia de estos
fármacos.
La equinácea está también contraindicada en pacientes con
infección por VIH porque se desconocen las posibles
repercusiones de su efecto sobre el sistema inmunitario en
estos pacientes
Las interacciones más habituales son las farmacocinéticas de
tipo metabólico que afectan al citocromo P-450.
Los antirretrovirales pueden actuar como substratos,
inductores o inhibidores de los principales isoenzimas del
citocromo P-450. También se producen algunas
interacciones metabólicas a nivel de glucuronidación
hepática
PRINCIPALES FAMILIAS Y SUBFAMILIAS DE ISOENZIMAS DEL
CITOCROMO P450, LOS INDUCTORES E INHIBIDORES
ENZIMÁTICOS Y LOS SUBSTRATOS SOBRE LOS QUE ÉSTOS
ACTÚAN.
se producen cuando un fármaco causa una inducción o
inhibición de los isoenzimas hepáticos, lo que puede alterar
el metabolismo de un segundo fármaco que es metabolizado a través de
este isoenzima.
La inducción enzimática es un proceso lento que habitualmente requiere
días o semanas (en
función de la mayor o menor vida media del fármaco que
actúa como inductor).
Los fármacos inductores producirán
una disminución de la concentración de los substratos, con un potencial
riesgo de fracaso terapéutico.
Los fármacos inhibidores aumentarán la
El uso de drogas o fármacos ilegales como el éxtasis, que en
asociación a inhibidores enzimáticos pueden tener consecuencias
graves para el paciente. Los principales inhibidores enzimáticos
son:
 lopinavir>>indinavir=nelfinavir=amprenavir>>saquinavir),
 antifúngicos azólicos (especialmente ketoconazol, siendo
fluconazol el menos inhibidor del CYP3A4),
 Macrólidos (azitromicina tiene menor riesgo de
interacción por su menor efecto inhibitorio),
quinolonas, cimetidina, isoniazida,sulfamidas y
trimetoprim. Efavirenz, aunque principalmente es un
inductor, también ha mostrado un efecto inhibidor in
vitro sobre algunas isoenzimas del citocromo P450.
 El efecto inhibitorio máximo se alcanza al cabo de
unas 24-48 horas en el caso de los IP
La glucuronidación
hepática
Esta se efectúa, después de la oxidación, a través del complejo
enzimático de las uridindifosfato-glucuroniltransferasas
(UDPGT).
Los fármacos que actúan como inductores de la glucuronidación
pueden reducir las concentraciones plasmáticas de los substratos,
con el potencial riesgo de fracaso terapéutico, por lo que se debería
incrementar la dosis de substrato o retirar el inductor enzimático.
Contrariamente, los inhibidores de la glucuronidación pueden
aumentar las concentraciones plasmáticas de los substratos con
riesgo de toxicidad
Estatinas
Es de prever que aumente el uso de las estatinas en relación
con las alteraciones lipídicas producidas por los antirretrovirales.
La combinación de las estatinas con los inhibidores del
metabolismo como los IP entraña un riesgo de toxicidad, ya que la
mayoría de las estatinas(simvastatina> lovastatina> atorvastatina)
son sustratos del CYP3A4.
La fluvastatina se metaboliza a través del CYP2C9 y es un potente
inhibidor de esta isoenzima, por lo que tampoco está exenta de
interacciones metabólicas.
En cambio, la pravastatina no es sustrato del citocromo, por lo
que presenta un menor riesgo
Sildenafilo (Viagra®)
Debido al efecto inhibidor de los IP sobre el CYP3A4, es posible que se
reduzca el metabolismo del sildenafilo y aumente su toxicidad
(hipotensión, priapismo, cefalea,
dispepsia, congestión nasal, diarrea, vértigo, exantema y alteraciones
visuales).
Antidepresivos ISRS
Muchos pacientes infectados por VIH requieren tratamiento con
antidepresivos. Los más utilizados son los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS). La paroxetina es el que presenta un
menor riesgo de interacción (excepto con RTV).
Los antidepresivos IRSS (paroxetina, sertralina o fluoxetina) no parecen
afectar significativamente los parámetros farmacocinéticos de efavirenz,
aunque cabe recordar el perfil de reacciones adversas a nivel de sistema
nervioso central de
este antirretroviral
Productos naturales
El extracto de ajo se utiliza por su capacidad de reducir el
colesterol. Se ha observado un empeoramiento de la
tolerancia a ritonavir en los pacientes que toman extracto de
ajo.
La equinácea se utiliza para el tratamiento de afecciones de
vías respiratorias y urinarias. Debido a su actuación sobre el
sistema inmunológico, no se recomienda su administración a
pacientes con infección por VIH, tuberculosis u otras
enfermedades sistémicas o autoinmunes, ya que se desconoce
su posible repercusión sobre estas enfermedades
Otros productos naturales podrían alterar el metabolismo, como
el ginseng, la melatonina y el Ginkgo biloba. Sin embargo, en la
actualidad se dispone de datos limitados en humanos
ESTIMA Y DISCRIMINACIÓN
“
“
Demos publicidad al VIH-SIDA, no lo escondamos, porque la
única forma de hacer que parezca una enfermedad normal,
como la tuberculosis, como el cáncer, es siempre decir
abiertamente que alguien murió a causa del VIH-SIDA…
Hablar abiertamente sobre el SIDA es la única forma de que esta
enfermedad deje de ser considerada como algo extraordinario y
de acabar con la idea de que por este mal la gente va al infierno
y no al cielo…
Nelson Mandela
Gracias