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Reconocimiento
del
Paciente Grave
Dr. Christian Scheu
Goncalves
Unidad de Paciente Critico
Pediátrico
Pontificia Universidad
Católica de Chile
Objetivos
Al final de esta clase los participantes
deberán ser capaces de
• Efectuar evaluación cardiopulmonar rápida
• Reconocer los signos de dificultad
respiratoria, falla respiratoria y shock
• Identificar un paciente grave
Introducción
• La gran pregunta siempre es como identificar al
paciente que va a evolucionar mal
• Las cosas no siempre son tan fáciles
•
•
Politraumatizado
Meningococcemia
• Problema más importante
•
•
•
Pacientes de Servicio de Urgencia
Sala de hospitalización general
Consulta privada
Generalidades 1
• Importancia de reconocimiento precoz
• Capacidad de iniciar manejo precoz
• Evitar progresión de la enfermedad
• Evitar consecuencias graves: Paro
cardiorrespiratorio
• Muchas etiologías pueden conducir a falla
respiratoria o shock
Muchas
etiologías
Falla Respiratoria
Shock
Falla Cardiopulmonar
Paro Cardiopulmonar
Paro Cardiorrespiratorio
• En el niño CASI NUNCA es episodio
súbito.
• Resultado del deterioro respiratorio y
circulatorio progresivo.
Generalidades 2
• Pacientes pediátricos
• Causas de consulta muy variadas
• Primeros años de vida
• Fiebre de causa infecciosa
• Primeros 2 a 3 años de vida: 6 a 10 cuadros
infecciosos por año
Paciente febril y cuadro grave
• Riesgo de enfermedad grave bacteriana
esta relacionado con la edad
• Meningitis, ITU, bacteremia, neumonía
• Prevalencia descrita < 3 meses
• Enfermedad grave bacteriana: 5-9%
• Bacteremia oculta: 3-4%
• Organismo: estreptococo grupo B y E. coli
Paciente febril y cuadro grave
• Pacientes entre 3 y 36 meses
•
•
Bacteremia oculta con fiebre sin foco: 35%
Estreptococo neumoniae y Neisseria
meningitidis
• Factores que aumentan el riesgo de
bacteremia en pacientes sin foco
•
•
Fiebre > 39ºC y > 15.000 leucocitos
Riesgo de bacteremia: 8-15%
2
¿Cómo identificamos al paciente
grave?
• No siempre los pacientes tienen patología
clásica
•
Politraumatismo, meningitis, crisis obstructiva,
cirugía compleja, etc.
• Mayoría de los pacientes, en especial febriles,
son difíciles de identificar
• Identificación es esencial
•
•
Prioridades de manejo inicial y específico
Necesidad de hospitalización
Identificación general del paciente
grave
• Evaluación cardiopulmonar rápida
•
•
Lapso de 30 segundo a 1 minuto
Determinar si condición “amenaza la vida”
• Si: Prioridades de manejo y soporte inicial
• No: Evaluación más completa e historia clínica
• Pacientes febriles se han descrito criterios para
identificar riesgo
•
•
Criterios de Rochester
Criterios de McCarthy
Criterios de Rochester: Criterios de
bajo riesgo
•
Valor predictivo negativo
•
•
98,9% infecciones bacterianas graves
95,5% bacteremia
Criterios de McCarthy, 1982
• < 10: bajo riesgo; 11-15: moderado; > 16: alto riesgo
• Sensibilidad 77%-Especificidad 88%
• Al combinarse con historia y examen físico: 92%
En resumen
• La evaluación se inicia por un examen
físico que evalúe su condición inicial
• Medidas de apoyo y manejo inicial
• Luego se realiza evaluación más completa
• Historia y causa que motiva consulta
• Prioridades de manejo y tratamiento
Enfrentamiento
• Resulta muy útil utilizar la aproximación
sugerida por el curso de Reanimación
Pediátrica avanzada (PALS) para obtener
de forma rápida y sistemática la
información necesaria para evaluar a un
paciente potencialmente grave.
Impresión inicial
• Es una rápida mirada de aspectos clave del
paciente, que toma pocos segundos y sin
siquiera examinarlo todavía.
• Busca identificar problemas graves que
amenacen la vida del paciente en forma
inminente.
• Tres aspectos centrales:
– Apariencia-conciencia
– Respiración
– Color
Apariencia-Conciencia
• Evalúa nivel de conciencia aparente del
paciente:
•
•
•
•
Alerta
Irritable
Somnoliento
Sin respuesta
Respiración
• Mirar aspectos del patrón respiratorio del
paciente:
• Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea,
Polipnea.
• Esfuerzo respiratorio disminuido o ausente:
Bradipnea o Hipopnea. Apnea.
• Ruidos respiratorios audibles sin fonendo.
Color
• Valoración visual de perfusión de la piel:
•
•
•
•
Cianosis
Piel reticulada
Palidez
Lesiones cutáneas
Luego de Impresión inicial:
• Si el paciente no responde y no respira o
presenta respiración tipo Gasping, se debe
actuar según algoritmo PALS:
•
•
•
Pedir ayuda y activar equipo de respuesta de
emergencias (código azul)
Chequear pulso
Iniciar RCP
• Si no hay una condición que amenace la
vida, se sigue con la evaluación del paciente.
Evaluación sistemática
Evaluar
- Impresión inicial
- Evaluación primaria
- Evaluación secundaria
Identificar
Intervenir
Evaluación sistemática
• Evaluar: puntos críticos del examen físico
e historia para definir condición del
paciente.
• Identificar: tipo de problema y la
gravedad de este.
• Intervenir: implementar las medidas
apropiadas para solucionar el problema.
ABC
Vía aérea
(A)
Ventilación
Respiración (B)
Oxigenación
Circulación (C)
Perfusión
Situaciones que “amenazan la
vida”
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ausencia de pulso y/o mala perfusión
Dificultad respiratoria o hipopnea
Obstrucciones completas de la vía aérea
Apnea
Bradicardia o hipotensión
Paciente inconsciente o que no responde
Hipotermia
Petequias
Politraumatizado
Evaluación sistemática
• Si en cualquier punto de la evaluación se
pesquisa una condición que amenace la
vida, se debe detener la evaluación y
tomar las medidas adecuadas para el
caso (RCP, procedimiento invasivo)
• Si no es así, se procede con una
evaluación primaria.
Evaluación Primaria
• Es una valoración rápida de los aspectos
más relevantes de la función respiratoria,
circulatoria y neurológica del paciente, en
busca de encontrar problemas que
puedan condicionar riesgo mediato para el
E
A
paciente.
• Evaluación ABCDE
D
B
C
Airway (vía aérea):
• Determinar la permeabilidad de la vía
aérea y asegurarla si no es así.
• Vía aérea puede ser:
• Permeable
• Mantenible (con posicionamiento)
• No mantenible
intervenir la vía
aérea para asegurarla.
Breathing (respiración):
• Frecuencia y patrón: normal, taquipnea,
bradipnea, apnea, respiración irregular.
• Esfuerzo: normal, aumentado (aleteo
nasal, retracción costal, quejido),
disminuido (respiración superficial, llanto
débil).
• Movimiento torácico: normal, disminuido,
asimétrico, espiración prolongada.
Breathing (respiración):
• Sonidos: estridor, tos disfónica,
sibilancias, roncus, crépitos, auscultación
asimétrica.
• Oximetría de pulso.
Alteraciones Primarias en la
Falla Respiratoria
Vía aérea
Ventilación
y
Respiración
Oxigenación
Circulación
Perfusión
Evaluación Respiratoria
VM = VT x FR
VM
VT
FR
: volumen minuto
: volumen corriente
: frecuencia respiratoria
Frecuencia Respiratoria en las
distintas edades
Edad
Frecuencia (respiraciones
por minuto)
Lactantes < 1 año
1 a 2 años
Preescolares ( 2 a 5 años)
Escolares
> 12 años
Adolescentes y adultos
Modificado de Hazinski y Stack C. and Dobbs P.
30-60
25-35
25-30
18-30
15-20
12-15
Circulación:
• Frecuencia y ritmo: normal, taquicardia,
bradicardia, irregular.
• Pulsos: se evalúan centrales y periféricos:
normales, débiles o ausentes.
• Llene capilar: normal (<2 seg), rápido, lento.
• Color de la piel y temperatura: pálida,
reticulada, cianótica, tibia, fría.
• Presión arterial: normal, alta, baja.
Alteraciones Primarias en el
Shock
Vía aérea
Ventilación
y
Respiración
Entrega de O2
Circulación
Perfusión
Precarga
Contractilidad
Volumen
Eyectivo
Frecuencia
Cardiaca
Postcarga
RVS
Gasto Cardíaco
PRESION ARTERIAL
Gasto Cardíaco = FC x VE
Inadecuado
Compensación
• Incremento FC
• Incremento RVS
• Posible incremento en VE
Frecuencia Cardíaca en las
distintas edades
Edad
Neonato a 3 meses
Frecuencia
(latidos por minuto)
85-205
Lactantes hasta 6 meses
100-160
1 a 2 años
100-150
2 a 10 años
60-140
> 10 años
60-100
Modificado de Hazinski, Stack C. and Dobbs P. y Libro
PALS American Heart Association
Palpación de Pulsos Centrales y Distales
Perfusión Cutánea
• Temperatura de extremidades
• Llene capilar
• Color
Rosado
Marmóreo
Pálido
Azulado
Llene Capilar
Llene capilar prolongado en un niño con shock cardiogénico
Perfusión Renal
Perfusión Orgánica
Flujo Sanguíneo Renal
VFG
DIURESIS
(1-2 ml/k/h)
Presión Arterial
• ¿Cuál es una PA inadecuada?
• ¿Qué información entrega la
PA?
Presiones normales en pacientes
pediátricos
(percentiles 50 y 95 para presión sistólica y diastólica según género)
Presion sistólica
Presión diastólica
Edad
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
1 año
85-103
86-104
37-56
40-58
2 años
88-106
88-105
42-61
45-63
7 años
97-115
96-113
57-76
57-75
10 años
102-119
102-119
61-80
60-78
15 años
113-131
110-127
64-83
65-83
Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555-576
Presión Arterial Normal (mmHg)
PA sistólica mínima (Pc 5)
0-1 mes
: 60
<1 mes - 1 año: 70
>1 año : 70 + (2 x edad en años)
>10 años : 90
Interpretación Presión Arterial
Shock
Normal
compensado
Baja
descompensado
PA
Shock Descompensado
• Mecanismos compensatorios insuficientes
para mantener GC adecuado
• Caída de presión arterial
Si no es corregido puede causar daño irreversible
Disability (neurológico):
• Nivel de conciencia:
•
•
•
•
Alerta
Responde a la Voz
Responde al dolor (Pain)
Sin Respuesta (Unresponsive)
• Respuesta pupilar: reactivas, miosis,
midriasis, anisocoria.
• Dextro: normal, baja, alta.
Exposición:
• Temperatura: normal, alta, baja.
• Piel: lesiones cutáneas (rash, púrpura,
petequias), signos de trauma (sangrado,
deformidades, heridas).
Evaluación sistemática
Evaluar
- Impresión inicial
- Evaluación primaria
- Evaluación secundaria
Identificar
Intervenir
Evaluación Secundaria
•
•
•
•
•
•
Signos y síntomas
Alergias
Medicamentos
Past medical History (antecedentes)
Last meal (última comida)
Eventos precipitantes
Historia1
• Momento de su realización es complejo
•
•
Gravedad al inicio de la evaluación
Ideal mandar a segundo o tercer operador
• Si no esta grave, en conjunto o al finalizar
evaluación cardiopulmonar
•
•
•
Historia dirigida
Buscar al familiar “más adecuado”
Se debe ser preciso y ordenado en lo que pregunta
¿Qué se debe preguntar?
• Síntomas y signos que motivaron la
consulta
• Tiempo y tipo de inicio
• Dificultad respiratoria, esfuerzo, tos, quejido,
aleteo nasal
• Fiebre y cuantía
• Diarrea, vómitos
• CEG, movimientos anormales
¿Qué se debe preguntar? 2
• Medicamentos: tipo, dosis y horario
•
Antipiréticos, antiespasmódicos y anticonvulsivantes
• Alergias: alimentos o medicamentos
• Enfermedades o condiciones preexistentes
• Si existe un traslado
•
Condiciones del paciente previo al traslado: Buena
entrega del paciente
Clasificación del Estado Fisiológico
• Estable
• Dificultad respiratoria
• Falla respiratoria
• Shock
Compensado
Descompensado
• Falla cardiopulmonar
Prioridades Terapéuticas
PACIENTE ESTABLE
• Completar estudio
• Tratamientos específicos según indicación
• Reevaluación frecuente
Prioridades Terapéuticas
Dificultad Respiratoria
• Con cuidador
• Posición cómoda
• O2 según tolere
• Ayuno
• Oximetría pulso
• ¿Monitor cardíaco?
Falla Respiratoria
• Separar
• Control vía aérea
• O2 100%
• Asistir ventilación
• Ayuno
• Oximetría pulso
• Monitor cardíaco
• Acceso vascular
Prioridades Terapéuticas
SHOCK
• Vía aérea y ventilación adecuada + O2 100%
• Establecer acceso vascular
• Expansión de volumen
• Control de oxigenación, FC y diuresis
• Considerar drogas vasoactivas
Conclusiones
• Identificación del paciente grave no es compleja
•
•
•
Requiere pediatra entrenado
Evaluación cardiopulmonar rápida
Prioridades del manejo
• Existen criterios y escalas de probabilidad de
mala evolución en paciente febril
•
Nada remplaza un buen examen físico
• Es esencial la asociación:
•
Examen cardiopulmonar, historia de la enfermedad y
eventuales exámenes adicionales