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AGITACIÓN
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Introducción.
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Diagnóstico diferencial.
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Entorno.
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Manejo.
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Resumen.
Introducción: Definición
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La agitación se define como un aumento anormal de
la actividad psíquica o motora.
Introducción: Epidemiología
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50% del personal sanitario son víctimas de violencia en algún
momento.
Sobre el 73% de los residentes de Psiquiatría refieren haber
sido amenazados alguna vez.
36% refieren haber sufrido alguna agresión física durante la
residencia.
2/3 no disponían de una formación adecuado en el manejo de
pacientes agitados.
La agitación está implicada en el 10% de las intervenciones en
urgencias psiquiátricas.
En1,72 millones de visitas a Urgencias se produce agitación
grave.
Introducción: Factores de riesgo en la
Urgencia para violencia.
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Edad joven.
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Género masculino.
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Historia de violencia.
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Dependencia de sustancias.
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Comorbilidad trastorno mental y trastorno por uso de
sustancias.
Señales de alarma: intervención inmediata.
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Síntomas:
- Pérdida de memoria.
Desorientación.
- Cefalea intensa.
- Rigidez o debilidad extrema.
- Intolerancia al calor.
- Pérdida de peso no
intencionada.
- Psicosis de nuevo inicio.
- Dificultad respiratoria.
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Signos:
- Signos vitales alterados:
pulso, TA o Tª.
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- Trauma abierto.
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- Alteración pupilar.
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- Disartria.
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- Incoordinación.
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- Convulsiones.
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- Hemiparesia.
Diagnóstico diferencial
F-uncional
I-nfeccioso
N-eurológico
D-rogas
M-etabólico
E-ndocrinológico
Evaluación médica en la Urgencia
NO
Presentación típica de un trast. Psiquiátrico conocido?
SÍ
Evaluación médica para descartar patología orgánica aguda
SÍ
¿Estable orgánicamente?
NO
Completar Hª con paciente, personal de ambulancia, Policía,
familia, testigos...
Examen físico. Examen mental
Pruebas de laboratorio e imagen para un
diagnóstico definitivo
Evaluación psiquiátrica
¿Etiología médica o inestabilidad orgánica?
SÍ
Tratamiento médico según indicación
NO
Diagnóstico
Síndrome de Agitación
Motor
Interno: meningitis,
Huntington, tirotoxicosis...
Psíquico
Externo: intoxicaciones,
sd. serotoninérgico,
Acatisia por AP´s...
Trastornos afectivos:
Manía, depresión
agitada
Trastornos de
ansiedad
Psicosis
Entorno: Medidas preventivas
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Seguridad del personal.
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Sistemas de alarma.
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Limitación de accesos en los Servicios de Urgencias.
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Educación regular y entrenamiento en contención
verbal.
Entorno: Observaciones generales
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En la mayoría de casos, la agitación y violencia se presentan al
final de una tensión creciente.
El paciente empieza a ponerse enfadado, después se resiste a la
autoridad y acaba por volverse conflictivo.
El principio básico es estar atento a signos de alarma desde el
momento en que todo parece ir bien.
La sensación de angustia o miedo del clínico es un importante
signo de alarma que debe llevar a tomar precauciones de forma
inmediata.
Tener en cuenta que el paciente puede ir armado.
El primer contacto con el paciente influye en la relación terapéutica
futura.
Entorno: Examen y Exploración
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Desarmar al paciente.
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Entorno seguro.
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Asientos.
Entorno: Asientos
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La puerta debe estar abierta.
Puerta
No debe haber objetos pesados que
puedan ser utilizados como arma.
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Restringir accesorios.
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Considerar el uso de código de
Médico
Paciente
palabras.
Puerta
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Misma distancia entre el paciente y
el médico.
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Buen acceso a la puerta.
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No mesas obstaculizando el paso.
Médico
Paciente
Puerta
Manejo: Graduación de la agitación y acción
propuesta.
Angustiado   Leve   Moderada   Severa  
Contención verbal   
Medicación oral

Disfuncional
Medicación parenteral
Contención
Aislamiento
Manejo: Acción inmediata
●
●
●
Alejar factores de conflicto (Pe: miembros de la
familia, otros pacientes...).
Para realizar exploración, acudir a una sala tranquila y
segura que pueda ser observada.
Evitar tiempos de espera.
Manejo: Contención mecánica vs verbal
●
Contención mecánica:
- Pacientes violentos y no colaboradores con conducta
agresiva.
- Pacientes violentos que no entienden lo que está sucediendo
y que no pueden comunicarse.
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Contención verbal:
- Pacientes no violentos, agitados pero colaboradores.
Manejo: Contención verbal (de-escalada).
LO QUE HACER:
- Ofrecer un asiento o algo que comer o beber.
- Hablar con tono calmado y paciente.
- Permanecer “2 brazos” distanciado.
- Estrategia de negociación: ofrecer medicación como alternativa
a la contención mecánica.
LO QUE NO HACER:
- Enfrentarse directamente.
- Mentir al paciente.
- Discutir, criticar u ordenarle al paciente que se calme.
- Mirar fijamente.
Manejo: 10 principios de la contención verbal
1. Respetar el espacio personal.
2. No ser provocador- Mantener las manos relajadas, adoptar una postura corporal no
confrontativa y no mirar fijamente al paciente.
3. Establecer contacto verbal.
4. Usar lenguaje simple y conciso.
5. Identificar sentimientos y deseos.
6. Escuchar lo que el paciente está diciendo.
7. Estar de acuerdo o “estar de acuerdo con el desacuerdo”.
a) Estar de acuerdo con verdades específicas y claras (“esta es una situación difícil”). b)
Estar de acuerdo con cuestiones generales: (“Sí, todo el mundo debería ser tratado
respetuosamente”). c) Estar de acuerdo con situaciones minoritarias (“hay otras personas
que podrían sentirse como tú”).
8. Establecer reglas y límites claros.
9. Ofrecer opciones reales y transmitir optimismo.
10. Informar al paciente y al personal.
Manejo: contención mecánica
a. Causas orgánicas.
b. Tr. de personalidad.
c. Psicosis
El aislamiento puede ser a veces una alternativa...
Manejo: Algoritmo aislamiento y contención
Paciente agitado
Contención verbal
Si está indicada medicación, intentar involucrar
al paciente para que la acepte voluntariamente.
SÍ
¿Han sido efectivas la contención
verbal y la medicación?
NO
¿Hay peligro para
otros?
SÍ
NO
¿Puede ser el paciente
un peligro para sí
mismo en aislamiento?
SÍ
Contención mecánica
Administrar medicación
Contención verbal si posible y conveniente
¿Puede estar el paciente
estar
sentado en una habitación
tranquila, abierta?
NO
SÍ
Situar al paciente en una
habitación tranquila, abierta.
Monitorizar al paciente
Completar evaluación
Plan de tratamiento-----
NO
Situar al paciente en una
habitación tranquila, cerrada.
Medicación si está indicada
Contención verbal si está indicada
Manejo: Farmacoterapia
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●
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Medicación ideal: de acción rápida, no invasiva, segura, con pocos
efectos secundarios y teniendo en cuenta la preferencia del
paciente.
Tres tipos de medicación disponibles:
- Benzodiacepinas.(lorazepam, midazolam, diazepam,
clonazepam...).
- Antipsicóticos de primera generación (típicos). (Haloperidol,...).
- Antipsicóticos de segunda generación (atípicos) (risperidona,
olanzapina...).
Manejo: Farmacoterapia en Agitación Aguda
En base a la respuesta a las intervenciones, la medicación es ahora necesaria
La agitación se
asocia a delirium
OH o BZD
No sospecha
de
abstinencia
Agitación debida
a intoxicación
OH o BZD Estimulantes Depresógenos
Sospecha
abstinencia
Agitación asociada a
psicosis en paciente
con tr. psiquiátrico
conocido.
Agitación indiferenciada
o presentación compleja
1. AP de 2ª g. oral
(risperdiona 2 mgs,
Olanzapina 5-10 mgs)
No evidencia de
psicosis
Igual que la agitación
debida a abstinencia
1. AP de 2ª g. oral
1. AP de 1ªg.
1.
BZD
oral
(risperidona 2 mgs,
Oral
2. AP de 1ª g. oral
Lorazepam
1
mg
olanzapina 5-10 mgs)
(haloperidol
(haloperidol 2-10 mgs
Clordiazepóxido 50 mgs 2-10 mgs)
l
con BZD)
Diazepam 5-10 mgs
2. AP de 1ª g. oral
Evidencia de psicosis
(haloperidol: dosis bajas)
2. AP de 1ª g. 3. AP de 2ª g. parenteral
Igual que para
2. BZD parenteral
Parenteral.
trast. psiquiátrico
(olanzapina IM 10 mgs,
3. AP de 2ª g. parentera
(haloperidol ziprasidona IM 10-20 mgs) *
primario.
(olanzapina IM 10 mgs,
2-10 mgs IM)
ziprasidona IM 10-20 mgs)
4. AP de 1ª g. parenteral
(haloperidol 2-10 mgs IM
4. AP de 1ª g. parenteral
Con BZD)
(haloperidol a dosis bajas
IM o
* Si no suficiente respuesta,
IV con precaución)
Añadir BZD oral o parent.
Resumen I
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La agitación puede ser descrita como un trastorno temporal y fluctuante de
actividad motora asociada con distress mental.
Los principios del manejo son evitar el daño (incluido el psicológico) y mantener
o restaurar la seguridad.
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Evaluar el riesgo de violencia en cada paciente agitado
●
Estar alerta aunque todo parezca normal.
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Técnicas de contención verbal (de-escalada) deben ser consideradas primero.
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Las intervenciones farmacológicas, si se necesitan, deben ir dirigidas a la
etiología probable.
Resumen II
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En manía y psicosis, los antipsicóticos, efectivos, no invasivos,
de acción rápida, seguros y bien tolerados, son el tratamiento
de elección.
En un Servicio de Urgencias, los siguientes factores pueden
incrementar la agitación:
- Enfermedad significativa.
- Tiempos de espera prolongados.
- Acceso bloqueado a puertas.
- Confusión en Servicios de Urgencias saturados