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WINTER
Hemorragia
del Tercer
Trimestre.
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Placenta Previa. 01
Proceso caracterizado,
anatómicamente, por la inserción de
la placenta en el segmento inferior
del útero y, clínicamente, por
hemorragias de intensidad variable.
Es la placenta que está localizada
sobre el orificio cervico uterino
interno o muy cerca del mismo.
Clasificación.
•Placenta previa parcial
•Placenta previa total
•Placenta marginal
•Placenta de inserción baja
classification
Causas.
Edad materna (mayores de 35
años)
Multiparidad
Multifetalidad
Cesárea previa
Tabaquismo
Anatomía patológica.
Placenta de mayor tamaño, más
delgada y más irregular (con
variaciones de su forma habitual),
y con algunos cotiledones
atróficos entre el resto de carácter
normal.
Membranas gruesas, frágiles y
rugosas.
Etiología.
Tardía aparición de la
capacidad de fijación del
trofoblasto.
Capacidad de fijación del
endometrio disminuida.
Alteraciones endometriales.
Cuadro clínico.
Hemorragia indolora que aparece cerca
del final del 2do trimestre o después.
Inicio sin aviso y sin dolor el paciente
con prenatal sin contratiempos.
Cesa espontáneamente.
Recurrente.
En la placenta implantada cerca OCI
hemorragia aparece hasta inicio de
parto.
Se relaciona con placenta acreta.
Diagnóstico.
Se debe sospechar siempre en
hemorragias uterinas durante la segunda
mitad del embarazo.
Rara vez por examen clínico.
El examen del cuello uterino nunca es
permisible a menos que la paciente se
encuentre en el quirófano con todas las
preparaciones para cesárea inmediata,
porque aún el examen más suave puede
causar hemorragia torrencial.
Atención.
Feto es pretérmino y no hay indicación
para parto.
Feto se encuentra razonablemente
maduro.
Pacientes en trabajo de parto.
Hemorragia es tan copiosa que exige
parto a pesar de la inmadurez del feto.
USG.
Es el método más simple,
preciso y seguro, se
utiliza para localizar la
placenta con exactitud.
La USG transvaginal es
una técnica segura que
ha permitido mejorar la
exactitud diagnóstica.
Imagen ecográfica de placenta
previa
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Visualizar anomalías
placentarias.
Parto.
• Cesárea necesaria en todos los casos.
• Mayoría de la veces se realiza una
incisión transversal en el útero.
• Incisión vertical es debido a que el
sangrado fetal puede ser la
consecuencia de una incisión dentro
de una placenta anterior.
Parto.
• Ward (2003) ha descrito una técnica
quirúrgica alternativa que evita la incisión
de la placenta.
• Después de la incisión del útero, se crea un
plano de división con el dedo índice entre
el útero y la placenta, lo suficiente grande
como para extraer al lactante.
• Se socava la placenta hacia le borde más
cercano a la incisión en el útero hasta que
las membranas son palpables y pueden
romperse.
Parto.
• Placenta previa complicada por placenta
acreta:
• Sobrecosido del sitio de implantación
con sutura crómica 0 puede asegurar la
hemostasia.
• Ligadura bilateral de arteria uterina es útil.
• El sangrado cesa con la ligadura de la
arteria ilíaca interna.
• Fallo de métodos conservadores
 Histerectomía.
Emigración placentaria.
Se le llama emigración placentaria al cambio
de ubicación de esta en el transcurso del
embarazo.
Las placentas que yacen sobre el orificio
interno, pero no lo cubren durante el
segundo trimestre o incluso en etapas
tempranas del tercer trimestre tienen pocas
probabilidades de persistir como previas
hacia el término.
Es mayor la probabilidad que persistan en
pacientes con cesárea previa.
Abruptio de placenta. 02
Es la separación de la placenta
normalmente implantada antes del parto.
Los que ocurren antes de las 20 semanas
son tratados como abortos.
Puede ser:
- Total
- Parcial
Dos grandes manifestaciones:
- Hemorragia externa
- Hemorragia oculta
Incidencia.
1 en 200 partos.
El número de casos y la
intensidad del desprendimiento
varía dependiendo de la rapidez
con que la mujer busca cuidado
después del inicio de los
síntomas y lo recibe.
Morbilidad y Mortalidad.
Fuerte vínculo con parto pretérmino.
Lactantes nacidos a término tienen
una mortalidad perinatal 25% más alta.
Si lactante sobrevive existen secuelas:
- Defectos neurológicos importantes
en el transcurso del primer año de
vida.
- Parálisis cerebral.
Causas.
Se desconoce la causa primaria, pero se relaciona con varios
padecimientos:
• Edad materna.
• Multiparidad.
• Raza.
• Hipertensión.
• Rotura de membranas pretérmino.
• Gestación multifetal.
• Hidramnios.
• Tabaquismo.
• Trombofilias.
• Consumo de cocaína.
• Traumas externos.
• Antecedentes y leiomiomatosis uterina.
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
• Inicio por hemorragia hacia las deciduas
basales.
• Se dividen y dejan una capa adherente al
miometrio.
• Aparición de hematoma desidual.
• Separación, compresión y destrucción final
de la placenta adyacente al mismo.
• Padecimiento: órgano recién expulsado, con
una depresión circunscrita en superficie
materna, cubierta por sangre coagulada.
• En algunas circunstancias, una arteria espiral
decidual se rompe y ocasiona hematoma
retroplacentario.
• Conforme se expande rompe vasos y separa
más placenta.
• Alcanza el margen de la placenta.
• El útero es incapaz de contraerse aún para
comprimir los vasos desgarrados.
• La sangre diseca las membranas desde la
pared del útero o retenerse dentro del mismo.
Hemorragia oculta.
CUANDO:
• Hay un derrame de sangre por detrás de la
placenta pero sus márgenes todavía permanecen
adherentes.
• La placenta está por completo separada pero las
membranas retiene su fijación a la pared del
útero.
• La sangre tiene acceso a la cavidad amniótica
después de romper las membranas
• La cabeza del feto está tan estrechamente
aplicada la segmento uterino inferior que la
sangre no puede pasar más allá de dicho
segmento.
Diagnóstico clínico.
• En 22% de casos se consideró que el
diagnóstico era trabajo de parto
pretérmino idiopático en tanto no
apareció muerte o sufrimiento fetal
subsiguiente.
• La ultrasonografía demuestra con
poca frecuencia el diagnóstico.
• Diagnóstico diferencial.
Cuadro clínico.
• Hemorragia.
• Dolor abdominal.
• Útero sensible o
hipertónico.
• Hemorragia vaginal
dolorosa.
• Sufrimiento fetal.
• Náusea, vómito.
• Lumbalgia.
• Hipotensión.
• Coagulación vascular
diseminada.
• Petequias.
Complicaciones.
• CHOQUE:
– Alguna ves se sostuvo que el choque
que a veces se observa con DPP estuvo
fuera de proporción con la cantidad de
hemorragia.
• COAGULOPATÍA POR CONSUMO:
– Una de las causas más frecuente.
– Principal mecanismo: inducción de
coagulación dentro de la vasculatura y,
en un menor grado, por detrás de la
placenta.
Complicaciones.
• INSUFICIENCIA RENAL:
– El tratamiento de hipovolemia se retrasa o
es incompleto.
– Es la consecuencia de hemorragia masiva.
• ÚTERO DE COUVELAIRE:
– Extravasación diseminada de sangre a la
musculatura uterina y por debajo de la
serosa de útero. Apoplejía útero
placentaria.
– Debajo de la serosa de las trompas,
sustancia de los ovarios, cavidad
peritoneal.
Tratamiento.
• Varía
dependiendo
la
edad
gestacional y estado de la madre y el
feto.
• TRATAMIENTO A LA EXPECTATIVA EN
EL EMBARAZO PRETÉRMINO.
– Retrasar el parto puede ser
beneficioso cuando el feto es
inmaduro.
DPP
Separación de
placenta
Hemorragia
materna
Hemorragia fetal
Hipertonía uterina
Sufrimiento fetal
Parto expedito
Transfusión vigorosa
y parto expedito
Parto inmediato y
transfusión lactante
Parto expedito
Tratamiento.
• TOCÓLISIS.
– Para
el
embarazo
pretérmino
complicado por DPP.
• CESÁREA.
– Cuando el feto presenta sufrimiento.
• PARTO VAGINAL.
– Feto muerto.
• TRABAJO DE PARTO.
– Hay probabilidades que sobrevenga
hipertonía persistente del útero.
Tratamiento.
• AMNIOTOMÍA.
– Ruptura de las membranas.
– Fundamento. El escape del líquido
amniótico
podría
disminuir
la
hemorragia
desde
el
sitio
de
implantación y reducir la entrada hacia
la
circulación
materna
de
tromboplastina
y
factores
de
coagulación activados desde el coágulo
retroplacentario.
Tratamiento.
• OXCITOCINA.
– En ausencia de contraciones rítmicas
superpuestas.
– Podría aumentar el escape de
tromboplastina
hacia
circulación
materna e iniciar coagulopatía por
consumo.