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Cursos de Verano de la Universidad del País Vasco
““LA SANIDAD EN EL CONTEXTO ACTUAL: RETOS Y RESPUESTAS”
Calidad de los servicios sanitarios.
El SNS a examen
Donosti, 19 Julio 2011
Sandra García Armesto
Unidad de Investigación en Servicios y Políticas de Salud
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud
CONTENIDOS
• La calidad y evaluación del desempeño de los sistemas
sanitarios
• Fuentes de datos disponibles para construir indicadores
• Comparaciones internacionales de la calidad : el HCQI
project de la OCDE
• las variaciones de la calidad dentro del sistema Atlas VPM
del SNS
• El SNS a examen: informe HiT Spain 2010
SALUD
Cuál es el estado de Salud de la población?
DETERMINANTES NO SANITARIOS DE LA SALUD
Cuál es el impacto de los factores no sanitarios y en qué dirección actúan
sobre el estado de salud de la población?
El marco
teórico de
evaluación
del
desempeño
HCQI
DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD
´Cómo es el desempeño del sistema de cuidados de salud? Cuál es el nivel de cuidados provistas para
las diferenes necesidades de salud de los pacientes?Cúal es la calidad de esta actividad? Cuál es el
coste?
Dimensiones del desempeño asistencial
Acceso
Calidad
Necesidades
de salud
Efectividad
Seguridad
Centralidad
del paciente
Coste
Accesibilidad
Mantenerse
sano
recuperarse
Vivir con la
enfermedad o
incapacidad
Atención
terminal
EFICIENCIA
(rendimiento (valor) de la inversión)
DISEÑO DEL SISTEMA SANITARIO Y CONTEXTO
Qué información sobre el diseño y arquitectura del sistema de salud o del contexto en el que opera
puede resultar relevante para interp`retar su desempeño?
E
Q
U
I
D
A
D
MIDIENDO CALIDAD
• enfoques que se pueden adoptar para medir calidad
– sistema/servicio
– funciones del sistema/niveles asistenciales
– recorrido asistencial de una enfermedad
• Taxonomía clásica de indicadores (Donabedian)
– Estructura
– Proceso
– Resultado
Fuentes de datos (1)
Fuente
1. Bases de datos
administrativas
Debilidades
 información limitada/ausente procesos asistenciales y
medidas fisiológicas de gravedad
•
ingresos/altas
•
CMBD hospitalario
 información limitada/ausente secuencia de sucesos
(comorbilidades vs. debut o evento adverso)
• Aseguramientoreembolso
• Sistemas de
contabilidad basados en
DRGs
•
Datos de Prescripción
Fortalezas
 La disponibilidad de datos está
mejorando
 Los sistemas y las practicas de
codificación (clasificación internacional de
 Algunos códigos CIE agrupan grados heterogéneos de enfermedades) están mejorando
gravedad
 Grandes conjuntos de datos que
 Dependencia prácticas de documentación/codificación incrementan el grado de precisión
 Variabilidad en la recogida y uso de datos admvos
(esquemas de pago DRG versus presupuestos cerrados
versus pago por acto)
 Todos los hospitales y todos los
pagadores (no sesgos de selección y
muestreo)
 El lapso de tiempo para consolidación
 Los datos se emplean para otros fines
con lo que están sujetos a auditoría y
monitorización
 Datos sujetos a “juegos” (otros fines)
 Pobre desarrollo fuera del entorno hospitalario
2. Encuestas
Nacionales
 El sujeto es el informante sobre su propio estado o
comportamiento (sesgo de recuerdo, imprecisión por su
condición de “lego”)
•
Estado de Salud
•
Uso servicios sanitarios  Imposibilidad de identificar a los individuos y hacer
Consumo farmacéutico seguimiento
•
 base de estudio es la población en lugar
de los pacientes , incluyendo los individuos
de los que los sistemas de información
sanitaria no pueden dar cuenta
 evaluación de acceso y necesidad
Fuentes de datos (2)
Fuente
3. Registros Nacionales
Debilidades
 No obligatorios, cierto sesgo de selección
•
Cancer
•
Enfermedades crónicas
•
Eventos Adversos
 El registro de información específica
detallada resulta intensivo en uso de recursos
(ej: añadir estadiaje a los diagnósticos de los
registros de cancer)
Fortalezas
 Información específica precisa
• Procedimientos específicos
 No siempre se pueden cruzar con otras
(ej. Usos tutelados)
fuentes de información
• Mortalidad
4. Historias Clínicas
 Recogida de datos laboriosa y, por tanto,
cara, incluso en el caso de las historias
electrónicas
 Difícil de sostener en el tiempo
5. Encuestas de pacientes  Bajo nivel de estandarización de las
herramientas de encuesta de pacientes, incluso
Satisfaction
dentro del mismo país
Experience
 Aspectos culturales que influyen en
Access
conceptos como satisfacción, expectativas y
experiencia limitan la comparación entre países
 Información clínica completa y buena
cronología de los hechos
 Es la forma más fiable de evaluar la
experiencia sanitaria del paciente y la
receptividad del sistema a sus
necesidades
 Promueve el desarrollo de métodos
de evaluación transculturales
HCQI project
Indicadores (1): Composición set consolidado 2009
Process measures
Outcome and proxy outcome measures
Avoidable chronic obstructive pulmonary disease (COPD) admission rate
Avoidable asthma admission rate
Avoidable congestive heart failure (CHF) admission rate
Avoidable hypertension admission rate
Avoidable diabetes acute complications admission rate
Avoidable diabetes lower extremity amputation rate
Care for chronic
conditions
Care for acute
exacerbations of
chronic conditions
Acute Myocardial Infarction (AMI) 30 day case-fatality rate
Stroke 30 day case-fatality rate
Care for mental
disorders
Unplanned schizophrenia re-admission rate
Unplanned bipolar disorder re-admission rate
Cancer care
Breast cancer screening rate
Cervical cancer screening rate
Care for
communicable
diseases
Rate of childhood vaccination
of pertussis
Rate of childhood vaccination
of measles
Rate of childhood vaccination
of
hepatitis B
Rate of influenza vaccination
for elderly people
Colorectal cancer survival rate
Colorectal cancer mortality rate
Breast cancer survival rate
Breast cancer mortality rate
Cervical cancer survival rate
Cervical cancer mortality rate
Incidence of measles
Incidence of Pertussis
Incidence of Hepatitis B
HCQI project
Indicadores basados en datos hospitalarios (2): Seguridad del paciente
Area
Indicator name (números AHRQ)
Hospital-acquired
infections
Decubitus ulcer (PSI 3)
Catheter-related bloodstream infections (PSI 7)
Complications of anaesthesia (PSI 1)
Iatrogenic pneumothorax (PSI 6)
Postoperative hip fracture (PSI 8)
Operative and postoperative complications
Postoperative respiratory failure (PSI 11)
Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT) (PSI 12)
Postoperative sepsis (PSI 13)
Accidental Puncture or Laceration (PSI 15)
Sentinel events
Foreign body left in during procedure (PSI 5)
Transfusion reaction (PSI 16)
Birth trauma – injury to neonate (PSI 17)
Obstetrics
Obstetric trauma – vaginal delivery with instrument (PSI 18)
Obstetric trauma – vaginal delivery without instrument (PSI 19)
Obstetric trauma - caesarean section (PSI 20)
4.6
Age-sex standardised rate
Crude rate
2.9
Denmark
2.9
Sweden
HCQI
project
Iceland
3.6
6.6
2.1
15
10
Rate per 100 patients
5
3.1
2.7
2.9
3.0
0.9
3.3
0
0
Female Male
5
10
15
Age standardised rate
1. 2006. 2. 2005.
Tasa de mortalidad intrahospitalaria a los 30 días de la admisión por IAM
2003
2005
2007
6.3
5.4
4.9
6.0
5.2
4.5
Age-sex standardised rate
12
6.5
6.2
5.1
5.4.2. In-hospital case-fatality rates within 30 days after admission for AMI, 2003-2007 (or nearest year)
10
8
3.7
3.4
2.9
4.7
3.9
2.9
4.8
3.7
3.3
4.9
4.2
3.2
5.3
5.2
4.2
5.8
5.2
4.9
6.9
5.7
4.5
7.7
6.6
6.1
8.1
6.6
8.3
3.8
2
7.3
7.1
4
8.8
8.5
8.1
6
0
1. 2004,2005,2007. 2. 2003,2005,2006.
Source: OECD Health Care Quality Indicators Database 2009. The total rates have been age-sex standardised to the 2005
OECD population. The 95% confidence intervals are represented by H in the relevant charts.
HCQI project
Tasa mortalidad intrahospitalaria a los 30 días de admisión por ACVA isqu y hemo
5.5.1. In-hospital case-fatality rates within 30 days after
admission for ischemic stroke , 2007
9.0
United Kingdom
Canada
7.6
Slovakia
7.5
Ireland
6.6
Spain
6.5
New Zealand
6.3
Czech Republic
6.2
Netherlands 2
5.9
Luxembourg 1
5.6
Sweden
3.9
Germany
3.8
Austria 1
3.7
Italy 1
3.7
Norway
3.3
Finland
3.2
Denmark
3.1
2.3
Iceland
0
1. 2006. 2. 2005.
26.3
32.1
United Kingdom
11.6
25.5
26.0
United States 1
12.1
25.2
31.0
Netherlands 2
11.4
24.2
28.2
10.7
Spain
10.8
Czech Republic
24.0
27.3
New Zealand
23.8
26.8
Canada
23.2
27.3
9.4
19.8
Iceland
9.0
8.4
OECD
Ireland
19.4
22.5
17.2
20.8
7.0
Denmark
16.7
21.3
7.3
Germany
7.4
Norway
14.5
19.7
13.7
11.0
11.3
Korea
5.3
Age-sex standardised rate
Crude rate
5
9.5
11.1
0
10
15
20
Rate per 100 patients
1. 2006. 2. 2005.
Age-sex standardised rate
Crude rate
10.8
13.1
Austria 1
Finland
5.8
19.9
12.8
17.2
Sweden
5.9
29.2
19.8
23.5
Italy 1
7.7
2.4
3.6
Korea
29.3
29.5
Slovakia
12.9
4.2
6.0
United States 1
30.3
32.6
Luxembourg 1
17.4
10.5
5.0
OECD
5.5.2. In-hospital case-fatality rates within 30 days after
admission for hemorrhagic stroke , 2007
10
20
30
40
Rate per 100 patients
Principales retos
1.
capacidad para identificar a los pacientes (IAM y ACVA, readmisiones no
planificadas TMG)
2.
Variabilidad en las prácticas de codificación del diagnóstico al ingreso
(hospitalizaciones evitables y seguridad del paciente)
3.
Número de diagnósticos secundarios (readmisiones no planificadas enfermedad
mental y seguridad del paciente)
4.
(no)Disponibilidad de clasificación internacional de procedimientos (seguridad
del paciente)
5.
Diferencias en la estructura poblacional (Necesidad de estandarización por
sexo y edad)
6.
Representatividad nacional
Atlas de Variaciones de la Práctica Clínica en el SNS
www.atlasvpm.org
Publicados
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cirugía ortopédica y trauma
Cirugía general
Pediatría
Procedimientos Cardiovasculares
Hospitalizaciones en Salud Mental
Cirugía Oncológica
Cuidados hospitalarios en mayores
En edición:
8.
Hospitalizaciones evitables
2 aproximaciones metodológicas
•
Aproximación geográfica (base poblacional)
– ¿La probabilidad de recibir una tecnología (servicio) es diferente según el lugar
donde una persona vive?
– ¿La necesidad (epidemiología) explica las diferencias?
– ¿El gradiente social explica las variaciones?
•
Aproximación individual (específica de proveedores)
– ¿La calidad de los cuidados es diferente según el proveedor sanitario que te
atiende?
– ¿La calidad es diferente según características específicas de los pacientes, como
por ejemplo el sexo por cuestión de género?
Métodos
• Población a estudio:
– Altas hospitalarias producidas por en las 175 areas sanitarias del país.
• Resultado principal
– Tasa estandarizada de hospitalizaciones
• Factores asociados
– Edad, Sexo, Gradiente Social, Factores de la Oferta (camas, médicos,
tecnologías, etc.)
• Datos:
– CMBD al alta hospitalaria, Encuesta de Establecimientos Sanitarios en
Régimen de Internado, y Anuario Socioeconómico de la Fundación la
Caixa, movimiento de la población INE .
• Analysis
– Small area analysis
– Análisis multivariante ecológico (Linear or Poisson)
– Técnicas Bayesianas
Cardiopatía isquémica: ACTP
Tasas estandarizadas de utilización de ACTP (10000 hab)
ACTP vs incidencia tasa estandarizada de utilización
EQ 5.1
EB 0.34
Mortalidad observada vs esperada tras ACTP
Cancer
Prostatectomía en cancer prostata
Cirugía conservadora en cancer mama
Tasas estandarizadas (10,000 hab)
Tasa estandarizada de utilización
EQ 11
EB 0.9
Cuidados Obstétricos: cesárea
Cesárea a nivel poblacional
Cesárea a nivel hospitalario
Standardized rates (10,000 inh.)
Adjusted risk (100 deliveries)
EQ 3
CSV 0.2
No risks
included
All risks
included
3.4
4.1
4.9
13.5
Red dots represents the existence of neonatal ICU
Seguridad del paciente y hospitalizaciones evitables
PSIs
Complicaciones agudadas diabetes
Riesgo ajustado (1000 patients a riesgo)
Standardized rates (10,000 inh.)
2.2
4.5
3.8
2.2
1: Mortalidad en LM-DRG:
2: Ulcera Decubitus :
3: infecciones relacionadas
con cateter:
4: TEP – TVP:
5: sepsis postquirúrgica:
4.2
-0.02 (-0.03 to 0.003)
0.35 (0.27 to 0.45)
0.36 (0.27 to 0.55)
0.10 (0.08 to 0.16)
0.3 (0.2 to 0.5)
EQ 12
EB 0.3
E.g. Hospitalizations in elderly have been observed as highly variable across healthcare areas (bubbles).
However, as observed in the figure, the variation across regions is also noticeable (blue dot represents the
median value of a region). In fact, the region of residence explained up to 40% of the variation in patients over
80, suggesting an important contextual effect referred to the region
Hospitalizaciones
por grupos de
edad relevantes
El SNS a examen:
Health Systems in
Transition: SPAIN
Informe 2010
http://www.euro.who.int/en/home/projec
ts/observatory/publications/health-
system-profiles-hits/full-list-of-hits
SALUD
Cuál es el estado de Salud de la población?
DETERMINANTES NO SANITARIOS DE LA SALUD
Cuál es el impacto de los factores no sanitarios y en qué dirección actúan
sobre el estado de salud de la población?
El marco
teórico de
evaluación
del
desempeño
HCQI
DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD
´Cómo es el desempeño del sistema de cuidados de salud? Cuál es el nivel de cuidados provistas para
las diferenes necesidades de salud de los pacientes?Cúal es la calidad de esta actividad? Cuál es el
coste?
Dimensiones del desempeño asistencial
Acceso
Calidad
Necesidades
de salud
Efectividad
Seguridad
Centralidad
del paciente
Coste
Accesibilidad
Mantenerse
sano
recuperarse
Vivir con la
enfermedad o
incapacidad
Atención
terminal
EFICIENCIA
(rendimiento (valor) de la inversión)
DISEÑO DEL SISTEMA SANITARIO Y CONTEXTO
Qué información sobre el diseño y arquitectura del sistema de salud o del contexto en el que opera
puede resultar relevante para interp`retar su desempeño?
E
Q
U
I
D
A
D
Elementos destacables del análisis
descriptivo
Resultados de salud atribuibles al SNS (1)
Stroke mortality (EU = 100)
Ischemic heart disease mortality (EU = 100)
<38.7
<73.7
73.7–104.1
38.7–46.7
104.2–165.9
46.8–84.5
>84.5
>165.9
Cancer mortality (EU = 100)
<95.1
95.1–99.6
99.7–102.2
>102.2
Elementos destacables del análisis
descriptivo
Resultados de salud atribuibles al SNS (2)
Ischemic heart disease mortality (Spain=100)
Stroke mortality (Spain=100)
Cancer mortality (Spain=100)
Elementos destacables del análisis
descriptivo
Resultados de salud atribuibles al SNS (3)
Table 1.12
% of children vaccinated against measles, Last available
Hungary 2008
Slovakia 2008
Greece 2008
Poland 2007
Spain 2008
Finland 2008
Czech Republic 2004
Portugal 2008
Luxembourg 2008
Netherlands 2008
Sweden 2008
Germany 2008
Belgium 2007
EU members before May 2004 2007
Denmark 2007
Ireland 2008
France 2008
Italy 2006
United Kingdom 2008
Austria 2008
0
10
Portugal
Spain
United Kingdom
Ireland
Austria
EU members before May 2004
Belgium
France
Luxembourg
Denmark
Netherlands
Finland
Germany
Greece
Sweden
Italy
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tuberculosis incidence per 100000, 2007
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Main maternal and child indicators in Spain, 1960–2007
years
Neonatal mortality
(children <28 days)
Deaths per 1 000 live births
Perinatal* mortality
Deaths per 1 000
total births
Maternal mortality
Deaths per 1 000
total births
1960
20.2
42.8
n/a
1965
20
37.1
n/a
1970
17.5
31.1
33.1
1975
12.6
20.9
21.7
1980
8.5
14.4
11.1
1985
5.9
10.9
4.4
1990
5
7.6
5.5
1991
4.6
7.2
3.3
1992
4.6
7.3
4.8
1993
4.1
6.6
3.1
1994
3.9
6.5
3.6
1995
3.5
6
3
1996
3.5
6.4
3
1997
3.2
6.3
2.2
1998
3
5.9
2.7
1999
2.8
5.7
4
2000
2.8
5.4
3.5
2001
2.8
5.6
4.2
2002
2.8
5.2
3.3
2003
2.5
4.9
4.5
2004
2.6
4.9
4.6
2005
2.4
4.9
3.9
2006
n/a
n/a
2.9
2007
n/a
n/a
2.9
Source: OECD Health Data 2009, June 2009.
Mortalidad evitable 1991 -2005
900
1991
1996
2001
2005
Mujeres
Total
Hombres
Mujeres
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Total
Hombres
Mujeres
Mortalidad en condiciones
sensibles a prevención primaria
Total
Hombres
Mortalidad en condiciones
sensibles a cuidados médicos
Años de vida perdidos
potencialmente
AM
Im
AM
Iw
CC
mo
r
BC t
m
ort
A
CO a d
PD
ad
DL
A
ad
Ds
tC
a
CH d
F
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HT
A
ad
MI
m
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TR
h m mo
ST r t
R
mo
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Sc
ha
d
Bi
pa
Pe d
rt
v
Me ac
as
v
He ac
pB
va
c
Inf
va
c
Cse
c
Indicadores sanitarios (comparación con la media OECD)
10
1,73
1,01
1,2 1,3 1,2
1
1,01
0,1
ni
te
d
St
Lu
x e S No ate
m w rw s
bo i tz a
ur er y
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00
N Ca 6 )1
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20
C
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H ub
un lic
ga
Po ry
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Tu
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00
5)
U
1 388
1 555
1 626
1 000
0
618
823
3 588
3 595
3 424
2 984
2 992
3 137
3 319
2 581
2 671
2 686
2 150
3 763
3 601
3 512
2 727
4 417
4 162
3 323
2 510
1 688
2 000
1 035
3 000
3 837
4 000
Public expenditure on health
2 840
5 000
3 895
6 000
4 763
7 290
Gasto per cápita (en US $ y ajustado por PPP)
Private expenditure on health
8 000
7 000
Crecimiento anual (1997-2007)
PERCEPCIÓN SATISFACCIÓN
Satisfacción comparada
Barómetro sanitario
Rightsreclamación
and co mplaining pro cedures
Derechos y procedimientos de
Legislatio n and stated po licies
Legislación y políticas sanitarias
Services
pro viders
Servicios y proveedores a los que
seandtiene
derecho
Información
P ro cedures to get a specialist co nsultatio n o r a admissio n
Campaigns to address health-related pro blems
Gestion LE
Waiting lists perceptio n o f Impro vement
A dministrative pro cedure o n admissio n
Number o f patients who m share the ro o m with
Waiting times fo r elective admissio n
Cuidado
hospitalario
M edical care
Nurse care
Techno lo gy and equipment
Easiness to get an appo intment
Waiting time fo r getting a diagno stic test
Cuidado
especialista
Wating time to get a co nsultatio n o nce made the appo intement
Quality o f perso nal interactio n
Techno lo gy and equipment
Specialists available
Time devo ted to each patient
Cuidado APS.
Waiting time to get into the o ffice
Waiting time fo r getting a diagno stic test
Trust in do cto rs
Quality o f perso nal interactio n
Distance to the P rimary Care setting
Confianza médicos
Do es po pulatio n trust nurses?
Confianza enfermería
Do es po pulatio n trust do cto rs?
Preferencia por el especialista
público
P reference fo r public specialist
co nsultatio n
Preferencia por servicios
de
urgencia
públicos
P reference fo r public emergency ro o ms if needed
Preferencia por hospitales
públicos
P reference fo r public ho spitals if admissio n is needed
Preferencia por cuidados atención
primaria
pública
P reference fo r public
primary care
Satisfacción general
General satisfactio n o n healhcare system perfo rmance
0
1
Percepción
general
2
3
4
5
6
7
8
9
10
EFECTIVIDAD
(SEGURIDAD, CALIDAD)
Eventos adversos hospitalarios
Efectividad, respuesta
ACTP
CESAREA
PROSTATECTOMÍA
COMPLICACIONES DIABETES
EQUIDAD
Ingresos de
los individuos
y visitas
atención
primaria y
especialista
Desigualdad en procedimientos efectivos
Appendectomy
Colectomy in colorectal cancer
Laparoscopic cholecystectomy
PTCA with stent
Conservative mastectomy (aged 50 to 70)
Knee arthroplasty
EFICIENCIA
Gasto sanitario y su
efecto sobre la
esperanza de vida,
ajustados otros
determinantes de
salud
Eficiencia técnica de los hospitales españoles (estancia
ajustada por DRG, 2006)
Categoría Hospitales
(n)
IF
Rango
15%
peor
25%
Peor
n (%)
n (%)
< 201
65
0.11–1.57
6 (9)
4(6)
201–500
57
0.24–1.43
10 (17)
7 (12)
501–1000
38
0.74–1.39
10 (26)
3 (8)
> 1 000
16
0.87–1.23
3 (20)
-
Indice Funcional>1 menos eficiente que el standard
Conclusiones
•
la evaluación de la calidad se ha sofisticado en la última década dando
respuestas más relevantes
– Enfoques y técnicas de análisis
– Mejora de los SIS
• El SNS
1. En el contexto internacional buenos resultados sostenibles a lo largo de los
años, el SNS distintos parámetros de rendimiento:
– estado de salud de la población
– resultados de salud atribuibles a la acción del sistema sanitario
– cobertura, acceso y equidad financiera;
– calidad y seguridad de la atención sanitaria;
– satisfacción de los usuarios y legitimación del sistema por la población.
– nivel relativamente bajo de gasto (8,5% del PIB) inferior al promedio
europeo.
2. Y mirando hacia dentro? Niveles de variabilidad susceptibles de corrección