Download HIPERTENSION Y EMBARAZO

HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
LUCÍA MARQUEZ
INTRODUCCIÓN
Una de las complicaciones médicas mas
comunes del embarazo.
 Incidencia 5-10%
 2º causa de muerte materna en Argentina
 La preeclampsia complica al 30% del
embarazos múltiples, 30% de embarazos
de diabéticas y 20% de embarazos de
HTA crónicas.

DEFINICIÓN

TENSIÓN ARTERIAL ≥ 140 mmHg de
sistólica y/o 90 mmHg de diastólica.
GRADOS DE SEVERIDAD
 HTA LEVE: entre 140/90 y 150/100
 HTA MODERADA: entre 150/100 y 160/110
 HTA SEVERA: mayor de 160/110

CONSIDERACIONES
Tomar la TA con la paciente SENTADA o
RECOSTADA SOBRE EL BRAZO
IZQUIERDO.
 NO RECOSTADA DE ESPALDAS NI DE PIE
 Brazo a nivel del corazón
 Es necesario confirmar las cifras de TA
elevadas en más de 2 lecturas con
diferencia de 4 hs como mínimo entre las
mismas.

CLASIFICACIÓN
Hipertensión crónica
 Hipertensión gestacional (HIE)
 Preeclampsia
 Preeclampsia sobreimpuesta a
hipertensión crónica
 Eclampsia

HIPERTENSIÓN CRÓNICA
(Pre-existente)
Diagnosticada antes del embarazo o en
las primeras 20 sem de gestación, o
 Que se diagnostica por primera vez en
el embarazo y no resuelve en el
postparto (12 semanas).
 Sospechar ante alteración del ECG, FO,
nefropatía, multíparas con antecedente
de HTA en embarazos previos.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
(Inducida por el embarazo)
Aparece después de las 20 sem de
gestación, sin proteinuria.
 Desaparece a las 12 semanas postparto.
 Es un diagnóstico provisorio (puede tratarse de

HTA crónica o luego convertirse en PE)
El diagnóstico final solo puede hacerse
en el puerperio
 Mayor riesgo en dx <34 sem: 40%
tendrá PE.

PREECLAMPSIA
Desorden multisistémico que se asocia
con hipertensión y proteinuria (≥ 300
mg en 24 hs, ≥ ++ en tiras reactivas).
 Raramente antes de las 20 sem.
 Alteraciones isquémicas en: placenta,
riñón, hígado, cerebro.
 Causa desconocida. Varias teorias.
 El edema ha sido abandonado como
marcador de preeclampsia.

PREECLAMPSIA
SOBREIMPUESTA
Ocurre en mujeres con hipertensión
crónica.
 Peor pronóstico que con cualquiera de las
2 condiciones solas.
 Difícil diferenciar PE sobreimpuesta de una
HTA crónica evolutiva. Tener en cuenta:

Aparición de proteinuria en pte que no tenía.
 Aumento brusco de la proteinuria.
 Aumento brusco de la TA.
 Aumento de TGO/TGP y/o  plaquetas.

ECLAMPSIA
Aparición de convulsiones tónicoclónicas en asociación con
preeclampsia.
 Emergencia obstétrica.
 Alta morbimortalidad materna y fetal.

FACTORES DE RIESGO
Asociados a trastornos hipertensivos del embarazo
Primer embarazo
Enfermedad renal crónica
Adolescencia
Diabetes
Edad materna avanzada
Enfermedades autoinmunes
Cambio de pareja
Embarazo múltiple
Intervalo prolongado entre
embarazos
ETG
Nivel socioeconómico bajo
Obesidad
Historia familiar o personal de
preeclampsia
isoinmunización RH
HTA esencial
FISIOPATOLOGÍA
Falla la 2° onda de migración
trofoblástica dentro de las arteriolas
espiraladas.
 Esto convierte al sistema placentario,
que normalmente es de baja presion,
baja resistencia y alto flujo… en un
sistema de bajo flujo y alta resistencia

ISQUEMIA PLACENTARIA
FISIOPATOLOGÍA
Edad
Factores
Nutricionales
Anomalía de
placentación
Dislipidemia
 Endotelina 1
 Tromboxano
 Angiotensina II
Factores
Genéticos
Obesidad
 Homocisteína
Hipoperfusión
placentaria
 Ox. Nítrico
Estrés oxidativo
Disfunción endotelial
 Prostaciclina
Vasoespasmo generalizado
Lesión
glomerular
Proteinuria
HTA
Isquemia
hepática
Isquemia
SNC
 TGO/TGP
Eclampsia
EVALUACIÓN DE LA
PACIENTE HIPERTENSA
DIAGNÓSTICO DE HTA
 ANAMNESIS general y orientada a la
patología.
 CONTROL SEMANAL EN
CONSULTORIOS ESPECIALIZADOS
 EXAMENES DE LABORATORIO
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 EVALUACIÓN FETAL

EXÁMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA
Hto: Hemoconcentración y hemólisis (35-37%)
 Hb: Hemoconcentración (11g%)


COAGULOGRAMA CON RCTO PLAQUETARIO
La disminución plaquetaria indica agravamiento.
<100.000 sugiere consumo elevado en la
microvasculatura.
 Hipofibrinogenemia y  PDF en casos severos.

LABORATORIO

FUNCIÓN RENAL
Uricemia: indicador tardío de severidad.
Evaluar curva y no un solo valor. Precaución
con valores >4.5 mg %.
 Proteinuria de 24 hs: ≥ 0.3 g/ día.
 Uremia: Permite diferenciarla de una
nefropatía.
 Sedimento fresco: Cilindros granulosos
indican daño renal.

LABORATORIO

FUNCION HEPATICA
TGO y TGP: Su aumento sugiere PE con daño
hepático.
 LDH: se asocia a hemólisis y daño hepático.
Puede predecir el potencial de recuperación
postparto de pacientes con HELLP.


FROTIS DE SANGRE PERIFERICA
Presencia de esquistocitos (hemólisis y daño
endotelial)
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

ECG Y EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA
DESCARTAR HTA PREVIA AL EMBARAZO

FONDO DE OJO



HIE: ESPASMO VASCULAR-EDEMADESPRENDIMIENTO DE RETINA
HTA PREVIA: CRUCES ARTERIOVENOSOSHEMORRAGIAS- EXUDADOS DUROS
ECO RENAL
SÓLO EN CASOS DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN
RENAL O ANTECEDENTE DE NEFROPATÍAS.
EVALUACIÓN FETAL

ECOGRAFÍA OBSTETRICA
Biometría
Volumen del LA
Maduración placentaria

ECO DOPPLER FETAL
Persistencia del notch
Ausencia de flujo diastólico
Presencia de flujo reverso
Mal pronóstico
Redistribución
EVALUACIÓN FETAL

MONITOREO FETAL
No está demostrada su utilidad en
estos fetos.
A partir de las 32 semanas.
Repetir según criterio médico.
AMNIOCENTESIS
Para valorar maduración pulmonar fetal.

TRATAMIENTO
AMBULATORIO
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
Reposo en cama: No hay evidencia para
recomendarlo. Ademas  riego de TE.
Reducción de peso: No recomendado
durante el embarazo. Ni en obesas.
Restricción de Na+: NO. La dieta debe ser
normosódica y normoproteica.
Apoyo psicosocial y reducción del estrés:
NO reducen la TA ni el riesgo de
complicaciones.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO

El rol de la medicación en pacientes
con HTA leve es incierto.

La medicación reduce el riesgo de
progresión a HTA severa, pero NO
reduce la incidencia de PE ni mejora los
resultados perinatales (Revisión
Cocharane).
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
HTA CRÓNICA
 El objetivo del tto es evitar una crisis
hipertensiva y continuar el embarazo
hasta la madurez fetal.
 El tto precoz no evita una PE
sobreimpuesta, asi que sólo se indica
cuando sea necesario.
 Los IECA y los antagonistas de la
angiotensina II están contraindicados.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
HTA GESTACIONAL (HIE)
 RECORDAR: La finalización del embarazo
es el tto adecuado para la madre, pero
puede no serlo para el feto!
 El manejo obstétrico implica un balance
entre salud materna y fetal/neonatal.
 El objetivo del tto es prevenir la
eclampsia y las complicaciones severas
de la PE.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
HTA GESTACIONAL (HIE)
 RECORDAR: El intento de tratar la PE
bajando la TA no corrige las alteraciones
fisiopatológicas de la enfermedad, y puede
exacerbar estos mecanismos y causar mas
daño que beneficio!
 Ante TA >160/100:  TA para evitar daño
materno, como ACV o ICC.
 No bajar la TA diastólica a < de 80mmHg!
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
MANEJO AMBULATORIO
DROGA
DOSIS
COMENTARIOS
α-METIL DOPA
500-2000 mg/d en 2
a 4 dosis
Agonista α-adrenérgico central,
que disminuye la resistencia
periférica. Tto. de 1° elección.
LABETALOL
200-1200 mg/d en 2
a 4 dosis
Bloqueante no selectivo de
receptores α y β, con actividad βbloqueante predominante.
ATENOLOL
50-200 mg/d en 1 o 2 β-Bloqueante cardioselectivo. Se
dosis
ha asociado con RCIU (1º y 2º
trimestres)
NIFEDIPINA
10-40 mg/d en 1 o 2
dosis, de liberación
lenta.
Bloqueante de los canales de Ca.
Produce hipotensión!!
INTERNACIÓN
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
TA ≥ 160/100 mmHg.
 Fracaso del tratamiento farmacológico.
 Incumplimiento del tratamiento y/o
estudios
 Paciente sintomática.
 RCIU.
 Signos de sufrimiento fetal
(oligoamnios severo, doppler alterado)
 Proteinuria > a 3 g/d.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
ECLAMPSISMO
Nauseas y vómitos.
 Visión borrosa, escotomas, fotopsias.
 Epigastralgia.
 Cefalea occipital o frontal.
 Hiperreflexia, movimientos involuntarios.

HTA Crónica/HIE/PE









Laboratorio semanal con Ac. Úrico y LDH.
Proteinuria de 24 hs y clearance Cr semanal.
ECG y evaluación cardiológica.
Control de peso diario.
Medición de altura uterina semanal.
Ecobiometría cada 15 días.
AFI y Doppler semanal.
Monitoreo/movidograma diario.
Control de diuresis en brocal diario.
HTA Crónica/HIE/PE
HTA CRÓNICA
 Agregar Fondo de ojo a lo anterior
PREECLAMPSIA
 Laboratorio y proteinuria de 24 hs 2 veces por
semana.
 AFI y Doppler cada 72 hs.
URGENCIA HIPERTENSIVA
TA ≥ 160/110 mmHg.
 TA de riesgo, pero sin síntomas
 En pacientes HTA crónicas sin tratamiento
adecuado.
 Generalmente no implica gravedad
extrema, pero debe haber control estricto
de TA y búsqueda de síntomas y
alteraciones de laboratorio luego del
diagnóstico.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TA ≥ 160/110 mmHg.
 TA de riesgo CON síntomas
 Cefalea, epigastralgia, alteraciones
visuales
 El tratamiento tiene como objetivo
principal evitar complicaciones para la
madre (convulsiones, coma, ACV, ICC)

PREECLAMPSIA GRAVE
UNO O MAS DE LOS SIGUIENTES:











TA > 160 mmHg sistólica o > 110 mmHg diastólica
Proteinuria > 5 g/24 horas
Aumento de la creatinina
Convulsiones (eclampsia)
Edema Pulmonar
Oliguria < 500 mL/24 hs
Hemólisis microangiopática
Trombocitopenia
Disfunción hepatocelular
RCIU
Síntomas de daño significativo de órganos blanco (cefalea,
disturbios visuales y/o epigastralgia)
ECLAMPSIA
CUADRO DE CONVULSIONES TÓNICO
CLÓNICAS ASOCIADAS A
PREECLAMPSIA, EN GRAL PRECEDIDAS
DE SIGNOS O SINTÓMAS DE
ECLAMPSISMO
ES UNA EMERGENCIA OBSTÉTRICA
ES LA FORMA DE PEOR PRONOSTICO
SINDROME HELLP
(Hemolysis- Elevated Liver Enzymes- Low
Platelet count)
CRITERIOS
1. Hemólisis: esquistocitos en sangre
periférica, LDH > 600 U/L, BT > 1.2
mg/dl)
2. TGO y TGP > 40.
3. Rcto de plaquetas < 100.000/mm3
Sintomas: Dolor epigástrico (86-92%), en
hipocondrio derecho (30-40%), nauseas o
vómitos (45-86%).
SINDROME HELLP
(Hemolysis- Elevated Liver Enzymes- Low
Platelet count)
Incidencia: 4-12% de PE severas, 30-50% (?)
de las eclampsias
Complicaciones:
 Convulsiones
 SDR
del adulto.
 IRA
 Desprendimiento
de placenta
 CID
 Hematomas
hepáticos
TTO DE LA URGENCIA
HIPERTENSIVA

La TA debe ser reducida con
tratamiento EV si alcanza los 170/110
mmHg para prevenir la hemorragia
intracraneana.

Se considera como respuesta la
disminución de 30 mmHg en la sistólica
y 20 mmHg de diastólica.
TTO DE LA URGENCIA
HIPERTENSIVA
DROGA
DOSIS
LABETALOL
(De elección)
Comenzar con 20 mg EV en bolo lento. Efecto máximo: a los 5
minutos.
Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15 minutos.
Dosis máxima: 300 mg en total u 80 mg por bolo.
HIDRALAZINA
5 mg EV, luego continuar con 5 a 10 mg EV cada 15-20
minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Continuar
con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.
CLONIDINA
Bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de solución Dx al
5% a 7 gotas/min. (sólo cuando las otras no estén disponibles)
6 amp en 500 cc de Dx 5% a 7 gotas por minuto.
NIFEDIPINA
Con paciente conciente 10 mg. VO cada 30 minutos, dosis
máxima 40 mg. Evaluar la necesidad de hidratación parenteral
cuando se usan vasodilatadores.
TTO DE LA EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Mismo esquema que en la urgencia
hipertensiva.
 Si no estaba recibiendo medicación VO,
comenzar a administrarla durante la
medicación parenteral para poder
continuar luego de la emergencia.
Comenzar siempre con dosis máximas.
 El sulfato de magnesio previene las
convulsiones, pero NO desciende la TA.

TRATAMIENTO DE LA
PE/ECLAMPSIA

Ante la presencia de síntomas de
eclampsia inminente se debe administrar
el SO4Mg de igual forma que en toda PE
que tendrá una inducción o que se
encuentra en trabajo de parto.

En cesárea electiva, el SO4Mg se da 2 hs
antes del procedimiento y se continúa
durante la cirugía y por lo menos 12 horas
postcesarea.
TRATAMIENTO DE LA
PE/ECLAMPSIA
ECLAMPSIA:
Asegurar vía aérea permeable
 Evitar mordedura de la lengua
 Sostener a la paciente
 Aspirar faringe
 Administrar oxígeno.

HELLP: Manejo en UTI, y requiere
corticoides. A veces Tx, plasmaféresis, etc.
TRATAMIENTO DE LA
PE/ECLAMPSIA
SULFATO DE MAGNESIO.
BOLO INICIAL: de 4 a 6 gr de SO4Mg en
10cc de dextrosa 5% a pasar en 10
minutos.
MANTENIMIENTO: 20 gr de SO4Mg en
500 cc de dextrosa al 5% a 7 g/min o
21 microg/min (Infusión de 1 gr/hora).
Continuar la administración hasta 24 hs
posteriores a la desaparición de los
síntomas.
SO4Mg

Durante la administración del mismo,
se debe controlar cada hora: TA, FR y
FC materna, reflejo patelar, diuresis
con sonda vesical y salud fetal.

Intoxicación:
Enrojecimiento del rostro, dificultad para
hablar, somnolencia, arreflexia.
 Gluconato de calcio 1gr/EV.

SO4Mg

Si las convulsiones se repiten en el
término de 2 horas se puede repetir un
bolo EV diluido de 2 a 4 gr.

Ante la disponibilidad de Sulfato de
Magnesio, el uso de la difenilhidantoína
y el diazepam para el tratamiento de la
eclampsia está contraindicado.
FINALIZACIÓN DEL
EMBARAZO

La terminación del embarazo es el único
tratamiento curativo de la preeclampsia.

Se intenta prolongar la gestación lo suficiente
como para alcanzar la madurez fetal sin que
peligre la vida materna, fetal o neonatal.

Entre las 24 y 34 semanas, se realizará
maduracion pulmonar fetal.

Embarazo ≥ 34 sem + PE grave
Finalización
FINALIZACIÓN DEL
EMBARAZO
TERMINACIÓN A CUALQUIER EDAD
GESTACIONAL:
COND. MATERNAS (1 o +)
COND. FETALES (1 o +)
Eclampsia o HELLP
ILA < 2cm (Oligoamnios severo)
HTA no controlable con medicación.
Peso estimado < p5 (RCIU)
Plaquetas < 100.000
Flujo umbilical reverso
Deterioro fx renal ( Cr 1 mg/dl sobre
valor basal)
Desaceleraciones variables graves
o tardías repetidas (SFA)
TGO/TGP duplicadas, + dolor
Edema pulmonar
DPPNI
Cefalea o disturbios visuales
persistentes.
VIA DE FINALIZACIÓN
Es preferible el parto vaginal, pero
dependerá de las condiciones clínicoobstétricas.
 Debe intentarse una prueba de parto
vaginal en todas las mujeres con
enfermedad leve y en la mayoría de las
mujeres con enfermedad severa
 La presencia de preeclampsia severa no
es indicación de cesárea.

VIA DE FINALIZACIÓN
Se recomienda cesárea electiva en:
 Preeclampsia severa de menos de 30
semanas gestación sin trabajo de parto
y con malas condiciones cervicales.
 Preeclampsia severa más RCIU con EG
debajo de 32 semanas en presencia de
un cuello inmaduro.
CONTROL POST PARTO

Durante el puerperio inmediato de las
mujeres con HTA/HIE/PE se debe
controlar rigurosamente la TA y
sintomatología.

Además debe mantenerse un estricto
control del ingreso de fluidos y de la
diuresis. (Fluidos EV durante T. de P.,
cesárea, puerperio, y redistribución de
líquido post parto).
CONTROL POST PARTO

Se debería mantener el tratamiento
antihipertensivo si la TA sistólica es ≥
155 mm Hg y/o si la diastólica es ≥ 105
mm Hg.

Se discontinúan las medicaciones
antihipertensivas si la TA permanece
<140/90 durante por lo menos 48
horas.
MUCHAS
GRACIAS