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Efectos del metilfenidato
en los sistemas neurales de
atención en el TDAH
Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:2, Febrero 2005
Keith M.Shafritz, Ph.D. Karen E. Marchione, M.A. John
C.Gore, Ph.D. Sally E. Shaywitz, M.D. Bennett A.
Shaywitz, M.D.
INTRODUCCIÓN

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
atención, impulsividad e hiperactividad.

Síntomas persisten a menudo hasta la primera edad adulta y, entre las
consecuencias a largo plazo, destacan:
falta de
 un menor rendimiento adadémico y laboral
 un mayor riesgo de desarrollar otros trastornos psiquiátricos.

Estudios neuropsicológicos
niños con TDAH obtienen resultados
bajos en las pruebas que evalúan la función del lóbulo frontal y la
función ejecutiva.

Los estudios que midieron potenciales circunstanciales
presencia de
anomalías frontales durante las pruebas de la función ejecutiva.
INTRODUCCIÓN II

Estudios recientes por neuroimagen
teoría de la disfunción cortical en el TDAH y
consideraron que la disfunción de los circuitos frontoestriados constituía un posible
mecanismo relacionado con las tendencias impulsivas de los niños con TDAH.

Imágenes resonancia magnética estructural
anomalías volumétricas en los lóbulos
frontales y en los ganglios basales.

Los estudios funcionales por la imagen
menor metabolismo de las regiones frontales y
estriadas en el TDAH.

Es fundamental identificar los circuitos neurales que originan los déficit de atención
en el TDAH.
OBJETIVO

Investigar tres aspectos dudosos sobre las bases neurobiológicas del TDAH:
- ¿Cúales son los sistemas neurales responsables del déficit de atención
en el TDAH?
- ¿Regula el estimulante metilfenidato la actividad de dichas regiones?
-

¿Son las alteraciones neurales y los efectos de metilfenidato
específicos del TDAH o pueden verse efectos similares en trastornos
del desarrollo afines, como el trastorno de la lectura?
Para evaluar los sistemas neurales que participan en el procesamiento de la
atención: variante de la prueba de atención selectiva y dividida
los
participantes ven y escuchan palabras y deciden (sí o no) si se trata de palabras
inglesas verdaderas o de palabras falsas.
-
HIPÓTESIS:
- Los participantes con TDAH mostrarían:
- una menor activación de la corteza prefrontal y
- de los ganglios basales que los individuos de
control,
- El metilfenidato aumentaría la activación de
estas áreas y
- La activación tendría un carácter específico
para el TDAH.
MÉTODO
Participantes


15 adolescentes, de 14 a 17 años, TDAH tipo combinado.

8 adolescentes, de 12 a 17 años, trastorno de lectura.

4 adolescentes, de 14 a 18 años, trastorno de lectura + TDAH.

14 individuos sanos de control, de 12 a 20 años.
TDAH: Entrevistas clínicas estructuradas (Diagnostic Interview Schedule for Children).
Criterios de exclusión: incluían trastornos comórbidos diferentes del trastorno negativista
desafiante o del trastorno del comportamiento.
8 tratados con metilfenidato en actualidad; 4 con anterioridad.

T. Lectura: Promedio de palabras identificadas y subpruebas Word attack de
Woodcock-Johnson Psycoeducational Test Battery < valor estándar 90 ó 1’5
error estándar de la media < puntuación capacidad lectora esperada WISCIII.

Grupo control: No antecedentes de trastornos de aprendizaje y de
trastornos psiquiátricos o neurológicos
Procedimiento de evaluación

Estudio cruzado, a doble ciego

Grupos TDAH y trastorno de lectura evaluados en 2 sesiones:
1.
2.
Tras recibir metilfenidato
... 1 semana....
Tras recibir placebo.

1’5h aprox. antes de la RM se administró clorhidrato de metilfenidato o
placebo.

Dosis ajustada al peso según esquema:
< 30 kg = 15 mg; 30-60 kg = 20 mg; > 60 kg = 25 mg
Pruebas de resonancia magnética
funcional
•
Durante la RMf realizaron 2 pruebas:
- Atención selectiva:
4 condiciones experimentales:
–
–
–
–
visual simple
visual compleja
auditiva simple
auditiva compleja
1.
Dibujo ojo o oreja 500 mseg.
o auditivo
E. visual
2.
Intervalo 500 mseg.
3.
Palabra “diana” o pseudopalabra,
proyectada en pantalla o emitida por
auriculares
4.
Emitían juicio palabra / no palabra
apretando botón correspondiente.
Atención dividida: única condición:
1. Presentación simultánea E. lingüísticos visuales y auditivos durante 500
mseg.
2. Intervalo 500 mseg.
3. Aparición pantalla dibujo ojo y oreja durante 500 mseg. Un círculo
alrededor de ambos, de uno o de ninguno, como “predicción” de si el E.
previo de cada modalidad era verdadera.
4. Determinaban si las predicciones del ordenador eran correctas y
respondían apretando botón adecuado.
-
Prueba adicional: Respuestas sencillas, sirvió de medida de referencia.
Recogida de los datos de resonancia magnética funcional

Exploraciones por RMf – Escáner de RM 1.5 – T GE LX, equipado con
gradientes para la toma de imágenes eco planares (dependientes del nivel
de oxígeno en sangre).

Imágenes funcionales durante 8 secuencias de exploración:
-
6 de atención selectiva
-
2 de atención dividida.
RESULTADOS
Resultados comportamentales


Se controlaron: - Precisión (% Respuestas correctas).
- Tiempo de reacción.
Examinaron el efecto de la medicación en los grupos TDAH y trastorno de lectura,
comparando los tiempos de reacción y la precisión de las sesiones con metilfenidato o
placebo
no se observaron efectos atribuibles a la medicación.
Precisión:
-
Se detectaron diferencias de grupo en las cinco condiciones de la prueba (visual
simple, visual compleja, auditiva simple, auditiva compleja y condición dividida).
- Grupo control y TDAH mejores resultados que grup t. lectura en las condiciones
visuales selectivas (p< 0,001).
- Grupo control
mayor rendimiento que grupo TDAH o t. lectura en la condición
auditiva selectiva y dividida (p<0,001).
- Grupo TDAH
(p<0,005).
mejores resultados que grupo t. lectura en condición dividida
Tiempo de reacción:
- Única diferencia de rendimiento: condición visual simple, t. lectura > lentitud que
grupo control o TDAH (p<0,05 para ambos).
Datos de resonancia magnética funcional
 Muy similares en todos los grupos, con independencia de la condición
farmacoterapéutica o diagnóstica.
 Regiones activación intensa:
-circunvolución frontal superior medial
-corteza cingular anterior
-corteza prefrontal dorsolateral
-corteza promotora
-área de Broca
-corteza extraestriada
•
En
condición
atención
dividida
+
metilfenidato, en TDAH y t. lectura =
activación cara inferior izquierda ganglios
basales (del estriado dorsal).
•
Mientras que en condición placebo (TDAH y
t. lectura) = no activación de esta región.
•
Al comparar la activación del grupo control con el grupo TDAH + placebo
el
grupo control activaba más esta región que los TDAH no medicados.
•
No diferencias en esta región cuando se comparan grupo control con grupo
TDAH + metilfenidato.
•
Grupo control mayor activación de cara posterior circunvolución temporal media
que los TDAH.
COMENTARIO
Resultados indican:
•
Adolescentes TDAH no medicados diferían del grupo de control en la activación de la cara
ventral izquierda ganglios basales, durante prueba atención dividida:
•
Grupo control activación > grupo TDAH + placebo.
•
Grupo TDAH + metilfenidato, activación g. basales = grupo control.
•
Grupo t. lectura + placebo, activación estriado izquierdo < grupo control, durante prueba
atención dividida.
•
Grupo t. lectura + metilfenidato = normalizaba activación de la región.
•
Grupo control activó cara posterior circunvolución temporal media en mayor medida que el
grupo TDAH durante las pruebas de atención.
•
Grupo TDAH o t. lectura
patrones de activación neural bastante parecidos a los del grupo
control, durante pruebas atención selectiva y dividida.
•
En todos los grupos se activaron gran cantidad de áreas corticales, entre ellas, corteza
prefrontal dorsolateral, corteza cingular anterior, corteza promotora, área de Broca y área
parietal posterior y determinadas regiones de los ganglios basales.
•
Confirmando así, la importancia de esta estructuras corticales y subcorticales en el
procesamiento de la información relacionada con la atención.
 Resultados de una menor activación estriada en grupo TDAH y que el
metilfenidato normaliza esta activación concuerdan con estudios anteriores.
 Resultado interesante: metilfenidato aumentó activación estriada tanto en grupo
TDAH como en t. lectura.
metilfenidato podría tener efectos reguladores
similares en determinadas regiones cerebrales, independientemente de la
presencia o ausencia de un t. de atención.
 Concuerda con estudios anteriores, dosis bajas de psicoestimulantes pueden:
- mejorar la capacidad cognitiva y
- disminuir la impulsividad en niños y adultos normales (sin TDAH).
 Se desconocen los mecanismos a través de los cuales el efecto del
metilfenidato se traduce en una mejoría de los síntomas cognitivos y
comportamentales del TDAH.
 Se sugiere que la región de la circunvolución temporal media regula el
procesamiento atencional para los estímulos verbales y puede revestir especial
importancia cuando se trata de información auditiva.
 Se requieren estudios que investiguen la función de la circunvolución media en
la atención y en el TDAH.

Resultados demuestran la disfunción neural y los efectos neurales del
metilfenidato en adolescentes con TDAH o con t. lectura durante la ejecución de
tareas de atención.

La mayoría de los individuos con TDAH y muchos con t. lectura tenían
antecedentes de tratamiento farmacológico con metilfenidato antes de participar
en estudio.

Duda: ¿se observarían otros efectos neurales causados por metilfenidato en los
individuos con TDAH que carecieran de antecedentes farmacoterapéuticos?

A pesar de estas limitaciones, los resultados concuerdan con las teorías
actuales del TDAH y esclarecen los mecanismos neurales que subyacen al
efecto de metilfenidato sobre el control de la atención.