Download Métodos no invasivos para establecer fibrosis hepática Dr. Misael

HERRAMIENTAS no invasivas
(Biomarcadores) para dx de
fibrosis hepática en pacientes con
daño hepático
Dr Misael Uribe
Esquivel
Pregunta clave para el clinico, y para segumiento
Cual factor tiene el mejor valor pronóstico , da
mas utilidad ?
Cambios en
Arquitectura
Infiltrado
Solo las biopsias
?
Cantidad de
Fibrosis
Estudios no invasivos
VARIABILIDAD DE MUESTREO EN LA BIOPSIA
HEPÁTICA =ERROR
Área de fibrosis = 65%
Área de fibrosis = 15%
Cortesía de M. Pinzani, Florence
Biopsia Hepática
• Molestias, dolor, efectos colaterales.
• Pacientes temeroso/ poca aceptación
– Francia : ½ de los pacientes VHC no aceptaron ser referido/a
al hepatólogo por temor a la realización de una biopsia
hepática (Rayssag Gastroenterol Clin Biol 2003)
– No es aceptable retrasar el Diagnóstico y el tratamiento
• Variabilidad de muestra
• Factibilidad (vs numero de pacientes)
• Otras (variabilidad inter/intra patologo, costos, …)
Biopsia Hepática
 Molestias, dolor, efectos colaterales.
 Pacientes temeroso/ poca aceptación
• Francia : ½ de los pacientes VHC no aceptaron ser
referido/a al hepatólogo por temor a la realización de
una biopsia hepática (Rayssag Gastroenterol Clin Biol
2003)
• No es aceptable retrasar el Diagnóstico y el tratamiento
 Variabilidad de muestra
 Factibilidad (vs numero de pacientes)
 Otras (variabilidad inter/intra patologo, costos, …)
Area de Fibrosis vs Estadío Histológico
Area de
Fibrosis
%
30
25
20
15
10
ISHAK
Ishak,
J Hepatol 1995
5
0
1
Area de
Fibrosis
%
2
3
4
5
6
30
25
20
15
10
METAVIR
Bedossa,
Hepatology 2003
5
0
0
1
2
3
4
Es necesario evaluar la fibrosis
hepática
en la práctica clínica?
Es necesario evaluar la fibrosis hepática
en la práctica clínica?
SI
HCV
Tx por un año
Efectos colaterales
Seguimiento
Falla a Tx
Progresión,
Tx Mantenimiento?
HBV
Tx largo
Resistencia
NASH
No marcadores Dx
Valor pronóstcio
Follow-up
Tx exitoso
Riesgo residual
Impacto del tratamiento con IFN/Riba en ActiTest
1.00
Actitest
0.75
N=352
0.50
N=352
Diferencia METAVIR
-3
-2
-1
0
1
2
0.25
0.00
Basal
Seguimiento
Poynard et al Hepatology 2003; 38:481
NORMAL
CIRROSIS
BIOPSIA HEPATICA EN LA HEPATITIS CRONICA
ARGUMENTOS EN CONTRA
• Innecesaria si ya se ha tomado la decisión
de tratar o de no tratar la enfermedad
• Riesgo de desinformación por error de
muestra o de observador
• Hay sistemas alternativos de medición de
la fibrosis, BIOMARCADORES
Métodos no invasivos para detectar dureza hepática, fibrosis
ARFI
NMR ELASTOGRAFIA
Schematic of principles of ARFI imaging in Virtual Touch Tissue Quantification (Siemens Medical
Solutions) mode.
Friedrich-Rust M et al. Radiology 2009;252:595-604
©2009 by Radiological Society of North America
Real-time ARFI imaging measurement in liver of 41-year-old man with fibrosis stage F3.
Accuson ARFI
Friedrich-Rust M et al. Radiology 2009;252:595-604
©2009 by Radiological Society of North America
Elasto-resonancia, en rojo max fibrosis
Correlacion Metavir , elasto resonancias principio y
Trabajo presentado por H Vargas Mayo Clinic AGA 2011
Evolución
Palpación
Biopsia
Bioquímicas directas
Índices compuestos
Ultrasonido
Fibroscan
Elasto-NMR
ARFI
Ahora tenemos….
Imagen
Composición
Dureza……fibrosis
1895, Conrad Rontgen
Gracias
Sistema Metavir
0 = Sin actividad
a) Califica la lesión
necroinflamatoria:
b) Cuantifica la
fibrosis:
1 = Actividad leve
2 = Actividad moderada
3 = Actividad severa
1 = Portal sin septos
2 = Portal con pocos septos
3 = Portal con muchos septos
4 = Cirrosis
Hasta ahora los métodos parecen estar
empatados
En desempeño, usar el mas cercano,
experto, económico.
INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA HOY
1.
Anomalías de las pruebas hepáticas, hipertensión portal o
hepatomegalia de causa no determinada
2.
¿Hay o no cirrosis (HH, TR)?
3. Hepatitis fulminante de etiología oscura
4. Posibilidad de más de una etiología
5. Masa intrahepática sólida
6. Decidir si tratar o no en hepatitis crónica B o C
7. Confirmación diagnóstica de hemocromatosis y de enfermedad de
Wilson
Scatterplots of (a) ARFI imaging and (b) TE results for determination of each fibrosis stage.
Friedrich-Rust M et al. Radiology 2009;252:595-604
©2009 by Radiological Society of North America
INDICACIONES CONTROVERTIDAS
(OPCIONALES) DE LA BIOPSIA HEPATICA
• Gradación y estadiaje de hepatitis
crónica, cirrosis biliar primaria, o
hígado graso no alcohólico
• Decisión de tratar o no a pacientes
con hepatitis crónica C y
transaminasas normales
BIOPSIA HEPATICA EN LA HEPATITIS CRONICA.
ARGUMENTOS A FAVOR
• Permite determinar el grado y el estadio.
• Permite reconocer cirrosis no
sospechadas
• Puede detectar lesiones avanzadas con
ALT normales o bajas (útil antes del TR)
• Informa de la probabilidad de respuesta al
tratamiento
• Orienta sobre su progresividad
OPCIONES PARA OBTENER INFORMACION
SOBRE FIBROSIS HEPATICA
PUNCIÓN
SERO
MARCADORES
ELASTOGRAFIA
UNIDIRECCIONAL