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SEÑALES DE RIESGO DE PROBLEMAS CLÍNICOS PSICOLÓGICOS EN EL ALUMNADO DE SECUNDARIA Lucila Andrés Blanca Sicilia Octubre y Noviembre 2006 1 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com 1. INTRODUCCIÓN El programa que vamos a desarrollar tiene su fundamento en los siguientes puntos conceptuales de los cuales solamente va a ser posible desarrollar uno de ellos. Para poder orientar al adolescente (en el amplio y en el estricto sentido de la palabra) es preciso tener en cuenta lo siguiente: A. El marco evolutivo y sociológico que caracteriza a la adolescencia hoy día, el contexto personal y social. - CARACTERÍSTICAS SIGNIFICATIVAS DE NUESTRA SOCIEDAD La revolución informática. La concepción materialista, consumo y medios de comunicación. Las condiciones de la acción educativa. La revolución de la familia. La revolución sexual. La invasión de la violencia. B. La diferencia entre lo normal y lo patológico CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS ALTERACIONES PSICOPATOLOGICAS Fugas y vagabundeos Conductas auto y hetero agresivas Conductas de adicción Quejas somáticas Fenómenos de conversión histérica Dismorfobias Trastornos de la sexualidad Anorexia Manifestaciones Depresivas Inhibición del pensamiento Desinterés repentino por tareas intelectuales Disminución de la actividad escolar Inhibición de la vida de relación Conductas de retirada Quejas somáticas Apatía, desinterés, aburrimiento Trastorno de identidad Despersonalización Recursos al acto Importancia del cuerpo Inhibición 2 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com C. Trayectorias evolutivas en la adolescencia Vía 1 Bueno Vía 5 Vía 3 Malo Vía 4 Vía 2 D. La necesidad de definir y encontrar y los factores de riesgo y protección tanto para la detección de los problemas, anticipar el pronóstico y cuando sea posible realizar programas de prevención primaria CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES DIFICULTADES EMOCIONALES PROBLEMAS ESCOLARES CONTEXTO ECOLÓGICO MINUSVALÍAS CONSTITUCIONALES - Clase social baja Conflictividad familiar Enfermedad mental familiar Tamaño familiar grande Pobres lazos con los padres Desorganización familiar Desviación de la comunicación Abuso infantil Apatía o aplanamiento afectivo Inmadurez emocional Acontecimientos vitales estresantes Baja autoestima Descontrol emocional Fracaso en los estudios Desmoralización con los estudios Desorganización en el vecindario Injusticia racial Desempleo Pobreza extrema Complicaciones perinatales Discapacidades sensoriales Minusvalías orgánicas Desequilibrio neuroquímico 3 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com PROBLEMAS INTERPERSONALES - Rechazo de los compañeros Alienación y aislamiento RETRASO EN EL DESARROLLO DE HABILIDADES - Inteligencia por debajo de lo normal Incompetencia social Déficits atencionales Discapacidades para la lectura Pobres habilidades y hábitos laborales (Coie et al., 1993) E. El conocimiento del sistema de clasificación de los indicadores y síntomas de los problemas o disfunciones psicológicas al uso entre los profesionales. Proporcionar una evaluación multiaxial (Achenbach 1993). •I Informes de los padres. •II Informes de los profesores. •III Evaluación cognitiva. •IV Evaluación de aspectos físicos. •V Evaluación directa del niño. 1.1. CARACTERÍSTICAS DEL ADOLESCENTE 4 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com ENTORNO VARIABLES *Menor definición moral *Menor control social *Inestabilidad de criterios educativos 'Más oportunidad *Más ocio individual *Prolongación de la escolaridad *No se dan réplicas generacionales *Padres en su propia crisis *Más responsabilidad *Dificultades socio-económicas C0MPETENCIAS INDIVIDUO PREADOLESCENCIA (9-11 años) 'Crecimiento, músculo-esqueletal (mayor en chicas) PUBERTAD (11-13 años) *Crecimiento continuo *Desarrollo del sistema cardio-vascular *Aceleración del funcio- namiento endocrino *Menarquia, primeras poluciones ADOLESCENCIA MEDIA (13-15 años) *Se completa el crecimiento *Cada vez más aparentes los caracteres sexuales secundarios *Irrumpe con fuerza el estímulo sexual PERCEPTIVO-MOTRIZ *Completa LINGÜISTICO-COGNITIVO *Lógico-formal *Solución de problemas complejos y abstracción *Creatividad SOCIAL Con uno mismo *Habilidades de autonomía y autocuidado *Autocontrol emocional *Conciencia de sí mismo e identidad Con los demás *Habilidades sociales *Capacidad para la vida sexual *La madurez sexual está establecida *Interacción con adultos *Interacción e integración con grupos de iguales Con la norma *Reglas y principios éticos APRENDIZAJE ADOLESCENCIA TARDÍA (15-18 años) 'La mayoría alcanza la madurez física *El impulso sexual en el varón está en la cresta (16-17 años) POST-ADOLESCENCIA EDAD ADULTA 11-18 : *Imitación por modelos *Por el lenguaje (acuerdos, negación) *Por la reflexión de si mismo (autorrefuerzo y autocrítica, autoinstrucciones) O R G A N I S M O 5 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com DESARROLLO ORGÁNICO EN LA ADOLESCENCIA CAMBIOS FÍSICOS PREADOLESCENCIA (9-11) PUBERTAD (11-13) ADOLESCENCIA TARDÍA (13-15) ADOLESCENCIA TARDÍA (15-18) CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS Crecimiento músculo-esquelético Crecimiento explosivo en las niñas Huesos en crecimiento Suelen estar más sanos que en ninguna otra época *Pueden aparecer apatía, abulia y signos de fatiga Continúa el crecimiento músculo-esquelético Aumento de la fuerza muscular Cambios notables en la forma del cuerpo Se inicia la definición de rasgos faciales de adulto Gran desarrollo del sistema cardiovascular Aceleración del funcionamiento de las glándulas endocrinas (hipófisis, tiroides, sexuales y suprarrenales) En chicas: pronunciamiento de senos y ensanchamiento de caderas y del epitelio vaginal. Más tarde aparece vello en axilas y púbis coincidiendo con la menarquia. En chicos: aumento del pene y del escroto, aparición del vello púbico, axilar y facial. Primeras poluciones Se completa el crecimiento Los caracteres sexuales secundarios se hacen muy aparentes El estímulo sexual aparece con fuerza Profundización de la voz en los chicos Buena salud general *Irritabilidad y estallidos de ira, resultado de tensión psicológica, desequilibrio biológico y fatiga *Fatiga por sobreesfuerzo, falta de dieta adecuada y/o sueño insuficiente La mayoría alcanza la madurez física Ya tienen aspecto de adultos La madurez sexual está ya establecida El impulso sexual en el varón está en la cresta (16 y 17 años) Salud en general buena *Desaparece la fatiga y puede aparecer un exceso de energía 6 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com COMPETENCIA COGNITIVA EN LA ADOLESCENCIA *Pensamiento lógico concreto PUBERTAD *Aparece la lógica formal. Capacidad de abstracción y resolución de problemas *Egocentrismo intelectual ADOLESCENCIA MEDIA ADOLESCENCIA TARDÍA POST-ADOLESCENCIA La reflexión se va desligando de lo real PREADOLESCENCIA *Comprenden mejor conceptos de alto grado *El excepticismo intelectual continúa Curiosidad por todo Son frecuentes las colecciones Perfeccionismo y expectativas poco realistas Juegan a pensar y a razonar Creencia en la reflexión todopoderosa Intolerancia Fábulas personales Se tranquilizan pensando que existen respuestas absolutas y ellos las conocen Surgen nuevos modos de aprendizaje Tendencia a elucubraciones e hipótesis Entienden mejor valores y principios Tendencia a la fantasía y al ensoñamiento Persisten pensamientos intolerantes *Máxima eficiencia intelectual *Continúa el egocentrismo intelectual por falta de experiencia Ensoñaciones de futuro Sistemas filosóficos, éticos y políticos propios Reflexiones profundas Se plantean problemas amplios y lejanos, filosóficos e incluso metafísicos No buscan contradecir sino anticiparse e interpretar la experiencia *Finaliza el egocentrismo intelectual 7 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com COMPETENCIA SOCIAL EN LA ADOLESCENCIA COMPETENCIA SOCIAL EN LA ADOLESCENCIA CON UNO MISMO CON LOS DEMÁS Y CON LA NORMA Habilidades de autonomía y autocuidados Interacción con iguales - Higiene Interacción con padres - Vestido Interacción con el otro sexo - Alimentación Habilidades sociales - Sueño Desarrollo moral Autocontrol emocional Conciencia de sí mismo e identidad 8 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com COMPETENCIA SOCIAL EN LA ADOLESCENCIA PREADOLESCENCIA (9-11) CON UNO MISMO CON LOS DEMÁS Y CON LA NORMA Habilidades de autonomía y autocuidado Interacción con iguales El grupo comienza a hacerse importante. Sus amigos suelen ser del mismo sexo. Higiene: Vestido: Se lava bien la cabeza, se le debe ayudar a enjuagar los cabellos si son largos. Autonomía en el baño. Se lava los dientes sin control. Se arregla la uñas. Sabe peinarse. Hay que orientarle en su higiene íntima. Decide con criterio qué se pone. Cose algún desperfecto pequeño y botones. Plancha cosas sencillas. Alimentación: Sueño: Coge correctamente los cubiertos. Habitualmente deja su sitio limpio cuando se levanta de la mesa. Su comportamiento es correcto sin necesitar controles. Sabe preparar comidas fáciles. Arregla el pescado aunque desperdicia bastante. Hace uso adecuado de las bebidas. Interacción con padres Mantiene un buen equilibrio familiar y social. Interacción con el otro sexo Sus amigos son casi siempre del mismo sexo. Puede darse “batalla de sexos”. Habilidades sociales Obecede. Aún no tiene capacidad de autoafirmación. Desarrollo moral Le cuesta aceptar dictámenes absolutos. No pide luz indirecta al dormir. Si hay ruidos que le molestan, cierra la puerta de su habitación. Autocontrol emocional - Pueden aparecer frustraciones y culpa si no logra sus objetivos Conciencia de sí mismo e identidad Tiene expectativas poco realistas de sí mismo y de los demás. Es perfeccionista Surgen los primeros esbozos de independencia e individualización 9 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com PUBERTAD (11-13) CON UNO MISMO CON LOS DEMÁS Y CON LA NORMA Habilidades de autonomía y autocuidado Interacción con iguales El grupo de iguales se hace poderoso y empieza a reemplazar a los padres. Busca reconocimiento de logro. A veces “hace el payaso” para impresionar y granjear la amistad del grupo. Primeros juegos en equipo. Higiene: Sabe llevar a cabo su higiene íntima. En las niñas se les debe ayudar y orientar en la menstruación. Vestido: Sabe compaginar la ropa con criterio. Puede lavar prendas pequeñas y medianas. Puede planchar algunas prendas. Alimentación: Sueño: - Colabora eficazmente en la preparación de platos complicados. Sabe pelar y cortar alimentos. Conoce normas de cortesía en la mesa. Arregla el pescado correctamente. Sabe planear menús con criterios dietéticos. Decide irse a dormir con criterio adecuado. No necesita que le arreglen la cama. Interacción con padres Se muestra irritable con sus padres. Critica y forcejea con las normas de convivencia. Necesita alejarse de sus padres y se zambulle en la influencia de amigos del mismo sexo pero, al mismo tiempo, necesita unos padrs protectores. Interacción con el otro sexo Surge la idealización y el romanticismo (amores platónicos). La fantasía sustituye al miedo y a la angustia. Habilidades sociales Surge un interés muy grande por aprender pero recurre a payasadas y a conductas de llamada de atención. Todavía sus habilidades sociales son deficitarias. Aparecen los primeros esbozos de autoafirmación. Autocontrol emocional Si asume tareas de dificultad creciente es capaz de conocer sus limitaciones sin frustrarse en Desarrollo moral Se da cuenta de que los códigos y normas son cursos de acción sugeridos, no exceso. absolutos. Aparece la moral relativista. Aún tolera mal la frustración. No hay que recitarles normas sino discutirlas. Experimenta angustia ante los cambios físicos, que le cuesta manejar sin ayuda o información Con disciplina justa sabe resolver el conflicto entre el código del grupo y las normas de los adultos. Conciencia de sí mismo e identidad Comienza a dar signos de autonomía para diferenciarse, pero al mismo tiempo necesia la guía y el apoyo del adulto. Esta ambivalencia puede producir conductas desorganizadas e impredecibles. Empieza a descubrir sus cambios físicos y sexuales. Se encierra en el baño. Surge el culto al héroe como vehículo de identificación. 10 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com ADOLESCENCIA MEDIA (13-15) CON UNO MISMO CON LOS DEMÁS Y CON LA NORMA Habilidades de autonomía y autocuidado Interacción con iguales Aparece el amigo íntimo del mismo sexo. El grupo es fundamental. Tribus. Pandilla. Surge la necesidad de ser igual a los otros, se viste como los otros. Higiene: Control total, tanto en las uñas como en cualquier aspecto de ropa u otros elementos. Vestido: Plancha correctamente. Compra su ropa. Alimentación: Sueño: Habilidades suficientes para preparar su menú. Sabe dejar la cocina en condiciones de orden y limpieza, aunque no siempre lo hace. - Interacción con padres Se da cuenta de que padres y profesores no son perfectos. Va a la caza de defectos en sus padres y se los echa en cara. Incluso se avergüenza de sus padres. Interacción con el otro sexo Aproximación al otro sexo. Surgen coqueteos y ligues. Pandillas se hacen mixtas. Sabe organizarse tareas, ir a dormir y respetar el número de horas de sueño. Es capaz de aguantar una noche durmiendo poco, pudiendo funcionar correctamente al día siguiente. Habilidades sociales No pide habitualmente trasnochar, sabe que debe dormir. Utiliza el rechazo, el negativismo y el oposicionismo sistemático como forma de autoafirmarse. Aumentan los sentimientos de dignidad y ridículo con sensibilidad a las críticas y a Autocontrol emocional la aceptación social, que entorpece la interacción. Surgen dificultades para controlar sus emociones. Tiende a ser caprichoso e impredecible. Todo adquiere un tono melodramático. El éxito en los estudios o con los amigos, son cruciales Desarrollo moral para vivir. Comprende conceptos abstractos de alto nivel, lo que le permite entender mejor los Carece de perspectiva a largo plazo. Todo es inmediato. principios morales y éticos. Conciencia de sí mismo e identidad Entra en un periodo de introspección. Pero esto le angustia y se siente inseguro. Tiende a ser intolerante por su escasa autoconfianza. Puede comportarse ruidosamente para ocultar su confusión interna. 11 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com ADOLESCENCIA TARDÍA (16-18) CON UNO MISMO CON LOS DEMÁS Y CON LA NORMA Habilidades de autonomía y autocuidados Capacidades completas de higiene, alimentación, sueño y vestido. Se da cuenta de que es el protagonista de su vida. Se plantea y preocupa por el futuro. Empieza a ensayar la toma de decisiones: asignaturas optativas, carrera, pareja, amistades... Interacción con iguales El grupo de iguales aún domina (manías al vestirse). Hacial el final de esta etapa tiende a definirse con una personalidad única y privada. Si sale con un chico/a a menudo abandona o se aleja del grupo de amigos. Interacción con padres Continúa el conflicto al ir su independencia en aumento. Autocontrol emocional La sublevación y la rebeldía son la expresión del paso a la vida adulta. A veces busca consejo y ayuda en otro adulto mediador. Tiene capacidades para conocer las causas de sus emociones y las consecuencias de los distintos tipos de expresión. Esto le permite ir modulándolas mejor. Interacción con el otro sexo La relalción con el otro sexo lo domina todo. Etapa del enamoramiento: ama a través de la novela. Conciencia de sí mismo e identidad El autoexamen le permite conocer mejor sus aspectos positivos y negativos. Suele aparecer el “petting” y el acto sexual pleno. Reconoce sus fallos y se plantea cómo poder hacerlo mejor. Es frencuente la sucesión de ligues. Elabora la conciencia de sí mismo: quién es, qué hace y por qué. Surge la responsabilidad ante sus actos: es agente, protagonista y responsable de sus Habilidades sociales sentimientos, acciones y juicios. Se van afianzando las habilidades sociales: especialmente presentarse a un desconocido, decir no, Aparecen los diarios. aportar opiniones, hacer críticas. Hay personalidad cuando se forma un programa de vida” (Piaget) Desarrollo moral Discrimina lo correcto de lo incorrecto. Extra las consecuencias de las normas y las aplica a situaciones nuevas. Control autorregulado de la propia conducta. Gracias al autoexamen descubre los valores éticos de su propia conducta y siente la necesidad de conformarse a estos principios. Desarrolla su propio sistema de creencias éticas, políticas y religiosas. Con disciplina justa sabe resolver el conflicto entre el código del grupo y las normas de los adultos. 12 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com 1.2. SEÑALES DE ALARMA Cambios marcados en el rendimiento. Dificultad para enfrentarse a los problemas o situaciones diarias. Cambios significativos en los hábitos de comida (atracones o vómito inducido) y/o del sueño. Muchas quejas físicas. Representaciones sexuales Estado de ánimo negativo e ideas de muerte. Apatía, tristeza, abandono. Abuso de drogas o alcohol. Miedo intenso a ser obeso y prácticas restrictivas en la comida. Pesadillas persistentes. Amenazas de hacerse daño a sí mismo o a los otros. Amenaza de suicidio. Infringirse heridas o ser autodestructivo. Arranques frecuentes de ira o agresión. Amenazas de fuga. Más de una fuga de casa o del colegio en un plazo de tres meses. Violación persistente de normas. Pensamientos y sentimientos extraños, comportamiento poco usual. Delirios de persecución. 13 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com 2. ANSIEDAD 2.1. INTRODUCCIÓN La ansiedad adaptativa es una respuesta, un estado emocional que es natural en el hombre y también en otras especies animales. Es una reacción defensiva innata en el repertorio conductual del adolescente, que desempeña un papel protector. Sirve para alertarle de posibles peligros. Sea real o no la amenaza, la ansiedad es una emoción que surge cuando la persona se siente en peligro. En este contexto se habla de ansiedad funcional o adaptativa. Tanto la ansiedad como el miedo tienen manifestaciones parecidas, lo que ha hecho que algunos autores utilicen indistintamente ambos términos. La ansiedad patológica consiste en un estado emocional aversivo, anticipatorio de una amenaza real o imaginaria, externa o interna, caracterizado por sensaciones de aprensión y otros sentimientos y pensamientos desagradables. (Bonifacio Sandín) El término ansiedad se usa también para designar un rasgo estable y/o duradero de personalidad (“es un chico nervioso”) o para designar un estado emocional situacional y transitorio (“le da miedo el exámen). 2.2. INDICADORES DE ANSIEDAD 1º) SÍNTOMAS SUBJETIVOS, COGNITIVOS O DE PENSAMIENTO - Inseguridad. - Preocupación - Miedo o temor. - Aprensión. - Pensamientos negativos (inferioridad, incapacidad). - Anticipación de peligro o amenaza. - Dificultad de concentración. - Dificultad para la toma de decisiones. - Sensación general de desorganización o pérdida de control sobre el ambiente. 2º) SÍNTOMAS MOTORES U OBSERVABLES - Hiperactividad. - Paralización motora. - Movimientos torpes y desorganizados. - Tartamudeo y otras dificultades de expresión verbal. - Conductas de evitación. 3º) SÍNTOMAS FISIOLÓGICOS O CORPORALES - Síntomas cardiovasculares: palpitaciones, pulso rápido, tensión arterial alta, accesos de calor. - Síntomas respiratorios: sensación de sofoco, ahogo, respiración rápida y superficial, opresión torácica. - Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, aeorofagia, molestias digestivas. - Síntomas genitourinarios: micciones frecuentes, enuresis, eyaculación precoz, 14 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com - frigidez, impotencia. Síntomas neuromusculares: tensión muscular, temblor, hormigueo, dolor de cabeza tensional, fatiga excesiva. Síntomas neurovegetativos: sequedad de boca, sudoración excesiva, mareos. 2.3. ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA En el papel desencadenante de los trastornos de ansiedad son de especial importancia los factores “externos” e “internos” que el adolescente ha ido adquiriendo desde pequeño en el seno familiar y que conformarán su grado de “vulnerabilidad personal” a los trastornos de ansiedad. Es sobre esta vulnerabilidad personal sobre la que van a actuar con mayor o menor eficacia los factores de condicionamiento responsables de los diferentes trastornos de ansiedad. FACTORES EXTERNOS FACTORES INTERNOS - ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES EN LOS PERIODOS CRÍTICOS DE LA INFANCIA: Divorcio, enfermedades, cambio de colegio… EL ESTILO EDUCATIVO DE LOS PADRES: Sobretodo de la madre. Hay una estrecha relación: ansiedad materna- sobreprotección de los hijos- RR de ansiedad. EL TEMPERAMENTO (La predisposición hereditaria): “El conjunto de pautas reactivas emocionales y autorreguladoras de origen innato y que se mantienen constantes a lo largo del desarrollo. DIMENSIONES DE PERSONALIDAD: Neuroticismo e introversión. SESGOS COGNITIVOS: Tendencia a responsabilizarse excesivamente de los fracasos. Lentitud en toma de decisiones. Preocupaciones excesivas o no realistas percibidas como incontrolables (SESGO GLOBAL NUCLEAR). Focalización atencional: en sus propias reacciones y pensamientos. 15 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com 2.4. CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (DSM-IV-TR) - FOBIA SOCIAL - FOBIA ESCOLAR - MIEDO - TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA - CRISIS DE ANGUSTIA - AGORAFOBIA - FOBIA ESPECÍFICA - TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO - TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO - TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO - TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A… - TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS - TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO 2.5. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los trastornos de ansiedad tienen un peso importante en la psicopatología infantil. En el estudio de Rutter, Tizard y Whitmore de 1970, este trastorno suponía el 37% de la morbilidad psiquiátrica entre los 10 y 11 años. Existe predominio femenino pero no tan acentuado como en la vida adulta. 16 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com Estudios realizados: Estudio realizado en Estados Unidos: Datos del National Comorbidity Survey (Kessler et al., 1994) Referencia: Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 1994; 51: 8-19. Como puede verse en la figura 1, un 8,8% de la población ha tenido en el último año de su vida uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes, generalmente no muy invasivo, la fobia simple. Otro 7,9% de la población ha tenido un trastorno de ansiedad mucho más discapacitante, la fobia social. El 2,3% de las personas ha tenido ataques de pánico. Un 2,8% ha desarrollado agorafobia sin pánico. Y se encuentra que el 56% presenta más de un trastorno de ansiedad. 17 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com Estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Datos epidemiológicos de los trastornos de ansiedad en centros de atención primaria de 14 países (Goldberg y Lecrubier, 1995). Referencia: Goldberg, DP & Lecrubier, Y (1995). Form and frequency of mental disorders across centres. En : Üstün TB, Sartorius N. (Eds.) Mental illness in general health care. An international study. Wiley. En este estudio no se siguieron los criterios DSM, de la Asociación de Psiquiatras Americanos, sino los criterios CIE-10, de la OMS. No se tomaron muestras poblacionales, sino muestras de pacientes que acuden a su médico de Atención Primaria. Estudio realizado en España: Como vemos en la figura 3, en atención primaria, en España, siguiendo criterios del DSM-III-R, se han encontrado unos resultados de una prevalencia de 13.8% para trastornos de ansiedad. En cuanto a síndromes más concretos arrojan cifras de ansiedad generalizada de 7.3%, un 3% de trastorno de pánico y un 3% de trastorno obsesivo compulsivo. Fuente: “Epidemiología de los trastornos de ansiedad”.Dr. Antonio Cano Vindel. Presidente de SEAS (Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés). 18 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com Datos epidemiológicos sobre trastornos de ansiedad en España, según criterios DSM-III R (Chocron, et al., 1995) Referencia: Chocrón Bentata, L, Vilalta Franch, J, Legazpi Rodríguez, I, Auquer, K, Franch, L. (1995). Prevalencia de Psicopatología en un centro de atención primaria. Atención Primaria, 16, 586-90. 2.6. DIFERENCIAS ENTRE ANSIEDAD NORMAL-PATOLÓGICA ANSIEDAD NORMAL CARÁCTERÍSTICAS GENERALES - Episodios poco frecuentes Intensidad leve o media Duración limitada ANSIEDAD PATOLÓGICA - Episodios repetidos - Intensidad alta - Duración prolongada SITUACIÓN O EE ESTRESANTE - Reacción esperable y común - Reacción desproporcionada GRADO DE SUFRIMIENTO - Limitado y transitorio - Alto y duradero GRADO DE INTERFERENCIA EN LA VIDA COTIDIANA - Ausente o ligero - Profundo 19 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com 2.7. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA CRITERIOS PARA DEFINIR EL TAG (DSM-IV-TR) A. Ansiedad y preocupación excesiva (expectación aprensiva) que están presentes más días que ausentes, durante al menos seis meses, sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral escolar). B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. C. La ansiedad y preocupación se asocian con tres o más de los seis síntomas siguientes. Nota: en niños sólo requiere uno de los síntomas. a. Inquietud e impaciencia. b. Fatigabilidad fácil. c. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. d. Irritabilidad. e. Tensión muscular. f. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantenr el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador). D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del Eje I (por ejemplo Fobia Social, TOC) y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso por estrés post-traumático. E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. La perturbación no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia psicoactiva (DROGAS) o una enfermedad médica y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Epidemiología: el DSM-IV-TR establece que hay una tasa de prevalencia del 3% a lo largo de un año y del 5% a lo largo de toda la vida. Es el trastorno de ansiedad más diagnosticado pero los estudios muestran diferencias significativas en cuanto a su porcentaje de aparición. Las diferencias de género muestran que se da más a menudo en niñas que en niños. El diagnóstico de TAG está presente en una media del 28% de casos en niñas mientras que lo está en una media del 13´3% en niños. Los rangos de edad muestran que suele ser más frecuente entre los 12-19 años que entre los 5-11 años. Características familiares: familias reducidas, cuyos miembros se encuentran constantemente preocupados por la obtención de éxitos. Una dinámica familiar de sobreexigencia que los niños no siempre son capaces de asimilar. 20 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com LAS CARACTERÍSTICAS DESCRIPTIVAS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA EE DESENCADENANTES DE ANSIEDAD PREOCUPACIÓN EXCESIVA O NO REALISTA QUEJAS SOMÁTICAS - El rendimiento escolar. La opinión de los demás. Las relaciones sociales. El funcionamiento deportivo. Temor a accidentes. Sobre sucesos futuros. Sobre conductas del pasado. Sobre la adecuación personal en áreas como la escuela, deporte, vida social, etc. Inquietud e impaciencia. Hiperreactividad autónoma (cefaleas, gastralgias, etc). Exagerada autoobservación, marcada conciencia de sí mismos. Necesidad exagerada de aprobación. Tensión e incapacidad para relajarse. Fatigabilidad fácil. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. Irritabilidad. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar, mantener, o el sueño no es reparador). 21 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com 3. MIEDO Si esa respuesta de ansiedad está asociada a estímulos específicos, se habla de miedo. El miedo le permite al niño evitar situaciones potencialmente peligrosas, mientras que el dolor advierte de un daño inmediato. En la ansiedad predominan las respuestas cognitivas que dependen de la estimulación interna del sujeto, y en el miedo se identifica más fácilmente la situación desencadenante así como también predomina el sistema motor de respuesta. Los mismos miedos no son igualmente relevantes en distintas edades, muchos miedos evolucionan de acuerdo con un proceso madurativo del niño. (Jersild y Colmes, 1935). 3.1. RELACIÓN ENTRE EDAD Y MIEDOS EDAD ESTÍMULOS QUE PROVOCAN MIEDO - Ruido intenso. - Movimiento súbito. - Dolor. - Pérdida de apoyo. - Miedo a las personas, situaciones u objetos extraños o no familiares. - Se inicia el miedo a las alturas. 0-6 MESES 6-12 MESES PRIMERA FASE DE PREESCOLAR (2-4 AÑOS) SEGUNDA FASE DE PREESCOLAR (5-6 AÑOS) NIÑEZ MEDIA (6-11 AÑOS) - Reducción de los miedos asociados al ruido, movimiento súbito y pérdida de apoyo. - Miedo a los animales (perros y serpientes). - Miedo a la oscuridad. Miedo a estar solo/a (separación). - Reacciones de temor a seres imaginarios y sobrenaturales. - Miedo a ladrones y raptores. - Temor a las amenazas de daño corporal. - Temor a peligros asociados a la socialización (castigos de los padres). - Se reducen miedos a seres imaginarios y sobrenaturales. - Miedo a daños corporales. - Miedo a la muerte. - Miedo a los animales peligrosos. CONTEXTO DEL DESARROLLO Miedos innatos. Etapas de dependencia orgánica y necesidad de Confianza Básica Requiere una cierta maduración perceptiva y cognitiva en el niño. Se inicia la exploración y la Individualización Etapa de las destrezas básicas. Inicia de la socialización pero depende mucho del cuidador inmediato Porque, bajo un importante desarrollo cognitivo, el niño no sabe distinguir todavía entre lo real y lo imaginario. Los miedos se van haciendo más anticipatorios. Desaparecen distorsiones cognitivas. Etapa de socialización y realismo 22 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com PREADOLESCENCIA (11-13 AÑOS) -Miedo escolar, social, político, económico. - Miedo de autoimagen. ADOLESCENCIA - Temores sociales. - Miedos sexuales. - Los relacionados con la autoidentidad. - Los relacionados con el rendimiento personal. - Miedos académicos, político y económico. -Miedos a animales. - Miedo a oscuridad. - Miedo a la muerte, cementerios. - Miedo a daño corporal, etc. El miedo se considera fóbico si: - Cambios físicos (pubertad) como psicológicos (operaciones formales, comprensión realista de la causalidad física). Procesos madurativos (autoidentidad, sociabilidad, maduración física, etc). Inmersión en la vida social. Es provocado por estímulos objetivamente inocuos (ratones, seres imaginarios). No son completamente inofensivos, pero se hallan bajo su control: o Porque se dispone de medidas de seguridad (fiera enjaulada). o Porque el sujeto dispone en su repertorio de las conductas de afrontamiento (un buen estudiante). Serán la INTENSIDAD del sufrimiento del adolescente y el GRADO DE PERTURBACIÓN que produce su miedo, los criterios más importantes a la hora de valorar la necesidad de un tratamiento. 23 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com 4. FOBIAS El miedo se convierte en fobia cuando: - Es desproporcionado a las demandas de la situación o está relacionado con estímulos que no son objetivamente peligrosos. - Es irracional (no se puede explicar). - No está sujeto a un control voluntario. - No corresponde a la edad o estadio evolutivo. - La reacción de temor persiste durante largos periodos de tiempo (6 meses como mínimo). - Lleva a emitir respuestas de evitación ante las situaciones temidas. Interfiere considerablemente en la vida cotidiana en función de las respuestas de evitación. - Puede ser que la situación, a la mayoría de los sujetos provoque malestar, pero la respuesta es excesiva (mente en blanco de un alumno con fobia a los exámenes). - Por su elevada intensidad se convierte en un comportamiento desadaptativo, ya que: o o Sufre enormemente en la situación temida. Produce un deterioro en su adaptación familiar, escolar o social. Las fobias infantiles suelen aparecer con más frecuencia entre los 4 y 8 años. 4.1. FOBIA ESCOLAR Rechazo prolongado a acudir a la escuela por algún tipo de miedo relacionado con la situación escolar. La fobia escolar estaría dentro de la fobia específica, dentro de “otros tipos”, según DSM-IV-TR. Es un trastorno muy complejo que puede incluir la existencia de: o Una fobia específica (hacerse daño en el recreo). o Una fobia social (temor a ser ridiculizado). o TOC (ser ensuciado). o O una ansiedad de separación propiamente dicha. No puede reducirse a una fobia específica. Requiere una clasificación nosológica propia por los aspectos psicopatológicos asociados y el pronóstico. Es uno de los trastornos más incapacitantes debido a sus repercusiones en el rendimiento escolar y en las relaciones sociales. 24 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com PROBLEMAS DE ASISTENCIA A LA ESCUELA (Caballo y Simón, 2002): Rechazo escolar: el niño se niega o se resiste a ir a la escuela. Los padres quieren que su hijo vaya a la escuela. Este tipo incluiría como posibilidades: Fobia escolar. Ansiedad de separación. Otros trastornos. Abandono escolar: los padres permiten que su hijo no asista a la escuela y el niño puede estar de acuerdo o no con los padres. Novillos: el niño no asiste a la escuela, los padres ignoran que su hijo falta a la escuela. DIFERENCIA ENTRE FOBIA ESCOLAR Y NOVILLOS FOBIA ESCOLAR - El niño experimenta ansiedad excesiva en determinadas situaciones escolares. El niño se niega a ir a la escuela y se resiste a los intentos de sus padres para persuadirle. Si el niño no va a la escuela permanece en casa o si se escapa regresa a casa. Los padres saben dónde está su hijo durante el horario escolar. La pauta de trabajo escolar previa a la aparición del trastorno suele ser satisfactoria. El comportamiento escolar previo a la aparición el trastorno suele ser adecuado. Problemas asociados con otros trastornos de ansiedad, retraimiento social y depresión. NOVILLOS - - - El niño experimenta aburrimiento, hastío o aversión, pero no ansiedad al separarse de sus padres, al ir o al permanecer en la escuela. El niño no se niega a ir a la escuela, sino que finge asistir con normalidad al colegio. Si el niño no entra en la escuela o se escapa, en vez de regresar a casa callejea o practica actividades divertidas. Los padres no saben dónde está su hijo durante el horario escolar y se llevan una desagradable sorpresa al enterarse. La pauta de trabajo escolar suele ser pobre y el rendimiento académico insuficiente. El comportamiento escolar suele ser conflictivo. Problemas asociados con agresividad, conducta antisocial, drogas y predelincuencia. El miedo a la escuela es relativamente frecuente (18% entre 3-14 años). La fobia escolar tiende a ocurrir entre los 3-4 años y sobretodo entre los 11-12 años, cuando se producen cambios de escuela y/o de ciclo. 25 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com LA FOBIA ESCOLAR: Ocurre más frecuentemente en niños. Tiene un comienzo repentino en niños pequeños. En nilos mayores y adolescentes es gradual y de carácter más intenso, grave y de peor pronóstico. Comienza a manifestarse en forma de quejas (el profesor es antipático, los niños me pegan…) Hay una serie de estímulos discriminativos: - los lunes - la vuelta de vacaciones - el primer día de clase tras una enfermedad - el cambio de clase o escuela, etc. Evoluciona hacia una negativa rotunda a ir a la escuela: rechaza levantarse de la cama, lavarse y vestirse. Viene acompañada de síntomas físicos de ansiedad: - Taquicardia. - Trastornos del sueño. - Pérdida de apetito. - Palidez. - Náuseas y vómitos. - Dolor abdominal, diarreas. - Dolor de cabeza. Hay una anticipación de consecuencias negativas asociadas a la escuela: - Temor al castigo de los profesores. - Miedo a la ridiculización por parte de los compañeros. - Evaluación negativa de los propios recursos intelectuales. Existe una relación muy dependiente con la madre. Presenta una proliferación de temores inespecíficos (oscuridad, ruidos, etc). Conductas de evitación o escape: evitación de la conducta de ir a la escuela, o si va forzado, la huída del colegio, o una total inhibición. Los síntomas desaparecen si el niño se queda en casa y se entretiene en otras actividades. A menudo se encuentra asociada a otros trastornos como depresión y baja autoestima. 26 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com FACTORES QUE PREDISPONEN A SUFRIR EL TRASTORNO La existencia de trastornos de ansiedad o depresión entre los padres que dificultan el aprendizaje de estrategias adecuadas de afrontamiento por el niño. FACTORES FACILITADORES Relacionados con la escuela - Sucesos vitales negativos - Ansiedad anticipatoria - Miedo al malestar físico (miedo al miedo) - Temor a un profesor Miedo al fracaso escolar: a un rendimiento pobre, a sacar malas notas o a ser avisados los padres. Dificultades en las relaciones con los compañeros. Complejos por la apariencia física. Conflictos entre los padres y la administración de la escuela. Miedo social: actividades escolares realizadas en público (leer en voz alta o escribir en la pizarra). Una enfermedad prolongada. La separación de los padres. El fallecimiento de uno de ellos (la madre sobre todo). Miedo a los momentos precedentes a la estancia en la escuela (ir andando al colegio). Temor a sufrir las molestias propias de las reacciones de miedo: dolor de estómago, dolor de cabeza en la escuela. En la fobia escolar el niño permanece en casa durante las horas de colegio con el conocimiento de los padres y no está presente la conducta antisocial. Hay que diferenciarlo de rechazo no fóbico a acudir a la escuela (hacer novillos, dificultades en el rendimiento escolar, problemas con la disciplina en la escuela, en la casa, conductas delictivas como robos, peleas, etc.) 27 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com 4.2. FOBIA SOCIAL Recuerda a la fobia social del adulto. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA FOBIA SOCIAL (DSM-IV-TR) A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso. Nota: En niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son familiares y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con adultos. B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo e irracional. Nota: en los niños puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en las situaciones sociales o actuaciones en público temidas interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen malestar clínicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses. G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, fármacos) o de una enfermedad médica no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. 28 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com Para que exista Fobia Social tiene que darse lo siguiente: Excesiva evitación del contacto con personas desconocidas. Lo podemos observar cuando le plantean al niño ir a un campamento por ejemplo. La respuesta del niño ante esta oferta es de ansiedad manifestada (quejas, rabietas, fingir un dolor, etc.). Ansiedad manifestada ante situaciones sociales dependiendo de la edad, pudiendo ser rabietas, lloros, quejas constantes, irritabilidad, pesadillas, dolores, etc. Aparece durante un período superior a 6 meses. Es decir, casi un curso escolar. Por ello es importante que desde el colegio tengamos información de la evolución del problema: - ¿Ha habido algún conflicto con compañeros o profesor que pudiera explicar este miedo social por Condicionamiento Clásico? ¿Ha tenido el niño alguna vez adquiridas las habilidades sociales en ese entorno? ¿Ha habido algún cambio significativo en el niño como por ejemplo un cambio de casa y barrio o de colegio o de clase o de profesor? Interfiere significativamente las relaciones sociales con compañeros de juego o de colegio. El colegio de nuevo aquí sería una gran fuente de información: ¿Qué hace el niño en el recreo, juega e interactúa con otros, se aísla, busca alguna excusa para quedarse en clase o ir a enfermería o hablar con su tutor, Etc.? No tiene por qué aparecer el reconocimiento de que ese miedo sea irracional y excesivo, debido al desarrollo evolutivo cognitivo del niño. Otras características asociadas: Frecuentemente asociado a otros trastornos de ansiedad (ej. : ansiedad excesiva, ansiedad por separación, Etc.) Tienen a intensificar las relaciones con personas del entorno próximo (familiares, primos, tíos/as solteros) y conocido (un vecino/a). Mayor predominio femenino. Surge aproximadamente a los 12 – 13 años Criterio de edad: mínimo 2,5 años. A una edad más temprana puede ser un temor evolutivo normal a las personas extrañas. Variables familiares influyentes: es probable que exista un mal repertorio de conducta social en casa (Aprendizaje Vicario) o bien que las contingencias utilizadas con el niño ante conductas de aproximación a lo social hayan sido inadecuadas. Por ejemplo: “No te dejo ir a dormir a casa de tu amigo ni que venga él tampoco.” Dimensiones de personalidad: 29 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com - Consecuencias del trastorno: - Inseguros. Tímidos (más allá en Intensidad, Duración y Evitación que las reservas naturales de todo niño) Poca confianza en sí mismos. Poca tolerancia a la frustración, manifestada como evitación a la situación social que teme. Prefiere asumir el coste de perder oportunidades de interacción antes de asumir un fracaso o una sensación de humillación. Poco asertivos (sin capacidad para decir / hacer lo que realmente quieren decir o hacer) Dificultades para adquirir las HHSS necesarias para una adaptación a un ambiente tremendamente cambiante a estas edades. Aislamiento social. Depresión. Trastornos de ansiedad. Problemas escolares El curso del trastorno es muy variable, depende de las distintas situaciones de socialización. 30 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com BIBLIOGRAFÍA “MIEDOS-ANSIEDAD-DEPRESIÓN” Avia, M.D. y Vázquez, C. (1998). Optimismo inteligente. Psicología de las emociones positivas. Alianza. Barrio, V. (1997). Depresión infantil. Ed. Ariel. Barcelona. Beck, A. y Cols. (1983). Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao. Descleé de Brouwer. Bonet, T. (1991). Voy a aprender a ser un niño valiente, a no tener miedo, a no ponerme nervioso. Publicaciones Cinteco. Ediciones Promolibro. Madrid. Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: Trastornos de Ansiedad. Fundación Universidad – Empresa. Terapia de Conducta y Salud. Madrid. Buendía, José (1996). Psicopatología en niños y adolescentes. Editorial Pirámide. Cantwell, D.P. (1985). Trastornos afectivos en la infancia y la adolescencia. Martínez Roca. Davis, H y cols. (1990). Técnicas de autocontrol emocional. Martínez-Roca. Echeburúa, E. Trastornos de ansiedad en la infancia. 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ADICCIONES A) INTRODUCCIÓN Un amplio sector de los adolescentes y jóvenes asocia disfrutar el tiempo de ocio y las relaciones sociales con el uso de sustancias. Según un estudio realizado por el Observatorio Español sobre Drogas, (2000), las edades medias de inicio para las distintas sustancias son: - 13,2 años para el tabaco - 13,6 para el alcohol - 14,5 para los tranquilizantes - 14,8 para el cannabis - 15,7 para la cocaína Hay un descenso progresivo en la edad de consumo / abuso de drogas, especialmente en las drogas legales (tabaco y alcohol). Es difícil determinar cuándo el consumo de alcohol está siendo ya problemático para el adolescente, pero las consecuencias de éste son: - problemas de salud, riñas, discusiones y conflictos familiares - Los accidentes de vehículos a motor relacionados con el alcohol son la primera causa de muerte entre los adolescentes. - En las víctimas de suicidio y homicidio se encuentran, con frecuencia, niveles elevados de alcohol. También se ha observado un incremento: - abandono prematuro de la escuela - actos delictivos - lesiones y víctimas debidas a accidentes y violencia - promiscuidad sexual, riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual y embarazos no deseados entre adolescentes. B) DEFINICIÓN DE ADICCIÓN 1.- Una preocupación constante por conseguir una sustancia psicoactiva, que influye notablemente en su estilo de vida 2.- un consumo compulsivo de la sustancia, a pesar de las consecuencias adversas 3.- un patrón de recaída recurrente después de la consecución de la abstinencia o una incapacidad para dejarlo, aunque ello pueda suponer consecuencias muy negativas para la persona 32 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com C) DEFINICIÓN DE DROGA DE ABUSO Cualquier sustancia, tomada a través de cualquier vía de administración, que altera el humor, el nivel de percepción o el funcionamiento cerebral. D) FACTORES DE PROTECCIÓN FACTORES DE PROTECCIÓN Escasos hábitos de consumo de droga (legales / ilegales) en su entorno familiar y en el grupo de amigos. Locus de control interno. Alto apoyo social. Alta tasa de actividades individuales y grupales positivas. Buena vinculación y ajuste en la escuela y el Instituto. Una adecuada comunicación, supervisión y disciplina familiar. E) ESTADIOS EN EL DESARROLLO DE LA ADICCIÓN EXPERIMENTACIÓN -A la vez que ocurre el proceso de socialización. -Aprenden a consumir drogas para modificar el estado de ánimo y sentirse bien. CONSUMO DIARIO - Todas sus actividades giran en torno al consumo de la/s sustacia/s. - Abandono significativo de actividades. - Intentos por reducir o abandonar el consumo. CONSUMO REGULAR - Desarrollo de tolerancia. - Progresión en el consumo. - Se continúa experimentando. - Consecuencias: - Ausencias de la escuela. - Amigos que consumen. - Mayor labilidad emocional - Cambio actividades de interés. 33 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com F) EPIDEMIOLOGÍA En la adolescencia, el consumo predominante es el de las drogas legales: alcohol y tabaco, seguido del hachís (ilegal). Se retrasa el inicio en otras drogas. En los últimos años se ha incrementado el consumo de cánnabis, cocaína y drogas de síntesis. Su consumo suele comenzar en la adolescencia y parte de estos adolescentes se convertirán en individuos que abusen y adquieran dependencia. La prevención se ha de centrar básicamente en la prevención de las drogas legales: prevenir el consumo abusivo de las mismas es prevenir que las personas lleguen al consumo de las ilegales Existe una relación significativa (estadística) entre el consumo de drogas legales y el posterior consumo de cannabis, y entre el consumo de éste y el posterior consumo de heroína POR SEXOS Ha destacado siempre el mayor consumo de los varones respecto a las mujeres. Tabaco: Las adolescentes adelantan en varios puntos a los chicos. Mayor consumo para el alcohol en los varones LA EDAD La media de inicio oscila de los 13 a los 16 años. Se comienza por las drogas legales y va aumentando la edad en las ilegales. G) TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS ABUSO DE SUSTANCIAS Patrón desadaptativo de consumo de sustancias psicoactivas, manifestado por consecuencias adversas significativas y recurrentes relacionadas con el consumo repetido. Es necesario que haya uno o más de los siguientes síntomas durante un período no inferior a 12 meses: 1.- El sujeto consume de modo recurrente la sustancia, que le lleva a incumplir sus obligaciones en la escuela, el trabajo o el hogar. 2.- Consumo recurrente en situaciones que pueden comprometer la vida (conducir). 3.- El consumo lleva a tener problemas legales. 4.- Continúa consumiendo la sustancia a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales causados o exacerbados por los efectos (discusiones con el cónyuge). 34 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS Consiste en un grupo de síntomas cognitivos, fisiológicos y conductuales que indican que el individuo continúa consumiendo, a pesar de la aparición de problemas importantes relacionados con el consumo. Es necesario , al menos, observar tres de los siguientes síntomas, en un período no inferior a 12 meses: 1.- Una tolerancia significativa, que se manifiesta en un aumento notable de las cantidades de sustancia ingerida o una disminución importante de los efectos producidos por la misma cantidad de sustancia. 2.- Cuando el paciente deja de tomar la sustancia aparecen síntomas de abstinencia: se toma la misma sustancia (o una similar) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 3.- El sujeto toma la sustancia en mayor cantidad o por un período más prolongado de lo que era su intención. 4.- Un deseo continuado y uno o más intentos, generalmente infructuosos, para romper o controlar la adicción. 5.- Emplea una gran cantidad de tiempo en realizar actividades para conseguir la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos. 6.- Pueden abandonarse o reducirse actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo. 7.- Sigue tomando la sustancia, aun sabiendo que padece un problema físico o psicológico recurrente causado o exacerbado por la droga. 35 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com H) TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA UN TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS (DSM-IV-TR) A. Alucinaciones o ideas delirantes. Nota: No incluir las alucinaciones si el sujeto es consciente de que son provocadas por la sustancia. B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los exámenes de laboratorio, hay pruebas de (1) o (2): (1) los síntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicación por abstinencia de sustancias. (2) el consumo de un medicamento está etiológicamente relacionado con la alteración. C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancias. Las pruebas de que los síntomas no son atribuibles a un trastorno psicótico no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los síntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento); los síntomas persisten durante un período sustancial de tiempo (p.ej.: alrededor de un mes) tras la abstinencia aguda o la intoxicación grave, o son claramente excesivos en relación con lo que cabría esperar por el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duración de su uso, o hay otros datos que sugieren la existencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancias (p.ej., una historia de episodios recidivantes no relacionados con sustancias). D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. Nota: Debe realizarse este diagnóstico en lugar del diagnóstico de intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias únicamente si los síntomas son excesivos en relación con los habitualmente asociados al síndrome de intoxicación o abstinencia y cuando los síntomas son de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente. 36 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com I) INDICADORES DE CONSUMO DE SUSTANCIAS - Pérdida de apetito - Adelgazamiento exagerado - Ojos enrojecidos, con pupilas muy dilatadas o, por el contrario, puntiformes. - Irritación nasal. - Escasa higiene personal y despreocupación por su apariencia. - Somnolencia. - Disminución en su rendimiento escolar, faltas al colegio. - Cambios en su manera de vestir, de hablar. - Rebeldía, agresividad, irritabilidad y violencia. - Indiferencia y pasotismo por las normas de la casa, colegio, etc. - Cambios de amistades - Tendencia al aislamiento. - Necesidad insaciable de dinero, incluso, a veces, pequeños robos en casa. - Quemaduras o manchas de sangre en sus camisas o restos de hierba en sus bolsillos. J) EVALUACIÓN - Diagnóstico diferencial (trastorno por abuso o trastorno por dependencia) Análisis funcional. Entrevista, cuestionarios, autoinformes específicos. - Establecer una buena relación terapéutica y cuida la confidencialidad. - Necesario evaluar: cantidad / frecuencia del consumo de cada tipo de droga (consumen múltiples sustancias). Mediante cuestionarios de autoinforme y métodos de entrevista basados en el calendario. - Cuantas más medidas e informes más confianza en la validez de éstas. - Distintos tests biológicos (orina, sangre). K) ADICCIÓN AL ALCOHOL USO Se consume con una frecuencia mínima y en pequeñas cantidades, por lo que no ocasiona problemas graves de tipo físico, psicológico o social. ABUSO Consumo abusivo o problemático: - Se superan ciertas cantidades normales - Cuando se bebe irresponsablemente: antes de conducir, en el trabajo manejando máquinas, etc - Cuando se tienen problemas médicos: embarazo, se toman medicamentos, a ciertas edades, etc. DEPENDENCIA: Han desarrollado tolerancia y sufren síndrome de abstinencia. Son incapaces de desarrollar ciertas actividades si previamente no han bebido. 37 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com ABUSO DEL ALCOHOL 1.- Consumo recurrente de alcohol que produce incapacidad para cumplir con las obligaciones en el trabajo, escuela o casa. 2.- Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las cuales existe peligro. 3.- Abandono o reducción, a causa de la bebida, de actividades sociales, ocupacionales o recreativas. 4.- problemas legales o interpersonales relacionados con el consumo recurrente de alcohol. Criterio de duración: Algunos síntomas de la alteración han persistido un mes como mínimo o han aparecido repetidamente durante un período repetido de tiempo. No está presente ningún criterio concurrente para la dependencia del alcohol. DEPENDENCIA DEL ALCOHOL 1.- Necesidad de incrementar las cantidades de alcohol para conseguir el efecto deseado o intoxicación; clara disminución de los efectos con el uso continuado de la misma cantidad de alcohol o funcionamiento normal a dosis o niveles sanguíneos de alcohol que producen un deterioro significativo en el bebedor casual. 2.- Síndrome de abstinencia del alcohol 3.- El alcohol, a menudo, se consume para aliviar o evitar síntomas de abstinencia. 4.- Un deseo persistente o uno o más esfuerzos inútiles para suprimir o controlar la bebida. 5.- El uso del alcohol se hace en mayor cantidad o por un período más largo de lo que el sujeto pretendía. 6.- Abandono o reducción a causa de la bebida de actividades sociales, ocupacionales o recreativas. 7.- Una gran parte del tiempo se utiliza en actividades necesarias para obtener el alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos. 8.- Uso continuado del alcohol a pesar de ser consciente de tener problemas recurrentes que son estimulados por dicho uso. 9.- Consumo recurrente de alcohol que produce incapacidad para cumplir con las obligaciones en el trabajo, escuela o casa. 10.- Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las cuales existe peligro. 11.- Problemas legales o interpersonales 38 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com EVALUACIÓN CONDUCTUAL Autoinformes AUTORREGISTROS Informes de las personas allegadas Depósitos de dinero y devolución contingente a la realización de los registros. ¿Qué es esto? OBSERVACIÓN EN EL MEDIO Número y tipo de bebida, tragos por NATURAL bebida, tiempo tardado en conseguir bebida, comportamiento ante los demás. CONCENTRACIÓN DE ALCOHOL EN Mg de alcohol etílico por 100 mililitros de SANGRE volumen de sangre, como indicativo directo de la intoxicación de alcohol. Para identificar la ingesta inadecuada de alcohol, es preciso averiguar las conductas del grupo también y los episodios agudos como el coma etilico. 39 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com 5. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN A) INTRODUCCIÓN La importante y continua presión social en los últimos 30 años induciendo a la delgadez, ha llevado a cientos de miles de chicas a desarrollar conductas de riesgo como ayunar, vomitar, provocarse diarreas y realizar extenuantes ejercicios. Parte de ellas enferma en poco tiempo y se precipita en la anorexia y la bulimia. No hace más de diez años, sólo en ciertos círculos muy especializados podía oírse hablar de anorexia nerviosa y con mayor rareza aún, de bulimia nerviosa. Los actualmente llamados trastornos del comportamiento alimentario parecían no existir. La sociedad no tenía conocimiento de ellos, tampoco la Universidad, las Facultades de Medicina o Psicología mostraban interés por esta materia. Los centro asistenciales no trataban a este tipo de pacientes, únicamente si presentaban gravedad biológica se les prestaba cuidados médicos urgentes e intensivos. El panorama ha ido cambiando y se ha producido un cambio muy rápido en el incremento de prevalencia de dichos trastornos, la alarma social y el requerimiento asistencia. El interés por estos trastornos conlleva un rápido desarrollo de técnicas de evaluación y detección precoz. Actualmente constituyen un problema de salud pública que exige un importante esfuerzo sanitario. Los trastornos alimentarios son trastornos graves que afectan a las mujeres más que a los hombres, preferentemente se presentan en mujeres jóvenes, son más frecuentes en sociedades desarrolladas en las que la cultura enfatiza la delgadez. Suele asociarse con psicopatología grave e interfiere en el funcionamiento normal de la vida social, de trabajo y de estudio (Rosen, 1990). Son enfermedades que se cronifican en buena parte de los casos, que tienen un tratamiento largo y complicado y que conllevan un gran desgaste y sufrimiento personal y familiar. Son muchos los aspectos comunes a los distintos trastornos: la dieta, la preocupación por la figura, el deseo de agradar, etc. En principio resultan elementos positivos, sin embargo empieza a aparecer como problema si nos fijamos en los desordenes psicológicos que lo acompañan: se sienten deprimidas, sin posibilidad de cambio, no están satisfechas consigo mismas, ni en cuanto a su apariencia física ni en su manera de ser, son solitarias, se relacionan con dificultad, se sienten “condenadas a mantener esos comportamientos, y aunque en algunos elementos parezcan opuestos (dejar de comer, devorar) es común la preocupación por el peso y la figura. Hoy en día la anorexia y bulimia nerviosas son una de las enfermedades crónicas más frecuentes en adolescentes y mujeres jóvenes. Casi dos millones de jóvenes españoles inician dietas y otros procedimientos para adelgazar cada primavera. Una parte de ellos serán pacientes con anorexia y bulimia si tenemos en cuenta que cada año se dan dos mil quinientos nuevos casos de anorexia y seis mil de bulimia. 40 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com B) CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA ANOREXIA Y LA BULIMIA NERVIOSA EN EL DSM IV-TR ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Especificar tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de AN, el sujeto no recurre regularmente a atracones o a purgas. Tipo purgativo: durante el episodio de AN, el sujeto recurre regularmente a atracones o purgas ( provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos…) A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p.ej. en un periodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias. Sensación de pérdida de control. B. Conductas compensatorias inapropiadas, con el fin de no ganar peso, como el vómito, laxantes, diuréticos, ayuno, ejercicio físico. C. Los atracones y las conductas compensatorias tienen lugar, como promedio, al menos 2 veces a la semana durante un periodo de 3 meses. D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y siluetas corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de AN. Especificar tipo: Tipo purgativo: el sujeto se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos… Tipo no purgativo: el sujeto emplea otras conductas compensatorias: ayuno, ejercicio intenso. No recurre a vómitos, laxantes y diuréticos. C) SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS ENTRE LA ANOREXIA Y LA BULIMA NERVIOSA En el DSM-IV la AN y la BN aparecen como categorías separadas, sin embargo, entorno al 25%-30% de los casos de BN tienen una historia previa de AN y es frecuente encontrar casos de AN que cursan con periodos de bulimia. Hasta muy recientemente se consideraba la BN como un trastorno secundario de la AN. Si bien, ambos trastornos tienen elementos comunes como que afectan a mujeres mucho más que a los hombres, que se presentan en mujeres jóvenes preferentemente y que existe una obsesión por la figura corporal y el peso que se intenta controlar a través de distintas prácticas, es importante tener en cuenta las principales diferencias: 41 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com ANOREXIA BULIMIA Peso corporal muy bajo Repulsa su propio cuerpo y a ser atractivas Menor edad (máx. riesgo 14-19 en descenso) Señales físicas claras Mayor negación del problema Sensación de control sobre la comida Se vuelven más introvertidos y retraídos socialmente Peso corporal normal Cuidan su aspecto físico, se ocupan de estar atractivas Mayor edad (16-18) Puede pasar desapercibido Niegan su problema en menor grado Sensación de descontrol Son más extrovertidos y tienen una vida social más activa D) ¿CÓMO LO DETECTAMOS? INDICADORES DE PATOLOGÍA ANOREXIA BULIMIA - Pérdida alarmante de peso. - Preocupación excesiva por el peso - Ausencia de menstruación. y la imagen corporal. - Aumento del ejercicio físico. - Aumentos y disminuciones de - Uso injustificado de laxantes, peso. vómitos autoprovocados. - Atracones de comida recurrentes. - Rechazo de la comida. - Provocación de vómitos. Restricción. - Práctica de dietas estrictas. - Aislamiento social. - Consumo de laxantes, diuréticos. - Irritabilidad. - Incremento del ejercicio físico. - Imagen distorsionada de su - Aparentemente el peso es cuerpo. normal. - Pesarse compulsivamente. - Hiperactividad tras la comida. - Pánico a ganar peso. - Duerme menos. - Conducta alimenticia extraña. - Incremento de las horas de estudio. E) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO POR SOBREINGESTA El trastorno de sobreingesta se ha descrito como una nueva categoría diagnóstica que requiere ser más estudiada. Las personas con este síndrome no cumplen los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, ya que no presentan conductas compensatorias de control de peso, ni la preocupación excesiva por el peso y la forma corporal. 42 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO POR SOBREINGESTA A) Episodios recurrentes de atracón. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos aspectos siguientes: - - Comer, en un período discreto de tiempo (horas), una cantidad de comida mayor a las que las personas comerían durante un periodo de tiempo similar en circunstancias similares. Un sentido de ausencia de control sobre la comida durante el episodio. B) Los episodios de atracón se asocian con al menos tres de los siguientes síntomas: - Comer mucho más rápido de lo normal. Comer hasta sentirse inconfortablemente lleno. Comer grandes cantidades de comida cuando no se está físicamente hambriento. Comer sólo debido a la vergüenza que se experimenta por lo mucho que se está comiendo. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresivo o con sentimientos de culpa después del atracón. C) Marcado distrés relacionado con el atracón. D) El atracón ocurre, en término medio, al menos dos días a la semana durante seis meses. E) El trastorno no ocurre exclusivamente durante el curso de la anorexia o bulimia nerviosa. Fuente: Buendía, José. 43 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com F) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Si bien los trastornos que a continuación se detallan debemos diferenciarlos de los trastornos de la alimentación, es muy frecuente encontrarlos asociados con: - Cuadros depresivos (estado de ánimo bajo, retraimiento social, irritabilidad, insomnio, perdida de interés sexual). - - Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): Es frecuente encontrar un aumento de las conductas obsesivo-compulsivas (p.ej., excesiva preocupación por la comida, presencia de rituales en la conducta alimentaria, coleccionismo de recetas, etc.). - - En torno a un tercio de los casos de AN cursan con un trastorno depresivo mayor. Estas características son frecuentemente secuencias fisiológicas secundarias a la inanición. Suelen desaparecer con la restauración del peso. En otros casos, puede ocurrir que la AN curse con un trastorno depresivo. En estos casos se haría un doble diagnóstico y se trataría conjuntamente o posteriormente a la restauración del peso. Debemos diferenciarlo de un TOC si estas conductas se circunscriben al ámbito alimentario exclusivamente. Al igual que en los cuadros depresivos, estas conductas obsesivocompulsivas suelen remitir con la restauración del peso. Si por el contrario los comportamientos obsesivo-compulsivos no se limitan al ámbito alimentario, haríamos un doble diagnóstico y el TOC se trataría correspondientemente. Fobia social: es frecuente encontrar síntomas de ansiedad social en la AN (p.ej., evitar comer en público, miedo a la evaluación negativa si engordan...). - Debemos diferenciarlo de la fobia social si estas conductas se circunscriben exclusivamente al la presencia de AN. No obstante, serán muy frecuentes los casos en los que, una vez restablecido el peso, se incluyan programas de entrenamiento en habilidades sociales. G) FACTORES IMPLICADOS EN EL DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA Es necesario que se den un conjunto de situaciones o factores para explicar porque alguien desarrolla este trastorno. Factores predisponentes: son los que hacen que seamos más vulnerables a desarrollar un trastorno, son la combinación de características individuales, familiares y sociales Factores precipitantes: hacen que se desencadene la enfermedad en un determinado momento. Factores de mantenimiento: hacen que la enfermedad perdure. 44 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com FACTORES PREDISPONENTES De uno mismo: Presencia de trastorno afectivo Sobrepeso Excesiva preocupación por el tipo, las dietas, el peso Perfeccionista y exigente consigo mismo Hiperresponsabilidad Déficit de autorrefuerzo y exceso de autocrítica Falta de habilidades de afrontamiento como la solución autorelajación… Baja autoestima: necesidad de ser valorado externamente Insatisfacción corporal Necesita tener control sobre su vida de forma exagerada Baja tolerancia a la frustración, impulsividad Edad (12-20 años) Sexo femenino De la familia: Una madre que tiene o cree tener un exceso de peso y que siempre está a dieta Familiares de primer grado que presentan trastornos alimentarios Unos padres muy protectores Un padre exigente, poco cariñoso Una madre depresiva Familias en las que el cuidado de la imagen externa es fundamental Gran preocupación de los padres por el peso y la figura Expectativas demasiado altas en los hijos Escasa comunicación en la familia Familiares con adicciones De la sociedad: Valores estéticos dominantes Presión social acerca de tener un cuerpo perfecto, de tener éxito, ser competitivo Los anuncios de TV con modelos guapos, esbeltos que se asocia al éxito social y económico de problemas, la FACTORES PRECIPITANTES Cambios corporales adolescentes Separaciones y pérdidas Contactos sexuales Incremento rápido del peso El inicio de una dieta Críticas respecto al cuerpo por su familia Exceso de ejercicio físico Enfermedad adelgazante 45 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com ENTOR GRUPO DE NO AMI FÍSI GOSY CO SOCI • Prefer AL encias • :Recurs amigo os s del comun institu itarios to, del del barrio, barrio otros. en el • Perfil que de sus vive: amigo instala s: ciones edade deport s, ivas, estilo asocia de ciones vida, juvenil ocupa es, ción, etc. • consu Conoci mo de mient drogas oy y uso de ocupa estos ción recurs del os por ocio. parte del alumn o. • Caract erístic as del barrio en el que vive. FACTORES MANTENIMIENTO Consecuencias de la inanición ( ya no tiene la sensación de necesidad de comer) Interacción familiar Aislamiento social Su forma de pensar La actividad física excesiva, el vómito, la dieta …se mantienen por refuerzo negativo, ya que consiguen evitar, algo que les es muy aversivo, estar gordas o engordar. Pero su comportamiento también se mantiene por refuerzo positivo, tanto social como personal, se sienten orgullosas, fuertes y capaces de controlar. BIBLIOGRAFÍA TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN Buceta, J.M. Programas de modificación de conducta para el tratamiento de la anorexia nerviosa. En: Modificación de Conducta y Salud. Buendía, José (1996). Psicopatología en niños y adolescentes. Editorial Pirámide. Caballo, V, Simón, M.A. (2002). Manual de Psicología Clínica infantil y del adolescente. Pirámide. Madrid. Calvo, R. (1983). La terapia de conducta en el tratamiento de la anorexia nerviosa: ¿eficaz o peligrosa?. Estudios de Psicología 13, 29-50. Calvo, R. (1992). Trastornos de la alimentación II: tratamiento. En E. Echeburúa (Ed).: Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad. 227259. Madrid: Pirámide. Castillo, P. La alimentación de tu hijo. Planeta. Espina, A., Ortego, M.A., Ochoa de Alda, I., Alemán, A., Juaniz, M. (2001). Imagen corporal y trastornos de la alimentación en estudiantes del País Vasco. Clínica y Salud, 12, 2, 217-237. Gavino, A. (1998). Problemas de alimentación en el niño. Pirámide. Morande, G. (1999). La anorexia: cómo combatir y prevenir el miedo a engordar en las adolescentes. Madrid: Temas de Hoy. Rodríguez Sacristán, J. (1995). Psicopatología del niño y del adolescente. Universidad de Sevilla. Saldaña, C. (1987). Trastornos del comportamiento alimentario. Fundación Empresa. Toro, J., Villardell, E. (1997). Anorexia nerviosa. Barcelona: Martínez Roca. Vandereycken, W., Castro, J. y Vanderlinder, J. (1991). Anorexia y bulimia: La familia en su génesis y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca. Xavier Méndez, F. (1998). Modificación de conducta en niños y adolescentes (casos). Pirámide. 46 Zurbarán, 14. Bajo dcha. Teléfono (91) 310 14 55 / 06. FAX (91) 319 18 52. 28. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com
