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IV Curso Internacional
Desarrollo de Sistemas de Salud
Nicaragua, abril-mayo 2009
Módulo II
Ejes críticos del desempeño de los
Sistemas de Salud
José Ruales, OPS
Miguel Orozco, CIES
Modulo II
Jueves 30 14:00
Hoja de ruta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sistema de salud
Situación de Salud
Análisis del desempeño
Guía de observación
Trabajo de campo
Presentación y debate
Capacidades de respuesta
Fortalecimiento de los sistemas de salud
Evaluación y síntesis del Módulo II
Miércoles 6 10:30
IV Curso Internacional
Desarrollo de Sistemas de Salud
Nicaragua, abril-mayo 2009
Sistemas de salud
Componentes y dimensiones
Contenido
•
•
•
•
•
•
•
Sistema de salud, Conceptos básicos
Recursos, Funciones y Resultados
Evaluación del desempeño
¿¿Qué medir, cómo medir ??
Modelos de análisis del desempeño
Tablero de comando
Inducción para el trabajo de grupo
Funciones y Objetivos del Sistema de Salud
Sistema de Salud
Acceso – Calidad - Eficiencia
Valores
Rectoría
Mantener y
Mejorar la Salud
Financiamiento
Aseguramiento
Proteger de los
riesgos financieros
Necesidades
Recursos
Provision
Participación - Equidad
Satisfacción de
expectativas
Conceptos
• Sistema de salud
– Todas las acciones cuyo objetivo primario es mantener o mejorar la
salud
•
•
•
•
Atención a las personas y al entorno
Promover, proteger o recuperar
Reducir o compensar la incapacidad
Pública, estatal, no estatal o privada
• Objetivos
– Mejoramiento de la salud de la población
• Mantener, recuperar, CVRS, paliativa
– Respuesta a las expectativas de las personas
• Dignidad, autonomía, confidencialidad
– Provisión de protección financiera
• frente a riesgos y consecuencias de enfermar
• Desempeño
– Medida en la cual el sistema de salud cumple sus objetivos
Servicios médicos no
personales
Acción Intersectorial
Otros Factores
COBERTURA
Servicios médicos
personales
COBERTURA
Límites del Sistema de Salud
SALUD
Atribución causal del sistema de salud vs
otros factores y sectores
• Medición de indicadores parciales de metas
que incorporan relaciones causales, bajo
control del SS o MSP y limitado a
determinantes de salud bien definidos.
– Mortalidad infantil general (por capacidad
de control de programas de vacunación) y
no la Mortalidad específica por desnutrición
• Separar el concepto de medición del
resultado de la atribución causal, del
sistema de salud o sus factores
determinantes.
– La mortalidad infantil en general, los
cambios y las causas: Análisis multivariado
de la contribución del SS o MSP y de otros
factores determinantes posibles.
Evaluación del desempeño de los sistemas
de salud
• Poderoso instrumento de
monitoreo de las políticas de
reforma de los Sistemas de salud
• No existe consenso sobre la
definición de desempeño de los
Sistemas de Salud
(Celia Almeida, 2005)
Desempeño de Sistema de Salud
La medida del
grado de
alcance de los
objetivos y del
cumplimiento
de metas de un
determinado
sistema de
salud.
(Hurst & Jee-Hughes,2001)
Evaluación del desempeño de los sistemas de salud:
¿Qué evaluar?
• El logro de metas
• La medición de los recursos del sistema de salud y
los que no son del sistema de salud utilizados para
lograr estos resultados
• El cálculo de la eficiencia con la cual los recursos se
utilizan para lograr estos resultados
• La evaluación de la forma en que las funciones
observadas del sistema influyen en los niveles del
logro y la eficiencia
• El diseño y ejecución de políticas para mejorar el
logro y la eficiencia
¿ Por qué, para qué evaluar el desempeño ?
• Decisión política de impulsar el Sistema de
Salud en una determinada dirección
– (Ej.; Garantía del derecho a la salud, reducción de
la pobreza)
• es condición previa y determinante del inicio
del proceso.
• Importa dimensionar “donde se quiere
llegar” y no la diferencia entre “lo que se
hizo” y “lo que se podría haber hecho”.
Hurst & Jee-Hughes, 2001
Evaluación del desempeño de SS
• La construcción metodológica de la
evaluación requiere de un marco
conceptual
– Definición de objetivos y metas
– Valores y principios que rigen los SS
– Especificación de las dimensiones que
serán evaluadas,
medidas o indicadores
(Celia Almeida, 2005)
• Fin del capítulo 1
PRODUCTOS
FINALES
PRODUCTOS
INTERMEDIOS
FUNCIONES
RECURSOS
Temas de evaluación del desempeño de los
sistemas de salud
Recursos
– Humanos
– Infraestructura,
Tecnología
– Financieros
– Medicamentos e
Insumos
– Sistemas de
información
Funciones de sistema de salud
Rectoría
Financiamiento
Aseguramiento
Provision
Productos Intermedios 1
– Acceso, (Se obtienen los servicios que necesitan
en el lugar y tiempo adecuado?)
– Eficacia (Qué tan bien funcional los servicios y
cómo afectan a la salud?)
– Pertinencia (La prestación del servicio es
relevante a las necesidades y está basada en el
estándar establecido?)
– Sostenibilidad (Capacidad de mantener
disponibles los recursos e infraestructura, de ser
innovadores y responder a las necesidades que
puedan surgir)
Productos Intermedios 2
– Competencia (prestadores con
conocimientos y aptitudes apropiados a la
atención que proporcionan)
– Aceptabilidad (Cuán eficientes son los
sistemas frente a las expectativas de los
ciudadanos?)
– Eficiencia (Capacidad de lograr mejores
resultados a más bajo costo)
Insumos/Recursos
Sistema
Funciones
de Salud
Determinantes
Economicos y
Sociales
Problemas de
Salud: gen/biol/
pisc/amb
Resultados
Protección
Social en Salud
RECTORIA
Condiciones
de salud y calidad
de vida
PROVISION DE
SERVICIOS
Recursos,
Capacidades
Insumos
Espectativas
Sociales
FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO
Suficiente,
Competente
Calidad
Capacidad de
Respuesta,
Satisfacción
Insumos
Sistema
Funciones
de Salud
Determinantes
Economicos y
Sociales
Problemas de
Salud: gen/biol/
pisc/amb
Resultados
Protección
Social en Salud
RECTORIA
Condiciones
de salud y calidad
de vida
PROVISION DE
SERVICIOS
Recursos,
Capacidades
Insumos
Espectativas
Sociales
FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO
Suficiente,
Competente
Calidad
Capacidad de
Respuesta,
Satisfacción
Conducción
Armonización
de la Provisión
Regulación
Rectoría
Vigilancia del
Aseguramiento
Modulación del
Financiamiento
Desempeño
de las FESP
RECTORIA
PROVISION DE
SERVICIOS
FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO
Espacio-poblacion
Extensa-suficiente oferta
1er N, Puerta de entrada
Especialidad lugar apropiado
RECTORIA
PROVISION DE
SERVICIOS
Coordinación asistencial
Centro en Persona, familia, comunidad
Gobernanza de red
FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO
Gestion integrada admin-clinica
RRHH suficientes, competentes
Sist. Información integardo
Incentivos financieros
Accion intersectorial
Fuentes de
financiamiento
RECTORIA
Mecanismos de
financiamiento
PROVISION DE
SERVICIOS
Agentes Financieros
FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO
Mecanismos de pago
a proveedores
•Políticas de Salud
•Planes
•Presupuestos
•Normas, Leyes, reglamentos
•Supervisión y control
•Protocolos
•Investigación
•Prevención colectiva
•Atencion a riesgos sociales y ambientales
RECTORIA
PROVISION DE
SERVICIOS
FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO
•Atenciones preventivas
•Atenciones curativas
•Diagnostico
•Terapias farmacologicas
•Procedimientos quirúrgicos
•Ortesis, protesis y Rehabilitacion
•Autocuidado
•Recaudación
•Agregación ¨Pooling¨
•Transferencia
•Cobertura de aseguramiento
•Cobertura de prestaciones
•Gasto de bolsillo
Insumos
Resultados Intermedios Resultados
Determinantes
Economicos y
Sociales
Control de riesgos
Acción intersectorial
Políticas sociales
Equidad
Protección
Social en Salud
Problemas de
Salud: gen/biol/
pisc/amb
Reducción de riesgos
Prevención y protección
Cobertura
Acceso
Condiciones
de salud y calidad
de vida
Recursos,
Capacidades
Insumos
Fuerza de trabajo
Conocimiento
Tecnología
Productividad
Suficiente,
Competente
Calidad
Espectativas
Sociales
Calidad
Comunicación Social
Autocuidado
Capacidad de
Respuesta,
Satisfacción
Productos Finales (Resultados) y Metas
sociales finales
• Salud
– Morbilidad, frecuencia, ocurrencia
– Mortalidad, Esperanza de vida
– Discapacidad, calidad de vida
• Grado de respuesta
– Respeto a las personas (Dignidad, autonomía,
confidencialidad)
– Atención Inmediata
– Calidad de los servicios
– Acceso a redes de apoyo social (Protección Social)
• Financiamiento justo
– Protección financiera
Resultados en salud
• Cambios en el estado de salud derivados de
la atención en salud o de las actividades del
sistema de salud
– Medidas del estado de salud relacionadas con
cuidado médico adecuado y oportuno
– Medidas del proceso de atención correlacionada
con buenos resultados
•
•
•
•
Mortalidad evitable
Mortalidad infantil
Bajo peso al nacer
Cobertura de inmunización
Capacidad de respuesta
• Capacidad de respuesta a la necesidades
– Satisfacción
– Aceptabilidad
– Experiencia del paciente
•
•
•
•
•
•
Autonomía y confidencialidad
Acceso a redes de apoyo
Continuidad, comunicación, información
Tiempos de espera
Privacidad, selección del proveedor
Cirugías canceladas, altas demoradas
• Fin del capítulo 2...
Bienvenido al
Sistema de Salud
Entre por aquí
Modelos de análisis del desempeño de SS
OMS (IMS 2000)
• Componentes de la evaluación:
– Mejora de la salud
– Respuesta a las expectativas
– Justicia en la contribución financiera
•
•
•
•
Informe causó impacto y reacción mundial:
Fragilidad teórica y metodológica
Mala calidad de indicadores
Falta de claridad en técnicas, fuentes y
análisis de la información
• Falta de transparencia en la conducción del
proceso de evaluación
(Celia Almeida, 2005)
Evaluación de desempeño SS, OPS 2001
Estado de Salud
Condiciones de Salud
Función Humana
Bienestar
Muerte
Determinantes de la salud
Comportamientos en
salud
Condiciones de vida y
de trabajo
Recursos personales
Factores ambientales
Sistema de servicios de salud
Rectoría
(Formulación de políticas,
regulación, FESP)
Financiamiento
Distribución y equidad;
exclusión o inclusión)
Aseguramiento
(Grado de cobertura por un conjunto
de prestaciones para diferentes grupos
de la población)
Prestación de servicios de salud
Atención clínica, atención preventiva, atención de largo plazo)
Accesibilidad, efectividad y calidad (Seguridad, aceptabilidad, continuidad, competencia,
eficacia) Eficiencia y sostenibilidad
Características de la comunidad y el sistema de salud (Recursos)
Características demográficas, recursos humanos, financieros y materiales. Productos del
sistema de prestación de servicios
México
Objetivos intermedios
Dimensión
Atributo
Indicadores
Determinantes de las condiciones
de salud
Anticipación
Estilos de Vida, Condiciones de vida y
Ambiente
Condiciones de salud
Efectividad
Morbilidad, discapacidad, mortalidad y
natalidad
Desempeño del sistema de salud
Accesibilidad
Calidad
Eficiencia
Salud Financiera
Recursos
Técnica, Interpersonal, aceptabilidad
Productividad, eficiencia
Suficiencia y equilibrios del gasto
Objetivos Finales
Mejorar las condiciones de salud
EVN, EVISA, supervivencia <5a, mortalidad adultos
Ofrecer un trato adecuado
Trato digno, autonomía, confidencialidad, elección
Garantizar la protección financiera
Equidad en la contribución financiera, protección del
sistema contra el empobrecimiento
Brasil
Dimensión
Categoría de análisis
Determinantes de la salud
Ambientales
Socioeconómicas y demográficas
Estilos de vida y biológicos
Condiciones de salud
Morbilidad,
Estado
Modelos adoptados
porfuncional
algunos países
Bienestar,
Mortalidad
Estructura del sistema de salud
Rectoría
Financiamiento
Recursos
Desempeño de los servicios de salud
Acceso, Aceptabilidad, Respeto a los derechos de
las personas, Continuidad, Adecuación, Seguridad,
Efectividad, Eficiencia
Canadá
Estado de Salud
Condiciones de Salud
Funciones Humanas
Bienestar
Muertes
Determinantes de la salud
Comportamientos
humano
Condiciones de vida y
de trabajo
Factores
individuales/
personales
Factores ambientales
Desempeño del Sistema de servicios
Capacidad de respuesta:
accesibilidad y
aceptabilidad
Procesos: Continuidad,
adecuación, pertinencia,
seguridad
Resultados, relacionados a
intervenciones médicas o de salud:
Efectividad y eficiencia
Características de la comunidad y el sistema de salud
Características demográficas: densidad, distribución etarea, etc.
Características del sistema de salud: Nivel de especialización, utilización, etc.
EEUU
Categoría
Indicadores
Acceso
Adultos menores de 65 asegurados
Niños asegurados
Adultos que consultaron un medico en últimos 2 años
Calidad
Adultos > 50a con atención preventiva
Diabéticos con atención preventiva
Niños con esquema completo de vacunas
Uso de hospitales y costos
potencialmente evitables
Hospitalizaciones por asma pediátrico
Pacientes domiciliarios con hospitalización
Vida saludable
Mortalidad evitable por atención médica
Mortalidad infantil
Muertes por Ca de mama y cáncer colorectal
Adultos menores de 65 a limitados en cualquier actividad
debido a problemas físicos, mentales
Reino Unido
Dimensión
Indicadores
Mejora de la salud
Muertes por causas(<64 y >.65), cáncer,
enfermedades circulatorias, suicidio,
accidentes, lesiones
Acceso equitativo
Lista de espera para hospitalización, detección
precoz de Ca, Número de médicos de familia
Provisión de atención médica efectiva y
apropiada
Inmunización infantil, cirugía inapropiada, gestión
de la atención aguda, retorno al hogar post ACV
Eficiencia
Tiempo de estada, costo por unidad obstétrica,
costo por unida de salud mental, prescripción de
medicamentos genéricos
Experiencia del paciente y del
profesional de salud
Espera de emergencia menor a 2h, cirugías
canceladas, egresos retrasados, tiempo de
referencias del GP
Resultados de la atención prestada
Embarazos en menores de 18a, CPOD en <5a,
reingreso, mortalidad neonatal e infantil, letalidad
hospitalaria post IAC
Resultados de la atención prestada
Supervivencia por Ca de seno, cervix, pulmonar,
colon. Muerte hospitalaria pos cirugía
• Fin capitulo 3
EL FIN
ESTA CERCA
OMS: Marco de acción de los sistemas de salud
Elementos fundamentales del sistema
Metas / resultados finales
Provisión de servicios
Fuerza de trabajo
Acceso
Mejor salud (nivel y equidad)
Cobertura
Información
Respuesta a las expectativas
Medicamentos y tecnología
Protección del riesgo financiero y social
Financiamiento
Calidad
Eficiencia
Liderazgo/gobernanza
Mayor eficiencia
Elementos fundamentales de
los Sistemas de Salud
Liderazgo/
Gobernanza
Fuerza de
trabajo
Información
Gente
Provisión
de Servicios
Financiamiento
Medicamentos,
Insumos,
Vacunas y
Tecnología
Tablero de Comando
Elementos
Componentes
Insumos/
Recursos
Recursos Humanos
Medicamentos, insumos médicos y tecnología
Fuentes de recursos financieros/gasto en salud
…
Funciones
Rectoría, conducción y Regulación
Financiamiento y Aseguramiento
Provisión de servicios de salud
Funciones Esenciales de salud Pública
…
Resultados
Intermedios
Acceso y equidad en la atención
Cobertura de la provisión de servicios
Participación social
Integralidad/integración de los servicios
…
Resultados
Finales
Mejor Nivel de salud
Protección de los riesgos económicos y sociales
Respuesta a las expectativas sociales
Tablero de Comando
Elementos
Componentes
Insumos/
Recursos
Recursos Humanos
Medicamentos, insumos médicos y tecnología
Fuentes de recursos financieros/gasto en salud
…
Funciones
Rectoría, conducción y Regulación
Financiamiento y Aseguramiento
Provisión de servicios de salud
Funciones Esenciales de salud Pública
…
Resultados
Intermedios
Acceso y equidad en la atención
Cobertura de la provisión de servicios
Participación social
Integralidad/integración de los servicios
…
Resultados
Finales
Mejor Nivel de salud
Protección de los riesgos económicos y sociales
Respuesta a las expectativas sociales
Ejemplo
• Provisión de Servicios
FUNCION: Provisión de Servicios de Salud
•Servicios de Salud
Pública o Colectiva
– Prevención y control de
enfermedades
–Protección contra los
riesgos ambientales
–Prevención de lesiones
–Promoción de conductas
saludables y salud mental
–Aseguramiento de la
calidad y accesibilidad de
los servicios de salud
•Servicios de Salud
Individual o personal
–Prevención individual
–Diagnóstico
–Recuperación
–Rehabilitación
–Paliativa
Desafíos de los Servicios de Salud en las Américas
• El acceso a servicios de salud no está disponible para
grandes segmentos de la población,
• La oferta de servicios de salud no siempre se ajusta a las
expectativas, valores sociales y preferencias culturales,
• La prestación de servicios de salud, para algunos grupos de
población, es de baja efectividad y calidad técnica.
• Existe fragmentación, duplicación, concentración urbana,
débiles sistemas de información y referencia, con
ineficiencia e inequidad de la oferta.
Desafío
Necesidades, expectativas
demandas y utilización de los
servicios de salud por parte
de las personas, las familias
y la comunidad
ACCESO
DEMANDA
Modelo de
atención
Modelo de
organización &
Gestión
OFERTA
Respuesta
Otras variables
sistémicas
determinantes
de los servicios
de salud
Fragmentación de Servicios de Salud
Universidades
Privado alta
complejidad
Materno-Infantil
Riesgos
Profesionales
MSP
VIH-SIDA
Seguro Social
Tercer
Nivel
Nivel
Medicina
Tradicional
Primer
Municipios
Nivel
Privado baja
complejidad
ONG’s
Malaria-ETV
Segundo
Organización y gestión de servicios en red
Fragmentación de
recursos, oferta y
población
ORGANIZACION EN RED
Universidades
Seguro
Social
Atención
Privado alta
Terciaria
complejidad
MSP
Riesgos
Profesionales
Atención
Secundária
Medicina
Tradicional
Atención
Primaria
Municipios
Privado baja
complejidad
ONG’s
APS
Acceso integral
• Condiciones de cobertura efectiva,
– Disponibilidad,
– Eliminación de barreras, (Geográficas, culturales,
económicas y sociales)
– Oportunidad (momento y tiempo)
– Aceptabilidad (satisfacción y respeto)
– Contacto y uso real (primer contacto u otro)
– Servicios apropiados y efectivos (procedimientos y niveles)
• Ej. Atención Materna Neonatal: Anticoncepción, Atención calificada
del parto, Cuidados de emergencia obtétrica y neonatal
– En base a protección social
Barreras al acceso: desde la oferta
A la entrada
Contacto inicial:
• Tiempo de Viaje
•Medio de transporte
•Distancia al servicio
•Horarios de atención
Al interior
Obtención del servicio
•Trámites para la cita
•Tiempos de espera
A la salida
Fuente: Restrepo, JH, 2006
Continuidad
•Fuente regular
•Horarios
Barreras de acceso: desde la demanda
Predisposición
•Demográficas:
•Estructura social
•Cultura, etnicidad y religión
Habilidad
Dotaciones para demandar servicios:
Ingresos o Seguro de Salud, Derecho
Necesidades
Episodios de enfermedad o acciones preventivas, que
a su juicio necesitan atención de salud:
Utilización
Características propias de los recursos:
•Tipo de servicio, Propósito, Concentración
Satisfacción
Percepción de los proveedores:
•Información, Actitud de los profesionales, Duración
de la cita
• Calidad de las salas de espera, Tamano de
consultorios y habitaciones, Tiempos de espera
•Curación / Solución
Fuente: Restrepo, JH, 2006
• Fin del capítulo 3
Modulo II
Hoja de ruta
• Sistema de salud, componentes y dimensiones
– Conferencia y debate
– Trabajo de grupo
– Discusión plenaria
Tablero de Comando
Elementos
Componentes
Insumos/
Recursos
Recursos Humanos
Medicamentos, insumos médicos y tecnología
Fuentes de recursos financieros/gasto en salud
…
Funciones
Rectoría, conducción y Regulación
Financiamiento y Aseguramiento
Provisión de servicios de salud
Funciones Esenciales de salud Pública
…
Resultados
Intermedios
Acceso y equidad en la atención
Cobertura de la provisión de servicios
Participación social
Integralidad/integración de los servicios
…
Resultados
Finales
Mejor Nivel de salud
Protección de los riesgos económicos y sociales
Respuesta a las expectativas sociales
José Pepe Ruales
Asesor Regional en Sistemas de Salud
OPS/OMS
rualesjo2@paho.org