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Desafíos de Organización y
Financiamiento frente a las
Enfermedades Crónicas
Cristian Morales
Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS
(moralesc@paho.org)
Contenido
Enfermedades crónicas NT y desafíos para la
expansión de la CUS
Construcción de redes basadas en APS como
respuesta organizativa para las enfermedades
crónicas NT
2|
¿Pq son importantes las enf crónicas NT?
• Las enfermedades crónicas tienen cada vez una
mayor importancia en la carga de morbi
mortalidad
• Su impacto económico representa un desafío
mayor para los sistemas de salud
• Necesitan transformaciones mayores en la forma
en como se organizan los servicios (modelos de
atención integrados basados en APS)
3|
11%
37%
3%
4|
Fuente: WB, 2012
El peso relativo de las enfermedades crónicas NT…
•
•
•
•
•
Constituyen la 1a causa de mortalidad y siguen en aumento
El tratamiento de las enfermedades crónicas va en aumento con
mas de 250 millones de personas que viven con enf crónicas
Las enf crónicas son multifactoriales e implican diversos sectores
Buenas noticias: se puede retrasar su aparición / disminuir su
prevalencia
No tan buenas noticias: implementar intervenciones preventivas
es un desafío importante
Fuente: The NCD Alliance. The Global Burden of NCDs, 2011l; Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing
Global Health 2010, Development Assistance and Country Spending in Economic Uncertainty, Seatle, WA, IHME,
2010
5|
10%
7%
8%
45%
TOTAL DE MUERTES X
Enf Crónicas en 2009
4.5Millions
30%
6|
• 149 millones de fumadores
• 30-40% de 25-64 son
hipertensos
• 25% personas 15+ son obesas
• 37% de las muertes fueron
en menores de 70 años
Enf crónicas NT reproducen también las inequidades
Mortalidad por tipo de cáncer e ingreso pais *
7|
* Presented at the Global Health Council 38th Annual Conference 2011.
El marco conceptual de OPS para la acción
sobre las enfermedades crónicas
Políticas publicas sanas: agricultura,
comercio, educación, transporte,
finanzas, medioambiente, y sector salud
Promoción de salud y educación en
salud
Determinantes Sociales
Ingreso, educación, medioambiente, urbanización globalización
Factores de riesgo
Tabaco, inactividad física, dietas poco sanas, uso
peligroso del alcohol
Medioambientes saludables:
Ciudades saludables, escuelas saludables,
medioambientes laborales saludables
PSS/CUS;
Financiamiento Sistemas de Salud
Acceso y calidad de los servicios de
salud, medicamentos y tecnologias
8|
ECNT
Enfermedades cardiovasculares, cancer, diabetes,
enf respiratoriias
Enf crónicas NT conducen a una
mortalidad prematura y a la pobreza
Economías
Sistema de Salud
Hogares e individuos
• Disminuye la oferta de
mano de obra
• Reduce la producción
(absentismo,…)
• Disminuye los ingreso x
impuesto
• Disminuye el retorno
en K-H
• Aumenta el gasto
publico
• Aumenta el consumo de servicios
relacionados con ENCNT
• Demanda por tratamientos con
mayor efectividad (aumenta el costo
de la tecnologías e innovación)
• Necesita que el sistema de salud
adapte las necesidades y los costos
(organización de servicios,
dispensación de servicios de calidad,
financiamiento coherente)
• Disminuye el bienestar
• Aumenta las
discapacidades y muertes
prematuras
• Disminuye el ingreso del
hogar, aumentando la
exposición al riesgo
financiero y pobreza
• Disminuye las
oportunidades
Competitividad
y productividad
del país
9|
Presiones fiscales
Resultados de salud
Pobreza, inequidad
y pérdida de
oportunidades
Costo total de enf crónicas NT & costo total como % del PIB, USD 2001
10 |
Fuente: adapted from Abdulkadri et al. Social and Economic Studies 58: 3 & 4 (2009): 175-197
CUS y ciclo de vida
$ (ingreso; gasto en salud)
Gi
G3
G2
Programas
dirigidos a
la niñez,
cuidado
pre-natal,
etc
G1
Perfil de ingreso
Programas dirigidos al
adulto mayor:
Envejecimiento &
Cuidados de largo
plazo; enf. crónicas
Consumo en salud
Gasto promedio
en salud
11 |
T(~65)
T(~20)
Programas específicos que afecten diferentes etapas del ciclo de vida (salud
materno infantil, salud adolescente, --enf crónicas ?, etc.)
Ciclo de vida
Implicaciones
12 |
13 |
Fuente: censo, 2011
CUS y ciclo de vida
$ (ingreso; gasto en salud)
Gi
G3
G2
G1
Perfil de ingreso
Consumo en salud
Gasto promedio
en salud
44,1% (1973)
24,8% (2011)
14 |
-44%
3,5% (1973)
109%
7,3% (2011)
Ciclo de vida
T(+15)
T(~65)
Incrementos proyectados en gasto publico (%PIB), 2011-2030
Países emergente de ALC
15 |
Oportunidades…
16 |
17 |
Fragmentación
• La coexistencia de muchas
unidades o entidades no
integradas en la red de
servicios de salud.
•
•
•
•
18 |
no permite estandarización de los contenidos, la
calidad, el costo y la provisión
conduce a proveedores que no trabajan
coordinadamente o de manera sinérgica,
genera incrementos en los costos de la atención
promueve una asignación ineficiente de los
recursos en el sistema.
La fragmentación, así
como el enfoque curativo
en el sector salud, tiene
implicaciones severas
sobre la equidad, la
eficiencia y la
oportunidad de atención
Pbs de la Fragmentación
•
•
•
•
Fragmentación de las consultas en los centros de salud
Insuficiente e inadecuada utilización de los registros clínicos
Duplicación de exploraciones y pruebas diagnósticas
Elevada proporción de ingresos a los hospitales a través de sus
urgencias
• Enorme volumen de casos de enfermedades crónicas o terminales
que son diagnosticadas por primera vez en hospitales
• Sistema de referencia débil (…contra referencia?)
19 |
Causas de la fragmentación
• Organizativas
– Sistema de relaciones y dependencia entre los hospitales y centros de
atención primaria responde a una lógica de separación y alejamiento de
ambas organizaciones, que hace difícil el contacto coordinado entre
ambos tipos de organizaciones
• Culturales (en la población, las universidades y los hospitales)
– Prevalece la idea de la superioridad científica y tecnológica de los
hospitales y sus profesionales sobre los centros de atención primaria
– Condiciona que las expectativas de los médicos hospitalarios y de la
población sean de dependencia jerárquica de los hospitales con los
centros de salud, y por tanto de supuesta superioridad y autoridad
científica
20 |
Integración
proceso que consiste en crear y
mantener, a través del tiempo, una
gobernanza común entre actores y
organizaciones autónomas con la meta
de coordinar (en pos de una meta) sus
interdependencias (a partir de un pb
común) para permitirle cooperar
(compartiendo una visión común) en la
realización de un proyecto colectivo
(proyecto clínico)
21 |
Tres formas de integración
SHORTELL (1996)
1. Integración funcional = sistema de gestión
– integración y coordinación del conjuntos de funciones y
actividades de apoyo
2. Integración de los médicos y profesionales de la salud al
sistema = componente del sistema clínico y del sistema
de financiamiento participando a la planificación y
gobernanza del sistema
3. Integración clínica = sistema clínico que integra la
calidad de la atención
– integración clínica es el resultado de las dos formas de integración
precedentes
22 |
Los campos de la integración
GOBERNANZA
Sistema de
financiamiento
SISTEMA COLECTIVO
DE
REPRESENTACIONES
Y VALORES
Sistema de gestión
Sistema de información
SISTEMA CLINICO
tiempo
23 |
Espacios de cooperación
Sistema de
financiamiento
Sistema de gestión
SISTEMA COLECTIVO
DE
REPRESENTACIONES
Y VALORES
Actores
Sistema de información
Organizaciones
SISTEMA CLINICO
tiempo
24 |
Red integrada de atenciones
GOBERNANZA
Sistema de
financiamiento
INTEGRACION FUNCIONAL
SISTEMA COLECTIVO
DE
INTEGRACION
REPRESENTACIONES NORMATIVA
Y VALORES
Sistema de gestión
Sistema de información
INTEGRACION DEL EQUIPO CLINICO
SISTEMA CLINICO
INTEGRACION DE LAS ATENCIONES
tiempo
25 |
26 |
Sistema de salud
• SS con separación de
funciones
• Oferta y financiamiento con
expresiones publico-privadas
Aspectos integradores
• Voluntad explicita RISS con la
creación de la subsecretaria
para la “gestión de la red” y un
Consejo Integrador de la red
asistencial para el 1er nivel
• Modelo de autogestión
hospitalaria en red
Desafíos
•
•
•
•
Insuficiencia de recursos
Ausencia de incentivos alineados con RISS
Gestión de la relación entre actores y la red
Cultura organizacional hospitalocéntrica
27 |
RISS/APS como Estrategia para Organizar
los servicios para las ENCNT
• herramienta de política
social para aumentar la
efectividad de los
servicios con equidad y
eficiencia ante las ENCNT
RISS: Red de organizaciones que presta, o hace los arreglos
para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una
población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por
sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud
de la población a la que sirve.
28 |
Fuente: basado en MENDES (2001)
Modelo Bio-Médico
Sistemas basado en la APS
VALORES
Salud como bien comercial
exclusivo, o como acto caritativo.
Salud como derecho con equidad y
solidaridad
GOBERNANZA
Médico - Paciente
Múltiples actores.
Liderazgo de la ASN (rectoría).
FINANCIAMIENTO
Pago directo a proveedores.
Orientado al lucro
Cobertura Universal.
Protección Social en Salud.
PROVISION DE
SERVICIOS
Atención episódica curativa de
casos/complicaciones agudas
centrada en la enfermedad y el
tratamiento.
Atención integral, continua e integrada
y centrada en las personas (incluyendo
la atención socio-sanitaria).
GENERACION DE
RECURSOS
Médicos, enfermeras y otros
profesionales afines a la atención
curativa.
Tecnología como generadora de
negocios.
Amplio rango de competencias y
profesionales.
Uso apropriado y equitativo de la
tecnología.
ENFOQUE
Pacientes
Personas, Familias, Comunidades
ENFOQUE SISTEMICO
29 |
Lineal
Sistemas complejos y adaptativos
ATRIBUTOS DE LA RED
Extensa red de inst. de salud que presta serv de promoción, prevención, diagnostico, tratamiento, gestión de
enf, rehab y cuidados paliativos, y que integra prog focalizados en enf, riesgos y pob especificas…
2
Un 1er nivel multidisciplinario que cubre a toda la pob y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y
coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de la pob
3
Prestación de servi especializados en el lugar mas apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra
hospitalarios
4
Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud 5
Organización y
ges/tión
Gobernanza
y estrategia
Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades
culturales y de género, y la diversidad de la población
6
Asig
incent
ÁMBITOS
Modelo asistencial
Pob. y territorio a cargo definidos / conocimiento de sus necesidades para determinar la oferta de Serv S alud 1
30 |
Un sistema de gobernanza único para toda la red
7
Participación social amplia
8
Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud
9
Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico
10
RRHH suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red
11
Sistema de inf integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos x sexo, edad,
residencia, etnia…
12
Gestión basada en resultados…
Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red
13
14
GRACIAS!
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