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Relación entre paciente y médico
La entrevista médica
OBJETIVOS
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la transferencia: generalidades
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la transferencia en el marco de la relación médico-paciente
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la entrevista médica:
- el encuadre
- aspectos de la entrevista
- técnica para el manejo de la entrevista
La transferencia I
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transferencia: se trata básicamente de la actualización de algo de lo inconciente
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“algo” de lo inconciente: se incluyen los deseos pero también las huellas
traumáticas. Como por ejemplo, los duelos no elaborados
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que se actualice algo de lo inconciente, significa que elementos de experiencias
pasadas reprimidos, una repetición de prototipos infantiles
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se experimentan como actuales, como propios de un vínculo actual
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es decir que hay dos movimientos de transferencia:
- se transfiere algo del pasado al presente
- de algo relacionado con un objeto primario, a un objeto diferente, con el que se
está en una relación presente
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en gran medida, se transfieren elementos del vínculo temprano y del edípico. Es
decir, elementos, del vínculo infantil con un objeto primario o secundario,
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también puede transferirse lo que se llamó “una situación total”, ligada siempre a
experiencias infantiles. En estos casos se reproduce una situación compleja, y no
solo un elemento parcial de una relación
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decir que se transfiere algo del pasado reprimido, remite a las huellas anteriores
a la amnesia infantil, característica del fin de la etapa fálica
La transferencia II
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se trata de un fenómeno universal, puesto que toda actividad psíquica está
significada desde lo inconciente, que la parte del psiquismo desde donde parten
significados
•
al mismo tiempo, se ponen en juego: la actualización de lo inconciente, y, en
medidas variables, la función del Yo, especialmente el sentido de realidad
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el Yo, en primer lugar, pone tope a la tendencia a la repetición que podría llevar a
alucinar (reproducir una huella mnémica sensorial; si el Yo puede funcionar,
estará reprimida)
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de este modo es posible diferenciar huellas mnémicas de percepciones (este
mecanismo se relaja durante el dormir, por eso soñamos)
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el Yo también pone tope a la pulsión, pone freno a los impulsos; este freno es lo
que permite pensar (lo contrario es la impulsividad sin capacidad reflexiva)
•
ese freno no significa que lo inconciente pueda dejar de estar en actividad: no se
dejan de transferir elementos del pasado infantil sobre los objetos actuales
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la transferencia se combina con las percepciones del Yo, sobre la base del sentido
de realidad. Se va construyendo la trama de los vínculos actuales, combinando
ambos funcionamientos, alguno puede prevalecer sobre el otro
La transferencia en la relación médico-paciente
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algunos ejemplos de típicos de transferencias que pueden obstaculizar la relación
entre paciente y médico:
- la desconfianza, especialmente cuando inclusive es previa a la relación
- el temor a ser sancionado, criticado, etc., por el médico, de ser tratado como un
niño, lo que refleja el conflicto entre desear ocupar nuevamente la posición
infantil, y la culpa por ese deseo
- la rivalidad
- la aspiración a ser tratado como alguien especial
- dificultades en aceptar situaciones de necesidad y dependencia
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otros ejemplos típicos
- la necesidad de ser cuidado y protegido (pero más como niño que como adulto)
- la idealización
- la confianza desmedida
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la relación con el médico también puede estar afectada por conflictos con el
propio cuerpo, con la posibilidad de enfermar, el efecto del paso del tiempo, etc.
Encuadre de la entrevista médica
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toda relación tiene un encuadre: es el conjunto de reglas que estipulan sus
objetivos, las funciones de cada participante, lo que en ella está prescripto,
permitido, prohibido, o es indiferente (es decir, los límites de la relación)
•
la entrevista médica tiene un objetivo asistencial: ambos participantes se
disponen a atender a uno de ellos. Cada uno tiene una función, diferente a la del
otro, tienen distintos roles
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en la medida en que un encuadre prevé una asimetría de los roles, actúa como
disparador de la transferencia (la asimetría, en este caso, es que no hay
reciprocidad, como por ejemplo en una amistad)
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la entrevista médica, específicamente, incluye un interrogatorio cuidadoso
respecto del motivo de consulta y de todo lo que el médico considere adecuado
averiguar sobre el estado físico del paciente
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pero al mismo tiempo puede desarrollarse una relación que sea a la vez de valor
emocional en la vida de ambos, y que sirva a la tarea médica de llevar adelante un
trabajo conjunto relativo a la salud del paciente
Aspectos de la entrevista médica
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para que el vínculo se establezca y se desarrolle en un plano intersubjetivo,
resulta indispensable una actitud genuinamente receptiva, por parte del médico
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sin ella, la relación transitará a través de una modalidad formal y sin contacto
emocional, sin verdadera comunicación
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muchos pueden preferirla así, tanto pacientes como médicos, si tienen rechazo y
dificultades para el contacto emocional
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pero con un paciente angustiado, esta modalidad por parte del médico puede
tener como efecto el incremento de la angustia, y resultar expulsiva (lo contrario
del holding)
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en muchos casos, una expresión de genuino interés, así sea comunicada con
palabras o simplemente con la mirada, dará lugar a que el paciente se explaye y
ponga de manifiesto alguna necesidad emocional
•
esto será resultado de la combinación entre lo trasferido (la representación
inconciente de un objeto bueno, al que se desea recurrir en busca de ayuda), y un
sentido de realidad yoico que permita una conexión realista con la persona del
médico
•
ambos componentes, el transferencial y el sentido de realidad, serán variables en
cada caso
Técnica de la entrevista médica
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el médico es responsable por el establecimiento y el mantenimiento del encuadre
•
su interés por el paciente forma parte de él, y será de eficacia notoria en la
relación
•
pero el interés solo no es suficiente, es necesaria también cierta habilidad
técnica para llevar adelante la tarea
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las preguntas puntuales (orientadas hacia un objetivo concreto) cierran el campo
intersubjetivo. Es necesario hacerlas así para el interrogatorio físico
•
solo si se combinan con otras, de carácter general y muy abiertas (ver ejemplos
en el libro), se podrá acceder al conocimiento del paciente
•
los momentos de inicio de la entrevista, y el de su terminación son de máxima
importancia, en muchos casos influyen en el éxito o el fracaso del vínculo