Download Tema 1 : Principios y generalidades de la calidad total.

PRIMERA JORNADA TERRITORIAL
DE GASTROENTEROLOGIA
Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landin
Tema: Trasplante Hepático. Indicaciones
contraindicaciones. Elección del momento.
Dr. Jorge Aguilera Hernández.
Gastroenterólogo. Grupo de Trasplante de Holguín.
y
¿Qué es el transplante Hepático?
• Desde el punto de vista teórico, el Trasplante
•
Hepático es el tratamiento de elección de
cualquier enfermedad hepática avanzada,
aguda o crónica, benigna o maligna, no curable
con otro tratamiento, y que pone en peligro la
vida o induce un deterioro importante de la
calidad de vida del paciente.
Conceptualmente consiste en la extirpación de
un hígado enfermo y su sustitución por un
hígado sano, procedente de un donante de
cadáver o vivo.
¿Cómo se clasifican los trasplantes?
1. Atendiendo a las relaciones genéticas donante
receptor .
•
•
•
•
Autotrasplante: Cuando el donante y el receptor son el
mismo individuo. Ej. trasplante de piel.
Isotrasplante: Cuando el donante y el receptor son de
la misma especie y genéticamente idénticos (gemelos
monocigoticos). Ej. transplante de medula ósea.
Alotrasplante u Homotrasplante: Si el donante y el
receptor no son genéticamente iguales pero son de la
misma especie. Ej. trasplante de hígado.
Xemotrasplante o Heterotrasplante: Si el donante y el
receptor son de distintas especies.
2. Atendiendo al lugar de implantación.
•
Ortotópico: Si el injerto se sitúa en la misma
localización anatómica dentro del cuerpo. Para ello
hace falta retirar el órgano enfermo del receptor. Ej.
Trasplante de Corazón y de Hígado.
•
Heterotópico: Si el injerto se sitúa en un lugar diferente
y por lo tanto puede que no sea necesario retirar el
órgano enfermo. Ej. Trasplante Renal y de Páncreas.
• 3.
Atendiendo a la técnica de implantación.
• Injerto con anastomosis vasculares.
• Injerto libres, sin anastomosis vascular.
• Trasplante celulares, infusion de células en
sangre, cavidades o tejidos.
3.
Atendiendo a la
tejidos trasplantado:
cantidad
de
• Injerto Parcial: Cuando se trasplanta una
parte del órgano. Ej. Hígado y Pulmón.
• Injerto Total: Se trasplanta la totalidad del
órgano donante en el receptor.
El trasplante hepático ortotópico consiste
en la extirpación de un hígado enfermo y
su sustitución, en la misma localización
anatómica, por un hígado sano,
procedente de un donante de cadáver o
vivo.
Indicaciones de Trasplante Hepático
1. Cirrosis Hepática.
•
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•
•
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•
•
•
Alcohólica.
Biliar Primaria (CBP)
Biliar Secundaria.
Colangitis esclerosante primaria (CEP)
Atresia Biliar.
Fibrosis Quistica.
Post - hepatitis.
Criptogenética.
2.Hepatitis crónica avanzada con Cirrosis
establecida.
• Hepatitis C
• Hepatitis B (DNH VHB Negativo).
• Hepatitis Tóxica.
• Hepatitis Autoinmune.
3. Insuficiencia Hepática aguda.
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•
•
•
•
Hepatitis viral (AB, No A, No B).
Síndrome de Reyé.
Criptogenética.
Drogas (Paracetamol, Halotano , otras).
Inducida por toxinas.
Enfermedad de Wilson fulminante.
Vasculares.
4.
•
•
•
•
•
•
Enfermedades
hereditarias.
metabólicas
y
Enfermedad de Wilson.
Déficit de alfa – 1 antitripsina.
Hemocromatosis.
Fibrosis hepática congénita.
Coléstasis familiar.
Atresia biliar y otras enfermedades de edad pediátrica.
5. Neoplasias Hepáticas no resecables
a) Nódulos único (menor o igual a 5 cm.).
b) Nódulos múltiples (hasta 3 nódulos y el mayor menor o
igual a 3cm).
• Tumores hepáticos benignos: adenoma.
• Metástasis: Tumor carcinoide.
6. Trastornos vasculares.
• Síndrome de Brudd - Chiari.
• Enfermedad venooclusiva.
• Hipertensión portal idiopática.
7. Retrasplante Hepático.
•
•
•
•
Desfunción primaria del injerto.
Dificultades técnicas.
Rechazo refractario a inmunosupresión.
Recidiva de la enfermedad primaria.
Contraindicaciones de Trasplante
hepático: absolutas y relativas:
Absolutas
 Cirrosis hepática por virus B con DNA positivo no respondedor a la Lamivudina u otro

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






tratamiento antiviral.
Enfermedad maligna extrahepática no controlada (no menos de 2 años desde el
momento teórico de la curación, con excepción del tumor de mama, colon y el
melanoma donde se debe esperar mayor tiempo).
Metástasis de tumor extrahepático (excepto tumor carcinoide sin otra metástasis)
Carcinoma hepatocelular metastásico o con infiltración vascular, incluyendo trombosis
de la vena porta por invasión tumoral.
Enfermedad sistémica severa: renal, pulmonar, cardiaca, no corregible con el
trasplante.
Daño cerebral no reversible.
Adicción activa a drogas.
Colangiocarcinoma.
Anomalías congénitas múltiples. Graves, no corregibles.
Incapacidad para entender, aceptar y colaborar con el trasplante.
Relativas
 Carcinoma hepatocelular mayor de 5 cm. sin metástasis extrahepática ni



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



invasión macrovascular.
Ulcera péptica activa, sangrado digestivo, diverticulitis.
Pacientes mayores de 60 años.
Trombosis del sistema venoso mesentérico con trombosis de la porta.
Abstinencia alcohólica menor de 6 meses.
Falta de apoyo familiar y social.
Obesidad mórbida (Índice de masa corporal ≥ 40kg/m2 )
Anastomosis porto cava previa.
Infección VIH SIDA.
DMID
Colangiocarcinoma.
Momento de indicar el trasplante
Se considera que ha llegado el momento del
trasplante si se cumplieron los siguientes
premisa.
1. Las función hepática actual pronostica una peor
supervivencia sin el trasplante que con él.
2. Si independientemente de la función hepática
existe en deterioro importante de la calidad de
vida.
Ambas circunstancias varían dependiendo de la
etiología y del estado evolutivo de la enfermedad.
La evolución de los hepatopatías crónicas de
predominio parenquimatoso es impredecible , por
lo que no se indica el trasplante si el paciente no
ha tenido las llamadas complicaciones mayores
tales como:
•
•
•
•
Hemorragias digestivas por varices esofágicas.
Ascitis.
Peritonitis bacterianas espontánea.
Encefalopatía.
Motivado esto porque la supervivencia al año es
mayor sin el trasplante que con él. Como regla
general cuando mejor sea el estado clínico del
paciente, mayor es la supervivencia durante el
postoperatorio inmediato.
Para ello se usa la clasificación de Child – Pugh
Turcotte, que nos permite agruparlos en tres
estadíos clínicos. En el estadío A (5-6 puntos)
considera que el 90% de los pacientes
sobrevivirá a los 5 años, en el estadío B (7-9
puntos),
el 90% tendrán posibilidades de
sobrevivir a los 5 años y el estadío C ( mayor de
10 puntos) deben fallecer en el transcurso de 1
año.
Como regla se eligen para trasplantar los pacientes del
grupo B cuyo pronostico transoperatorio y postoperatorio
es el mejor. Todo lo contrario ocurre en el estadío C.
En el estadío A por el pronostico de supervivencia y
calidad de vida sin el trasplante los pacientes no son
elegibles para el mismo salvo en las siguientes
condiciones:
Sangramiento digestivo por varices recurrentes.
Hepatocarcinoma.
Prúrito Intratable.
Colangitis a repetición.
Ostiopenia grave.
Asteria Invalidante
CLASIFICACION DEL CHILD – PUGH- TURCOTTE
Estudios
1 punto
2 punto
3 punto
Bilirrubina
< 35 Mmol/h
35 – 53 Mmol/h
> 53 Mmol/h
Colestásico
< 71 Mmol/h
71 - 119 Mmol/h
>119 Mmol/h
TP (Seg > control) 1-3 seg
4-6 seg
Ascitis
No
Ligera
Encefalopatía
No
1-2
Albúmina
> 35g/h
28 – 35 g/h
> 6 seg
Moderada
3-4
< 28g/h
Estadios – A – 5 – 6 ptos
Estadios – B – 7 – 9 ptos
Estadios – C – 10 – 15 ptos
Flujograma de pacientes hepatópatas candidatos a trasplante
Nivel de atención primaria
Consulta
de
MGI
Consulta
de
Medicina Interna
Consulta
de
Cirugía
Consulta de Gastroenterología ubicada en el área de
salud, Hospital Municipal u Hospital Provincial
Centro de trasplante Hepático Hospital Provincial Clínico – Quirúrgico
Lucia Iñiguez Landín.
Consulta de Hepatología gastroenterólogo (Grupo de Trasplante)
Valoración y Evaluación
Presentación e Interconsulta con el grupo de Transplante Hepático