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Nódulo Pulmonar
Solitario
Internos: Carolina Díaz A.
Andrés Dotte G.
Nódulo Pulmonar Solitario
Problema clínico frecuente.
Hallazgo radiológico.
Se estima entre 0,09% y 0,2% de las
radiografías de tórax
150.000 nódulos son identificados cada
año (USA).
Presentación de entidades tanto
benignas como malignas.
Nódulo Pulmonar Solitario
Pacientes con nódulos resecados la
sobrevida supera en 80% a 5 años.
Dejados a libre evolución es menor del
5%.
Diagnóstico precoz equivale a Cáncer
pulmonar en estadío T1n0m0 (Tu < 3cm).
Definición
Nódulo Pulmonar Solitario (NPS)
Lesión única.
Esférica.
Menor de 3 cm.
Localizada en el parénquima pulmonar.
Sin otras alteraciones.
Lesiones > 3 cm son masas
frecuentemente malignas.
Etiología
40 a 50% lesiones malignas (primarias)
40% a 60% lesiones benignas.
10% lesiones metastásicas (secundarias).
2-3% Tumores carcinoides.
Etiología
Lesiones Malignas.
Metástasis pulmonar cáncer 2º (tu cabeza y
cuello, mama, renal, colon, sarcomas y
melanoma).
Cáncer pulmonar broncogénico.
Linfomas.
Lesiones Benignas.
Hamartoma.
Leiomioma.
Etiología
Lesiones no neoplásicas.
Granuloma TBC, hongos.
Cicatriz de infarto pulmonar.
Neumonitis crónica.
Malformación vascular.
Vasculitis (Wegener).
Diagnóstico por Imágenes
Patrones Radiológicos según probabilidad
de cáncer y tipo de Borde.
Alta: borde espiculado.
Mediana: borde dentado o lobulado.
Baja: borde liso.
NPS
Patrones Radiológicos
Probabilidad de cáncer y tipo de calcificaciones.
Calcificaciones centrales o laminares:
Granuloma.
Calcificaciones en “pop corn”:
Hamartomas.
Calcificaciones excéntricas:
Cáncer pulmonar.
Patrón de crecimiento y malignidad
Tiempo de duplicación (DT): tiempo
requerido para doblar el tamaño de un
nódulo.
Nódulo maligno: DT entre 30-400 días.
Nódulo benigno: DT entre menor de 20 y
mayor de 450 días.
Estudio
Anamnesis: orientada a pesquisar factores
de riesgo.
Exámenes diagnósticos: orientados a
precisar la naturaleza de la lesión.
Estudio de seguimiento: indicado según
caso.
Anamnesis
Exámenes Diagnósticos
Radiografía de Tórax:
Hallazgo radiológico.
Orientación diagnóstica.
Baja sensibilidad y especificidad.
No detecta nódulos < 1 cm.
Sirve para comparar evolución.
Exámenes Diagnósticos
TAC de Tórax:
Sensibilidad y especificidad:
95% y 100% en lesiones benignas.
70% y 93% en lesiones malignas.
Permite evaluar lesiones < 1cm.
Mejor método de seguimiento.
TAC de Tórax
Exámenes Diagnósticos
Fibrobroncoscopía:
Permite evaluar lesiones en ubicación
cercana a un bronquio.
Permite realizar cepillado endobronquial y
estudio citológico.
Sensibilidad depende del tamaño del
nódulo.(<1,5 cm = 10%, >2-3 cm =4060%)
Exámenes Diagnósticos
Punción transtoráxica guiada por TAC:
Depende del tamaño del nódulo (>1cm).
Identifica lesiones malignas o benignas en
un 95%.
Posee falsos negativos 3-29%.
Complicación mayor neumotórax 10-20%.
Exámenes Diagnósticos
Toracotomía exploradora:
Permite evaluar nódulos centrales.
Si la lesión es benigna resección
económica (mortalidad < 0,5%).
En lesiones malignas lobectomía
pulmonar (mortalidad 3-7%).
Exámenes Diagnósticos
Videotoracoscopía (VATS).
Resección de nódulos centrales y
periféricos, cercanos a la superficie
pulmonar.
Baja morbimortalidad.
Permite ahorrar costos de hospitalización.
Tomografía de emisión de
positrones (PET)
Administración de fluordeoxiglucosa F18.
Medición de actividad metabólica.
Sensibilidad y especificidad de 96,8% y
77,8% lesiones malignas.
Falsos negativos tumores <1 cm,
carcinoides y ca bronquioloalveolar.
Falsos positivos procesos infecciosos o
inflamatorios.
Evaluación y Seguimiento
Determinar el grupo
de riesgo.
Anamnesis,
Radiografía de tórax y
TAC de tórax.
Evaluación y Seguimiento
Patrón de calcificaciones por TAC
informado como benigno o presencia de
radiografía de tórax previa > 2 años sin
cambios.
Sin probabilidad de cáncer.
Conducta: Fin del estudio.
Controversia: Ca bronquioloalveolar y
carcinoide.
Evaluación y Seguimiento
Probabilidad de cáncer alta con riesgo
quirúrgico aceptable.
Conducta: Videotoracoscopía y biopsia rápida,
si la lesión es maligna realizar lobectomía.
Probabilidad de cáncer mediana o baja con o
sin riesgo quirúrgico (VEF1 <0,8 lt, VO2 máx
<10-15 ml/kg/min).
Conducta: evaluar según probabilidad de
malignidad.
Evaluación y Seguimiento
Probabilidad baja de malignidad (<12%).
Conducta: Seguimiento radiográfico con
TAC (cada 3m 1º año, cada 6m 2º año).
Probabilidad media de malignidad (1269%).
Conducta: Evaluación con TAC, biopsia de
lesión bajo TAC y fibrobroncoscopía.
Si el estudio es negativo: Seguimiento.
Evaluación y Seguimiento
Si el estudio es positivo.
Conducta: Compensar patologías
asociadas, Videotoracoscopía,
lobectomía.
Recomendaciones
CASO CLÍNICO
PACIENTE DE SEXO MASCULINO, CON
DIABETES MELLITUS CONSULTA EN ATENCION
DE CONTROL DE SALUD OCTUBRE 2003
DONDE SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX,
INFORME APARECE NODULO PULMONAR.
RADIOGRAFIA DE TORAX
29/10/03 AMBOS PULMONES BIEN EXPANDIDOS Y
DE TRANSPARENCIA CONSERVADA... OPACIDAD
NODULAR A NIVEL AXILAR DERECHO DE BORDES
REGULARES QUE MIDE 1 CM DE DIAMETRO.
DADO LOS ANTECEDENTES CLINICOS SE
SUGIERE COMPLEMENTAR CON TAC DE TORAX.
INFORME TAC
7/04/04 NODULO SOLIDO, SOLITARIO, HACIA LA
PERIFERIA DEL SEGMENTO ANTERIOR DEL
LOBULO SUPERIOR DERECHO, DE ASPECTO
NEOPLASICO... LA EXACTA ETIOLOGIA DEL
NODULO DESCRITO, ADENOMATOSA SOLO
PUEDE SER DETERMINADA MEDIANTE ESTUDIO
HISTOLOGICO. SE SUGIERE PRACTICAR
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EVENTAUALMENTE RESONANCIA DE TORAX.
ANTECEDENTES
MORBIDOS
DIABETES MELLITUS tipo 2
ALERGIA A PENICILINA
TABACO 7 AL DIA POR 35 AÑOS
EXAMEN FISICO DE INGRESO:
VIGIL, CARDIOPULMONAR NORMAL,
DESTACA: VARICES.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
NODULO PULONAR DERECHO
Crea:0.9, Hematocrito: 47%, Hemoglobina:15
Coagulación: Normal
Glicemia: 120 mg/dl
Ecocardiograma: Normal
BIOPSIA POR VATS 22/06/04
Nódulo diámetro 1,5 en lóbulo superior
derecho.
BIOPSIA RÁPIDA
HAMARTOMA.
RAD DE TORAX DE CONTROL: PULMON EXPANDIDO.
ALTA: 25/06/04.
CASO CLÍNICO 2
PACIENTE DE 75 AÑOS DE EDAD QUE CONSULTA POR
DISNEA DE ESFUERZO QUE HA NOTADO DESDE HACE UN
MES. ES FUMADOR DESDE LA JUVENTUD EN LA
ACTUALIDAD FUMA UNOS 20 CIGARRILLOS AL DIA.
HABITUALMENTE PRESENTA EXPECTORACION MATUTINA
Y AL MENOS DOS VECES AL AÑO TIENE EPISODIOS DE
AUMENTO DE LA EXPECTORACION CON ESPUTO
PURULENTO Y DISNEA DE ESFUERZO. NO TIENE FIEBRE
NI HEMOPTISIS, NI DOLOR TORACICO.
SE AUSCULTAN SIBILANCIAS EN AMBOS HEMITORAX Y SE
ENCUENTRA HEPATOMEGALIA NO DOLOROSA CON
REFLUJO HEPATOYUGULAR , EL RESTO DE LA
EXPLORACION ES NORMAL.
SE HA REALIZADO UNA RADIOGRAFIA DE TORAX EN LA
QUE SE ENDCUENTRA HIPERINSUFLACION PULMONAR,
NO EXISTEN SIGNOS DE HIPERTENSION PULMONAR NI
CARDIOMEGALIA EN EL LOBULO SUPERIOR IZQUIERDO
SE ENCUENTRA UN NODULO DE 2 CENTIMETROS DE
DIAMETRO.
LOS DATOS OBTENIDOS EN LA ESPIROMETRIA SON:
FVC: 2450 (45%)
FEV 1: 1120 (35%)
GASOMETRIA ARTERIAL BASAL:
Ph 7,35 PO2: 60 PCO2: 45
HEMOGRAMA:
HEMOGLOBINA: 16,5 HEMATOCRITO: 47%
HEMATIES 6.525.000 LEUCOCITOS: 7.200
PLAQUETAS: 350.000
ESTA EN TRATAMIENTO CON ESTEROIDES
INHALADOS Y CUANDO TIENE DISNEA UTILIZA
SALBUTAMOL INHALADO.
CONDUCTA.
TRATAMIENTO.