Download El Médico como prescriptor: retos y

Desarrollo de Nuevos Fármacos y
Necesidad de la Selección
Dr. Vicente Baos
Médico de Familia
Coord. del Grupo de Utilización de Fármacos de semFYC
La selección de medicamentos no es una medida de
austeridad sino un ejercicio de inteligencia clínica
JR Laporte. Principios básicos de investigación clínica. 1 ed. Madrid: Ergon,1993.
La terapéutica sigue siendo un arte que se mantiene en un
inestable equilibrio entre la magia y la racionalidad.
Mientras tanto algunos, tanto desde la farmacología
clínica como desde otros ámbitos, seguimos empeñados
en aumentar la racionalidad de la terapéutica”
Xavier Carné. Corporació Sanitari Clinic
Puntos Clave que justifican la selección de los
medicamentos
Creer que existe una buena prescripción
con el equilibrio entre cuatro objetivos
-
básicos:
maximizar el efecto
minimizar el riesgo
respetar la elección del paciente
minimizar los costes.
Puntos Clave que justifican la selección de los
medicamentos
Creer que es necesario un ejercicio
continuo de reflexión sobre la utilidad y
la repercusión individual y colectiva,
tanto a corto como a largo plazo, del
uso de los recursos farmacológicos
disponibles en cada momento en una
determinada sociedad.
Puntos Clave que justifican la selección de los
medicamentos
Creer que tener un Principio de racionalidad en el
consumo de las opciones terapéuticas, es un esfuerzo
necesario, en ocasiones titánico, pero indispensable
para garantizar la eficiencia de nuestras
intervenciones y sobre todo, la sostenibilidad del
sistema
Puntos Clave que justifican la selección de los
medicamentos
¿Se está haciendo una
correcta selección de
medicamentos?
Puntos Clave que justifican la selección de los
medicamentos
Los pacientes consumen cada vez más
medicamentos.
La polimedicación, tan denostada hasta
hace poco, apenas es cuestionada hoy
en día.
ADA Diabetes tipo 2.
Algoritmo de Consenso para el inicio y ajuste de la terapia
Intervención
Descenso esperado de
HbA1c en
monoterapia
Ventajas
Desventajas
Nivel 1. Terapias bien establecidas
Paso 1. Terapia inicial
Cambios en el estilo de
vida para reducir el peso y
aumentar la actividad
1.0-2.0
Amplios beneficios
Insuficiente más allá del
primer año
Metformina
1.0-2.0
Neutral en el peso
Efectos GI,
contraindicado en
insuficiencia renal
Insulina
1.5-3.5
No dosis límite, rápidamente
efectiva, mejora el perfil
lipídico
1 a 4 inyecciones diarias,
monitorización, ganancia
de peso, hipoglucemia,
análogos caros
Sulfonilureas
1.0-2.0
Rápidamente efectivas
Ganancia de peso,
hipoglucemia
(especialmente con
glibenclamida y
clorporpamida)
Paso 2. Terapia adicional
ADA Diabetes tipo 2.
Algoritmo de Consenso para el inicio y ajuste de la terapia
Intervención
Descenso esperado de
HbA1c en
monoterapia
Ventajas
Desventajas
Nivel 2. Terapias menos establecidas
TZD´s
0.5-1.4
Pioglitazona: mejora el perfil
lipídico y potencial
reducción del IAM
Retención del líquidos. ICC,
ganancia de peso, fracturas
óseas, caro, potencial
aumento IAM
(rosiglitazona)
Agonistas GLP-1
0.5-1.0
Reducción peso
2 inyecciones diarias,
frecuentes efectos GI, caro,
seguridad a largo plazo no
establecida.
Inhibidores alfaglucosidasa
0.5-0.8
Neutral en peso
Frecuentes efectos GI, 3
dosis al día, cara
Glinidas
0.5-1.5
Rápidamente efectivas
Ganancia de peso,
hipoglucemia, 3 dosis al día,
caras
Inhibidores DPP-4
0.5-0.8
Neutral en peso
Seguridad a largo plazo no
establecida
Otras terapias
Razones para la selección de medicamentos
Elección terapéutica
•
•
•
Jeraquización de las decisiones terapéuticas
Homólogos sin valora añadido
Medicamentos comercializados sin ningún valor terapéutico
Salud Pública
•
El beneficio/riesgo es desfavorable y no son retirados del mercado
Económicas
•
•
Escaso o nula valoración coste-efectividad para realizar comparaciones
¿Dónde está el límite del gasto por enfermedad o por paciente?
Organización para la gestión y las prioridades
•
Es necesaria tener estructurada y homogeneizada las tomas de decisiones
terapéuticas para evitar la excesiva variabilidad de la práctica clínica
Selección de Medicamentos en Atención Primaria
y Especializada
 La selección de medicamentos en el ámbito de la atención
primaria en el fondo es similar a la del ámbito hospitalario:
disponer y poder utilizar la mejor información disponible
sobre los medicamentos.
 El Médico de familia:
 Esfuerzo extra de selección
 Mayor espectro de medicamentos, incluidos en casi todos los grupos
terapéuticos.
 No existen limitaciones expresas a la prescripción, salvo excepciones.
Selección de Medicamentos: Forzada o Voluntaria
 Listas Cerradas
 Libertad de Prescripción
 Libertad de Prescripción asistida
Oseltamivir: Medicamento esencial para la OMS
Rechazados: Zanamivir y Amantadina
La extraña Gripe del Verano-Otoño- Invierno de
2009
- Cerca de 300 fallecidos
- 4.000 personas enfermaron de gravedad
- 1000 pasaron por la UCI
Sep
Oct
Nov Dic
2010
http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidem
iologia/boletin_red/IS-100405-WEB.pdf
Oseltamivir, medicamento esencial para la OMS
•
•
•
•
•
No hay datos de ensayos clínicos nuevos
realizados con ningún antiviral en la actual
pandemia.
La mayoría de los ensayos clínicos se realizaron
en la gripe estacional y en población sana.
La mayoría de los ensayos clínicos no dan
información sobre objetivos clínicamente
relevantes como el desarrollo de neumonía,
hospitalización y mortalidad. Un estudio de Roche
fue excluido de la Revisión Cochrane.
Los estudios observacionales , incluyendo grupos
de alto riesgo, sugieren un beneficio significativo
de reducción de hospitalización, neumonía y
reducción de mortalidad.
Los efectos adversos están bien caracterizados
http://www.who.int/selection_medicines/commit
tees/expert/emergency_session/en/
Oseltamivir, medicamento esencial para la OMS
•
•
•
•
El coste de oseltamivir ha bajado y hay
donaciones.
Los expertos insisten en la falta de evidencia
directa por ensayos aleatorizados de la
efectividad y seguridad del oseltamivir en la
pandemia.
Hay más experiencia en el uso de oseltamivir y los
estudios observacionales apunta a la efectividad
y seguridad. Pocas resistencias.
Usarlo en el paciente grave o en pacientes con
enfermedad confirmada o sospechada que
pertenezcan a los grupos de alto riesgo,
especialmente embarazadas y menores de 2
años.
http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/emergency_session/en/
Oseltamivir, medicamento esencial para la OMS
Alivio de síntomas
-16h
Alivio de síntomas
- 22h
Retorno a la actividad
normal
- 34h
http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/emergency_session/en/
Oseltamivir, medicamento esencial para la OMS
Retorno a la actividad
normal
-36h
Complicaciones que
requieren
hospitalización
Sin diferencia
Efectos adversos
Sin diferencia
http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/emergency_session/en/
Oseltamivir, medicamento esencial para la OMS
http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/emergency_session/en/
Recomendaciones para la Selección de
Medicamentos en Atención Primaria

Voluntad de estar al día, aunque no sea a la última, incluso en las nuevas tecnologías de la información

No aceptar de entrada como bueno lo que hacen o dicen otros profesionales (“tal cosa va bien para...”, “tal
medicamento se da en tal servicio...”)

Contrastar con fuentes independientes la información recibida de la industria farmacéutica

Actitud abierta de reflexión continua, tanto sobre los nuevos medicamentos como sobre los antiguos

Asistir a las sesiones clínicas de su centro

Velar por el adecuado cumplimento terapéutico de sus pacientes: registro, recordatorios, fichas, pastilleros,
cartillas individuales…


Revisión periódica de los tratamientos prolongados, eficacia, interacciones, duración…

Vigilancia de los problemas relacionados con la medicación (reacciones adversas a medicamentos posibles
interacciones,…)

Revisión periódica de su perfil de prescripción

Participar en las comisiones de uso racional del medicamento de su departamento o área

Participar (críticamente) en los objetivos de uso racional del medicamento de su empresa (si los tiene)

Asumir la responsabilidad de su prescripción (cualquier recomendación terapéutica firmada por el mismo, con
independencia de su origen) por oposición a la prescripción delegada
vicentebaos@gmail.com
http://vicentebaos.blogspot.com