Download TEMA 20 OBESIDAD

OBESIDAD
• Enfermedad
crónica,
caracterizada por
el aumento de la
masa corporal, al
punto que
constituye un
riesgo para la salud
Definición
• Es un enfermedad
de etiopatogenia
compleja y
multifactorial.
Incluye un
componente
genético,
metabólico,
sociológico y
psicológico
Definición
• Su prevalencia
viene en aumento
en los países
industrializados,
hasta constituirse
en la actualidad en
un problema de
salud pública:
epidemia del siglo
XXI
Grados de Obesidad según IMC
( K/h2 )
IMC
GRADO DE
(20 – 25 normal) SOBREPESO
25 – 30
I
TIPO DE
OBESIDAD
30 – 35
II
Moderada
35 – 40
III
Grave
40 – 50
IV
Mórbida
> 50
V
Super-obesidad
Leve
Clasificación Etiológica I
• Genética: (400 genes implicados) S. Prader
Willi, S. Lawrence Bardet Bield, …
• Endocrina : DM, Cushing, SOP, Hipotiroid.
• Inactividad Física
• Nutrición inadecuada
• Alteraciones del comportamiento aliment.
• Inducida por fármacos (esteroides)
Clasificación etiológica II
5%
95%
exógena
endógnea
Fisiopatología
Homeostasis energética y
regulación del peso corporal
• Feedback entre mecanismo de acción
central y periférico
• Vía aferente vagal y espinal desde TGI
• Control central: Hipotálamo. Centro del
apetito en el núcleo arcuato
• Control periférico: TGI (grelina, CCK, PYY),
T. adiposo (leptina, adiponectina, resistina)
y páncreas (insulina, glucagón)
Mecanismo periférico de
regulación del peso corporal
Mecanismo central de
regulación del peso corporal
Ultraestructura del control
central del apetito
Mecanismo de acción de la
leptina
Leptina y regulación del peso
corporal
Prevalencia
Prevalencia adultos
(20-65 años)
• Mundo: 2004: 300 millones. 2025: 600
millones
• EEUU 30%: IMC > 35, 23 millones. IMC> 40
8 millones (5% población)
• Europa 13%
• España 15%. Pico de incidencia
55-60 a. IMC 35-40: 3% (8X105)
IMC > 40: 0,5% (2X105).
• C. Madrid: 10.000 – 15.000 OM
Prevalencia en adultos
Prevalencia infantil en
Europa
Prevalencia infantil:
Discriminación
Prevalencia en la infancia
• SEEDO (2004): 16%
• Se ha triplicado en los
últimos 15 años
• El 40% de los niños
obesos a los 7 años lo
será de adulto
• El 80% de los
adolescentes obesos lo
será de adulto
Patología asociada a la
obesidad infantil
%
30
Patología
S. metabólico
20 – 25
Ferropenia
5-7
DM – 2
Morbi-mortalidad
• La obesidad se asocia a 2,5 millones de
muertes/año en el mundo (40.000 en
España)
• El riesgo de muerte prematura se duplica al
duplicar su peso normal y el riesgo de
muerte por DM o IAM es de 5 a 7 veces
mayor
• La expectativa de vida se ve reducida en
una media de 12 años
Riesgo de morbi-mortalidad
12
DM - 2
Nº de veces
10
8
6
4
HTA 4
E. cor
2
D
Exitus
0
0
2
4
Patología
Diabetes x 10
6
Expectativa de vida
Aspectos económicos
• Costes directos e indirectos :
EEUU 9% presupuesto en sanidad
95.000 millones de dólares/año
ESPAÑA 7% presupuesto 2.500
millones de euros/año
Factores que influyen en la
prevalencia I
• Edad y sexo
• Nivel cultural y
socioeconómico
• Sedentarismo
(horas de TV/día)
• Hábitos
alimenticios
Factores que influyen en la
prevalencia II
• Trastornos del
comportamiento
alimenticio
• Fármacos
• Distribución
geográfica
• Industrialización
Enfermedades asociadas I
• Metabólicas: DM, dislipémia, hiperuricémia
• Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M),
Cardiopatía isquémica, IVC, TVP y TEP
• Respiratorias: SAOS, Insuf. Resp. Crónica
• Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia
dis
• Genitourinarias: SOP, Infertilidad,
malformaciones fetales, incontinencia
Enfermedades asociadas II
• Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis,
esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%),
HH, RGE
• Piel: Eczemas, intertrigo, micosis,
infecciones, lipodistrofia
• Neoplasias: Mama, endometrio, colorrectal
• Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja
autoestima, aislamiento.
• Laborales: Bajo rendimiento laboral
Enfermedad asociada
Neoplasias
5,4
6
5
3,6
4
1,7
3
1,5
1,3
2
1
0
Neoplasia
Endometrio
Vesícula
Colon y recto
Mama
Próstata
Diagnóstico:
Historia clínica I
• Antecedentes familiares de obesidad
• Antecedentes personales: comorbilidad
• Historia clínica dirigida a establecer:
– Inicio, factor desencadenante y evolución
– Hábitos alimenticios
– Factores que afectan el balance energético:
actividad física y fármacos
– Tratamientos previos y resultados.
Historia clínica II
• Alteraciones de la
conducta
alimentaría
• Alteraciones
psicológicas
secundarias
• Factores
socioeconómicos
Exploración física
•
•
•
•
Exploración general
Peso y talla
Cálculo del IMC
Cálculo del % de
sobrepeso
• Diámetro de
cintura: H100-M90
Tratamiento
Tratamiento
• MÉDICO
• QUIRÚRGICO
Objetivos del tratamiento
• Médicos: Evitar comorbilidad y sus
efectos deletéreos
• Sociales: Mejorar calidad de vida
• Laborales: Incrementar rendimiento
laboral
• Psicológicos: Mejorar la autoestima
• Cosméticos: Mejorar la apariencia
Criterios para evaluar el éxito
del Tratamiento
• Beneficio a largo plazo en más del
75% de los pacientes
• Mínimos efectos secundarios sobre
órganos y sistemas
• Mejoría de la enfermedad asociada
• Mejoría en la calidad de vida
Tratamiento
multidisciplinario
Cirugía
Atención primaria
Asist Social
Paciente
Salud mental
Sicología
RH
Entorno familiar y
Cir. Plástica
social
Endocrino y nutrición.
Tratamiento médico
Tratamiento médico
• Dieta hipocalórica
(1000 – 1200
kcal/dia)
• Actividad física
• Cambio de hábitos
de vida: Terapia
conductual
• Tratamiento
farmacológico
Tratamiento farmacológico
• F. anorexígenos
• F. que inhiben la
absorción de
nutrientes
• F. que incrementan
el consumo
energético
Fármacos anorexígenos
• Adrenérgicos
• Serotoninérgicos: Sibutramina,
fluoxetina y sertralina
• Inductores de leptina
• Inhibidores del NPY y GLP1
• Agonistas del CCK
• Inhibidor selectivo receptor CB1:
Rimonabant
Fármacos que inhiben la
absorción de nutrientes
• Inhibidores de la alfa-glucosidasa
intestinal: acarbosa, miglitol
• Inhibidores de la lipasa pancreática,
hepática y gastrointestinal: Orlistat
• Agentes saciantes: Fibra dietética
• Inhibidores del vaciamiento gástrico
Fármacos que incrementan el
consumo energético
•
•
•
•
•
Sibutramina
Efredina
Agonistas beta-3- adrenérgicos
GH
Hormonas tiroideas
Fiabilidad de los tratamientos
médicos para la obesidad
-
Cheryl Gibson. Medical Research
Methodology. Revisa 231 articulos
(1966-2003):
90% no describen el tipo de paciente
34% no mencionan el estado de salud
11 % no mencionan la edad
Pérdida máxima del %SP 16,5
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
• Fracaso del tto
médico
• IMC > 40
• IMC > 35 y
comorbilidad grave
• Ausencia de
enfermedad mental
Contraindicaciones
• Etiología endógena
• Etilismo o
drogadicción
• Retraso Mental
• Trastorno
psiquiátrico
• Enfermedad
neoplásica
Factores que determinan la
eficacia del tto quirúrgico
•
•
•
•
Edad
Situación clín previa
Procedimiento quirúr.
Motivación y capacidad
para realizar ejercicio
• Compromiso para
hacer dieta y ejercicio
• Colaboración del entor
Objetivos de la técnica
quirúrgica
• Reducción del exceso de peso
superior al 50% en más del 75% de los
pacientes a los 5 años de seguimiento
• Morbilidad < al 10%
• Mortalidad < al 1%
• Porcentaje de reintervenciones al año
< 2%
• Garantía de una mejor calidad de vida
Pruebas complementarias
•
•
•
•
Preoperatorio básico
Pruebas de función respiratoria
Ecografía hepatobiliar
Endoscopia con determinación de
helicobacter pilori
• Estudio EGD
• Valoración psiquiátrica
• Evaluación anestésica
Técnicas de cirugía bariátrica
(baros peso y iatren tto)
• Restrictivas
–
–
–
–
Gastroplástia vertical anillada
Banda gástrica
Balón intragástrico
Estimulador gástrico implantable
• Malabsortivas
– Derivación biliopancreática
• Mixtas
– Bypass gástrico
Técnicas restrictivas
Técnicas restrictivas
Técnicas malaabsortivas
Técnicas mixtas: Bypass
gástrico antecólico
Técnica mixta: Bypass gástrico
retrocólico
Complicaciones postoperatorias
• Médicas
• Quirúrgicas
–
–
–
–
–
–
Dehiscencia de sutura o del grapado
Edema o estenosis boca anastomótica
Obstrucción intestinal
Evisceración y eventración
Alteraciones metabólicas
Fallecimiento
Experiencia Cirugía Bariátrica
Hospital Central Cruz Roja
• Período: 1998 – 2004
• Pacientes: 175 (138
mujeres y 37 varones)
• Edad media 39,6 (22–
58)
• IMC medio 49 (37 –
61)
• 70% Enfermedad
asociada
• 25% Cirugía abdominal
previa
Bypass gástrico tipo Capella
Resultados
•
•
•
•
•
Morbilidad: 36 casos (20%)
Fracasos de la técnica: 6 (7,2%)
Estancia media: 7,6 (7 – 12) días
Exitus: 1 caso (0,6%)
Media de pérdida de sobrePeso del 60%
Complicaciones quirúrgicas I
•
•
•
•
•
Evisceración
Absceso por biopsia hepática
Ulcera boca anastomótica
Edema de boca anastomótica
Dilatación aguda de estómado
1 Caso
1
1
1
1
Complicaciones quirúrgicas II
•
•
•
•
•
IHO
Obstrucción intest
Inclusión de la anilla
Lesión grave de Bazo
Fracaso de la técnica
4 GVA)
• Eventraciones
2 casos
2
2
1
(2 BG Salmon y
6 (7,2%)
11 (6,2%)
Baypass gástrico evolución
comparativa del IMC
60
50
IMC
40
Diez del val
HCCR
30
20
10
0
1er año 2do año 3er año
Bypass gástrico evolución
comparativa del % spp
80
70
%SPP
60
50
Diez del Val
HCCR
40
30
20
10
0
preop
1er año
2do año
3er año
Prevención
Prevención: Premisas
• 85% considera el sobrepeso como un
problema de salud pero sólo el 20% lo
consulta.
• La comida rápida viene reemplazando de
manera progresiva la dieta normal
• 45% no hace ejercicio físico alguno
• Sólo el 15% mantiene una actividad física
• Menos de la mitad de los médicos aconsejan
estilos de vida saludables
Estrategias de prevención
• Programas educativos
que fomenten hábitos
de vida saludable
• Incentivar la práctica
deportiva
• Colaboración de la
industria alimentaría,
profesionales y medios
de comunicación
Medidas de prevención
• Políticas de salud y medio ambiente
• Educación en la infancia y adolescen.
• Modificar la calidad de los alimentos
(dieta mediterr. reduce 14% la mort)
• Prevenir la ganancia de peso en la
población de riesgo
Prevención en la infancia
Unidad de obesidad mórbida
HCCR
SALUD
MENTAL
CIRUGÍA
PLASTICA
ATENCIÓN 1ª
ENDOCRINO
ANESTESIA
NEUMOLOGÍA
CARDIOLOGÍA
CIRUGÍA
INTERVENCIÓN
UCE
Conclusión
• La obesidad es una enfermedad
crónica compleja, en la que
intervienen múltiples factores y cuyo
tratamiento más eficaz es la
prevención