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42 CONGRESO
ARGENTINO
DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
Mar del Plata - Argentina
10 - 14 Octubre 2014
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE
LA TUBERCULOSIS
URUGUAY
Prof. Agregado Dr. Julio C. Mérola
Cátedra de Neumología-UDELAR-Montevideo-Uruguay
Médico Supervisor – CHLA y EP
COMISION HONORARIA PARA LA LUCHA
ANTITUBERCULOSA
Y ENFERMEDADES PREVALENTES
CHLA - EP
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (1980)

CENTRALIZACIÓN :
- DATOS - RNT
- BANCO DE DROGAS
- LAB. BACTERIOLÓGICO

RED DE CENTROS PERIFÉRICOS A NIVEL NACIONAL

COBERTURA CON DOTS: 100%

SUPERVISION CUBRE LAS DOS FASES

GRATUITO PARA TODOS LOS PACIENTES

INCENTIVO A LA ADEHERENCIA DE LOS PACIENTES
TUBERCULOSIS
Programa Mundial contra la TBC de la OMS
1993
ESTRATEGIA DOTS /TAES (Tratamientos Acortados
Estrictamente/Supervisados)
1. Compromiso gubernamental con actividades continuadas de la
Lucha Antituberculosa.
2. Diagnóstico mediante el examen del esputo de pacientes con
síntomas respiratorios que acuden a servicios de salud.
3. Tratamientos acortados con observación directa de la toma
(DOTS) durante por lo menos los 2 primeros meses.
4. Suministro regular e ininterrumpido de todas las drogas
antituberculosas fundamentales.
5. Sistema normatizado de registro, notificación y seguimiento que
permita evaluar los resultados del programa.
ÁREAS DOTS EN URUGUAY
ÁREAS DOTS EN MONTEVIDEO
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
REGISTRO DE DATOS

RNT Centralizado

Fichas individuales duplicadas, actualizadas mensualmente

Informatización de registros centralizado desde 1995

Red informática nacional de RNT
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
PERSONAL ESPECIALIZADO

Administrativo

Técnico :

Ingreso y ascenso de escalafón por concurso

Capacitación y actualización
- no médico
- médico
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
BANCO DE DROGAS
.
Centralizado

Aporte de drogas permanente y gratuito, según diferentes
esquemas:
1980 -
9 meses
2 HRZS / 7H2R2
1992 -
7 meses
2 HRZE/ 5H2R2
1995 -
7 meses
2 HRZ / 5H2R2
2006 -
6 meses
2 HRZ / 4H2R2
2009 -
6 meses
2(HR)Z/ 4(H2R2)
2011 -
6 meses
2(HREZ) 4(H2R2)
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
LABORATORIO CENTRALIZADO

1980.- CHLA-EP centraliza toda la bacteriología de la TB en un solo
Laboratorio.
•
1980.- Se adopta la microscopía fluorescente para los exámenes directos en
todas las muestras clínicas.
•
1980.- Se realizan cultivos en la primera y segunda muestras de
expectoraciones seriadas y a todas las muestras extrapulmonares.
•
1997.- Se realizan cultivos sobre Lowenstein-Jensen en todas muestras
enviadas.
•
1998.- Se realizan pruebas de Sensibilidad por el método de las proporciones a
todos los pacientes con cultivos positivos y se controlan con pruebas de
sensibilidad todos los pacientes con recaída o fracaso de tratamiento.
•
1998.- Se comienza con el banco de cepas de micobacterias aisladas de
pacientes positivos, conservando en congelación una cepa por paciente al
momento del diagnóstico y toda vez que una cepa aislada del paciente haya
sufrido modificaciones en su sensibilidad a los fármacos antituberculosos.
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
•
1999.- Se incorporan medios de cultivos líquidos para realización de hemocultivos y mielocultivos en
pacientes con SIDA.
•
2001.- Se incorporan sistemas de cultivos automatizados (MB-BacT) para hemocultivos y todo tipo de
muestras especiales (LCR, Biopsias, Punciones etc.)
•
2006.- Se incorpora la dosificación de Adenosin de Aminasa (ADA) como auxiliar diagnóstico para la TB
de las serosas.
•
2007.- Se incorpora, de rutina, la realización de pruebas de sensibilidad rápidas por el método de la
nitrato reductasa, en paralelo con el método de las proporciones.
•
2009.- Se incorporan técnicas de Biología Molecular para la identificación de micobacterias y estudios
epidemiológicos.
2010 - Microscopía LED.
2012- Cultivos Rápidos Sistema MGIT.
2013- Tecnología Geno TYPE
-Sensibilidad rápida a INH y RIF.
2014- Gene X pert.
CONTROL DE CALIDAD EN LABORATORIO DE REFERENCIA SUPRA-REGIONAL
INSTITUTO “DR. CARLOS G. MALBRAN”
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
LABORATORIO CENTRALIZADO
PRODUCCIÓN 2008
TOTAL DE MUESTRAS recibidas :
31673
Estudios REALIZADOS
Microscópicos DIRECTOS:
29829
(+) 4.6 %
CULTIVOS convencionales:
28721
(+) 4.7 %
CULTIVOS Rápidos:
792
(+) 6.8 %
Dosificación de ADA:
408
Pruebas de Sensibilidad:
596
Promedio de muestras procesadas por día hábil : 121.3
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
LABORATORIO CENTRALIZADO
PRODUCCIÓN
Comparativo 2006 - 2008
Muestras recibidas
32000
31000
30000
29000
28000
27000
26000
2006
2007
2008
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
LABORATORIO CENTRALIZADO
PRODUCCIÓN
Comparativo 2006-2008
Dosificación de Adenosin de Aminasa en líquidos de serosas
500
400
300
200
100
0
2006
2007
2008
Muestras enviadas para dosificación de ADA
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
LABORATORIO CENTRALIZADO
PRODUCCIÓN 2008
Pesquisa en sintomáticos respiratorios
Personas Estudiadas: 9100
Muestras recibidas: 22502
Promedio de muestras de expectoración realizadas p/persona : 2.47
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
LABORATORIO CENTRALIZADO
PRODUCCIÓN
Comparativo 2006-2008
Pesquisa de casos
25000
20000
15000
10000
5000
0
2006
2007
Muestras
2008
Personas
Evolución de la Tasa de TB-MDR en Pacientes Nuevos y en Tratados
Previamente
1995 – 2006
Nuevos
Re-trat.
4,0
3,5
3,0
TB-MDR, %
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Gráfico I - Evolución de las Tasas de Incidencia de
Todas las Formas de Tuberculosis -1980 - 2007
Gráfico II - Número de Casos de Tuberculosis, Todas las
Formas y Pulmonares Bacilíferos – 1994 - 2008
800
700
No. de Casos
600
500
400
300
200
100
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Todas
632 632 733 706 676 630 639 684 606 644 723 626 570 608 715
Bacilíferos 398 390 473 460 414 416 390 364 329 385 411 388 340 413 453
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
GRUPOS DE RIESGOS 2005 - 2008
CONTACTOS
Comparativo 2006-2008
9%
10%
Pesquisa de casos
TRAB.SALUD
2%
VIH+
INMUNODEPRIMIDO
7%
CARCELES
18%
7%
1%
0%
6%
1%
39%
COM.CERRADAS O
SEMI CERRADAS
PROB.SOCIO-ECON.CULTURAL
INMIGRANTES
FIBROTICOS
PULMONARES
SIN PERTENENCIA DE
GRUPO
SIN DATOS
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
INFORME CONTACTOS CONVIVIENTES PERIODO 1995 - 2008
AÑO
DECLARADOS
ESTUDIADOS
ENFERMARON
INCIDENCIA
% ENFERMOS
1995
1801
1605
29
630
4,60
1996
2029
1886
30
733
4,09
1997
1913
1747
40
706
5,67
1998
1702
1560
19
673
2,82
1999
1879
1693
24
628
3,82
2000
1855
1701
23
639
3,60
2001
1849
1718
25
684
3,65
2002
1702
1587
28
602
4,65
2003
1779
1579
40
641
6,24
2004
1836
1657
44
721
6,10
2005
1572
1443
57
623
9,15
2006
1634
1474
54
567
9,52
2007
1594
1466
44
607
7,25
2008
1939
1715
50
711
7,03
EVOLUCIÓN DE LA TB EN EL URUGUAY
CONTACTOS CONVIVIENTES 1995-2008
2500
Nro. DE CASOS
2000
1500
1000
500
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
DECLARADOS 1801 2029 1913 1702 1879 1855 1849 1702 1779 1836 1572 1634 1594 1939
ESTUDIADOS
ENFERMARON
INCIDENCIA
1605 1886 1747 1560 1693 1701 1718 1587 1579 1657 1443 1474 1466 1715
29
30
40
19
24
23
25
28
40
44
57
54
44
50
630
733
706
673
628
639
684
602
641
721
623
567
607
711
AÑOS
Evolución de la Co-Infección TB-VIH
1988 - 2008
10000
1000
Incidencia
Estudiados
100
Primero VIH
TB-VIH
Primero TB
10
2008*
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1
Gráfico V - Evolución del Número de Casos de Tuberculosis en
los Establecimientos de Reclusión – 1997 - 2008
100
90
86
80
70
60
58
50
55
53
47
40
30
30
20
16
10
0
6
6
8
3
4
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Resultado de Tratamientos de Casos de TB en Prisiones
1997-2007
Éxito
Abandonos
Fallecidos
Fracasos
Emigrados
100
90
80
70
60
%
50
40
30
66.7
75
91
86.7
84.5
81
2003
2004
2005
75
83.3
62.5
50
20
33.3
10
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2006
2007
Tendencia de la Tasa de Resultados de Tratamiento Antituberculoso
1999 – 2006
Éxito
Abandonos
Fallecidos
Trans/Emigr.
Fracasos
Sin Evaluar
100%
12,4
14,2
13,3
0,3
0,6
86,6
85
84,6
1999
2000
2001
1,05
80%
8,6
11,3
11,4
11,3
4
3
4
82,5
84,3
85,1
84,3
87
2002
2003
2004
2005
2006
15,1
1
3,3
60%
40%
20%
0%
Gráfico VI - Evaluación de Tratamiento de
Tuberculosis Pulmonar Confirmada
Bacteriológicamente – Año 2007
Número
Porcentaje
Total de Casos
415
100
Tratamientos
403
97,1
Curados
324
80,3
Abandonos
36
8,9
Fallecidos
41
10,2
Fracasos
1
0,2
Emigrados
1
0,2
Abandonos
• Años 2007 y 2008 se consolidó la tendencia al
incremento de la tasa de abandono del tratamiento
• Perfil de los “abandonadores” :
– personas jóvenes,
– adictos a “drogas ilícitas”
– Déficit SEC: “situación de calle”, desocupación,
marginalidad
• Muy difícil manejo
• Implementación de estrategias con abordaje
multidisciplinario y participación y multi-sectorial
Evaluación de los Resultados de Tratamiento de
Casos Pulmonares Confirmados
Bacteriológicamente – Año 2007
• La tasa de curación de la cohorte de pacientes con tuberculosis
pulmonar confirmada bacteriológicamente es de 80,3 %, por
debajo de la meta establecida por la OMS del 85%
• La tasas de letalidad (10,2%) y de abandono (8,9%) son las
causas por las cuales no se alcanza ese valor crítico
• Si bien la tasa de letalidad ha bajado moderadamente en
relación a años anteriores, la tasa de abandono registra una
cifra récord nunca alcanzada en nuestro país, lo cual es
altamente preocupante
Prevención y Abordaje del Abandono
Medidas a Tomar
• Auditoría de Abandonos
• Introducción de tratamiento con drogas combinadas
en dosis fijas
• Descentralización del TAES
• Herramienta legal
• Coordinaciones con otros organismos: MIDES, MSP,
M. del Interior para el abordaje del tema en general y
en casos particulares
Conclusiones
Disminución de velocidad de descenso de la incidencia
• Crisis socioeconómica
• Epidemia VIH
• Población carcelaria
• Abandonos
Cambio en la distribución de edades
• entre 25 y 34 años
Predominio del sexo masculino
Aumento de mortalidad y letalidad
• VIH
• más de 65 años
Baja tasa de resistencia a las drogas antituberculosas
Desafíos del PNC-TB
•
Avanzar hacia las etapas de eliminación de la TB como problema de
salud
•
Fomentar el diagnóstico precoz de la enfermedad
•
Estrecha coordinación con el programa nacional ITS-SIDA
(quimioprofilaxis anti- TB y trat. antiretroviral)
•
Compromiso de autoridades carcelarias y sus servicios sanitarios
•
Búsqueda sistemática de sintomáticos respiratorios en el primer nivel
de atención. SNIS
•
Medidas de contención para evitar abandonos
En URUGUAY la TB no ha
dejado de ser un problema
sanitario
¡NO cometamos el error de
ignorarlo!
MUCHAS GRACIAS
MUCHAS GRACIAS