Download Un enfoque nuevo para la salud pulmonar
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
DANONE ACTIVIA PAR ATRAS DEL AVISO DE SER CALCI + CUIDADO PEDIDO EXCLUSIVO DEL CLIENTE Un enfoque nuevo para la salud pulmonar – Estrategia PAL* – • La estrategia PAL tiene por objetivo mejorar el manejo de los pacientes con enfermedades respiratorias en el primer nivel de atención. • Es una estrategia que se focaliza en el paciente que concurre a los servicios de salud del primer nivel, define síndromes respiratorios basados en los síntomas del paciente y orienta el diagnóstico y tratamiento. Dr. Jorge Rodríguez-De Marco Médico Neumólogo Coordinador General de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP) Jefe del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis e-mail: jordemar@gmail.com • Apunta también a mejorar la eficiencia de la atención de los servicios haciendo énfasis en la coordinación, estandarización e integración del manejo del paciente respiratorio dentro del sistema de salud. Palabras clave: salud pulmonar, primer nivel de atención, enfermedades respiratorias. Introducción Las enfermedades respiratorias, agudas y crónicas, están entre las más frecuentes causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Afectan a todas las sociedades independientemente de su grado de desarrollo, grupos etarios y sectores poblacionales. En las últimas décadas su evolución ha tenido un rápido incremento relacionado a varios factores: • Crecimiento y urbanización de la población, haciendo los contactos interpersonales más frecuentes y facilitando de esa manera la transmisión de las infecciones respiratorias. • Aumento del grado de contaminación atmosférica por el crecimiento de la industrialización, al menos en algunos países. • Deterioro de la situación socio-económico-cultural de muchos países, acompañado de una reducción de los recursos para la atención de la salud. • Aumento de la prevalencia del tabaquismo, sobre todo en países sub-desarrollados. • Irrupción de la epidemia por VIH, que tiene a las afecciones respiratorias como las manifestaciones más frecuentes del SIDA. El objetivo de este artículo es introducir el conocimiento de la estrategia PAL (por sus siglas en inglés: Practical * PAL: Praccal Approach to Lung Health Noviembre 2011 • en Medicina Approach to Lung Health) en Uruguay, proporcionar algunos resultados preliminares que documentan su éxito en países en los que ya se ha implementado y fundamentar la necesidad de adaptar e implementar esta estrategia en nuestro Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Enfoque práctico de la salud pulmonar – PAL La Organización Mundial de la Salud y la "Alianza Alto a la Tuberculosis" han elaborado estrategias tendientes a lograr las metas mundiales relacionadas con el control de la tuberculosis (TB). En ese marco, surge el “Enfoque Práctico de la Salud Pulmonar” (PAL por sus siglas en inglés: Practical Approach to Lung Health), como una innovación que desde los programas de TB puede contribuir al mejoramiento de los sistemas de salud en su totalidad. La estrategia PAL tiene como objetivos específicos: • mejorar la calidad en el manejo de pacientes sintomáticos respiratorios en el Primer Nivel de Atención (PNA) y • mejorar la eficiencia de la atención de los servicios asistenciales dentro del sistema de salud, haciendo énfasis en la coordinación e integración del manejo del paciente respiratorio dentro del sistema de salud, a nivel local/distrital en países con ingresos bajos y medianos, particularmente aquellos con programas 135 PAL - Un enfoque nuevo para la salud pulmonar Necesidad de la implementación de la estrategia PAL Tuberculosis Hasta un tercio de personas mayores de 5 años que asisten a servicios de salud del primer nivel, lo hacen procurando atención médica por síntomas respiratorios. Entre todos los pacientes con síntomas respiratorios que solicitan atención en los servicios de atención primaria, hay sólo un pequeño porcentaje de individuos con TB pulmonar; el PAL pretende mejorar la calidad de atención de los pacientes con síntomas respiratorios y del diagnóstico de los casos de TB, tanto contagiosos como no contagiosos, que puedan existir dentro de estos consultantes. Infecciones Respiratorias Agudas En muchos países han sido claramente definidos procedimientos estandarizados para el manejo de la TB en adultos y niños y de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños,(7) pero no hay pautas claramente formuladas sobre cómo manejar pacientes mayores de 5 años de Figura 1 70 60 50 40 30 20 10 2010 2008 2006 2004 2002 2000 1998 1996 1994 1992 1990 1988 1986 1984 1982 0 1980 GRAMON BAGO ONBRIZE de control de la TB ya exitosos y/o con una alta prevalencia de infección por VIH. La estrategia PAL no es un programa, es una estrategia que se centra en el paciente que concurre a los establecimientos de salud del primer nivel por presentar síntomas respiratorios. Por tanto, PAL es un enfoque centrado en el paciente más que en la enfermedad. La implementación de la estrategia PAL apunta a mejorar el manejo de las enfermedades respiratorias, y de esta forma aumentar la identificación de pacientes con Tuberculosis entre aquellos con síntomas compatibles. Además, mejorando la eficiencia clínica y la calidad de los servicios proporcionados por los establecimientos de salud en el primer nivel de atención, estos se harán más atractivos para los pacientes y atraerán a aquellos enfermos que previamente los rechazaban. El PAL logra estos dos objetivos basado en los propios síntomas de los pacientes para definir síndromes respiratorios que a su vez orienten el diagnóstico y el tratamiento. Evolución de la Incidencia de Tuberculosis Todas las Formas. Tasas por 100.000 habitantes – 1980 – 2010 edad con síntomas respiratorios. El enfoque sindromático estructurado del PAL pretende corregir estas deficiencias proporcionando las directivas para manejar los tipos más comunes de afecciones respiratorias en pacientes ambulatorios, particularmente en aquellos pacientes mayores de 5 años de edad. En la mayoría de los servicios de salud de primer nivel, un alto porcentaje de pacientes con síntomas respiratorios presentan infecciones respiratorias. A su vez, a muchos de ellos se les prescriben antibióticos. El enfoque sindromático estructurado del PAL mejora el manejo de estos pacientes, ya que permite identificar quienes realmente se beneficiarán con estos fármacos; esto contribuye al ahorro de los siempre escasos fondos destinados a la salud y a limitar la incidencia de efectos adversos por la administración de medicación innecesaria y la emergencia de resistencia bacteriana.(8) Enfermedades respiratorias crónicas Si bien las enfermedades respiratorias crónicas, particularmente el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), han aumentado en todo el mundo, su detección y tratamiento adecuados, especialmente en países de ingresos bajos y medianos, es sumamente baja. El enfoque sindromático estructurado del PAL permite un reconocimiento temprano del asma y de la EPOC, y remarca la necesidad de un tratamiento regular, de mantenimiento y para la prevención de las complicaciones. Tabla 1 Los 10 pasos esenciales en la implementación del Pal en un nuevo país Paso 1 Promoción entre profesionales interesados y personas clave Paso 2 Compromiso político del Ministerio de Salud Paso 3 Integración de un grupo nacional de trabajo (GNT) Paso 4 Relevamiento a nivel nacional de las necesidades de recursos para afecciones respiratorias Paso 5 Preparación de las guías clínicas PAL por el GNT Paso 6 Preparación de los materiales de capacitación por el GNT Paso 7 Pruebas de factibilidad de las guías clínicas y de los materiales de capacitación Paso 8 Desarrollo de un cronograma, por pasos, del plan de implementación Paso 9 Movilización de fondos para llevar a cabo el plan de implementación Paso 10 Implementación final bajo jurisdicción de la unidad dentro del Ministerio de Salud Noviembre 2011 • en Medicina 137 RODRÍGUEZ-DE MARCO, J En algunos sistemas de salud, particularmente a nivel local, la coordinación y la integración de los servicios de salud para pacientes con enfermedades respiratorias, tanto dentro y entre las variadas categorías de trabajadores de la salud, es deficiente; uno de los elementos esenciales de la estrategia PAL es definir claramente el papel de cada proveedor de salud en el manejo de los pacientes respiratorios, así como los roles específicos de los establecimientos del PNA y los servicios de referencia. Los componentes esenciales de la estrategia PAL Para alcanzar los objetivos de mejorar la calidad, tanto del manejo individual de los casos respiratorios como la eficiencia de los servicios de salud para enfermedades respiratorias, la estrategia PAL incluye dos componentes mayores: • estandarización y • coordinación. Debido a la gran diferencia que existe entre los países (por ejemplo en relación a los recursos disponibles para servicios de salud en los niveles primarios y de referencia), la estrategia PAL, aunque estructurada, es suficientemente flexible como para ajustarse no sólo a las circunstancias epidemiológicas y socio-económicas específicas de los países participantes, sino también a sus políticas de salud. Estandarización Las pautas del modelo estandarizado para la práctica clínica han sido desarrolladas para ser adaptadas a las diversas necesidades locales. Están basadas en el uso de un número mínimo de síntomas respiratorios claves, complementados por pocos signos simples, a efectos de conformar un síndrome respiratorio específico. Estas herramientas, fácilmente disponibles, llevan a su vez a: • clasificación diagnóstica, • determinación del grado de severidad y • toma de decisiones. La experiencia ha mostrado que las pautas del PAL pueden armonizar: • 1) con las indicaciones para la prescripción bien establecida de drogas: antibióticos, broncodilatadores, corticoesteroides y medicaciones para la tos y el resfrío, usando solo aquellas que figuren en el listado de drogas esenciales de la OMS, • 2) las recomendaciones internacionales en el manejo de las IRAs altas y bajas, con particular énfasis en la neumonía, • 3) el manejo de la TB definido por la estrategia DOTS Direct Observed Treatment Short Course, • 4) el manejo del asma y la EPOC como se especifica en las recomendaciones internacionales recientes, (9, 10) • 5) algunas otras pautas nacionales existentes. Los pacientes ambulatorios con síntomas respiratorios referidos por los establecimientos del nivel primario a un nivel superior de atención, también necesitan ser manejados de una forma estandarizada a través de la 138 PAL - Un enfoque nuevo para la salud pulmonar adaptación y el desarrollo de pautas clínicas apropiadas. Estas pautas deberán ser delineadas para tratar aquellas condiciones respiratorias encontradas en o referidas a los niveles superiores, y adaptadas de acuerdo a como están estructurados los servicios en un país en particular. Para el lector que esté interesado en profundizar este aspecto, se citan ejemplos disponibles de pautas.(11, 12) Coordinación Para mejorar la organización y la eficiencia, la estrategia PAL incluye un importante componente de coordinación. Este se dedica a identificar y comprometer la participación de todos los componentes claves del sistema de salud que están involucrados en la prestación de atención a personas con síntomas respiratorios, particularmente en el primer nivel. La coordinación exitosa incluye la definición de roles específicos de cada categoría de proveedores de salud, en cada nivel en el manejo de estos pacientes. La experiencia ha mostrado que están involucrados muchos componentes, que esto puede variar de un país a otro y que es esencial la coordinación con las actividades de salud ya existentes. Impacto de la estrategia PAL en el control de la Tuberculosis Manteniendo a la TB en los primeros planos de la agenda de la atención primaria de salud, la estrategia PAL mejora la detección de casos y asegura el manejo de acuerdo a las normas del programa nacional; esto rige particularmente durante los períodos en los cuales los países están transitando la transición epidemiológica y/o cuando en un determinado país se está procesando una reforma del sistema de salud. A través de la organización del manejo y seguimiento de pacientes con afecciones respiratorias crónicas, es probable que el PAL aumente la atención de pacientes con síntomas respiratorios persistentes o crónicos en el PNA y, consecuentemente, es probable que aumente la detección de casos de TB. A través de un sistema que mejore la organización del registro, el PAL provee información regular y confiable sobre la calidad de la detección y el manejo de la TB en el PNA. Impacto de la estrategia PAL en los Servicios de Salud En primer lugar, el PAL está concebido para abordar la gran carga de enfermedades respiratorias agudas y crónicas en el PNA a través de la provisión de un paquete o conjunto de medidas esenciales de asistencia. Reforzando los servicios y la competencia de los trabajadores de la atención primaria de salud, el PAL mejora tanto la confianza de la población en estos servicios así como la exactitud en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con síntomas respiratorios. De esta manera, el PAL ahorra dinero reduciendo la prescripción de medicamentos costosos y frecuentemente innecesarios, Noviembre 2011 • en Medicina Tabla 2 Impacto de la Estrategia PAL en la Prescripción de Medicamentos en 5 Países Marruecos Kyrgyzstan Túnez Jordania Bolivia + 2,6** -2,5% 0,0% +1,7% -25%* -22%* -21,1%* -15,9%* -12,3%** -18%* -32,4%* -19,3%* -8,7%*** -17,7%* % Pacientes con prescripción de medicamentos -3,1%* % Pacientes respiratorios a quienes se prescribió antibióticos Costo promedio por paciente por prescripción de medicamentos *p<0,001, **p<0,01, ***p<0,05 especialmente antibióticos, y mejora el sistema de referencia para las enfermedades respiratorias, incluida la TB. En segundo lugar, el PAL mejora la planificación y el manejo de los recursos en salud; a su vez ayuda a las autoridades sanitarias nacionales con la progresión de la reforma del sector salud y proporciona un sistema para obtener información confiable sobre el manejo sanitario. Pasos en la implementación de la estrategia PAL En años recientes, la experiencia en promover y apoyar proyectos bajo variadas circunstancias epidemiológicas, económicas y socio-culturales, ha mostrado que la introducción del PAL en un país nuevo debería seguir un proceso “paso a paso” para asegurar la sustentabilidad y la eficiencia de sus múltiples actividades. Habitualmente, para implementar y desarrollar la estrategia PAL en un país en particular, es necesario adaptar diez pasos (Ver Tabla 1).(13) Es importante resaltar que los pasos a implementar, aunque se generalizaron para ser aplicados en cualquier lugar, están formulados de tal manera que los mismos pueden ser adaptados para hacer frente o responder a demandas particulares en salud respiratoria, y a los recursos disponibles en todos los países. Además, luego de involucrar a los profesionales, y que el Ministerio de Salud haya otorgado su aval, la OMS está dispuesta a proporcionar colaboración técnica y asistencia en la implementación y el desarrollo de la estrategia PAL. Lecciones aprendidas El proceso de desarrollo e implementación del PAL comenzó en Marruecos en octubre de 2000. Actualmente hay más de 20 países que han implementado o están en vías de implementar esta estrategia En las tablas 2 y 3 se presentan algunos resultados que han surgido de la aplicación de la estrategia PAL en países con realidades socio-económico-culturales muy dispares.(14) La información sobre los beneficios del PAL ha empezado a llegar desde aquellos países en los cuales éste ha operado lo suficiente como para que su progreso pueda ser evaluado. Los estudios realizados, más la investigación proveniente de Sud-África y la experiencia del programa de El Salvador indican que PAL es probable que: • disminuya la referencia de pacientes respiratorios no severos de establecimientos del primer nivel de asistencia a centros de niveles superiores, • mejore la calidad del proceso diagnóstico de la TB, • mejore la detección de TB entre los pacientes con síntomas respiratorios, • disminuya la prescripción innecesaria de medicamentos, especialmente antibióticos y de medicación sintomática irrelevante, • mejore la calidad de la prescripción de drogas para el tratamiento de enfermedades respiratorias crónicas y • reduzca el costo promedio por prescripción de medicamentos a los enfermos respiratorios. Condiciones para adaptar la estrategia PAL en Uruguay En Uruguay las enfermedades respiratorias están dentro de las primeras causas de morbilidad y en tercer lugar como causa de mortalidad.(15) Las encuestas existentes sobre asma, EPOC y tabaquismo muestran una alta prevalencia de estas afecciones. Por ejemplo, de acuerdo al estudio PLATINO,(16) la prevalencia de obstrucción crónica de la vía aérea en persoTabla 3 Impacto de la Implementación de la Estrategia PAL sobre la Referencia de Pacientes Respiratorios País Bolivia Guinea Jordania Kyrgyzstan Noviembre 2011 • Porcentaje de Pacientes Referidos Estudio Medición Estudio Basal de Impacto 13,30 8,70 57,40 48,00 6,10 4,50 40,10 26,80 en Medicina Porcentaje de Variación Valor P -34,6 -16,40 -26,2 -33,20 <0,0001 <0,0001 <0,001 <0,0001 139 RODRÍGUEZ-DE MARCO, J PAL - Un enfoque nuevo para la salud pulmonar tiene un efecto positivo en mejorar el diagnóstico y tratamiento de pacientes con síntomas respiratorios que consultan en los servicios del primer nivel de atención. Más países deberían incorporar el PAL, las normas de la OMS están listas y disponibles para ayudarlos a hacerlo. La implementación de la estrategia PAL en nuestro país está dirigida a proporcionar un conjunto integrado de asistencia en salud a los pacientes que concurren a los GLAXO SERETIDE no pidió artículo pero va bien acá servicios de APN, entre otras medidas, reduciendo la prescripción no justificada de drogas, especialmente antibióticos y drogas adyuvantes; a un fortalecimiento del PNT, lo cual será posible a través de una aplicación de la estrategia DOTS con fuerte énfasis en la detección precoz de los casos de TB y en la calidad del diagnóstico de esta enfermedad a través de la integración del PNT con los servicios de salud del primer nivel de atención. Bibliografía nas mayores de 40 años es cercana al 20%, y la prevalencia de tabaquismo del 26%.(17) En el país se han elaborado guías nacionales para el manejo de asma, EPOC y neumonías. Si bien tienen difusión general, se aplican especialmente en los hospitales y no se conoce con precisión su aplicación en los servicios sanitarios periféricos, a la vez que el impacto de su aplicación no ha sido debidamente evaluado. Por otra parte, no está bien definido el rol de los servicios del PNA en el manejo de las enfermedades respiratorias crónicas, excepto y solo muy parcialmente para la TB. En relación a la TB, su incidencia no se ha modificado sustancialmente desde mediados de la década de los años noventa. (Ver Figura 1) El análisis de esta situación está más allá de los objetivos del presente artículo. No obstante, desde el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNT) se ha constatado una disminución en la búsqueda de casos de TB entre los pacientes sintomáticos respiratorios, así como un retardo en el diagnóstico (datos no publicados). Los episodios agudos de las enfermedades respiratorias crónicas (por ejemplo, las crisis de asma), son tratados en las emergencias de los hospitales o en las emergencias prehospitalarias sin una clara estandarización. El sistema de referencia para las enfermedades respiratorias no está definido claramente. El vínculo entre las actividades de control de la TB y el manejo de otras enfermedades respiratorias no se ha establecido con precisión. Entre otras falencias, no se ha operativizado el relacionamiento del programa de TB con el programa de VIH/SIDA. La disponibilidad de medicación inhalatoria está limitada especialmente en el sector público, particularmente los corticoides inhalados; a su vez, existen grandes carencias en la distribución de medidores de pico de flujo espiratorio (pico-flujímetros) e inhalocámaras, así como en el acceso de los pacientes a la exploración funcional respiratoria, particularmente la espirometría. En un sinnúmero de oportunidades, los pacientes deben recorrer cientos de kilómetros para ser evaluados con este simple procedimiento. Existen condiciones para adaptar y desarrollar la estrategia PAL en Uruguay. Es probable que la estrategia PAL sea 140 aceptada por las sociedades científicas y por quienes diseñan políticas de salud, entre otras razones: • por la voluntad de fortalecer la red nacional de atención primaria de salud, • por el proceso de descentralización en vías de implementación y • por la credibilidad que ha generado el PNT, por los logros obtenidos a lo largo de una prolongada trayectoria Si se implementan estas nuevas políticas, la red de atención primaria de salud se desarrollará y activará dando un buen marco a la implementación del PAL y viceversa. La estrategia PAL podría ser introducida en el marco de las nuevas políticas implantadas en el país que tienden a reforzar el papel de la atención primaria de salud. Si las autoridades sanitarias apoyan la implantación de esta estrategia, el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis será uno de los agentes encargados de adaptar y desarrollar la estrategia en el país, contribuirá a establecer el Grupo Nacional de Trabajo (GNT) y participará activamente en el desarrollo de las guías conjuntamente con este grupo. El GNT deberá integrarse sobre la base de una amplia representación de todos los involucrados para la adaptación, desarrollo e implementación de la estrategia. El desarrollo de la estrategia PAL debe realizarse en línea con las prioridades nacionales en salud y dentro de la política nacional de salud del país. La estrategia PAL debe ser bien definida en el contexto de los recursos existentes; el equipamiento necesario para el desarrollo de PAL debe ser formulado y puesto a disposición de los establecimientos de salud. 1. What is DOTS? A guide to Understanding the WHO-recommended TB Control Strategy Known as DOTS by World Health Organization 1999 2. Stop TB Partnership - http://www.stoptb.org/ about/structure.asp 3. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2006. WHO/HTM/TB/2006.362. Geneva, Switzerland: WHO, 2006. 4. The Stop TB Strategy - http://www.who.int/tb/ strategy/en/ 5. World Health Organization. A primary health care strategy for the integrated management of respiratory conditions in people of five years of age and over. WHO/HTM/TB/2005.351. Geneva, Switzerland: WHO, 2005. 6. Informe de la Primera Reunión sobre la Estrategia Atención Integrada de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (AITER/PAL) http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/ CD/tb-pal-2006.pdf 7. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) http://www.paho. org/Spanish/AD/DPC/CD/imci-aiepi.htm 8. Ottmani SE, Scherpbier R, Chaulet P, Pio A, Van Beneden C and Raviglione M Respiratory care in primary care services – A survey in 9 countries. http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/ WHO_HTM_TB_2004.333.pdf 9. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention - http://www.ginasthma. org/ Accessed September 2011 10. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD http://www.goldcopd.org/ 11. World Health Organization. Practical approach to lung health—guidelines for first level facility health workers. WHO/CDS/Stop TB/2001. Geneva, Switzerland: WHO, 2001. 12. World Health Organization. Guide pratique pour la prise en.charge des malades ayant des symptômes respiratoires dans les.formations sanitaires de base au Maroc. WHO/CDS/TB/2002.298a. Geneva, Switzerland: WHO, 2002. http://whqlibdoc.who. int/hq/2002/WHO_CDS_TB_2002.298a.pdf 13. World Health Organization - Enfoque práctico de la salud pulmonar – Manual sobre el inicio de la ejecución del enfoque práctico de la salud pulmonar WHO/HTM/2008.410 WHO/NMH/CHP/ CPM/08.02 14. Evaluation of the Practical Approach to Lung Health http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/ WHO_HTM_TB_2008.396_eng.pdf 15. http://www.msp.gub.uy/uc_3791_1.html 16. Muiño A, Lopez Varela M, Menezes A. Prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y sus principales factores de riesgo: proyecto PLATINO en Montevideo. Rev Med Uruguay 2005; 21: 37-48 17. Encuesta Nacional de Prevalencia de Consumo de Drogas. Informe de Investigación. Secretaría Nacional de Drogas, Junta Nacional de Drogas y Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, 2001 www.infodrogas.gub.uy BOEHRINGER SPIRIVA Conclusiones El PAL es un miembro relativamente nuevo de la familia de Stop TB que hoy ha operado lo suficiente como para que sus beneficios sean evidentes. El PAL toma tiempo, energía y compromiso para su implementación y desarrollo; debe ser llevado a cabo en estrecha colaboración con los programas nacionales existentes que se superponen en la gestión de problemas de salud similares o relacionados. Aunque hoy los resultados están llegando, es claro que el PAL puede mejorar verdaderamente la detección de casos de tuberculosis, y que Noviembre 2011 • en Medicina Noviembre 2011 • en Medicina 141