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HEPATITIS C, ¿qué hacer
con los pacientes más
difíciles?
XXIV Curso de Actualización en Patología
Digestiva
COMTF - SCPD
Director: Carlos Casanova
HEPATITIS C, ¿qué hacer con
los pacientes más difíciles?
Formas de evolución más rápida de la
enfermedad:

Inmunodeprimidos:
Coinfectados HIV (Dra. López Lirola)
 Trasplantados hepáticos


Otros
Pacientes que “no responden” al
tratamiento antiviral estándar.
HEPATITIS C
POSTRASPLANTE
Las complicaciones de la cirrosis secundaria
a infección crónica por HCV son la primera
indicación de trasplante hepático.
Prieto M, Berenguer M, Rimola A, et al. Eur J
Gastroenterol Hepatol 1998.
“La proporción de pacientes remitidos para
trasplante por complicaciones derivadas de la
cirrosis por virus C seguirá incrementándose
en el futuro”.
Gary Davis, Liver Trasplantation 2003
HEPATITIS C POSTRASPLANTE:
EVOLUCION
La “infección” por virus C recurre siempre tras el trasplante,
con daño histológico en la mayoría y progresión “rápida” a
cirrosis en un porcentaje importante.
A 5 años: 6 – 44%
Gane
1998
149 36 m
10 %
Prieto
1999
81
32 m
16 %
Feray
1999
652 42 m
11 %
Testa
2000
Berenguer 2002
300 23 m
283 36 m
6%
22 %
Sanchez
2002
122 43 m
22 %
(Media: 8 – 12 años)
Fe
Clinic
3a
16 % 28 %
4a
20 % 35 %
HEPATITIS C
POSTRASPLANTE: EVOLUCION
Hepatitis colestásica fibrosante:
Relativamente poco frecuente (6 – 12 %)
 Elevada mortalidad a corto plazo por fallo
del injerto
 Debut “precoz” (media 10 meses)

Dificultades diagnósticas: rechazo celular,
obstrucción biliar, isquemia.
Disminuye supervivencia a 5 y 7 años
HEPATITIS C POSTRASPLANTE:
EVOLUCION
Descompensación cirrosis
100
90
% pacientes
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
12
24
36
48
60
Meses
72
84
96
120
HEPATITIS C
POSTRASPLANTE: Factores
que afectan la progresión
Inmunosupresión: bolos de esteroides, MMF +
anti IL-2, ¿esteroides mantenimiento, CyA,
tacrolimus, OKT3, IL-2, sirulimus, MMF?
Huésped: ¿HLA?, ¿respuesta inmune?
Virus: ¿1b?, viremia pretrasplante, CMV, ¿HBV?
Lesión histológica: ¿fibrosis inicial?,
¿balonización?, ¿colestasis?, ¿necrosis en puente?
Edad del donante
Año del trasplante
HEPATITIS C POSTRASPLANTE:
TRATAMIENTO PRETRASPLANTE
Objetivos:


Estabilizar función hepática: No hay datos
Reducir riesgo de recurrencia
Baja aplicabilidad por toxicidad / Aplicable en
Child A-B (Hepatocarcinoma, donante vivo =
intervención programable, ¿?)
Principal problema: Infecciones
Pauta: “ low accelerating dose regimen”
(Everson), tratamiento “corto” (Forns:
conseguir respuesta intratratamiento)
HEPATITIS C POSTRASPLANTE:
TRATAMIENTO PRETRASPLANTE
Child
A
RV
Suspen- Recurrencia
sión
posttraspl.
Crippin
0 % 33 %
100 %
100 %
Everson
(n=102)
50 % 38 %
28 %
Forns
(n = 30)
50 % 30 %
20 %
0%
(n = 10)
33 %
(n = 9)
HEPATITIS C POSTRASPLANTE:
PREVENCION EVOLUCION
Inmunosupresión: “Enough is just
Enough” (McCaughan)
Doble terapia (Calcineurínico-Esteroides)
 Reducción lenta de esteroides

Utilizar si es posible donantes jóvenes
Recomendaciones M. Berenguer. La Fe
1999-2000
2001-2003
F3-F4
50 %
31 %
H. Colestásica
17 %
12 %
H. Aguda
45 %
38 %
HEPATITIS C POSTRASPLANTE:
TRATAMIENTO
POSTRASPLANTE INMEDIATO
Objetivo: Prevenir la reinfección
Monoterpia IFN no pegilado:
Resultados contradictorios
Tratamiento combinado: No estudios
Baja aplicabilidad:
Comorbilidad (citopenias)
 Ventana terapéutica de unas 72 horas.

HEPATITIS C POSTRASPLANTE:
TRATAMIENTO POSTRASPLANTE
DE LA HEPATITIS
Tratamiento combinado con interferón
pegilado y ribavirina: RVS 20-36 % (10-20 %
en ensayos con IFN no pegilado)
Efectos adversos frecuentes y graves
(citopenias): Alta tasa de interrupciones y
cambio de dosis.
¿Riesgo de progresión por rechazo crónico
2º a IFN + baja inmunosupresión?
HEPATITIS C POSTRASPLANTE:
TRATAMIENTO POSTRASPLANTE DE
LA HEPATITIS
RFT
RVS
Histología
Suspensión
Bizollon 97 (21)
IFN-RBV
48 %
24 %
Sí
14 %
Alberti 01 (18)
IFN-RBV
44 %
33 %
Si
22 %
Ahmad 01 (60)
IFN vs
IFN-RBV
15 %
40 %
2.5 %
20 %
No
25 %
De Vera 01 (32)
IFN-RBV
9%
9%
No
40 %
Gopal 01 (12)
IFN-RBV
50 %
8%
ND
0%
Narayanan 02 (26)
IFN-RBV
35 %
ND
Si
50 %
Lavezzo 02 (57)
IFN-Riba
33 %
22 %
ND
5%
Firpi 02 (54)
IFN-Riba
38 %
30 %
Si
5%
Samuel 03 (52)
IFN-Riba
32 %
21 %
No
43 %
Abdemale 04 (119)
IFN-Riba
ND
31 %
Si
ND
Berenguer 04 (24)
IFN-Riba
25 %
12.5 %
Si
29 %
Rodríguez 04 (19)
PEG-Riba
37 %
26 %
Si
37 %
HEPATITIS C POSTRASPLANTE:
TRATAMIENTO POSTRASPLANTE
DE LA HEPATITIS
Planes para un futuro inmediato:
Tratamientos prolongados
(¿mantenimiento?)
 Uso regular de factores estimulantes
 Individualizar inmunosupresión
 Investigar efecto antifibrótico de IECA o
ARA

HEPATIS C: NO
RESPONDEDORES
PRIMERO: DIFERENCIAR ENTRE
Respuesta y Recidiva
 No respuesta

SEGUNDO: DEFINIR NO RESPUESTA
¿A qué pauta de tratamiento?
 ¿Intolerancia?, ¿Abandono?,
¿Interrupciones?, ¿Ajustes de dosis?

HEPATITIS C:
RESPUESTA Y RECIDIVA
“EL CASO GANADO”: Retratarlos
optimizando el régimen terapéutico.
Si tratamiento previo distinto del actual:
tratarlos con pauta actual.
 Si recidiva tras pauta actual: intentar más
dosis o más tiempo


Facilitar tolerancia
HEPATITIS C:
RESPUESTA Y RECIDIVA
Estudio EPIC3 (en curso): 91 % de los
“relapsers” tienen el RNA negativo en la
semana 12 al retratarlos.
Varios estudios: La tasa de recidiva es muy
superior (> 75 % vs < 30 %) en pacientes que
no han negativizado el RNA en la semana 12.
HEPATITIS C:
RESPUESTA Y RECIDIVA
ESTUDIO TERAVIC-4 (n = 517):
Pacientes sin respuesta viral rápida (RNA
“–” semana 4) (n = 327)
 Compara tratamiento 48 s vs 72 s:

RVS: 32 % vs 46 % (Gen 1: 28 % vs 44 %)
 Efectos secundarios similares
 Abandonos: 18 % vs 36 %.

HEPATITIS C: NO
RESPONEDEDORES
“EL RETO”
Evaluar lesión hepática = ¿pueden
esperar? (estrategia autorizada)
ESTRATEGIAS:
I)Erradicar el virus: TRATAMIENTO
REFORZADO
 II)¿Realmente “no respondedores”?:
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

HEPATITIS C: No Respondedores
¿A Que? -Tratamiento Reforzado¿NO RESPONDEDORES A QUE?
IFN monoterapia (6-16 % RVS)
 IFN – Ribavirina (30% RVS)
 PEGINF-Ribavrina (50 % RVS)

¿CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO?

¿Suspensión o reducción de dosis por
efectos secundarios?
Hepatitis C: No respondedores.
Mejorar adherencia
Grandes estudios de Fried (Pegalfa2a)
y Manns (Pegalfa2b):
Global: RVS en > 50 % pacientes
 80-80-80: RVS > 60 %

Genotipo 1: RVS en < 80:80:80: 42 %
RVS en > 80:80:80: 51 %
Hepatitis C: No respondedores.
Mejorar adherencia = Manejo
efectos secundarios
Anemia: Eritropoyetina
Neutropenia: ¿Impacto? No se ha
demostrado que aumente infecciones.
Trastornos psiquicos:
Evaluación precoz síntomas depresivos
 Inhibidores recaptación serotonina

Manejo sintomático de otros 2º
Información y atención continuada
Hepatitis C: No respondedores
a que: Tratamiento reforazado
HALTC (Pegalfa-2a): Estudio en curso.

Retratamiento con pauta óptima (42%
cirróticos y 88 % genotipo 1):
No respondedores a IFN: RVS 34 %
 No respondedores a IFN-RBV: RVS 11 %

EPIC3 (Pegalfa-2b): Estudio en curso.

Retratamiento pauta óptima: RVS 32 %
HEPATITIS C: ¿REALMENTE
NO RESPONDEDORES?
NO RESPONDEDOR = no eliminamos
el virus.
¿No eliminar el virus = no efecto
beneficioso?
¿Podría un tratamiento de
mantenimiento enlentecer la progresión
y reducir las complicaciones?
HEPATITIS C: ¿REALMENTE NO
RESPONDEDORES?
El interferón tiene efecto antifibrótico y
anticarcinogénico.
Respuesta histológica (n= 3010)
Respondedores: 86 % mejora histología
 “No respondedores”:

21 % empeora histología
 43 % permanece estable histología
 36% mejora la histología

HEPATITIS C: ¿REALMENTE
NO RESPONDEDORES?
R. Bañares et al

Cirróticos con GPVH >5 (media 14) y 44% VE
pequeñas, 5% VE grandes, e histología F3 o F4
(67%)

Efecto sobre GPVH de tratamiento:

Tratados 14.3 a 10.9 / No tratados: 14.2 a 17.3
 Tratados: 55 % GPVH < 12 y 82% descenso
mayor 20 %
El efecto no se mantiene 1 año postratamiento

HEPATITIS C: ¿REALMENTE
NO RESPONDEDORES?
COPILOT: Tratamiento de manteniemto 4
años con Pegalfa2b 0.5 mcg/kg vs colchicina
 No cirróticos y cirróticos: Clara mejoría
 “End-point” (descompensación, THO,
muerte): 11 % vs 27 % ¡¡Fantástico!!
(C.Treppo)
 Hemorragia por varices:
 Colchicina:
11/42
 PEGalfa2b:
1/46
HEPATITIS C: TRATAMIENTO
DE MANTENIMIENTO
Dos ensayos en curso en pacientes F3F4:
HALT-C (3.5 años con 90 mcg PEGalfa2a)
 EPIC3 (4 años con 0.5 mcg/kg PEGalfa2b)


56 % normalizan transaminasas y mejoran
histología
Los resultados finales tardarán aún 2-3
años: ... Esperamos ansiosos la
respuesta
HEPATITIS C: TRATAMIENTO
DE MANTENIMIENTO
Pregunta a Dr. E. Shift (2002): ¿qué
hace usted con sus pacientes jóvenes
F3-F4? “Les pongo tratamiento de
mantenimiento”.
Consenso Francés 2002: “El
tratamiento de mantenimiento es una
opción válida y segura” (67 % de los
F4 están en mantenimiento –Dr. C.
Treppo 2005-)
HEPATITIS C: TRATAMIENTO
DE MANTENIMIENTO
Dr. C. Treppo (XXX Congreso Nacional
de la AEEH):
“A todos los pacientes F3 o F4 y a los que
tienen progresión rápida debe ofrecérseles
el tratamiento de mantenimiento (previo
retratamiento)”. “Es altamente costebeneficio”
 “No seas el amigo que no me salva la
vida”
