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CLASIFICACIONES EN ENDOSCOPÍA
Dr. ALLAN SHARP PITTET
CIRUGÍA DIGESTIVA
Objetivos
1. Comprender la importancia de estandarizar los informes
endoscópicos
2. Conocer las Clasificaciones y Consensos en los informes
de Endoscopía digestiva alta
Cómo informar las lesiones no neoplásicas
Varían según:
– Localización
– Enfermedad:
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Anomalías Anatómicas
Lesiones Congénitas
Lesiones Agudas
Lesiones Crónicas
Enfermedades ubicadas fuera del tracto gastrointestinal
– Situaciones de emergencia
Cómo informar lesiones no neoplásicas
Fotos a presentar :
Indicador de calidad
Todos los informes endoscópicos
Al menos 8 fotos
Cualquier anormalidad detectada
Rey JF, et al. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy: guidelines
for image documentation in upper and lower GI endoscopy. Endoscopy 2001; 33: 901-3.
Cómo informar las lesiones no neoplásicas
Es fundamental la estandarización del informe de anormalidades:
– Mejor comprensión
– Reproducibilidad.
Rey JF, et al. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy:
guidelines for image documentation in upper and lower GI endoscopy. Endoscopy 2001; 33: 901-3
Cohen J, et al. Quality indicators for esophagogastroduodenoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 886-91
Cómo informar las lesiones no neoplásicas
Una regla simple al hacer el informe:
Describir todos los hallazgos como si
otro te los estuviera contando a tí
Cómo informar las lesiones no neoplásicas
• Localización
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•
•
Tamaño y longitud
Número
Morfología
Homogeneidad
Sospecha Clinica
• Si es aplicable:
–
–
–
–
Signos de hemorragia
Cirugía previa: tipo
Estenosis: franqueable o no
Técnica aplicada
Cohen J, et al. Quality indicators for esophagogastroduodenoscopy.
Am J Gastroenterol 2006; 101: 886-91
Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy:
World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45.
Cómo informar las lesiones no neoplásicas
• Lesiones elevadas (lump):
– Estenosis, compresión o anillos
– Nódulos, pólipos, tumores, varix, pliegues, páncreas ectópico.
• Lesiones Excavadas:
– Diverticulos
– Erosion, úlcera, cicatriz, fistula, perforación o erosiones Mallory-Weiss.
• Sangrados:
– Se logró la hemostasia.
Cohen J, et al. Quality indicators for esophagogastroduodenoscopy.
Am J Gastroenterol 2006; 101: 886-91
Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy:
World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45
Cómo informar lesiones no neoplásicas
Clasificaciones validadas
o
consensos
CLASIFICACIONES
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Clasificación de Praga (Barrett)
Clasificación de Los Angeles (Esofagitis erosiva)
Clasificación de Sidney (Gastritis crónica)
Clasificación de Zargar (Esofagitis por cáusticos)
Clasificación de Kodsi (Esofagitis por cándida)
Clasificación de Forrest
Clasificación Japonesa del Cáncer Gástrico Incipiente
Clasificación de Paris
Clasificación del Borrmann (Cáncer Gástrico Avanzado)
Pit Pattern
Clasificación de Kudo
ESÓFAGO DE BARRETT: PRAGA
Clasificaciones validadas o Consensos
Esófago de Barrett (Clasificación de Prague C & M )
Armstrong D. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20 Suppl 5:40-7
Sharma P, et al. Gastroenterology 2006;131:1392-9
Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314
Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45
Clasificación C & M de Praga.
Extensión de esófago de Barrett
•Sharma
P, Dent J, Armstrong D, Bergman JJ, Gossner L, Hoshihara Y, Jankowski JA,
Junghard O,
Lundell L, Tytgat GN, Vieth M. The development and validation of an
endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria.
Gastroenterology.2006 ;131:1392-9
Clasificación C & M de Praga.
Extensión de esófago de Barrett
1. Línea escamocolumnar, ascendida
unos cms.
2. Línea escamocolumnar original
3. Metaplasia columnar de
tipo gástrica en el esófago
4. Metaplasia intestinal en el esófago
5. Islotes de epitelio escamoso.
El segmento con metaplasia es clasificado como C3-M5 de acuerdo con la
clasificación C & M de Praga C M
ESOFAGITIS: LOS ANGELES
CLASIFICACIONES VALIDADAS O CONSENSOS
Esofagitis por reflujo (Clasificación de los Angeles )
Armstrong D, et al. Gastroenterology 1996;111:85–92
Lundell LR, et al. Gut 1999;45:172-80
Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314
Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45
Esofagitis por reflujo gastroesofágico
Clasificación de los Ángeles
Grado A: Una o más erosiones de 5 mm que no se
extienden entre dos pliegues mucosos.
Grado B: Una o más erosiones mayores de 5 mm que
no se extienden entre dos pliegues mucosos.
Grado C: Erosiones que se extienden entre dos o
más pliegues mucosos, afectando a < 75 %
de la circunferencia esofágica.
Grado D: Erosiones que afectan a más del 75 % de
la circunferencia esofágica.
Esofagitis: Clasificación modificada de Savary - Miller
Grado
I
Irregularidad de la línea Z, edema y congestión de la mucosa y
erosiones aisladas.
II
Erosiones, ascenso de digitaciones de mucosa gástrica
metaplásica
que ocupan 1 ó 2 cuadrantes de la circunferencia esofágica.
III
Erosiones o ulceraciones, ascenso de digitaciones de mucosa
gástrica metaplásica
pero que ocupan más de dos cuadrantes de la circunferencia
esofágica.
IV
Erosiones o ulceraciones confluentes en toda la circunferencia
esofágica, presencia de complicaciones secundarias.
V
Comprobación histológica de epitelio de Barret.
ESOFAGITIS POR CÁUSTICOS:
ZARGAR
CLASIFICACIONES VALIDADAS O CONSENSOS
Lesiones por Cáusticos (Escala de Zargar )
Grade
Description
Prognosis
I
Oedema, hyperaemia
No sequel
IIa
Localized ulceration
IIb
Circumferential ulceration
III
Multiple and deep
ulcerations
Extensive necrosis
Scar
Zargar SA, et al. Gastroenterology. 1989;97:702-7
Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:1-80
ESOFAGITIS MICÓTICA
Clasificación endoscópica de Kodsi
Esofagitis infecciosa moniliásica
Grado I: Pseudomembranas escasas y < de 2 mm
de tamaño. Hiperemia leve.
Grado II: Pseudomembranas escasas y > de 2 mm
de tamaño. Hiperemia intensa.
Grado III: Placas concluyentes y sobreelevadas.
Hiperemia intensa y ulceraciones.
Grado IV: Grado III + friabilidad de la mucosa y
estenosis de la luz del tubo
ESOFAGITIS HERPÉTICA
Esofagitis por virus: Herpes Simple
I: Vesículas de menos de 5 mm de diámetro.
II: las vesículas se rompen y aparecen úlceras que
miden entre 0,5 y 2 cm. de diámetro, con bordes
sobreelevados y bien delimitados, cubiertas de
fibrina con un halo eritematoso.
III: las ulceras crecen y se fusionan entre si dando
lugar a úlceras grandes, que tienden a orientarse a
lo largo del eje mayor del esófago
HERNIA HIATAL
Hernia Hiatal
Anomalía anatómica no congénita ni traumática dada por el
paso hacia la cavidad torácica de la unión gastroesofágica
con parte del estómago a través del hiato esofágico del
diafragma.
Clasificación anatómica Tipo I, II, III, IV
Hernia Hiatal: Clasificación anatómica
Tipo I, Directa o Deslizante :
Una porción del estómago penetra en el tórax llevando
consigo la UGE, encontrándose la misma por encima
del diafragma.
Tipo II, Indirecta o Paraesofágica:
Ocurre una herniaciión de parte del estómago:
generalmente el fundus gástrico.
La UGE permanece en su lugar anatómico normal.
Tipo III: tiene elementos de ambos tipos I y II.
Tipo IV: se asocia a un defecto en la membrana
frenoesofágica, permitiendo a otros
órganos tales
como el colon, el bazo y el intestino delgado, penetrar
en la bolsa de la hernia.
VÁRICES ESOFÁGICAS
Varices esofágicas
Las varices esofágicas son dilataciones del
sistema venoso causadas por una obstrucción en
el sistema venoso portal o sus ramas, aumentando
su tamaño en forma proporcional al grado de
obstrucción.
CLASIFICACIONES VALIDADAS O CONSENSOS
Várices esofágicas: Escalas Northern Italian Endoscopy Club y Conn
NICE
Size/Grade
Conn
Smalland
straight
1
Flat
Medium,less
thanone-third
2
Permanently
visible
Largeand
tortuous,more
thanone-third
3
Extremely
prominent
NIEC. N Engl J Med 1988;319:983-9
Conn HO, et al. Gastroenterology. 1967;52:810-8
Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314
Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45
Varices esofágicas
Clasificación endoscópica
Clasificación de Paquet:
Grado I: protrusión escasamente perceptible.
Grado II: protrusión hasta ¼ de la luz.
Grado III: protrusión hasta ½ de la luz.
Grado IV: protrusión mayor de ½ de la luz.
Consenso Baveno IV
Várices pequeñas: menores de 5 mm
Várices grandes: mayores de 5 mm
Clasificación del tamaño de las
Várices esofágicas
Grado 1: várices esofágicas pequeñas y no
tortuosas, aplanadas con la insuflacion.
Grado 2: várices esofágicas tortuosas pero que
cubren menos del 50% del radio del
esófago distal.
Grade 3: várices esofágicas grandes y tortuosas
que cubren mas del 50% del radio del
esófago distal.
Pungpapong S,Keaveny: Accuracy and interobserver agreement
of small-caliber vs. conventional esophagogastroduodenoscopy for evaluating
esophageal varices. Endoscopy 2007; 39; 673-80
Clasificación de Paquet (VARICES ESOFAGICAS)
Grado I: mínima protrusión de la pared esofágica o teleangiectasias e
hipervascularización capilar
Grado II: presencia de nódulos o cordones moderadamente
protruyentes que ocupan como máximo 1/4 de la luz esofágica
Grado III: protrusión de varices que invade hasta de la mitad de la luz
esofágica
Grado IV: varices tan gruesas que ocupan más de la mitad de la luz
esofágica
VÁRICES GÁSTRICAS
Várices gástricas
Por definición, cualquier várice localizada en
el estómago, se debería denominar várice gástrica.
Clasificación endoscópica
Várices gástricas: Sarin
Várices gastroesofágicas
Tipo 1: parecen continuación de las várices esofágicas y se
extienden de 2 a 5 cms., por debajo de la unión
gastroesofágica, sobre la curvatura menor del estómago.
Suelen ser rectas.
Tipo 2: estas várices se extienden más allá de la unión
gastroesofágica, hacia el fondo del estómago. Suelen ser
largas y sinuosas.
Várices gástricas aisladas
Tipo 1: Se localizan en el fondo del estómago, cerca del cardias
por algunos centímetros.
Tipo 2: Várices ectópicas presentes en el estómago o el duodeno.
Clasificación endoscópica
Várices gástricas: Hoskin
Tipo
I: Aparecen como una extensión de várices
esofágicas.
Tipo II: Se localizan en el fondo y cubriendo el cardias
(siempre asociadas a várices esofágicas).
Tipo III: Localizadas en el fondo o en el cuerpo, en
ausencia de várices esofágicas y no conectadas al
cardias.
Clasificaciones validadas o Consensos
VÁRICES GÁSTRICAS (Escala de Sarin y Kumar)
Gastroesophageal varices (GEV)
Sarin SK, Kumar A. Am J Gastroenterol. 1989;84:1244-9
Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314
CLASIFICACIÓN:
GASTROPATÍA DE LA HTP
Clasificaciones validadas o Consensos
Gastropatía de la HT Portal (Clasificación de Baveno )
Parameter
Score
1-Mucosalmosaicpattern
Mild
1
Severe
2
2-Redmarkings
Isolated
1
Confluent
2
3-Gastricantralvascularectasia
Absent
0
Present
2
GastropathyScoringSystem
Score
Mild
≤3
Severe
≥4
de Franchis R. J Hepatol. 1996;25:390-4
Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314
ULCERA GÁSTRICA
Úlcera Gástrica de causa péptica
La ulceración de la mucosa del estómago es
la manifestación de una enfermedad que tiene diversas
causas y se caracteriza por la aparición de una pérdida
de sustancia que se extiende desde la superficie
hasta la muscularis mucosae formando un cráter rodeado
de infiltrado inflamatorio
Clasificación de la Úlcera Gástrica
Clasificación de Jonhson
Tipo I: úlcera única situada en la incisura angular o el
cuerpo gástrico, es la más frecuente
Tipo II: úlcera del cuerpo gástrico asociada con úlcera
duodenal o pilórica
Tipo III a: úlcera antral prepilórica, asociada al consumo
de AINEs
Tipo III b: úlcera prepilorica asociada con úlcera duodenal
Clasificación de la Úlcera Gástrica
Tipo I: úlcera
única
situada en curvatura menor o cuerpo gástrico.
Tipo II: úlcera del cuerpo gástrico asociada con úlcera duodenal.
Tipo III: úlcera antral prepilórica.
Tipo IV: úlcera en curvatura mayor o menor.
Tipo V: úlcera situada en cualquier localización del estómago
V
HEMORRAGIAS POR ULCERA
Complicación : Hemorrágica por Úlcera
La
complicaron
hemorrágica la pueden presentar indistintamente, la
ulcera gástrica maligna
o benigna
y
la ulcera
duodenal.
Desde el punto de vista endoscópico,
se han descrito una serie de signos, que nos pueden
confirmar que es la
úlcera la causa de
la
hemorragia.
Clasificación de Forrest de la
Complicación Hemorrágica por Úlcera.
Grado I: a) Hemorragia activa con
sangrado a chorro, arterial.
b) Hemorragia
activa con
sangrado babeante.
Grado II: a) Hemorragia reciente, lesión
con vaso visible.
b) Hemorragia reciente lesión
con coagulo adherido.
c) Hemorragia reciente, lesión
con mancha pigmentada
Grado III: Úlcera sin estigma de
sangrado.
ALTO
BAJO
Riesgo de resangrado según
hallazgo endoscópico
FI: 70-80%
FIIA: 50%
FIIB: 25%
FIIC: 10%
FIII: 0%
Clasificaciones validadas o Consensos
Hemorragia Péptica (Clasificación de Forrest)
Class
IA
IB
IIA
IIB
IIC
III
Lesion
Arterial
bleeding
Arterial oozing
bleeding
Visible vessel
Sentinel clot
Hematin covered
flat spot
No stigmata
100
55
43
22
10
5
Risk of
rebleeding (%)
Forrest JA, et al. Lancet. 1974;2:394-7
Tytgat, G. N. J. and H. A. J. Tytgat (2009). Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag: 1-80
Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45
CLASIFICACIÓN
CÁNCER GÁSTRICO
Cáncer gástrico incipiente
CLASIFICACION DEL CANCER GASTRICO
AVANZADO
CONCLUSIONES
1. Usar lenguage estándarizado en los informes Endoscópicos
-
“Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy”
2. Si se detecta una lesión
-
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3. Si es posible, usar Clasificaciones validadas o Consensos