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Aplicación de la
Medicina Basada en Evidencia
en Endoscopía
Dr. Roberto Candia Balboa
Departamento de Gastroenterología
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Escenario clínico
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E.D.S.
Paciente de sexo femenino, 56 años
Soltera , 2 hijos
Asesora del hogar.
FONASA
Escenario clínico
MC: Vómitos
• 6 meses de disfagia progresiva, lógica.
• 3 meses de vómitos alimentarios, 15 a 30 min
post prandiales.
• Últimos meses con baja de peso cuantificada
en 8 Kg.
Escenario clínico
• Hipótesis diagnósticas
Escenario clínico
• Consulta hace 2 meses en otro centro.
• Se realiza EDA  Refiere gastritis y Test de
ureasa (+).
• Terapia con Omeprazol y 2 ATB que no
recuerda  7 dias.
• Por persistencia de síntomas decide consultar
en CMSJ.
Anamnesis remota
• Sin Cirugías
• Tabaquismo activo, 15 cigarrillos al día por 30
años.
• Madre fallece de Cáncer Gástrico a los 58
años.
Examen físico
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FC 70x
PA 120/80
Enflaquecida, Peso 45Kg, IMC 19
Mucosas rosadas
Cardiopulmonar normal
Abdomen BDI, sin masas, RHA normales
EEII normales.
• Hipótesis diagnósticas
• Conducta
Escenario clínico:
Laboratorio
• TAC (en otro centro)
• Esófago dilatado, nivel hidroaéreo
• Engrosamiento de unión Gastroesofágica
• Diagnóstico: Neoplasia de Unión
Gastroesofágica
Endoscopía Digestiva Alta
Conducta
Conducta
Confirmar diagnóstico
Manometría esofágica
Manometría esofágica
Conducta
Conducta
• 3 alternativas de tratamiento:
– Toxina botulínica
– Dilatación con Balón
– Miotomía quirúrgica.
Conducta
• 3 alternativas de tratamiento:
– Toxina botulínica
– Dilatación con Balón
– Miotomía quirúrgica.
• ¿Cuál es la mejor alternativa?
Conducta
• 3 alternativas de tratamiento:
– Toxina botulínica
– Dilatación con Balón
– Miotomía quirúrgica.
• ¿Cuál es la mejor alternativa?
• La Paciente no desea cirugía.
MBE
«El uso explícito, racional y juicioso de la mejor
evidencia disponible en la toma de decisiones
clínicas, incorporando los valores y
preferencias del paciente»
Búsqueda
Búsqueda
Búsqueda
Búsqueda
Búsqueda
Búsqueda
Búsqueda
Búsqueda
Introducción
• Generalidades Acalasia
• 3 opciones terapéuticas:
– Toxina Botulínica
– Dilatación endoscópica con balón
– Miotomía
Objetivo
Métodos
Métodos
• Sólo ECR
• Laboratorio compatible con Acalasia (EDA,
Manometria y/o Radiologia)
• Síntomas evaluados por scores de
sintomatología clínica
• Manometría 1 año post terapia
• Exclusión de pctes con Neoplasia y RGE.
Métodos
• Outcomes:
– Eficacia clínica medida por tasa de remisión de
síntomas, recaída, complicaciones/efectos
adversos 1 año post terapia.
– Remisión clínica mejoría en scores clínicos de al
menos un 50%, falla o recaída.
– Mejoría menor de 50% en score clínicos.
Métodos
Métodos
Reproducibilidad del proceso:
• 2 revisores seleccionaron y extrajeron los
datos.
• Grado de concordancia evaluado por
estadística kappa.
• Discrepancias fueron resueltas por consenso o
un autor “senior” en caso de necesidad.
Métodos
Evaluación de calidad:
• Proceso de randomización
• Ocultamiento de secuencia
• Ciego
• Pérdidas de seguimiento.
• No se notifica que conducta se tomó con esta
información.
Métodos
Análisis estadístico:
• Metanalisis de los datos mediante Rev Man.
• Resultados presentados en RR con 95% IC.
• Se evaluó Heterogeneidad mediante test de
Higgins I2.
• Metanalisis se realizó con modelos de efectos
fijos o variables según heterogeneidad.
Resultados
Resultados
Toxina Botulínica vs
Dilatación con balón
• Remisión:
– Dilatación con Balón 65,8%
– Toxina Botulínica 36%
Toxina Botulínica vs
Dilatación con balón
• Recaída al año:
– Dilatación con Balón 16,7%
– Toxina Botulínica 50%
– p=NS
Miotomía laparoscópica vs
Dilatación con Balón
• Remisión
– Miotomia laparoscópica 95%
– Dilatación con Balón 77,8%%
Miotomía laparoscópica vs
Dilatación con Balón
• Recaída al año:
– Miotomia laparoscópica 5,1%
– Dilatación con Balón 35,7%
– p=0.007
Toxina Botulínica vs Miotomia
• Remisión:
– Miotomía laparoscópica 83.3%,
– Toxina botulinica 64.9%
– RR 1.28
IC 95% 1.02–1.59
– p= 0.03
Efectos adversos
• Perforación, hemorragia, neumonia y RGE.
• Toxina botulínica: 4,5%
• Dilatación con Balón: 18,8%
• p=0.01
• Mal reporte en el resto de los estudios.
En suma
• Parece ser que la miotomía laparoscópica es la
mejor opción en términos de respuesta y
recidiva de síntomas.
• En pacientes no candidatos a cirugía,
Dilatación con balón parece ser más efectiva
que Toxina Botulínica.
• La menor tasa de efectos adversos: Toxina
Botulínica.
• En relación a los defectos metodológicos:
– Leyden Jan E, Moss Alan C, MacMathuna Padraic.
– Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum
toxin injection in the management of primary
achalasia.
– Cochrane Database of Systematic Reviews.
• Búsqueda más completa, mejor descripción de
los estudios.