Download Diapositiva SANTA MARTA FINAL

DR. VIRGIL CARBALLO
MED. INTERNISTA
1. Cada año en los servicios de Urgencias de USA son
atendidos 7- 8 millones de pacientes con dolor torácico
y otros síntomas sugestivos de isquemia.
2. Un 30% de estos en realidad corresponden a un IAM o
angina inestable.
3. La mayoría de estos pacientes son hospitalizados
generando un costo en USA de 3000- 6000 dólares por
paciente.
 Riesgo médico legal para los profesionales de
urgencias. En USA 20 % de las
indemnizaciones por negligencia médica están
asociadas al diagnóstico erróneo del dolor
torácico.
 Mortalidad 6 – 8 % para pacientes mal
diagnosticados.
 El ingreso de pacientes de bajo riesgo, en
algunos sitios debe ser justificado.
 Un 2 a 3 % de los pacientes con dolor torácico
que realmente presentan un SCA son dados de
alta erróneamente. En algunos centros es un
11%.
 Tarea difícil : Identificar a los pacientes con
SCA (enfermedad que puede ser mortal) para
su oportuno tratamiento y referir el resto a
consulta externa de manera apropiada.
 La historia clínica , el examen físico y el
ECG son utilizados para el enfoque
inicial.
 La evaluación clínica en muchos casos en
insuficiente.
 Pacientes ancianos, diabéticos, falla
renal crónica y mujeres pueden
presentar síntomas atípicos.
Score de Dolor Torácico
(Geleijse et al)
Localización
Subesternal
Precordial
Cuello, mandíbula, epigastrio
Apical
Irradiación
Brazos
Hombro, espalda, cuello, mandíbula
Características
Presión, apretado
Pesado, ajustado.
Molestia, punzante
Puntos
+3
+2
+1
-1
Puntos
+2
+1
+3
+2
-1
Score de Dolor Torácico
(Geleijse et al)
Modificado por
Nitroglicerina
Respiración
Postura
Puntos
+1
-1
-1
Síntomas asociados
Disnea
Puntos
+2
Nausea vómito
Diaforesis
Historia de angina de ejercicio
+2
+2
+3
1. Via aerea, Respiracion, Circulacion (ABC)
2. Signos vitales, observacion general
3. Presencia or ausencia de distension venosa yugular
4. Buscar rales pulmonares
5. Identificar soplos cardiacos o galopes
6. Presencia o ausencia de deficit neurologico
7. Presencia o ausencia de pulsos
8. Presencia o ausencia de hipoperfusion sistemica.
1. Historia clínica
2. EKG
3. Laboratorio
4. Enzimas
ISQUEMIA
LESION
NECROSIS
ARRITMIA
BLOQUEO
Se deben tomar como parte del manejo, pero no deben
demorar la implementacion de la terapia de reperfusion.








Biomarcadores sericos de daño cardiaco
Hemograma con plaquetas
INR, PT, PTT
Electrolitos y magnesio
BUN
Creatinina
Glucosa
Perfil lipidico completo
1. Mioglobina.
2. CK-MB (tamaño, expansión y reinfarto), CK-MB
masa, Isoformas de CK-MB.
3. Troponinas I y T.
4. POCT: Point-of-care testing.(pruebas cerca del
paciente) para disminuir TTAT (therapeutic
turnaraound time)
Diagnóstico temprano: Mioglobina e Isoformas de CKMB.
1. Alta sensibilidad y Especificidad.
2. Pronóstico: Actividad de la placa.
3. Una troponina (-) indica bajo riesgo, pero no
ausencia de riesgo ni descarta enfermedad
coronaria. Ayuda a decisiones terapéuticas
(HBPM, IGP IIbIIIa, clopidogrel,
procedimientos invasivos). Tnc(+) menos
probabilidad de recanalización
4. Estandarizar la prueba.
Dolor Torácico en Urgencias.
Dolor torácico
EKG
ST
No
ST
Troponinas
SCA
(+)
Positivo
(-)
negativo
< 6 horas
Repetir troponinas
(4 – 6 hrs )
Negativa
(bajo riesgo)
>6 horas
(bajo riesgo)
Positiva
SCA
RASGOS
PROBABILIDAD
INTERMEDIA
ALTA PROBABILIDAD
• Dolor de pecho o B.I.
• Historia conocida de
EAC incluyendo IM
•
•
•
•
EXAMEN
• R.M. transitoria
• Hipotensión, diaforesis.
• Edema pulmonar
• Enfermedad vascular
extra-cardiaca.
• Reproducción del
dolor de pecho por
palpación.
ECG
• Nueva o
presumiblemente nueva
desviación transitoria
del ST ( 0.05 mv) ó
inversión de la onda T (
0.2 mv) con síntomas
• Ondas Q fijas.
• Anormalidades
segmentos ST u
ondas T no
documentadas de ser
nuevas
• Onda T aplanada o
inversión en
derivaciones con
ondas R dominantes.
• ECG Normal.
• TnI, TnT o CPK-MB
• Normal
• Normal
HISTORIA
MARCADORES
CARDIACOS
Dolor de pecho o B.I.
>70 años
Sexo masculino
Diabetes Mellitus
BAJA
PROBABILIDAD
• Síntomas probables
de isquemia en
ausencia de una de
las características
de probabilidad
intermedia.
• Uso reciente de
cocaína.
PRESENTACIÓN
DIAGNOSTICO
DE
TRABAJO
E.K.G.
BIOMARCADO
RES
CARDIACOS
DIAGNOSTICO
FINAL
SINDROME CORONARIO AGUDO
NO ELEVACIÓN
DEL ST
ANGINA
INESTABLE
INFARTO SIN
ELEVACIÓN
DEL ST
ELEVACIÓN
DEL ST
INFARTO CON
ELEVACIÓN
DEL ST
HISTORIA
Síntomas de isquemia en últimas
48 horas
Dolor en reposo prolongado > 20
minutos
EXAMEN
Edema pulmonar, soplo mitral, S3,
estertores,
hipotensión,
bradicardia, taquicardia, > 75 años.
ECG
Angina en reposo con infradesnivel
del ST > 0.05 mV, bloqueo de
rama, TVS.
MARCADORES
TnT o TnI > 0.1 ng/ml o 10 veces
su valor normal.
HISTORIA
IM
previo,
enfermedad
cerebrovascular o periférica, o
CABG, uso previo de ASA. Angina
de reposo prolongada resuelta,
angina aliviada con reposo o con
nitratos.
EXAMEN
Edad > 70 años.
ECG
Inversiones de la onda T > 0.2 mV.
Ondas Q patológicas.
MARCADORES
Negativos.
HISTORIA
Angina de reciente inicio o
progresiva. Angina no > a 20
minutos, no en reposo.
EXAMEN
Normal
ECG
Normal , no cambios en el ECG
durante el dolor.
MARCADORES
Normales.
1.
Edad > 65 años
2. Más de 3 factores de riesgo
3. Obstrucción angiográfica previa
4. Desviación del ST
5. Más de 2 eventos de angina en 48 hs
6. Uso de ASA últimos 7 días
7. Marcadores cardiacos
(TIMI 11b, ESSENCE , TIMI 18 )
0 – 2 Leve
3 – 4 Intermedio
5 – 6 – 7 Alto
Rate of composite end point
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40,9
26,2
19,9
13,2
8,3
4,7
0/1
2
3
4
N°. Of Risk Factors
5
6/7
ASPIRINA
NITRATOS
OXIGENO
MORFINA
La aspirina debe ser masticada por todo paciente que
no la estaba recibiendo al momento del IAM-ST
1. Aspirina: 300 mg masticados (Clase I
Evidencia A). NNT: 40 prevenir 1 muerte.
Uso indefinido dosis 75 – 160 mg/ VO
2. Antagonistas receptor ADP
(Tienopiridinas)
Clopidogrel 75 mg / Día (bolo 300 mg)
( Clase I Evidencia A)
CLASE I
 Una Tienopiridina (Clopidogrel ) en pacientes
que
no
pueden
tomar
ASA
por
hipersensibilidad o intolerancia GI.
( Evidencia B ).
 En pacientes con PCI planeada el Clopidogrel
debe ser iniciado y continuar por 1 mes
(Evidencia A) y por 12 meses si no hay alto
riesgo de sangrado ( Evidencia B )
CLASE I
 Pacientes
en
quienes
una
conducta
intervencionista temprana no esta planeada.
Adicionar ASA y Clopidogrel por 1 mes (A ) y
por lo menos hasta 12 meses (B)
 Si el paciente va para CABG retirar 5 días
preferiblemente 7 (B)
 Los pacientes con discomfort isquemico deben recibir
nitroglicerina sublingual (0.4 mg) cada 5 minutos por 3
dosis,despues se debe valorar la necesidad de una
infusion intravenosa.
 La NTG intravenosa esta indicada para aliviar los
sintomas, controlar la HTA y manejar la congestion
pulmonar.
Los nitratos estan contraindicados en pacientes
con:
 Presion sistolica < 90 mm Hg o una caida ≥
30 mm Hg del basal
 Bradicardia (< 50 lpm)
 Taquicardia (> 100 lpm) o
 Sospecha de IAM del VD.
Los nitratos no deben administrarse a pacientes
quienes hayan recibido inhibidores de la
fosfodiesteras para disfuncion erectil en las
ultimas 24 horas, si es tadalafil, 48 horas.
 El oxigeno debe ser administrado a pacientes
con saturacion arterial menor de 90%.
 Es razonable administrar suplemento de
oxigeno a todo paciente con IAM-ST no
complicado durante las primeras 6 horas.
El sulfato de morfina es el analgesico de
escogencia para alivio del dolor, la dosis es de 2-8
mg intravenosos repeatidos cada 5 a15 minutos.

Betabloqueador: Metoprolol – Atenolol IV y seguir
oral ( IIa -B ) dosis 5 mg hasta 15 mg IV. NNT 140
para prevenir 1 muerte a 7 a 14 dias. Oral B.
 La terapia oral debe ser administrada rapidamente en
todo paciente que no tenga contraindicaciones,
independiente de la terapia de reperfusion que se
utilice.
 Es rasonable administtar beta-bloqueantes
endovenosos prontamente en pacientes con IAM-ST sin
contraindicaciones, especialmente si tienen
taquiarritmia o hipertension.
– EN ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA:
• ENOXAPARINA BOLO 30 mg IV, LUEGO 1mg / Kg SC /
12 HORAS ó
(1 mg / Kg / DIA SI
DScr < 30 ml / min) POR 48 HORAS. (IA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA BOLO DE 60 UI / Kg
(NO MAYOR DE 4.000 UI), LUEGO INFUSIÓN IV 12 UI
/ Kg / HORA (NO MAYOR A 1.000 UI / HORA) POR
48 HORAS. (IA)
• FONDAPARINUX 2,5 mg / dia SC POR 8 DIAS o HASTA
EL ALTA HOSPITALARIA. (IB)
– EN ESTRATEGIA CONSERVADORA:
• ENOXAPARINA 1 mg / Kg SC / 12 HORAS ó (1 mg / Kg /
DIA SI DEP. Scr < 30 ml / min) POR 48 HORAS. (IB)
• FONDAPARINUX 2,5 mg / dia SC POR 8 DIAS o HASTA
EL ALTA HOSPITALARIA. (IB)
• HEPARINA NO FRACCIONADA BOLO DE 60 UI / Kg
(NO MAYOR DE 4.000 UI), LUEGO INFUSIÓN IV 12 UI
/ Kg / HORA (NO MAYOR A 1.000 UI / HORA) POR 48
HORAS. (IA)
2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines
Terapia Anticoagulante para un
acercamiento Invasivo Urgente
UFH
Enoxaparin
Fondaparinux
Bivalirudin
ESC
ACC/AHA
IC
IA
IIa-B
IA
No recommendada
IB
IB
IB
LMWH recomendacion limitada a enoxaparin.
Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.
Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.
2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines
Terapia Anticoagulante para un acercamiento
Conservador
ESC
ACC/AHA
IC
IA
Enoxaparina
IIa-B
IA
Fondaparinux
IA
IB
UFH
LMWH recomendacion limitada para enoxaparina.
Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.
Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.
2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines
Terapia Anticoagulante para un acercamiento
conservador
ESC
ACC/AHA
IC
IA
Enoxaparina
IIa-B
IA
Fondaparinux
IA
IB
UFH
LMWH recomendacion limitada a enoxaparina.
Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.
Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.
2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines
Terapia Anticoagulante para un acercamiento
conservador
ESC
ACC/AHA
IC
IA
Enoxaparina
IIa-B
IA
Fondaparinux
IA
IB
UFH
LMWH recomendacion limitada a enoxaparina.
Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.
Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.
TRUCS
VANQWISH
ICTUS
VINO
MATE
ISAR - COOL
TIMI III B
RITA 3
TACTICS
TIMI - 18
FRISC II
CONSERVADOR
920
INVASIVO
2874
El peso de la evidencia
7018
Meta-análisis de 23 ensayos randomizados*
P=0.0001
25
20
P=0.0001
15 P=0002
P=0.0001
10
P=0.0004
P=0.0001
5
0
Muerte
Reinfarto
I. Rec
AP
Stroke
Trombolisis
S. Hemor
M+I+S
1352 pacientes evaluados a 30 d. y 53.4 años
%
18
Mort 30 d
Mort tard.
30+tard
Mej. EF
16
14
12
10
**
8
***
6
4
*
2
0
<2 hs
* p<0.04; **p<0..2; ***p<0.007
2-4 hs
4-6 hs
>6 hs
16
14
M+IM+AVC a 30 d.
p<0.05
12
p<0.048
tPA
p<0.0003
PCI
10
8
6
4
2
0
Traslados
In situ
Combinados
Distancia de traslado: Mx. 153 Km, media: 56 Km
Tiempo máximo ingreso-balón: 160 m
Reducción de riesgo: 45%
16
14
tPA
12
p<0.02
PCI
10
8
6
4
2
0
TODOS
<3-hs
Mortalidad 30 d.
3-12 hs
1. REPOSO
2. ANSIOLITICOS
3. LAXANTES
4. PROTECCION GASTRICA
1.
2.
3.
4.
TAPON HEPARINIZADO
O2 POR CANULA NASAL 3 LT POR MIN
ASA TAB 300MG AHORA , CONTINUAR 100MG CADA DIA
ISORDIL TAB 5MG SUBLINGUAL AHORA #3 SI PERSISTE
DOLOR TORACICO O TA: > 90/60
5. MORFINA AMP 10 MG DILUIR EN 10CC SSN , APLICAR
3CC/ POR RAZON NECESARIA.
6. EKG
7. HEMOGRAMA , BUN , CREAT , GLICEMIA , URIANALISIS , PERFIL
LIPIDICO , TP , TPT , IONOGRAMA
8. RX TORAX AP Y LATERAL
9. CPK TOTAL – CPK MB CADA 6 H O TROPONINA
10. METOPROLOL TAB 50 MG CADA ….
11. ENOXAPARINA 60MG O 40MG …….
12. NITROGLICERINA AMP 5 MG , DILUIR 1 AMP EN 125 MG SSN
PASAR 5 CC/H.
13.ATORVASTATINA TAB 80MG AHORA
14.ENALAPRIL TAB 20MG CADA DIA
15.ESPIRONOLACTONA TAB 25MG CADA DIA
16.OMEPRAZOL CAP 20MG CADA DIA
17.ALPRAZOLAM TAB 0.25MG CADA DIA
18.BISACODILO TAB 5MG CADA DIA
19.MONITOREO DE EKG
20.REPOSO ABSOLUTO
21.TRASLADO (UTI , UCI , GENERAL)
GRACIAS