Download Interpretación clínica del antibiograma en bacterias Grampositivas.

Interpretación clínica del
antibiograma en bacterias
Grampositivas.
Lorena López Cerero
Antibiograma: predicción clínica
Situación estática:
inóculo fijo
Concentración fija
Situación dinámica:
Multiplicación en tejidos
Farmacocinética
Concentration (µg/ml)
BACTERIA
ANTIBIOTICO
Cmax
MIC (µg/ml)
Tmax
Antibiograma
• Método:
– Difusión en disco
– Dilución: agar, caldo, e-test
• Condiciones estándar
–
–
–
–
BACTERIA
Inóculo (carga del microorganismo)
Medio de cultivo
Concentración del antimicrobiano
Condiciones de incubación (tiempo)
ANTIBIOTICO
Puntos de corte
• Epidemiológicos
• Clínicos
• Farmacológicos
Criterio epidemiológico
Clasifica a los microorganismos según posean o no
mecanismos de resistencia:
la resistencia como comportamiento estadísticamente anormal
– Tipo salvaje
≤ Z mg/l
– Con mecanismos de resistencia > Z mg/L
Son criterios que no cambian a lo largo del tiempo
www.eucast.org
Criterio farmacológico
Concentration (µg/ml)
• Correlaciona el resultado de la CMI con la concentración que
se alcanza en el lugar de la infección
CMI > Cmax: Resistente
Cmax
CMI < Cmax: Sensible
Tmax
Criterio farmacológico
Los diferentes regímenes (dosis e intervalo) y lugar de
la infección afectan los parámetros PK/PD
A
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ANTIBIOGRAMA: problemas del criterio
farmacológico
Interrupción de la población
normal
Mala discriminación entre
subpoblaciones
Criterio clínico
Correlaciona la respuesta clínica con el valor de la CMI
• Sensible (S) respuesta favorable
• Intermedio (I) respuesta favorable con dosis
elevadas
• Resistente(R) respuesta no favorable
- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - pocos estudios prospectivos o retrospectivos
- restringidos a algunos ensayos clínicos
- focalizados en bacterias con alto nivel de R
Relación entre el éxito terapéutico y la resistencia
a la penicilina en S. pneumoniae
Sin
datos
Posible
fracaso
terapéutico
Ausencia de fracaso
terapéutico
SENSIBLE
0.06
INTERMEDIO
0.12
0.5
1
RESISTENTE
2
4
8
Categorías
clínicas (CDC)
S 1
I 2
R 4
- NCCLS S 0,06
I 0,12-1
R 2
“clinical breakpoints”
60
60
40
40
%of isolates
%of isolates
NCCLS breakpoints
20
0
20
0
0.03 0.06 0.12 0.25
0.5
1
MIC(µg/ml)
2
4
>4
0.03 0.06 0.12 0.25
0.5
1
2
4
>4
MIC(µg/ml)
PEN-S (58.7%)
PEN-S (81.3%)
PEN-I (22.6%)
PEN-I (15.0%)
PEN-R (18.8%)
PEN-R ( 3.8%)
independently of breakpoints, population analysis will reveal PBP modifications !
Categorización clínica
puntos de corte
Población sensible
Población resistente
Población sin
mecanismos de
resistencia
Fracaso terapéutico
Resistencia natural
Puede ser
tratada
Muro de Adriano
Siglo I
Lectura interpretada vs puntos de corte
• Inóculos bajos: problemas con subpoblaciones
• Bajo nivel de expresión de algunos determinantes
de resistencia
• Resistencia en “escalones” o mecanismos que se
inducen por antibióticos
• Puntos de corte especie-específicos: fenotipos
imposibles
Problemas con las subpoblaciones
Punto de
corte
Inóculo estándar
Inóculo “clínico”
Subpoblaciones resistentes
S. aureus hVISA
Etest Vancomicina 2 MacFarland en BHI agar
hVISA:
subpoblaciones resistentes de S. aureus
CMI (mg/l)
VISA
hVISA
Vancomicina
8-16
1-4
Teicoplanina
8-16
8-16
Inducible erm
Eri R Da R
S. aureus EriR
Eri R Da S
Bomba de flujo
ERITROMICINA
ermB
ermB
Forma cerrada
No se expresa
Expresión de metilasa
Protección del ribosoma
frente a eritromicina y
clindamicina
107 células mutantes con la forma abierta
S. aureus ermA
CMI 0,125 mg/l
Mecanismos inducibles
Clindamicina mg/l
0.12
0.25…
1…
4
8
16
1er pase
2º pase
Panagea et al. J Antimicrob Chemother 1999
Escalada de mutaciones
1 sola
mutación
Mutaciones
Norfloxacina
(mm)
Levofloxacina
(mg/l)
parC
6 mm
1-2
parC y gyrA
6 mm
>16
Lim et al. Antimicrob Agents chemother 2003
Escalada de mutaciones
Levofloxacina >16 mg/l R
gyrA
7,2 / 109 mutaciones/
divisiones celulares
Levofloxacina 1-2 mg/l S
parC
1,1 / 109 mutaciones/
divisiones celulares
gyrA
1,6 / 1011 mutaciones/
divisiones celulares
Gillespie et al. Microb Drug Resist 2003
Antibiótico
CMI (mg/l)
Penicilina
0.06 S
Levofloxacina
1-1.5 S
Eritromicina
Levofloxacina > 32 mg/l
Fallo terapéutico tras 4 días de
tratamiento
0.5 S
Norfloxacina R
Baja expresión fenotípica:
S. aureus productor de ANT (4´) (4´´)
Antibiótico
Halo
(mm)
Puntos de
corte
Gentamicina
22
S
Tobramicina
6
R
Amikacina
16
S
Se debe incluir los 3 aminoglicósidos
INFORMAR COMO
AMIKACINA R
Fenotipos imposibles
Según el panel automático: Enterococcus faecalis
Antibiótico
CMI
(mg/l)
Interpretación según
puntos de corte
Ampicilina
≥ 16
R
Ciprofloxacino
≥4
R
Vancomicina
2
S
Teicoplanina
1
S
Eritromicina
≥8
R
≥ 1000
R alto nivel
1
S
Estreptomicina
Linezolid
Repetir la identificación: Enterococcus faecium
Lectura interpretada: conclusiones
• Permite estimar los determinantes de resistencia
posibles para cada perfil
• Completa la información que proporciona la
interpretación según puntos de corte
• En determinadas combinaciones de antibióticomicroorganismo predice mejor la respuesta
terapéutica
• Convergencia de los puntos de corte
internacionales a criterios de lectura interpretada