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PIE DIABETICO:
Grave problema medico, social y
económico
PIE DIABETICO
Definición
“Alteración clínica de base Etiopategénica Neuropática
e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que
con o sin coexistencia de isquemia y previo
desencadenante traumático produce lesión y/o
ulceración del Pie”.
PIE DIABETICO
Ulceras
Gangrena
Artropatía de Charcot
Edema neuropático
PIE DIABETICO : Introduccion
* Pocos problemas de salud reciben tan mala atención como
el del pie diabético ¿Porqué?
• La tendencia a centrar la atención en el intento de
alcanzar un adecuado "control metabólico"
• Considerar que el problema del pie es mucho menos
relevante que los demás problemas.
• Ignorar cuales son las medidas preventivas prácticas
y simples.
• Poco tiempo durante la consulta. La educación
requiere tiempo.
• Una visión parcial del problema.
• La carencia de centros especializados en el
problema.
• "Atenderlos desde antes que presente
manifestaciones"
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
MAGNITUD DEL PROBLEMA
• La diabetes se asocia con un aumento de 2 - 3 veces en
el riesgo de claudicación intermitente.
• El estudio de Framingham: En la DM se acelera a EC
y EVP, independientemente de otros factores de riesgo.
• 8% tienen evidencia clínica de EVP Al momento del
diagnóstico.
• D.M. tiene 5 veces más posiblidad de desarrollar EVP
que individuos no diabéticos.
• 2 a 5 veces la mortalidad incrementada para
enfermedades ateroscleróticas.
• 1/4
de
todos
los
pacientes
sometidos
a
revascularización tuvieron D.M....
.... MAGNITUD DEL PROBLEMA
• 50% de todos los pacientes sometidos a amputación
tienen DM
• La incidencia de EVP se incrementa con la edad y
duración de la Diabetes.
• Intolerancia a la glucosa ha sido asociada a mayor
riesgo de desarrollar claudicación intermitente.
• El riesgo relativo de amputación de la pierna es 40
veces mayor en el diabético.
• 50% de diabéticos amputados se someterán a una
segunda amputación durante los 5 años siguientes a la
primera.
...MAGNITUD DEL PROBLEMA
• 15% de diabéticos presentarán alguna ulcera de pie en
algún momento de su vida.
• La incidencia anual : 3%
• La diabetes es claramente un factor de riesgo
significativo para la pérdida de la extremidad.
• En EE.UU. este problema ocasiona un costo anual
próximo al billón de dólares.
• Declaración de St. Vincent (Italia): Reducir a la mitad
las amputaciones en diabetes  Prevención Educación - Equipo multidisciplinario.
PIE DIABETICO : Mecanismos Patogénicos
METABOLICOS
NEUROPATIA
UNGUIAL
VASCULOPATIA
INTERDIGITAL
ORTOPEDICOS
DERMICOS
INFECCIOSO
INMUNOLOGICOS
LIMITACION EN LA
MOVILIDAD ARTICULAR
HEMATOLOGICOS
FACTORES DE RIESGO DE ULCERACION,
GANGRENA Y AMPUTACION DE PIE
FACTOR DE RIESGO
RELACION CON EL TRAUMATISMO
Pérdida de sensibilidad
Neuropatía autonómica
Deformidades del pie y
alteraciones de marcha.
Vasculopatía
Ausencia de percepción dolorosa
Piel seca, inexistencia.
Ulceras a nivel de los sitios de mayor
presión.
Tejido desvitalizado: susceptibilidad
al trauma, potencial de cicatrización
y curación disminuido.
Traumas frecuentes; percepción
retardada de heridas.
Negligencias; atención tardía.
Visión disminuida
Senilidad
MONOFILAMENTO : Evalua la
sensibilidad protectora del pie.
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Facil procedimiento para detectar
personas con riesgo de hacer lesiones en el
pie
Monofilament SemmesWeinstein 5.07

Instrumento ideal para
despistaje
cuantificable
 Predictivo
 reproducible
 Bajo costo
 Minimo riesgo

Resultados del Test de
Monofilamento
Categoria
Sensación
Medidas
0
Presente en
los 10 puntos
Cuidados
Generales
I
Ausente en 2 ó
más puntos
Calzado
especial
II
Ausente en 2 ó
más puntos
deformidad
Calzado
especial
III
Ausente en 2 ó
más puntos úlcera
Calzado
personal
Rate/1000 Diabetic Person-Years
Monofilament Screening
Duration of Diabetes in Years
Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM: Identifying diabetic patients at high risk
for lower-extremity amputation in a primary health care setting. Diabetes Care
15:1386–89, 1992.
EVALUACIÓN PODOLOGICA:
Monofilamento
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA:
FACTORES DE RIESGO
No modificables :
Modificables :
Genético
Raza
Edad
Duración de la D.M.
Hiperglicemia
Cigarrillo
HTA
Dislipidemia
Hiperinsulinemia
Obesidad
Miscelanias
Drogas inotropas
B - bloqueadores.
FACTORES DE RIESGO PARA
ULCERAS Y AMPUTACIONES


RIESGO
INCREMENTADO
DE ULCERAS


Diabetes de larga data
(15 años)
Pobre control de la
guicemia
Historia de
complicaciones
– retinal
– renal
Sexo masculino.
EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE
DIABÉTICO MEDIANTE LA MEDIDA DE LA
PAS POR DOPPLER EN BRAZO Y TOBILLO
INDICACIONES
•D M tipo 1 de más de 35 años o con más de 20 años de
evolución.
•D M tipo 2 con más de 40 años de edad.
INTERPRETACIÓN
- CALCIFICACIÓN ARTERIAL
• La PAS del tobillo es superior a 300 mmHg.
• La PAS del tobillo es superior en 75 mmHg a la obtenida
en el brazo.
• La relación T/B es > 1'3
- INSUFICIENCIA ARTERIAL
RELACION T/B
ALTERACION
< 0'5
Enfermedad vascular grave (afectación
multisegmentaria)
Enfermedad vascular moderada (afectación
segmentaria)
Sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse
cada 3 meses.
> 0'5 y < 0'8
< 0'9
> 0'9 y < 1'3
Rango aceptable
EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICO
DOPPLER BRAZO - TOBILLO
MÉTODO
1. La PAS se medirá en ambos brazos - debe utilizarse la medida
más alta de las dos.
2. Paciente en reposo al menos 5' antes de la determinación de la
PAS.
3. El transductor Doppler colocarse en ángulo de 60º con
respecto a la arteria. (A Pedia dorsal o tibial posterior)
4. El manguito se hincha de menos 20 mmHg por encima de la
PAS obtenida en el brazo.
Se infla para oblitarse el pulso tibial post y después se
deshincha suavemente.
5. La PAS será la obtenida en el punto donde el Doppler detecta
el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2
mmHg/seg) para asegurar el punto exacto
6. Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más
alta de los 2 PAS obtenidas en el brazo para obtener el índice
T/B.
PIE DIABETICO : FACTOR VASCULAR
*
Afección microcirculatoria no oclusiva (capilares y
arteriales) :
• Relativamente exclusiva
• Desterrar el concepto erróneo de lo que se llama
"Enfermedad de Pequeñas vasos".
• La reconstrucción arterial casi siempre es posible.
• Engrosamiento de la membrana basal de los
capilares:
•
-  la migración leucocitaria
•
-  La respuesta hiperémica
• Mayor susceptibilidad a la infección
• Alteración en el intermecambio capilar
• Disfunción microvascular con pérdida del reflejo
nocicéptico y de la respuesta inflamatoria.
• Disfunción vasomotora con formación de fístulas
A- V. y flujo inadecuado de nutrientes.
• Necrosis tisular y vasculitis asutrópica.
*
Afección macrocirculatoria (Arterias)
•
Origina lesiones morfológicas y funcionalmente
similares.
•
Existe diferencia importante en el patrón y la
localización de las lesiones oclusivas: Lesiones
multisegmentarias y preferencia por las arterias
infrageniculares, respetando las arterias del pie.
CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABETICO
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
CLASIFICACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE
TEXAS
PIE DIABETICO: Clasificación de Wagner
GRADOS DE LESION
GRADO: 0
0-0
0-1
0-2
0-3
GRADO: 1
GRADO: 2
GRADO: 3
GRADO: 4
GRADO: 5
CARACTERISTICAS CLINICAS
No hay lesión de continuidad en la piel.
Pie normal
Existe vasculopatía y/o neuropatía asintomática
Se le suma el incremento de las presiones de
apoyo del pie: la alteración de la almohadilla
plantar y la alteración de la movilidad articular,
Ya existe una amputación previa o antecedentes
de una úlcera anterior.
Existe lesión de continuidad en la piel del pie
con una úlcera no infectada, que no pasa del
TCS.
La úlcera es más profunda, con compromiso de
tendón o de vainas tendinosas, NO infección
osea.
.
Ya existe infección, con absceso profundo y/o
osteomieiltis.
Existe gangrena de un dedo o de varios dedos
sin superar el antepié.
Gangrena supera el antepié.
SISTEMA DE CLASIFICACION DE HERIDAS DIABÉTICAS DEL CENTRO
DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS EN SAN ANTONIO
GRADO
0
A
No isquémica
ulcera limpia
B
Infectada
Ulcera no
isquémica
C
Ulcera
isquémica
D
Ulcera
insquémica
infectada
Preulcerativa o
post ulcerativa
lesión
completamente
epitelizada
Preulcerativa o
postulcerativa
lesión
completamente
epitalizada con
infección
Preulcerativa o
postulcerativa
completamente
epitalizada con
isquemia
Preulcerativa o
postulcerativa
completamente
epitalizada con
infección e
isquemia
I
II
III
Ulcera superficial
no compromete
tendón, cápsula ni
hueso
Ulcera penetra el Ulcera penetra el
tendón o la
hueso
cápsula
Ulcera superficial,
no compromete
tendón, cápsula ni
hueso in infección
Ulcera penetra el Ulcera penetra el
tendón o la
hueso con
cápsula con
infección
infección
Ulcera superficial
no compromete
tendón, cápsula ni
hueso con isquemia
Ulcera penetra el Ulcera penetra el
tendón o la
hueso con
cápsula con
isquemia
isquemia
Ulcera superficial
no compromete
tendón, cápsula ni
hueso, con
infección e
isquemia
Ulcera penetra el
tendón o la
cápsula con
infección e
isquemia
Ulcera penetra el
hueso con
infección o
isquemia.
J. Foot Ankle Sury 1996
APROXIMACION DIAGNOSTICA AL PIE DIABETICO
PIE DIABETICO
PULSOS PERIFERICOS
PALPABLES
NO PALPABLES
Descarta la isquemia como causa primaria
ISQUEMIA
Pruebas de sensibilidad
Pruebas de sensibilidad
Sensibilidad presente
Sensibilidad ausente
Sensibilidad presente
Sensibilidad ausente
Etiología infecciosa pura
Neuropatía
Isquemia pura
Neuroisquémica
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICA
Clínica
Frecuencia, edad y
evolución
DM
Más común, pac.
más joven,
evolución más
rápida
No DM
Menos común,
paciente mayores
evolución menos
rápida.
Varón/Mujer
Oclusión
Vasos adyacentes a
la oclusión
Colaterales
Unilateralidad/bilateralidad
Vasos afectados
2:1
Multisegmentaria
Afectados
30:1
Segmento único
No afectados
Afectados
Bilateral
Tibiales, peroneos y
vasos pequeños
Mortalidad intrahospitalaria 1.5-3%
Generalmente
Unilateral
Aorta, iliaca, femoral
menor.
ULCERA DIABÉTICA : DIAGNÓSTICO
Ulcera
Anamnesis
Neuropática
Diabetes mellitus, antigua,
consumo de alcohol,
Isquémica
Factores de riesgo
complementarios, abuso
en el consumo de nicotina.
otras complicaciones
diabéticas,
Localización
Sensibilidad
elevado HbA1c
Plantar, raras veces dorsal
Acral (dedos, talón)
Dolores
Alteración de la sensibilidad Imperceptible
al calor y a las vibraciones,
reflejos en estado patológico.
Pocos o ninguno
Existentes
Insepcción
Pie caliente, voluminoso.
Pie frío, piel atrófica
"Pie en garra"
Pulso en el pie Existente
Déficit
Radiografías
Estructura ósea normal
Osteólisis prematura
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
DETECCION
SINTOMAS:
SIGNOS:
Claudicación Intermitente:
Dolor con distancias largas: más de 500 m
distancias medianas: 200 a 500 m
distancias cortas < de 100 m
Dolor localizado en :
glúteo ( aorta terminal )
muslo ( iliaco - femoral )
pantorrilla ( fémoro-poplitea )
Pies fríos.
Dolor nocturno en pie o pierna
Dolor en reposo de los mismos.
Dolor en reposo y nocturno que calma con pie colgante
Rubor del pie colgante.
Coloración oscura de algún dedo.
Disminución o ausencia de pulsos
Palidez del pie al elevarlo.
Lleno venoso retardado al bajarlo: más de 25 s
Atrofia del tejido subcutáneo.
Onicodistrofia a menudo con micosis asociada.
Piel lustrosa
Pérdida de vello en dorso de pie y dedos.
Ulceras Arteriales :
Características

Forma regular con bordes bien
definidos

Profunda, lecho de úlcera pálido

Falta de vitalidad del tejido de
granulación

Exudado mínimo

A menudo asociado con escaras
necróticas

Gangrena o necrosis seca puede
estar presente

Generalmente muy dolorosas
Neuropatía
Síntomas
 Parestesias, hormigueo
 Debilidad muscular
 Sensación de quemadura
 Sequedad de la piel
 Ausencia de sudoración
Signos
 Sensitivos : Déficit
(vibratorio,
propioceptivo, dolor,
temperatura)
Hiperestesia
 Motores :
Disminución o
ausencia de reflejos
(primero aquiliano,
luego patelar)
 Debilidad motora
Si la Ulcera está
presente

Si no es dolorosa, es neuropática

Si es dorsal, probablemente es traumática

Si no cicatriza en 1 mes, probablemente
está infectada ó es isquémica

Si llega a hueso, probablemente hay
osteomielitis

Si hay gangrena, NO todo está perdido
Pie Diabético
Tratamiento
Local :



Debridamiento y/o
cura quirúrgica
Curación diaria (no
iodo, ácido acético,
agua oxigenada,
aseptil rojo)
No cremas en
lesiones abiertas
General :

Antibioticoterapia

Reposo absoluto

Hemorreológicos

Cirugía arterial directa

Tx de neuropatía

Tx ortopédico

Control óptimo de
glucosa
Tratamiento del pie diabético

Debido a la complejidad del manejo del pie diabético, el
tratamiento por un equipo multidisciplinario es el método más
efectivo para alcanzar exitos.

La ubicación del equipo en un centro dedicado de forma
exclusiva al manejo de esta patología presenta grandes
ventajas con respecto a la organización, comunicación entre
profesionales, optimización de recursos y fluidez en el
trabajo.

El primer escalón diagnóstico y
terapéutico al que acude el paciente
con pie diabético es al de la
asistencia primaria.

Es el médico de asistencia primaria
quien debe detectar la presencia de
la lesión y el factor patogénico
implicado en la producción de la
misma.

. Resulta de suma importancia el conocimiento de las
siguientes premisas con respecto al tratamiento del pie
diabético.:


Estamos tratando un diabético con una lesión en el pie.
Olvidar esta secuencia y pensar que lo más importante
es el problema local, conducirá al fracaso.
El control metabólico es importante.

Desconocer la patogenia de una úlcera sólo conduce a
un cambio continuo de pomadas, apósitos y
tratamientos tópicos que intentan acelerar una curación
dificultada por otros factores.

Pie diabético no equivale a pie isquémico. Atribuir a la
falta de riego todas las ulceraciones en el pie puede
conducir a actitudes fatalistas, falta de confianza en los
resultados y amputaciones innecesarias.

El tx postural, reposo, miembros elevados y descargar
de presión la zona ulcerosa tienen tanta importancia
como una cura bien realizada.

El médico
responsable del paciente debe inspeccionar
las curas de forma regular.

fundamental y prioritario el desbridamiento quirúrgico
del tejido necrótico o de fragmentos óseos infectados.

La infección debe ser diagnosticada precozmente. Es la
clave para poder llevar a cabo un abordaje conservador
y evitar amputaciones.

Todos los signos de infección han de ser tenidos en
cuenta y valorados de forma evolutiva.

Desde un punto de vista práctico, tratar de forma
ambulatoria las úlceras tipos I y II.

La realización de una radiografía del pie es importante a
la hora de enfocar el tratamiento del pie diabético.

Debemos valorar la existencia de cuerpos extraños
enclavados, gas en partes blandas debido a la existencia
de infección por gérmenes productores de gas y la
afectación ósea.

La úlcera neuropática plantar que no presenta
sobreinfección, puede ser tratada perfectamente en
asistencia primaria.

la úlcera se encuentra rodeada por un grueso borde de
hiperqueratosis que debe ser extirpado.

Cuando la infección está presente es necesario el
uso de antibióticos.

Tener presente que la flora presente en estas
lesiones es de tipo mixto.

Puede tomarse muestras para cultivo, pero los
frotis superficiales no son adecuados y el
tratamiento es necesario iniciarlo de forma
empírica.

En otras ocasiones, el tratamiento es bastante más
complejo y para el control de una infección de tipo
necrotizante
es
necesario
realizar
grandes
desbridamientos quirúrgicos en quirófano.

Para alcanzar los objetivos de conservar el pie es
necesario conservar el máximo tejido viable posible, pero
esto exige un control exhaustivo de las heridas, ya que a
veces son necesarios desbridamientos sucesivos con
objeto de vencer a la infección.

Por supuesto, en estos pacientes ingresados la
antibioterapia se coloca via parenteral y resulta de suma
importancia el control metabólico, hidroelectrolítico y de la
patología asociada .
Tratamiento del Pie Diabético
nuevas posibilidades

Factores de Crecimiento derivados de
plaquetas (Beclapermin)

Sustitutos de piel

Cultivos de fibroblastos (Cultivo de piel
humana) (Dermagraft)

Inyección de silicona

Cuidado Podiátrico
Visitas regulares, examen
Detección precoz y tratamiento

Zapatos Protectores
Zapatos extra profundos, ortopédicos
Modificaciones especiales si es necesario

Las 5 P´s
de la
Prevención
Reducción de la Presión
Plantillas ortopédicas, medias con almohadillas
Medidas de presión (computación, tinta china)

Cirugía Profiláctica
Corrige deformidades estructurales: Charcot,
Previene úlceras recurrentes sobre deformidades
Intervención en oportuna en el tiempo

Educación Preventiva
Educación del paciente, inspección diaria, Dx precoz
Educación del Médico: Manejo de las lesiones pie

"...La creación de unidades de atención especializada en pie
diabético, que integren aquellos profesionales implicados en la
solución de los problemas asociados al padecimiento de esta
complicación, ha demostrado la reducción amputaciones.

Las bases de esta atención son : la identificación del pie de riesgo, la
educación
del paciente y la actuación precoz ante las
complicaciones.

Para conseguir estos objetivos es necesaria la implicación de todos
los profesionales capaces de dar su experiencia y conocimiento en la
patología del pie diabético
El Equipo Multidiciplinario de
Diabétes
PSICOLOGA
ENFERMERA EDUCADORA
ENDOCRINOLOGO
MEDICO CIRUJANO
PODOLOGA
REHABILITADOR
ASISTENTA SOCIAL
Es la Forma Más Exitosa del
Manejo del Pié de Alto Riesgo
ES PREFERIBLE CONSTRUIR
UNA BARANDA EN EL BORDE
DE UN PRECIPICIO , QUE
CONSTRUIR
UN HOSPITAL AL FONDO DE UN
BARRANCO
¡HAS PREVENCIÓN CON TUS PIES¡