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ASMA AGUDA
Dr Ronald Chacón
HCG
Dr Ronald Chacon
Definiciones
•
Asma Bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía
aérea. La inflamación crónica se asocia a hiperreactividad de la vía
aérea que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
apretazón de pecho, y tos, particularmente durante la noche o en la
madrugada. Estos episodios están usualmente asociados a
obstrucción difusa y variable de la vía aérea, la cual es a menudo
reversible
•
Exacerbación de asma: Episodio agudo o sub agudo de aumento de
síntomas asmáticos causados por una disminución en flujo de la vía
aérea. Los síntomas pueden incluir falta de aire, tos, sibilancias y
apretazón de pecho. También llamado asma aguda, ataque de asma o
estado asmático.
•
Estado asmático: Persistencia de obstrucción de la vía aérea severa
a pesar de tratamiento agudo apropiado. El inicio de progresión de
síntomas puede ser rápido, potencialmente llegando a asfixia
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Historia Clínica
• Historia medicamentos: medicamentos para el asma, dosis,
cumplimiento.
Otros
medicamentos:
aspirina,
beta
bloqueadores, incluyendo gotas oftálmicas, AINES.
• Historia previa: número de exacerbaciones, visitas a urgencias,
hospitalizaciones por asma. Episodios previos con pérdida de la
consciencia, necesidad previa de intubación o ventilación
mecánica. Presencia de alergia, otras co-morbilidades:
enfermedades cardíacas, pulmonares, enfermedades que se
agravarían con el uso de esteroides (Diabetes mellitus, úlcera,
hipertensión arterial, psicosis, depresión)
• Historia social: cigarrillos, alcohol, factores emocionales, drogas
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Historia clínica
• Síntomas principales (solos o en combinación): disnea, tos,
silbidos, apretazón de pecho. Los síntomas pueden ser agudos,
sub agudos, progresivos
• Factores desencadenantes más comunes: Infecciones del
tracto respiratorio, alérgenos y contaminación del aire
• Otros factores desencadenantes: cambios de clima, ejercicio,
factores emocionales, RGE, rinitis y sinusitis alérgica,
sensibilizantes ocupacionales, medicamentos (AINES, beta
bloqueadores), alimentos que contienen sulfitos.
• Preguntar por tratamientos recibidos antes de llegar al servicio
de urgencias y la respuesta al mismo. Además preguntar por
historia previa de uso de esteroides, hospitalizaciones e
intubaciones previas. Historia menstrual en mujeres es
importante.
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Examen físico
• Estado global: estado de consciencia, hidratación, diaforesis,
presencia de cianosis, distress respiratorio, sibilancias
• Buscar complicaciones, tales como neumonía o neumotórax.
• Evaluar la severidad de la exacerbación
• En la auscultación pulmonar buscar prolongación de la
expiración, sobre inflación, sibilancias difusas de alto tono, las
cuales pueden estar ausentes en asma severa
• Considerar neumotórax si los ruidos respiratorios no son
simétricos
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SEVERIDAD EXACERBACION DE ASMA
Leve
Moderada
Disnea
Habla en É
Estado alerta
Frecuencia
respiratoria
Mœsculos
accesorios y
retracciones
supraesternales
Sibilancias
Caminando
Hablando
Puede acostarse Prefiere
sentarse
Oraciones
Frases
Puede estar
Usualmente
agitado
agitado
aumentada
Aumentada
Severa
En reposo
Inclinado hacia
adelante
Palabras
Usualmente
agitado
A menudo
>30/min
Usualmente
Usualmente no
Usualmente
Moderadas, a
menudo solo al
final de la
espiraci—n
<100
Ausente
<10 mm hg
Altos
Usualmente
altos
100-120
Puede estar
presente
10-25 mm Hg
>120
A menudo
presente
>25 mm Hg
FEP despuˇ s de
broncodilatador
inicial
% predicho o %
del mejor
personal
PaO2 (en aire)
y/o
PaCO2
Sobre 80%
SaO2% (aire
ambiente)
>95%
Aprox. 60-80% <60% predicho
o del mejor
personal
(<100 lts/min)
o respuesta
tarda < 2 hrs
>60 mm Hg
<60 mm Hg
Cianosis
<45 mm Hg
posible
>45 mm Hg
Posible Insuf.
Respiratoria
91-95%
>90%
Pulso/min
Pulso
parad—
jico
Normal
Usualmente no
necesario
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Paro
respiratorio
inmine nte
Mareado o
confuso
Movimiento
t—raco
abdominal
parad—
jico
Ausencia de
sibilancias
Bradicardia
Ausencia
sugiere fatiga
de mœ
sc ulos
respiratorios
Diagnóstico Diferencial
•
Considerar otras causas de disnea en pacientes con disfonía, estridor
inspiratorio, sibilancias monofásicas sobre vía aérea central, PO2
normal.
•
Resolución completa del cuadro con intubación, considerar obstrucción
central de vía aérea.
•
Otras condiciones sin obstrucción de vía aérea: tos crónica, síndromes
de hiperventilación, disfunción de cuerdas vocales, rinitis, RGE, ICC,
fibrosis pulmonar.
•
Otras condiciones con obstrucción de vía aérea:
EPOC,
bronquiectasias, cuerpo extraño, epiglotitis, BO, cáncer, sarcoidosis
•
Otras causas de disnea, sibilancias o tos: EP, síndrome coronario
agudo, síndrome carcinoide, disfunción glótica, anomalías anatómicas,
aspiración, infecciones, deficiencia alfa uno anti tripsina, anafilaxia,
miastenia gravis
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Medidas de función pulmonar
•
Se recomienda medidas objetivas de función pulmonar, por su disponibilidad la
medición del Flujo Espiratorio Pico (FEP) debe realizarse en forma rutinaria en
todo paciente asmático con una crisis de asma.
•
Dependiendo de la disponibilidad la medición del FEV1 (Volumen Espiratorio
Forzado en 1 segundo) es una posibilidad, la cual también puede ser útil en
pacientes con síntomas atípicos (disfonía) o pacientes con estridor o falta de
respuesta al tratamiento.
•
Estos parámetros también son útiles para evaluar la respuesta al tratamiento.
•
El flujo pico no está indicado de inmediato en un ataque de asma que ponga en
riesgo la vida del paciente. En ataques menos severos, se recomienda al inicio
y después de 30 - 60 minutos de tratamiento.
•
Saturación de oxígeno por oximetría de pulso al inicio y mediciones seriadas.
Gases arteriales dependiendo de la severidad de la exacerbación.
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Laboratorio
• La mayoría de los pacientes con una exacerbación de asma no
requieren ningún estudio de laboratorio inicial. El tratamiento
no se debe demorar en espera de ningún examen de
laboratorio.
• Exámenes específicos que pueden ser útiles en algunos casos
son gases arteriales, niveles de teofilina en sangre,
y
exámenes que ayuden a identificar algunas complicaciones del
tratamiento, por ejemplo, enfermedad cardiovascular, neumonía
y diabetes mellitus.
• Otros exámenes a considerar, hemograma completo,
electrolitos, PCO2 venoso (no es sustituto de gases arteriales)
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Laboratorio
•
Los gases arteriales pueden ser útiles para evaluar la PaCO2 en
pacientes que se sospecha hipoventilación, exacerbación muy severa,
FEP o FEV1 por debajo del 25% del predicho después del tratamiento
inicial. El estímulo respiratorio está usualmente aumentado en las
exacerbaciones de asma, así que una PCO2 relativamente normal
(40mmHg) indica obstrucción al flujo aéreo severo y riesgo de falla
ventilatoria.
•
Hemograma completo no se requiere de rutina. Puede ser apropiado
en pacientes febriles o con esputo purulento. La exacerbación de asma
puede causar una leucocitosis modesta. Los esteroides pueden
aumentar aun más la leucocitosis dentro de 1- 2 horas después de
administrados.
•
Electrolitos pueden ser indicados en pacientes previamente en
diuréticos o enfermedad cardiovascular concomitante. La
administración frecuente de Beta agonistas de corta acción puede
causar disminución transitoria de potasio, magnesio y fosfato sérico.
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• RADIOGRAFIA TORAX
• No se recomienda como examen de rutina. Solicitarla si se
sospecha alguna complicación (Insuficiencia cardíaca) o un
proceso pulmonar (neumotórax, pneumo mediastino, neumonía,
atelectasias lobares. El hallazgo más común es hiperinflación.
• ELECTROCARDIOGRAMA
• No se requiere de rutina, puede ser apropiado en pacientes
mayores de 50 años , con enfermedad cardíaca concomitante o
EPOC. Usualmente muestra un patrón de sobrecarga derecha
que revierte con tratamiento de la obstrucción de la vía aérea.
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•
GENERALIDADES DE TRATAMIENTO
•
El lugar donde se aplica el tratamiento depende de la severidad de la
exacerbación y respuesta al tratamiento
•
Oxígeno debe aplicarse para lograr una saturación mayor o igual a 90%
•
Los agonistas Beta 2 están recomendados para la mayoría de los pacientes, a
través de un nebulizador o un inhalador con un espaciador.
•
Se puede agregar Ipratropium en pacientes con exacerbaciones moderadas a
severas o refractarios a tratamiento inicial con un Beta 2 agonista.
•
Esteroides se recomienda en pacientes con exacerbaciones moderadas a
severas y que no responden al tratamiento inicial con agonista Beta 2. Si se
administran en forma temprana pueden prevenir el internamiento.
•
La prednisona oral puede ser tan efectiva como la metilprednisolona IV
•
Un curso corto de corticosteroides orales después de la salida del servicio de
emergencias, puede reducir el número de recaídas u hospitalizaciones
•
Los esteroides inhalados deben continuarse o subirse su dosis después de una
exacerbación -
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Medica mento
Salbu tamol
Dosis
4-8 inhalaciones por MDI
Salbu tamol
2.5 a 5 mg nebulizado
Prednisona, prednisolona o
metilprednisolona
Ipratropio
40-80 mg al d’a
8 inhalaciones
0.5 mg nebulizado
Sulfa to de Magnesio
1 Š 2 gr IV
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Frecuencia
Cada 20 minu tos has ta por
4 horas, luego cada 1-4
horas PRN
Cada 20 minu tos , tres
dosis , luego 2.5 a 10 mg
cada 1-4 horas como se
requiera
Una vez al d’a o dividido
BID por 5 a 10 d’as
Cada 20 minu tos has ta por
tres horas
Cada 20 minu tos has ta tres
dosis , luego PRN
Infusi—
n en al menos 20
minu tos
• FACTORES A CONSIDERAR EN LA DECISION DE SITIO DE
MANEJO
• Duración y severidad de los síntomas
• Severidad de la obstrucción al flujo aéreo
• Respuesta al tratamiento en el Servicio de Emergencias
• Curso y severidad de exacerbaciones previas
• Uso de medicamentos al momento de la exacerbación
• Accesibilidad a la atención médica y medicamentos
• Condiciones y apoyo domiciliares adecuadas
• Presencia de enfermedad psiquiátrica
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• CRITERIO PARA ADMISION AL HOSPITAL
• Exacerbación que ponga en peligro la vida del paciente (FEP
usualmente < 33%)
• Exacerbación severa (FEP 33-50%)
• Pacientes que no responden al tratamiento inicial rápidamente o
pacientes con otros factores de riesgo asociados
• Exacerbación moderada (FEP usualmente mayor 50%) que
tiene factores de riesgo asociados
• Factores de riesgo: evolución tórpida, paciente vive solo,
problemas
psicológicos
(alcohol,
drogas,
depresión),
discapacidad física o de aprendizaje, ataques previos casi
fatales, asma muy súbita, crisis persistente a pesar de
esteroides orales a dosis adecuadas previo al ingreso,
presentación en la noche, embarazo
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• INDICACIONES PARA INTERNAMIENTO A UCI O CUIDADO
INTERMEDIO
• Pacientes que requieren soporte ventilatorio
• Pacientes con exacerbación severa que pone en riesgo su vida
y que no están respondiendo a la terapia, como indicado por:
• Deterioro del FEP
• Hipoxia persistente o en deterioro
• Hipercapnia
• Gases arteriales con caída del pH o aumento del H+
• Agotamiento
• Somnolencia, confusión
• Coma o fallo ventilatorio
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Valoración Inicial
Historia, examen físico (auscultación, uso músculos accesorios, FC, FR, FEP o FEV1, saturación oxígeno, gases arteriales si
el paciente esta grave
Tratamiento Inicial
Oxígeno para lograr una saturación ≥ 90%
Beta 2 agonista nebulizado de corta acción continuo por una hora
Esteroides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente recientemente tomó esteroides orales, o si el episodio es
severo
Sedación está contraindicada en el tratamiento de una exacerbación
Reevaluar después de 1 Hora
Examen físico, FEP, SaO2 y otros exámenes necesarios
Criterios para Episodio Moderado
FEP 60-80% del Predicho o del mejor personal
Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos
accesorios
Tratamiento:
Oxígeno
Beta 2 agonista y anticolinérgico inhalado cada 60
min
Glucocorticoides orales
Continuar tratamiento por 1-3 horas, si hay mejoría
Criterio para Episodio Severo
Historia de factores de riesgo para asma casi fatal
FEP < 60% predicho
Examen físico: síntomas severos en reposo, retracción
torácica
No mejoría después de tratamiento inicial
Tratamiento
Oxigeno
Beta 2 agonista inhalado y anticolinérgico inhalado
Glucocorticoides sistémicos
Magnesio Intravenoso
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Re Evaluar después de 1 – 2 Horas
Buena Respuesta dentro de 12 Horas:
Respuesta sostenida 60 min
después de último tratamiento
Examen físico normal: NO
disnea
FEP >70%
Saturación Oxigeno >90%
Respuesta Incompleta dentro de 12 Horas
Factores de riesgo para asma casi
fatal
Examen físico: signos leves a
moderados
FEP < 60%
Saturación de oxígeno que no mejora
Admitir Hospital
Oxígeno
Beta dos agonista ±anticolinérgico
Esteroides sistémicos
Magnesio Intravenoso
Monitor FEP, Saturación Oxigeno,
pulso
Mejoría: Criterios para Egreso
FEP > 60%
Mejoría sostenida en medicamentos orales
/inhalados
Tratamiento Domiciliar
Continuar Beta 2 agonista inhalado
Considerar en mayoría de los casos esteroides
orales
Considerar un inhalador combinado
Educación al paciente: Medicamentos , Plan
de acción , Seguimiento
Pobre Respuesta dentro de 1-2
Horas:
Factores de riesgo para asma casi
fatal
E. Físico: síntomas severos,
somnolencia, confusión
FEP<30%
PCO2 > 45 mm Hg
PO2 < 60 mm Hg
Admitir a UCI
Oxígeno
Beta 2 agonista + anticolinérgico
Glucocorticoides IV
Considerar Beta2 IV
Considerar Aminofilina IV
Posible Intubación y ventilación
mecánica
Re Valoración a Intervalos
Pobre Respuesta
Admitir a UCI
Respuesta Incompleta en 6-12 Horas
Considerar UCI si no mejora en 6-12
Horas
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Mejoría