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GISSI-prevenzione
*Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nell’Infarto miocardico
ANA GARCÍA CAMPOS. MIR IV Cardiología
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña
AC. GRASOS OMEGA3
• Esenciales
• Poliinsaturados
• Proporción omega 6:3
(Para beneficio  <= 4:1)
• FUENTES:
– Pescados: pescado azul
– Vegetales: nueces,
cañamones, semillas lino
• FUNCIONES:
– Efectos en membranas
– Metabolismo eicosanoides
– Transcripción genética
Ác. α-linoleico (ALA 18:3n-3)
Ác. eicosapentaenoico (EPA 20:5n-3)
Ác docosahexaenoico (DHA 22:6n-3)
AC. GRASOS OMEGA3
• Efectos observados:
– antiaterogénicos
– antitrombóticos
– antiarrítmicos
• Posibles
mecanismos:
– Descenso nivel TG
– Modificación
composición de
membranas
ESTUDIOS PREVIOS:
• DART (Diet And Reinfarction
Trial)
• Health Professionals Study
• US Physicians’ Health Study
• Zutphen study
• Western Electric study
• Multiple Risk Factor Intervention
Trial
• Honolulu Heart Program
• Lyon Diet Heart study
VITAMINA E
• α-tocoferol
• Liposoluble
• Transportada
en LDL-c
• FUENTES:
–
–
–
–
Aceites vegetales
Soja
Levadura de cerveza
Germen de trigo…
• FUNCIONES:
– Antioxidante
• Antiaterogénica??
Hipótesis modificación-oxidativa LDL-c
– Apoyado por estudios
observacionales de
cohortes
– Resultados
contradictorios en
ensayos clínicos
• Nurses’ Health Study
• Health Professionals’
study
• Physicians’ Health study
• ATBC (fumadores finlandeses)
• CHAOS ?
GISSI-PREVENZIONE
Vitamina E y Ac. Grasos poliinsaturados n-3
 estudio de efectos sobre mortalidad y
morbilidad tras el IAM.
• Ensayo clínico
• DISEÑO:
–
–
–
–
prospectivo,
multicéntrico (172 centros en Italia)
abierto
aleatorizado
POBLACIÓN
– 11,324 pacientes con Infarto de Miocardio
reciente (≤3 meses)
– Reclutamiento: oct 1993 / sept 1995
– Seguimiento: 42 meses.
EXCLUSIONES
– Contraindicaciones a los suplementos dietéticos
• alergia conocida a n-3 PUFA o a α-tocoferol
• defectos congénitos de coagulación conocidos
– Pronóstico desfavorable a corto plazo
• Insuficiencia Cardiaca Congestiva manifiesta
• Cáncer
– Imposibilidad de dar el consentimiento
informado escrito
– Sin límite de edad.
11324 pacientes
aleatorizados
n-3 PUFA
(n=2836)
N-3 PUFA
+
Vitamina E
(n=2830)
Vitamina E
(n=2830)
• TRATAMIENTO DEL ESTUDIO:
– n-3 PUFA (1 cáps de 1g)
 850-882 mg de EPA y
DHA diarios
(razón EPA/DHA 1:2)
*equivalente a 100g pescado azul/día
– Vitamina E
 300mg de α-tocoferol
sintético diarios
•
Control
(n=2828)
TRATAMIENTO COMÚN:
– Tratamiento preventivo
recomendado al inicio del
estudio
• AAS
• β-bloqueantes
• IECA
– Dieta mediterránea
*Estatinas  ¡no apoyadas en
evidencia al inicio!
OBJETIVOS
• OBJETIVO PRIMARIO (Combinado)
– Muerte de cualquier causa, infarto de miocardio
no fatal y accidente cerebrovascular no fatal
y
– Muerte cardiovascular, infarto de miocardio no
fatal y accidente cerebrovascular no fatal.
• OBJETIVOS SECUNDARIOS
– Cada componente del objetivo primario
– Principales causas de muerte
SEGUIMIENTO Y ANÁLISIS
• SEGUIMIENTO:
– A los 6, 12, 18, 30 y 42 meses
– Reconocimiento médico
– Analítica  lípidos
– Cuestionario sobre hábitos dietéticos
• ANÁLISIS
– Por intención de tratar
– de acuerdo con el diseño factorial (2 grupos) y por grupo
de tratamiento (4 grupos).
CARACTERÍSTICAS BASALES
16.3%
EDAD
≤50
51-60
61-70
71-80
>80
SEXO
14.7%
Mujeres
Hombres
85.3%
Relativamente POBLACIÓN DE BAJO RIESGO
FEVI
GRADO DE DISNEA
10.0%
11.6%
<30%
31-40%
>40%
Sin
disnea
NYHA I
NYHA IIIII
DIETA
DIETA MEDITERRÁNEA
TERAPÉUTICA
TRATAMIENTO MÉDICO
RESULTADOS
VARIACIÓN DE NIVEL DE LÍPIDOS EN SANGRE A LOS 6 MESES
Colesterol LDL
10,00%
9,00%
8,60%
7,90%
8,00%
7,10%
7,10%
7,00%
n-3 PUFA
6,00%
Vit E
5,00%
n-3 PUFA + Vit E
4,00%
Control
3,00%
2,00%
Diferencia (%)
Diferencia (%)
Colesterol total
12,00%
10,80%
9,90%
10,00%
7,40%
7,20%
8,00%
n-3 PUFA
Vit E
6,00%
n-3 PUFA + Vit E
Control
4,00%
2,00%
1,00%
0,00%
0,00%
Colesterol HDL
Triglicéridos
9,60%
9,40%
9,20%
9,20%
9,00%
8,80%
8,60%
n-3 PUFA
Vit E
8,90%
8,80%
n-3 PUFA + Vit E
Control
Diferencia (%)
Diferencia (%)
n-3 PUFA
9,70%
9,80%
3,00%
Vit E
2,00%
2,00%
1,40%
Control
1,00%
0,00%
-1,00%
-0,90%
-2,00%
8,40%
-3,00%
8,20%
-4,00%
n-3 PUFA + Vit E
-3,40%
EFECTOS DE n-3 PUFA
•
Descenso significativo del RR del 10% del objetivo primario
combinado “muerte, IAM no-fatal, ACV no-fatal”
EFECTOS DE n-3 PUFA
NNT
47’6
50
50
55’6
62’5
RAR
2’1
2’0
2’0
1’8
1’6
• DESCENSO SIGNIFICATIVO DEL RIESGO RELATIVO DE:
–
–
15% de “muerte, IAM no-fatal, ACV no-fatal”
20% de “muerte cardiovascular, IAM no-fatal, ACV no-fatal”
–
–
–
20% muertes totales
30% muertes cardiovasculares
45% muerte súbita
EFECTOS DE VITAMINA E
• Sin evidencia de efecto sobre el objetivo primario o sus
componentes individuales
• Posible efecto beneficioso sobre muerte cardiovascular y
muerte súbita
EFECTOS DE TTO COMBINADO
•
No beneficio adicional de combinar n-3 PUFA con Vitamina E
en mortalidad total/objetivo primario combinado
SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS
SUPERVIVENCIA TOTAL
ABANDONO DEL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
12 meses
42 meses
N-3 PUFA
Vitamina E
11’6%
7’3%
28’5%
26’2%
CONCLUSIONES
• n-3 PUFA disminuyen significativamente la
tasa de mortalidad, IAM no-fatal y ACV.
– Mayor efecto sobre Muerte Súbita
• Posible efecto directo sobre arritmogénesis  necesarios
estudios posteriores
– Ausencia de beneficio sobre eventos aterotrombóticos
¡Primer fármaco derivado dietético que
demuestra reducción de mortalidad!
• No se ha objetivado efecto de la Vitamina E.
n-3 PUFA
•
Por cada 1000 pacientes/año con IAM tratados  5’4 vidas salvadas
MORTALIDAD TOTAL
FÁRMACO
Tº seguimiento
RR
RRR
RAR
NNT
NNT
3’5 años
0’80
20%
2’1%
47
164
6’1 años
0’78
22%
3’1%
32
195
1’3 años
0’78
22%
3’4%
29
43
Estudio
N-3 PUFA (1g/d)
durante
1 año
GISSI-Prevenzione
Pravastatina
LIPID
Carvedilol
CAPRICORN
ACTUALMENTE
• En prevención secundaria post IAM es
recomendación IIb (B)  n-3 PUFA 1g al día
(actualización Guías del SCASEST de la ACC/AHA 2007)
• Abiertas nuevas líneas de investigación:
– Prevención de arritmias fatales y MS
• En pacientes de alto riesgo portadores de DCI
Circulation.2005;112:2762-2768.
JAMA.2005;293:2884-2891. JAMA.2006;295:2613-2619.
– Otros factores dietéticos relacionados
J Cardiovasc Med.2007 Sep;8 Suppl 1:S38-41