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Cardiologia intervencionista
resumen 2007
Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Indice 2007

Imagen (arterias coronarias)

Intervencionismo en el IAM

Stent liberador de fármacos
IAM 2007
Registro de la Sección de
Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista de la SEC.
Año 2006
Sevilla, Junio 2007
IAM 2007

Disminuir el retraso hasta el intervencionismo
Nallamothu. N Engl J Med. 2007;357:1631-8.
Khot. Circulation. 2007 Jul 3;116(1):67-76
Larson. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2754-60

Experiencias organizativas en IAM
Gross. Am J Cardiol 2007;99:1360-3.
Ting. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):729-36.
Henry. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):721-8

Mejor ACTP que fibrinolisis en diabéticos
Jorik. Arch Intern Med 2007;167:1353-1359.

ACTP post-fibrinolisis vs ACTP primaria
Fernandez-Avilés. Eur Heart J. 2007;28:949-60
Indice 2007

Imagen (arterias coronarias)

Intervencionismo en el IAM

Stent liberador de fármacos
Basal
Post-ICP
2.5 meses
La reestenosis como problema…
... Y el stent liberador de fármacos (SLF) como solución
Evolución angiográfica a 6 meses
*
*
*
40
100%
30
20
32
60%
10
40%
0
20%
60%
68
40%
20%
0%
68
78
Balón
Stent
91,1
100
0%
100%
80%
80%
32
BENESTENT. N Engl J Med 1994;331(8):489-95
(Benestent)
No reestenosis
SLF
SLF
(Sirius) (Ravel)
Reestenosis
*: Lesiones ideales: < 15-18 mm y > 2.5-3 mm
SIRIUS. N Engl J Med 2003;349:1315-23
RAVEL. N Engl J Med 2002;346:1773-1780.
Stents liberadores de fármacos:
El problema de la trombosis tardía.
La luz muestra una sombra: BASKET-LATE
Diseño:
 Pacientes del estudio BASKET que compara SLF con stent convencional.
 Incluye a 746 supervivientes a los 6 meses (se suspende Clopidogrel) sin IAM ni RLT
 Recoge los problemas entre el mes 7 y 18 después del implante del stent
10
Eventos entre el mes 7 y 18 postimplante
Convencional
6,7
SLF
%
5
4,9
4,1
4,5
2,6
1,2
0
1,3
1,3
1,3
0
Muerte
cardiaca
IAM
Muerte+IAM
RLT por
Eventos por
reestenosis
trombosis
• Los eventos trombóticos se presentan entre 15 y 362 días después de suspender Clopidogrel
• La trombosis del stent provoca muerte o IAM en el 88 % de los casos.
ACC 2006. Atlanta. Marzo
Stent Liberador de Fármacos:
La trombosis como problema
Revisando datos de ensayos clínicos
Diseño:
 Revisión de los ensayos clínicos de SLF vs Stent convencional (SC):
 Sirolimus: Ravel, Sirius, E-Sirius, C-Sirius. Total: 1748 pacientes
 Paclitaxel: Taxus I, Taxus II, Taxus IV, Taxus V y Taxus VI Total 3513 pacientes.
 Seguimiento entre 2 y 5 años.
 Trombosis intrastent: según protocolo del estudio. Excluye la siguiente a una nueva intervención
Sirolimus (n: 870)
%
25
Convencional (n: 874)
23,6
Tasa acumulada a 4 años
20
*
Paclitaxel (n: 1757)
%
20
Convencional (n: 1754)
20
Tasa acumulada a 4 años
15
10
5,3
6,2
6,4
7,8
0
Muerte
6,6
6,1
7
6,3
5
5
*= p< 0.05
10,1
10
6,7
*
15
IAM
RLT
0
Muerte
IAM
RLT
Stone. N Engl J Med 2007;356:998-1008.
Stent Liberador de Fármacos:
La trombosis como problema
A la luz de una definición standard
Diseño:
 Revisión de los ensayos clínicos de SLF vs Stent convencional (SC):
 Sirolimus: Ravel, Sirius, E-Sirius, C-Sirius. Total: 1748 pacientes
 Paclitaxel: Taxus I, Taxus II, Taxus IV, Taxus V: Total 2797 pacientes.
 Resultados a 4 años.
 Reestenosis intrastent (RIS): Criterios ARC (incluye a las revascularizaciones subsiguientes).
 Segura: SCA con evidencia de RIS en angiografía o autopsia.
 Probable: Muerte inexplicable < 30 días o IAM en el territorio del vaso tratado.
 Posible: Muerte inexplicable > 30 días.
Trombosis intrastent (TIS) segura o probable
TIS:
Muerte: 30.9 %
IAM:
83.8 %
Revascularización Percutánea Lesión Tratada:
Liberador de Fármacos:
7.7-8.4 %
Convencional:
29-15.6 %
TIS en revascularizados:
Liberador de Fármacos:
Convencional:
≈0
2.4 vs 1.1-1.5 %
Mauri. N Engl J Med 2007;356:1020-9.
Stent Liberador de Fármacos:
Comparación frente a stent convencional
Stent Liberador de Sirolimus
Diseño:
 Resultados individuales de 4 ensayos clínicos
Spaulding. N Engl J Med 2007;356:989-97.
 Pacientes: 1748. Pacientes diabéticos: 428
 Trombosis intrastent: posible, probable o segura (ARC). Incluye TIS post-nueva revascularización
Diabéticos
No Diabéticos
Stent Liberador de Fármacos:
Comparación frente a stent convencional
Más sobre el Stent Liberador de Sirolimus
Diseño:
 Resultados individuales de 14 ensayos clínicos
 Pacientes: 4958. Pacientes diabéticos: 1411
Kastrati. N Engl J Med 2007;356:1030-9.
p<0.01
Diabéticos
Stent Liberador de Fármacos:
Comparación frente a stent convencional
Registro SCAAR: la vida real y grandes números
Diseño:
 Pacientes tratados con stent en Suecia en 2003 y 2004.
 Grupo de SLF (n= 6033): al menos 1 stent LF. Grupo convencional (n=13738): todos stents
 Ajustado por propensity score: controlar las causas de la indicación del tipo de stent
SLF
%
15
14,7
S Conv
14,5
10
5
0
%
1,5
ICP
Cirugía
6
5,9
5
4
3
2,9
3,6
n=12.361 (2004)
Seguimiento ± 2 años
Regresion Cox ajustada:
RR: 0.40 (0.31-0.51)
2
1
0
Reestenosis
Lagerqvist. N Engl J Med 2007;356:1009-19..
Stent Liberador de Fármacos:
Comparación frente a stent convencional
Registro de Ontario: ¿Mejoramos la indicación de SLF?
Diseño:
 Pacientes (13353) tratados con stent en Ontario (Canadá) entre diciembre/ 2003 y marzo/ 2004.
 Se emparejaron (3751 emparejamientos) por diabetes y propensity-score.
 Seguimiento medio: 2 años.
Incidencias a 2 años
% 12
10
8
6
4
*10,5
SLF
Convenc
*6,1
*10,7
%
18
16
17,6
7,4
SLF
*
14
9,3
Convenc
*13
12
5,7
5,2
8
4,3
*12,3
*10,5
10
7,6
7,2
6,1
6
8,6
8
6,8
6,2
4,7
4
2
0
Revascularización del vaso tratado por subgrupos de riesgo
7,5
5,6
5,9
5,3
>20
<20
2
Muerte
IAM
Muerte /
IAM
*= p<0,05
RVT
0
>20
<20
<3.0 mm
>20
<20
>3.0 mm
Diabeticos
>20
<20
<3.0 mm
>3.0 mm
Longitud (mm)
Calibre
No Diabeticos
Tu. N Engl J Med 2007;357:1393-402...
Stent Liberador de Fármacos:
Comparación frente a stent convencional
Eventos clínicos: compensación reestenosis - trombosis
Diseño:
 3445 Pacientes de ensayos TAXUS: SLPaclitaxel (SLP) vs Stent Convencional (SC)
 TIS: angiografica, IAM en territorio del vaso tratado o muerte no justificada a los 30 días.
 Revascularización de la lesión tratada (RLT): dirigida por isquemia.
 Mediana de seguimiento: 3.2 años. Eventos a los 7 días de RLT o TIS.
3.8 %
% 20
15
16,7
10
5
3%
11 4
Muerte o IAM: 3,5 %
SL Paclitaxel
7,9
Stent convencional
0
RLT
%
95 %
1,2
1
1,16
86,7 %
0,8
12 19
0,8
0,6
0,4
Muerte o IAM: 91,1 %
Stone. Circulation. 2007;115:2842-2847.
0,2
0
TIS
Total Muerte o IAM
23 23
Stent Liberador de Fármacos:
Explorando la trombosis intrastent
Incidencia y predictores
Diseño:
 Registro de pacientes (8146) tratados con SLF en 2 hospitales (Roterdam y Berna) entre 2002 y 2005.
 Seguimiento medio: 1.73 años.
 Trombosis intrastent: Angiograficamente demostrada
Incidencia acumulada: 2.9 %
Densidad de incidencia: 1.3 / 100 personas-año
+ Jóvenes, SCA, lesion bifurcada, > nº y > longitud de stent
Predictores independientes: Diabetes y SCA
No asociación con ausencia de Clopidogrel
0.6 por 100 personas-año
Incidencia 30 dias: 1.1 %
Daemen. Lancet 2007; 369: 667–78.
Stent Liberador de Fármacos:
Indicaciones aprobadas
Registros multicéntricos
No aprobadas (n: 1721)
Aprobadas (n:1770)
8,9
M+IAM+RLT
17,5
2,4
RLT
6,3
5,3
IAM
11
2,1
Muerte
%
3,1
0
5
10
1,6%
15
0,9%
TIS
Evolución a 1 año
Kaul. J Am Coll Cardiol 2007;50:128–37
Win. JAMA. 2007;297:2001-2009
Beohar. JAMA. 2007;297:1992-2000
20
Stent Liberador de Fármacos:
Tratamiento antiagregante
AAS 162 – 325 mg/dia (sin alergia ni riesgo alto de hemorragia).
Convencional 1 mes, SL Paclitaxel 3 meses y SL Sirolimus 6 meses.
Luego 75-162 mg/día, indefinidamente.
Clopidogrel 300 o 600 mg en dosis de carga. Luego 75 mg/dia durante:
12 meses en el stent liberador de fármacos salvo riesgo alto de hemorragia.
Mínimo de 1 mes, e idealmente un año, en el stent convencional. Si hay riesgo
elevado de hemorragia, el mínimo tiempo de tratamiento son 2 semanas
Airoldi. Circulation. 2007;116:745-754.
Eisenstein. JAMA. 2007;297:159-168.
Stent Liberador de Fármacos:
Tratamiento antiagregante
Grines. Circulation. 2007;115:813-818.






En pacientes con sospecha de que no seguirán la doble antiagregación durante un
año o que deban someterse a procedimientos quirúrgicos o invasivos en ese
tiempo, debe considerarse evitar el implante de SLF.
Los pacientes portadores de SLF deben ser educados sobre la importancia de
tomar el tratamiento antiagregante y no suspenderlo sin permiso del cardiólogo.
Debemos concienciar a los médicos que practican procedimientos intervencionistas
o quirúrgicos sobre la importancia de la doble antiagregación y la necesidad de
contactar con el cardiólogo del paciente antes de suspenderla prematuramente.
Los procedimientos quirúrgicos electivos con alto riesgo de hemorragia deben
retrasarse hasta completar la doble antiagregación (1 año para SLF y 1 mes para
stent convencional) si es posible.
Si no es posible, la aspirina debe intentar mantenerse y el clopidogrel reiniciarse lo
antes posible.
Los Servicios de Salud deben asegurar la facilitación del tratamiento.
Stent Liberador de Fármacos:
Resumen





Los SLF reducen la tasa de reestenosis intrastent en comparación con el
stent convencional.
La incidencia de trombosis intrastent es similar en ambos tipos de stent
en el primer año y posteriormente es mayor en el SLF.
La incidencia de muerte y reinfarto a medio plazo es similar en ambos
tipos de stent.
Además de AAS indefinidamente, el tratamiento con Clopidogrel debe
mantenerse durante un mínimo de 1 mes en el stent convencional, 3
meses en el stent liberador de sirolimus y 6 meses en el stent liberador
de paclitaxel. Idealmente se mantendrá la doble antiagregación durante
un año en cualquier tipo de stent.
La decisión sobre el tipo de stent a implantar debe individualizarse
(paciente, circunstancias clínicas, tipo de lesión a tratar...) pero
actualmente es una materia opinable.
IAM 2007
Registro de la Sección de
Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista de la SEC.
Año 2006
Sevilla, Junio 2007
IAM 2007

Disminuir el retraso hasta el intervencionismo
Nallamothu. N Engl J Med. 2007;357:1631-8.
Khot. Circulation. 2007 Jul 3;116(1):67-76
Larson. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2754-60

Experiencias organizativas en IAM
Gross. Am J Cardiol 2007;99:1360-3.
Ting. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):729-36.
Henry. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):721-8

Mejor ACTP que fibrinolisis en diabéticos
Jorik. Arch Intern Med 2007;167:1353-1359.

ACTP post-fibrinolisis vs ACTP primaria
Fernandez-Avilés. Eur Heart J. 2007;28:949-60