Download Metaanálisis en Cirugía - Sociedad Valenciana de Cirugía

METAANÁLISIS
en CIRUGÍA
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Análisis estadístico de una colección de
resultados de estudios individuales que son
integrados en uno solo, para determinar si
existen diferencias entre dos tratamientos …
Gene Glass (1976)
… con la potencial capacidad de resolver
controversias existentes en la literatura
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
BÚSQUEDA
BIBLIOGRÁFICA
RESULTADOS
RESUMIDOS
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Formulación de objetivos
Búsqueda bibliográfica
Criterios
Inclusión-Exclusión
Calidad
de los estudios
Selección
Recogida de datos
Cálculos
Resultados
Puntos débiles
PRESENTACIÓN
Conclusiones y Recomendaciones
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
SELECCIÓN: Calidad
Estudios
incluidos
Normas CONSORT
(ensayos clínicos)
Normas STROBE
(no aleatorizados)
www.consort-statement.org
www.strobe-statement.org
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
RECOGIDA de DATOS:
variables Cuantitativas
Grupo A
Grupo B
Estudio
Año
Autor 1
1999
50
12
8
60
6
10
Autor 2
2001
75
20
6
85
4
15
Autor 3
2005
90
10
4
120
2
6
Total Media Desv. Est.
Total Media Desv. Est.
Diferencia Media Ponderada
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
RECOGIDA de DATOS:
variables Cualitativas
Grupo A
Grupo B
Estudio
Año
Total
Sucesos
Total
Autor 1
1999
125
30
130
25
Autor 2
2001
250
48
245
66
Autor 3
2005
135
44
139
55
Sucesos
Diferencia Ponderada de RIESGO:
Diferencia de proporciones, Odds ratio, Riesgo relativo, etc.
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
MODELOS de CÁLCULO:
1º) Efectos Fijos







Población similar
Variables similares
Medidas similares
Método similar
Objetivos similares
Mínima sospecha de sesgos
Búsqueda exhaustiva de
estudios …
Ensayos de “gran calidad”
Ensayo clínico 1
+
Ensayo clínico 2
+
Ensayo clínico 3
Metaanálisis
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
MODELOS de CÁLCULO:
2º) Efectos Aleatorios






Poblaciones distintas
Objetivos no coincidentes
Método diferente
Medidas dispares
Posibilidad de sesgos
Búsqueda menos completa
Ensayos de “menor calidad”
EC 1
+
EC 2
+
EC 3
Metaanálisis
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
MODELOS de CÁLCULO
EFECTOS FIJOS:
 Mayor diferencia
 Mayor precisión
EFECTOS ALEATORIOS:
 Menor diferencia
 Menor precisión
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
RESULTADOS:
Gráfico FOREST
0
Mejor A
Mejor B
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
RESULTADOS:
Gráfico FUNNEL
1
Menor muestra
ERROR ESTÁNDAR
2
3
4
5
-15
-11
-7
-3
1
5
9
DIFERENCIAS
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
RESULTADOS:
Puntos débiles
METAANÁLISIS
VALIDEZ
INTERNA
HETEROGENEIDAD
VALIDEZ
EXTERNA
SESGO de PUBLICACIÓN
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
RESULTADOS:
Orden de lectura
¡¡HETEROGENEIDAD!!
RESULTADO
SESGO de PUBLICACIÓN
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Heterogeneidad
0
Mejor A
Mejor B
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Heterogeneidad
0
Mejor A
Mejor B
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Heterogeneidad
Estadístico I2 (%) y Valor p
I2 > 15-20%
p < 0,05
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Heterogeneidad
I2 = 85%
p < 0,001
-40
Mejor A
0
40
90
140
Mejor B
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Heterogeneidad
I2 = 3%
p = 0,90
-20
-10
0
Mejor A
10
Mejor B
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Heterogeneidad
I2 = 36%
p = 0,28
-15
-5
Mejor A
0
5
15
Mejor B
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgo de Publicación
1
ERROR ESTÁNDAR
Grandes ensayos clínicos
Menor muestra
2
3
Ensayos
menores
Ensayos
negativos
4
5
-15
-11
-7
-3
1
5
9
DIFERENCIAS
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgo de Publicación
1
ERROR ESTÁNDAR
Grandes ensayos clínicos
Menor muestra
2
3
Ensayos
menores
4
5
-15
-11
-7
-3
1
5
9
DIFERENCIAS
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgo de Publicación
1
ERROR ESTÁNDAR
Grandes ensayos clínicos
Menor muestra
2
3
Ensayos
menores
4
5
-15
-11
-7
-3
1
5
9
DIFERENCIAS
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgo de Publicación
1
ERROR ESTÁNDAR
Grandes ensayos clínicos
Menor muestra
2
3
Ensayos
menores
4
5
-15
-11
-7
-3
1
5
9
DIFERENCIAS
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgos en general
¡Siempre provienen de los mismos ensayos clínicos!

Análisis de Sensibilidad : Excluir cada uno
de los estudios y calcular el resultado
Si los resultados difieren ampliamente …
HETEROGENEIDAD & SESGOS
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgos en general
Análisis de Sensibilidad
DIFERENCIAS
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Sesgos en general
Análisis de Sensibilidad
DIFERENCIAS
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
En Cirugía

Menos ensayos clínicos disponibles y
con distintos enfoques
 Metaanálisis

de “Efectos Aleatorios”
Existencia de factores de confusión
en los ensayos clínicos quirúrgicos
 Selección
de casos y aleatorización
 Medición de variables de resultados
 Derivados de la Técnica Quirúrgica
 Derivados del FACTOR CIRUJANO
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Consecuencia:
Heterogeneidad
Reinicio ingesta oral en Cáncer Gástrico precoz (Memon et al.)
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Consecuencia:
Heterogeneidad
Mortalidad relacionada con el Cáncer de Colon (Reza et al.)
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Factor Cirujano

{
Sesgo de publicación

Heterogeneidad
¿Principio de incertidumbre?



Selección antes de aleatorizar
Publicación (revisión por pares)
Selección para metaanálisis
Interacción Cirujano-Técnica
{




Curva de aprendizaje
Variabilidad en una misma técnica
Preferencia hacia una técnica
Experiencia (nº casos operados)
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
PUBLICACIÓN:
Confección y Presentación
Metaanálisis
Normas QUOROM
www.consort-statement.org
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
PUBLICACIÓN:
Normas QUOROM
PUNTOS DÉBILES:
“mil conejos blancos no
hacen un caballo blanco”
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
Consideraciones finales


Metaanálisis ≠ “Asunto Resuelto”
Pero es mejor que cualquier ensayo
individual:



Es un resumen ponderado
Aporta más información y más detalles de interés
La heterogeneidad, en sí misma no es algo
absolutamente pernicioso, pues identifica:





Puntos de controversia
Puntos de variabilidad
Posibles fuentes de sesgos
Aspectos a seguir investigando
Inexistencia de una DIFERENCIA ÚNICA !!
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía
CONCLUSIÓN
En Cirugía, hasta un metaanálisis de
resultados heterogéneos, siempre que
esté bien confeccionado y presentado,
seguirá ocupando el primer puesto de la
Medicina Basada en la Evidencia
XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía