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Tema 11
Tratamiento Multidisciplinario,
Educación,
Tratamiento no Farmacológico
de la Diabetes Mellitus
Dr.Fernando Javier Lavalle González
Departamento de Medicina Interna
Servicio de Endocirnología
Fac. Medicina UANL
Hospital Universitario “Dr. José E. González”
Descripción
Objetivos
Revisión de los cuidados mínimos
Definición de terapia multidisciplinaria
Nutrición
Ejercicio
Educación
Metas de tratamiento
Conclusiones
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Prevalencia de Diabetes
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Diabetes Mellitus : Impacto
Principal causa de
muerte
Insuficiencia
Renal
Ceguera*
< Expectancia de vida
5 a 10 años
Diabetes
Amputación*
Enfermedad
CV 2X a 4X
Neuropatía
60% a70%
*
Diabetes Statistics. October 1997 (updated 2001). NIDDK publication NIH 96-3926.
Tamez Pérez HE, Gómez de Ossio MD,Oliveros Rdz A, Rev Inves Clín 1996.
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
ESTADÍSTICAS DE MORTALIDAD
MÉXICO, AÑO 2001
Mujeres
Orden
Causa
1
Diabetes mellitus
2
Efermedades isquémicas del corazón
3
Enfermedad cerebrovascular
Hombres
Orden
Causa
1
Efermedades isquémicas del corazón
2
Diabetes mellitus
3
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado
ospital Universitario UANL
Salud Pública de México. 2002;44:565-81.
Servicio de Endocrinología
Evaluación Clínica DM
Historia Médica
Síntomas relacionados
Otros Medicamentos
Pruebas diagnósticas
Infecciones
A1c
Factores riesgo CV
Estado nutricional
Otras patologías
Tratamiento previo
Trastonos de la conducta
Tratamiento actual
Tabaquismo/alcoholismo
Ejercicio
Anticoncepción
Complicaciones agudas
Etilo de vida
Complicaciones crónicas
ospital Universitario UANL
DC vol 27 Suppl I, S15-35
Servicio de Endocrinología
Evaluación Clínica
Exámen Físico
Abdomen (hepatomegalia)
Peso
Talla, cintura y cadera
IMC, relación C/C
Maduración sexual
Fondo de ojo
Cavidad oral
Tiroides
Cardiovascular
ospital Universitario UANL
Pulsos periféricos
Examen de los pies
Piel (acantosis nigricans)
Neurológico
Sensibiidad
Motilidad
Otras patologías
DC vol 27 Suppl I, S15-35
Servicio de Endocrinología
Evaluación Clínica
Laboratorio
A1c
Perfil lípidos
Microalbuminuria
Creatinina sérica
TSH o perfil tiroideo
Electrocardiograma
Examen general de orina
ospital Universitario UANL
DC vol 27 Suppl I, S15-35
Servicio de Endocrinología
Evaluación Clínica
Referencias
Educador en diabetes
Nefrologo
Lic Nutrición
Cardiologo
Oftalmologo
Neurólogo
Ginecologo
Psicologo
Podólogo
Otros especialistas
ospital Universitario UANL
DC vol 27 Suppl I, S15-35
Servicio de Endocrinología
Estudios Clave en el
Tratamiento de la DM
Estudios Clave en el Tratamiento de la DM
-DCCT
DM1
-Kumamoto
-UKPDS
DM2
-DECODE
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
La A1C refleja el control general de la
glucosa
La A1C es la forma glucosilada de la abundante
proteína de los glóbulos rojos1
Los niveles de A1C ofrecen un índice del control de
la glucemia en los últimos 2 a 3 meses2
El nivel diana de A1C para los diabéticos es de
<7%1
La mejor manera de alcanzar el control general de la
glucemia es vigilando la A1C3
1. Pickup JC. In: Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes. 3rd ed. Boston, Mass: Blackwell Science; 2003.
2. Clark N. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.
3. Cefalu WT. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Relación entre la glucosa
plasmática media y la A1C
GPM, glucosa plasmática media.
Adaptado de Rohlfing CL et al. Diabetes Care. 2002;25:275-278.
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
DCCT
DCCT
NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Resultados DCCT
NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Retinopatía DCCT
NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Albuminuria DCCT
NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Neuropatía DCCT
NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
A1C y riesgo relativo de complicaciones
microvasculares: DCCT
20
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Microalbuminuria
Riesgo relativo
15
13
11
9
7
5
3
1
6
7
ospital Universitario UANL
8
9
A1C (%)
10
11
12
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial.
1. Adaptado de Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.
2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
3. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983.
Servicio de Endocrinología
DM 2 una enfermedad progresiva
Historia Natural de DM tipo 2
Glucosa post P
Glucosa
Glucosa en
ayunas
126 mg
Resis a la Ins.
Función de Cel .
Sec. De Ins.
20
10
0
10
20
30
Años de Diabetes
Adapted from International Diabetes Center (IDC).
Minneapolis, Minnesota.
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Diabetes tipo 2 una enfermedad progresiva
HbA1c en UKPDS (7.0% vs 7.9%)
8.7%
9
Convencional
Intensiva
8.4%
8.1%
8
HbA1c (%)
7.4%
7.5%
ADA acción
7
ADA meta
6.6%
6
6.2% lmite normal superior
0
0
3
6
9
Año de la aleatorización
12
18
Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet.1998;352:837-853.
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Correlación entre A1C y riesgo de
complicación: UKPDS
Reducción del riesgo (%)
DM tipo 2
Reducción del riesgo de complicaciones por cada 1% de reducción en
la A1C media
50
40
43
37
30
21
20
21
14
10
0
Microvascular
ospital Universitario UANL
Cualquier punto
Muerte
final relacionado relacionada con
con diabetes
diabetes
IM mortal y
no mortal
Amputación o
muerte por EVP
UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; IM: infarto de miocardio;
EVP, enfermedad vascular periférica.
Stratton IM et al. Br Med J. 2000;321:405-412.
Servicio de Endocrinología
Control Glucémico Óptimo
Reduce las Complicaciones UKPDS
Porcentaje de Descenso
0
50
• Control Intensivo en el UKPDS
12%
16%
Menor
Menor
Riesgo
Evento Final
Relacionado
Diabetes *
Riesgo
Infarto
Miocardio
21%
Menor
24%
25%
Menor
Riesgo
Retinopatía
12 años *
Riesgo
Extracción
Catarata *
Menor
Riesgo
Evento Final
Macrovasculares *
* Descenso con significancia estadística
ospital Universitario UANL
UKPDS 33 Lancet 1998; 332: 837-853
Servicio de Endocrinología
Tratamiento Multidisciplinario
Educador en Diabetes
Lic. Nutrición
Preparador Físico
Médico General
Especialistas:
Endocrinología
Oftalmología
Nefrología
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Rol de Educador en Diabetes
Facilitar cambios de conducta.
Enseñar educación de supervivencia.
Enseñar el autocuidado de la diabetes.
Manejo de los factores de riesgo
Cardiovascular.
Enseñar la prevención de las complicaciones
crónicas.
Enseñar a la familia la prevención de la
diabetes.
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Rol del Lic. Nutrición
Hacer una historia clínica detallada de los
hábitos dietéticos de la familia.
Planear de acuerdo a las condiciones del
paciente la mejor estrategia alimenticia para
llegar a tener el peso razonable del paciente
y mejorar su control metabólico.
Enseñar a la familia los principios básicos de
un nutrición saludable
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Educación Terapéutica
del Paciente
Educación Terapéutica
del Paciente
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
¿Porqué Educar?
¿Cuál es la necesidad de educar a los
proveedores de cuidados para la salud en la
bases de la educación terapéutica?
Baja compliance.
Menos de 50% siguen las indicaciones.
Pacientes mal informados.
Falta de ayuda para el control efectivo de su
padecimiento
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
¿Porqué Educar?
¿Cuál es la necesidad de educar a los
proveedores de cuidados para la salud en la
bases de la educación terapéutica?
Médicos competentes para el diagnóstico y
tratamiento pero faltos de conocimientossobre
como educar a los pacientes
Poco tiempo en la consulta para educar
Curriculum médico basado en diagnóstico y Tr.
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Enfermeades beneficiadas con
la ET
Alergias
Cáncer
Estomas
Hemofilia
Enf. Cardíacas
Trastornos funcionales
digestivos
Cirrosis
ospital Universitario UANL
Diabetes Mellitus
Obesidad
VIH
Alzheimer’s
Depresión
Fibromialgia
Artritis reumatoide
Epilepsia
Servicio de Endocrinología
Concepto de Educación
Terapéutica
Los profesionales de la slaud tienden ha
hablar con los pacientes acerca de sus
enfermedades, más que entrenarlos en el
manejo diario de la misma
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Concepto de Educación
Terapéutica
Diseñada para:
Entrenar a los pacientes en las habilidades para
el autocontrol de su padecimiento.
Enseñar habilidades y destrezas necesarias para
su tratamiento.
Adaptar el tratamiento a su condición particular.
Lograr procesos definidos y destrezas
necesarias.
Disminuir el costo de atención.
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Concepto de Educación
Terapéutica
Educación por los profesionales del cuidado
de la slaud para mejorar la calidad de la
atención y/o vida.
Su proposito principal es producir un efecto
terapéutico adicional a las demas
intervenciones (farmacológicas, terapía
física, nutricional).
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Efecto Terapéutico de la
Educación al Paciente
Disminución de hospitalizaciones.
Mejora en la calidad de vida.
Involucro de la familia en el cuidado de la
salud del paciente.
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Servicio de Endocrinología
Consideraciones Generales
Adquisición de habilidades y destrezas que
le permitan autocontrolar en forma óptima su
vida en la enfermedad.
Proceso continuo.
Centrado en el paciente y sus necesidades.
Diseñado para facilitar al paciente y su
familia el entendimiento de su padecimiento.
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
Consideraciones Generales
Incluye:
Concientizacion pública
Información.
Aprendizaje del autocuidado.
Soporte psicosocial.
Prescripción médica.
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología
ET centrada en el Paciente
Tiene en consideración:
El proceso de adaptación del paciente;
Enfermedad, locus de control, creencioas en salud,
percepciones socioculturales.
Necesidades subjetivas y objetivas del paciente
aunque no sean expresadas verbalmente.
Concierne a la vida diaria del paceitne y su
ambiente psicosocial.
Proceso continuo, que debe ser adaptado según
sea el curso de la enfermedad (complicaciones
agudas o crónicas)
ospital Universitario UANL
Servicio de Endocrinología