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DR. ISMAEL RAMIREZ
10 de marzo del 2011
Obesidad en cifras…
5-7% de la población adulta = obesidad mórbida (USA)
Crecimiento exponencial de la Cirugía Bariátrica
IMC > 30 OBESIDAD
IMC > 35 OBESIDAD MORBIDA MAS COMORBILIDAD
IMC > 40 SIN COMORBILIDAD
• AÑO 2001 – 2004 :
 20-74 Años: 66% sobrepeso
32% obesidad.
> 40%
> 200%.
22 años.
 2002 : 72.000 CX.
 2006: 171.200
 REDUCE COMORBILIDAD ASOCIADA
• AÑO 2002:
 COSTO CX BARIATRICA:
 2 BILLONES
 100 BILLONES TRATANDO LA
COMORBILIDAD DE LA OBESIDAD.
CLASIFICACIÓN. Procedimientos Restrictivos:
Se reduce sustancialmente el volumen gástrico, disminuyendo la ingesta
calórica, produciendo un estado de saciedad temprana.
 Procedimientos de Malabsorción:
Se altera quirúrgicamente el tracto gastrointestinal para inducir malabsorción,
y por lo tanto disminuir la ingesta calórica.
Bypass Gástrico en Y de Roux.Griffen 1977
Técnica de aplicación más frecuente en USA (88%)
Procedimiento mixto (componente restrictivo y malabsorción)
. Formación de bolsa gástrica 15-30ml, retirada del estómago
remanente (división física o funcional con grapas Qx)
. División del yeyuno 30-40cm distal al lig de Treitz
Gastroyeyunostomía con BG = Rama de Roux (eferente) antero o retro
cólica.
. Rama aferente o “bucle ciego”
distal de la gastroyeyunostomía.
yeyunostomía 100-150cm
Bypass Gástrico en Y de Roux.PO 1 día: RX Fluoroscopia (Gastrografin.)
Evaluar pérdida proximal en GY y distal en YY
Bypass Gástrico en Y de Roux.CÁLCULO DEL VOLUMEN
DE LA BOLSA GÁSTRICA:
V = 0.3 S2 L
Koehler y col. Radiographic Abnormalities after Gastric Bypass. AJR: 138, February 1982
Bypass Gástrico en Y de Roux.PO tardío: Fluoroscopia o TC
Uso TC: Fluoroscopia equívoca
Sospecha de obstrucción intestinal o absceso
Normal: . Flujo retrógrado del contraste oral al asa aferente
y al remanente gástrico.
. Líquido gástrico o aire en el remanente gástrico.
Banda gástrica ajustable laparoscópica.2001
Técnica de uso más frecuente en Europa, Australia, Latinoamérica
Procedimiento puramente restrictivo
. Colocación de banda de silicona ajustable forrada con un globo
inflable alrededor del estómago superior:
- Dividir una pequeña bolsa gástrica
- Crear estoma ajustable con el resto del estómago ( 3-4 mm)
. Sutura de la pared anterior del estómago sobre la banda = evitar
deslizamiento.
. El globo se conecta por un tubo a un puerto colocado SC en el
abdomen: inyección o aspiración de solución salina = o el
tamaño de la banda = diámetro del estoma gástrico ajustable.
Banda gástrica ajustable laparoscópica.PO 1 día: RX Fluoroscopia
. Bolsa gástrica de forma simétrica, 3-4cm en máx distensión postcontraste
. Estoma 3-4mm de diámetro
. Vaciamiento de la bolsa 15-20 min postcontraste
Banda gástrica ajustable laparoscópica.PO 1 día: RX Fluoroscopia.
Ángulo Phi: Intersección de línea paralela a la columna vertebral con una línea trazada en paralelo al plano de la banda gástrica en AP.
VN: 4° – 58° / 4-5 cm por debajo del hemidiafragma izquierdo.
Gastroplastia vertical con banda.Mason 1982
Procedimiento puramente restrictivo
Partición vertical del estómago en la curvatura menor, mediante
grapadora, para crear una pequeña bolsa gástrica.
. Grapadora circular que une las paredes anterior y posterior del
estómago.
. Incisión de las paredes externas y creación de una ventana
circular.
. Colocación de malla de polipropileno alrededor del estómago y en
la ventana para crear la pequeña bolsa gástrica y el estoma con el
resto del estómago.
- Curvatura menor es mas gruesa y menos distensible que la mayor.
Gastroplastia vertical con banda.PO inicial: RX Fluoroscopia
Evaluar: Extravasación de contraste / Línea de grapas.
Tamaño de bolsa gástrica.
Paso de contraste por el estoma.
Bypass yeyuno-ileal.Kremen 1954
Técnica bariátrica original
Procedimiento de malabsorción
Hoy en desuso por el edo. de malnutrición resultante y los efectos
secundarios que inducía.
. Dividir el yeyuno proximal (35cm aprox).
. Yeyuno-íleo anastomosis: rama yeyunal corta – íleon terminal
(aprox 10 cm proximal a la válvula íleocecal).
. Casi el 90% del intestino delgado está excluido.
- Todavía ahí pacientes al que se les realizo este procedimiento.
Bypass yeyuno-ileal.Evaluación Fluoroscopia inicial:
Posible estenosis o ulceración de la anastomosis
Obstrucción del bucle eferente
En casos dudosos: TC
Complicaciones
Complicaciones: 1. Fuga anastomótica.Temprana / 2-5 %
Hallazgo clínico más consistente: taquicardia (+ 120lat/min)
+ Fx en la gastroyeyuno anastomosis
RX: Extravasación de contraste en el CSI (cuadrante de las fugas)
Niveles HA adyacentes al sitio de fuga
Formación de abscesos
Aire o material de contraste en el drenaje Qx
IMPORTANTE:
 SNG distal en la rama de Roux impide visualización de fuga:
incluir imágenes luego de retirar hacia atrás la sonda.
 Con fluoro. la única prueba RX de fuga es la opacificación del
drenaje Qx con el material de contraste.
Complicaciones: 1. Pérdida anastomótica.-
TC: Niveles HA a lo largo del dren Qx y anterosuperior a la bolsa gástrica. Neumoperitoneo periférico.
Reflujo del contraste al remanente gástrico. SNG en esófago.
Complicaciones: 2. Íleo postoperatorio.Íleo adinámico es un hallazgo Fx
Dilatación uniforme del intestino recubierto con material de contraste
Complicaciones: 3. Estenosis de la anastomosis.3-9 %
+ Fx en la gastroyeyuno anastomosis
Temprana: por isquemia o edema
Tardía: por adherencias
Clínica: Náuseas, vómitos
RX: Estrechamiento de la anastomosis GY
Dilatación de la bolsa gástrica
Tránsito tardío del contraste en la rama de Roux
Mujer 42 años estenosis
por edema.
Complicaciones: 3. Estenosis de la anastomosis.TC: . Estrechamiento de la anastomosis GY
. Dilatación de la bolsa gástrica que comprime
el remanente gástrico.
. Reflujo esofágico del contraste
. Obstrucción de la salida gástrica
Mujer 52 años estenosis por
adherencias.
Complicaciones: 3. Estenosis de la anastomosis.Estenosis de la anastomosis YY es rara, 0.8%
Clínica: Vómitos , dolor abdominal difuso
RX / TC: Distensión de la rama de Roux
Flujo retrógrado a la rama aferente y estómago remanente
Dilatación de la bolsa gástrica / Reflujo GE
Mujer 55 años
POP 1 semana.
Dilatación de la rama de Roux opacificada por el contraste
Aire en la rama aferente y en el remanente gástrico
Complicaciones: 3. Estenosis de la anastomosis.-
TC: Sitio de la estenosis en la anastomosis YY . Distensión del remanente gástrico, rama de Roux y rama aferente proximal.
Yeyuno distal de calibre normal.
Complicaciones: 4. Ruptura de la 1 linea de grapas:
0.7 – 8.3%
. Interrupción de línea de grapas que separa la bolsa
gástrica del estómago remanente.
. Temprana: Técnica Qx subóptima o por isquemia
gástrica.
. Tardía: Distensión gástrica y tensión en la sutura
por incumplimiento dietético del pte.
.
. División anatómica: Signos de irritación peritoneal.
Extravasación de material de
contraste a la cavidad peritoneal.
Complicaciones: 4. Ruptura de la 1 linea de grapas.-
División funcional: . Interrupción pequeña por lo gral
. . Subclínica
. Pérdida de la saciedad precoz y fracaso en la pérdida de peso
. Contraste y aire llenando tanto la bolsa como el remanente gástrico
Complicaciones: 4. Ruptura de la 1 linea de grapas:-
Complicaciones: 5. Obstrucción.5%
Sitios potenciales: Anastomosis GY, Anastomosis YY, Ventana mesocólica, Espacio de Peterson (detrás de la rama de Roux)
Mecanismos: PO Inmediato: Edema / Estenosis iatrogénica por exceso de sutura
PO Tardío: Estenosis fibrótica / Hernias internas / Adherencias / Invaginación intestinal
Complicaciones: 5. Obstrucción.Obstrucción parcial por ESTENOSIS DE LA
ANASTOMOSIS GY
Distensión de la bolsa gástrica
Retardo en el paso del material de contraste
Mujer 38 años, POP 3 sem.
20 min después.
Complicaciones: 5. Obstrucción.Obstrucción por ESTENOSIS DE LA VENTANA
MESOCÓLICA 1-2%
Colocación retrocólica de la rama de Roux
. Dilatación de la rama de Roux proximal a la ventana
mesocólica
. Calibre normal de la rama aferente
. Posible dilatación de la bolsa gástrica y reflujo GE
Mujer 44 años. POP 5
semanas.
Adherencia mesocolica
Complicaciones: 6. Hernia Transmesentérica.Tardía / 2.2%
Defecto mesentérico post-Qx
. Asas de intestino delgado agrupadas y dilatadas
. Distensión y herniación de la rama de Roux por encima de lo esperado
a nivel de la ventana mesocólica
. Niveles hidroaéreos
. Bolsa gástrica distendida
Complicaciones: 6. Hernia Transmesentérica.. Asas de intestino delgado agrupadas y dilatadas
. No hay grasa recubriendo los bucles de intestino delgado
Complicaciones: 6. Hernia Transmesentérica.. Estiramiento y congestión de los vasos mesentéricos
. Circuito cerrado de obstrucción de intestino delgado
. Obstrucción de la rama de Roux
Complicaciones: 7. Intususcepción.. Tardía / Extremadamente rara.
. Múltiples causas: Deshicencia de la sutura, Adherencias,
Edema submucoso, Desequilibrio HE, Alt motilidad intestinal.
. Situada en o distal a la yeyunostomía.
. Signo clásico: segmento de invaginación intestinal (intussusceptum)
y su mesenterio en la luz del segmento que recibe (intussuscipiens).
. Obstrucción proximal del intestino delgado, bolsa gástrica o de la rama
aferente, según el lugar.
Mujer 25 años.
POP tardío 3 años.
Complicaciones
Complicaciones: 1. Perforación gástrica.. Temprana / 0,1 a 0,8%
. Clínica: fiebre, dolor, leucocitosis
. Niveles HA
. Fuga de material de contraste
Complicaciones: 2. Infección postoperatoria.. Temprana / < 1%
. Puede manifestarse como celulitis superficial o absceso intrabdominal
Hombre 39 años. POP 21 dias
Complicaciones: 3. Estenosis estomal.. Temprana o tardía
/ 8 a 11%
. Causa: Edema gástrico postoperatorio
. Depende del grado de estenosis, varía :
Retraso en el tránsito del contraste y una bolsa
gástrica normal.
• Franca obstrucción, dilatación de la bolsa
gástrica y reflujo GE.
Mujer 43 años. Disfagia .
20 min post contraste.
Complicaciones: 3. Estenosis estomal.Iatrogénica: Hiperinsuflación de la banda
Hombre 70 años.
Vomito.
Complicaciones: 4. Deslizamiento de la banda.. Tardía / 2 .3 - 13%
DESLIZAMIENTO POSTERIOR
. Herniación superior del estómago distal
. Dilatación excéntrica lateral de la bolsa
gástrica
. Ángulo Phi > 58°
. Estenosis del estoma
. Posible obstrucción
Complicaciones: 4. Deslizamiento de la banda.DESLIZAMIENTO ANTERIOR
. Herniación anterior del estómago distal
. Dilatación excéntrica medial de la bolsa gástrica
. Ángulo Phi < 4°
. Estenosis del estoma
Complicaciones: 5. Fuga del sistema de banda.. Tardía / 1 – 5%
. Puede ocurrir a nivel de la banda, el tubo conector
o el puerto de acceso.
. Sospechar cuando: Pérdida de la restricción.
. Causas: Trauma, Iatrogénica (reposicionamiento del
puerto), Dispositivo defectuoso.
Complicaciones: 5. Fuga del sistema de banda.Fuga de material de contraste en el puerto de acceso
y en el tubo conector.
Banda en posición normal.
Complicaciones: 1. Estenosis Estomal.. 0,4 a 20%
. Temprana: Edema postQx.
. Tardía: Inflamación crónica, Cambios
fibróticos, Erosión de la banda.
. Estrechamiento del estoma gástrico.
. Retardo en el vaciamiento de la bolsa
gástrica.
. Dilatación de la bolsa.
. Reflujo GE.
Mujer 51 años
Vomito 4 meses después.
Complicaciones: 1. Estenosis Estomal.. Hallazgo menos Fx y de aparición tardía:
Dilatación de la bolsa gástrica y del esófago distal
Formación de divertículos en la bolsa gástrica
Mujer de 35 años
POP 15 años.
Complicaciones: 2. Impactación de alimentos.. Aparición tardía
. Incumplimiento del régimen dietético
. Los alimentos se alojan en el estoma
. Obstrucción parcial o completa del estoma
Mujer 37 años. POP 3 años.
15min postcontraste: Dilatación de la bolsa gástrica. Nivel HA
sin movilidad. Defecto de llenado.