Download 03. Optimización en CR y DR - RPoP

Protección radiológica en radiología digital
Optimización en CR y DR
L03
IAEA
International Atomic Energy Agency
Objetivos de la capacitación
• Proporcionar una base lógica para optimización en
radiografía computada (CR) and radiografía digital
(DR)
• Describir los componentes de la optimización y los
métodos específicos para detectar, corregir y
evitar errores en CR y DR
• Identificar normas y referencias para la
optimización en CR y DR
IAEA
Protección radiológica en radiología digital
L03 Optimiazción CR y DR
2
La optimización incluye …
• “El conjunto de actividades que aseguran un desempeño
máximo y constante del médico y del servicio de imagen” 1
• “Una serie específica de procedimientos técnicos que
aseguren la producción de un producto satisfactorio”
• Cuatro etapas …
• Pruebas de aceptación (AT)
• Establecimiento de la línea de partida del desempeño del
servicio
• Diagnóstico de los cambios en el desempeño
• Verificación de las correcciones a los deterioros
1National
Council on Radiation Protection and Measurements. (1988) Quality
Assurance for Diagnostic Imaging, NCRP Report No. 99, Bethesda, MD;
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3
La optimización incluye tanto al personal
como al equipamiento
• Identificación de los aspectos operativos del
•
•
•
•
•
servicio que requieren decisiones y acciones
Establecimiento de directrices para ello
Fomento del cumplimiento mediante formación y
reconocimiento
Análisis de los registros a intervalos regulares
Optimización de las dosis
Optimización de la calidad de imagen
IAEA
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4
“¿Cuál es mi motivación?”
• Cumplimiento con las normas y reglamentos
• Normas internacionales BSS
• Reglamentos nacionales
• Niveles de asistencia sanitaria
• Normas establecidas por las sociedades profesionales
• Prestación de la asistencia médica de la mejor
calidad
• ¡¡¡OPTIMIZACIÓN DE LA DOSIS DE RADIACIÓN!!!
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5
Factores que afectan a la calidad de imagen y a la
dosis a los pacientes
Factor
Contraste
Foco de rayos x
Wolbarst (1993)
Table 19-1
X: influencia
importante
x: significativa a
veces
(x): apreciable a
veces
Radiación
extrafocal
x
Filtración del haz
x
Forma de onda
(x)
kVp
X
(x)
Dosis a los
pacientes
x
X
x
mA
(x)
s
X
mAs
Ruido
X
(x)
Distancia del foco
al sistema de
imagen
IAEA
Resolución
x
(x)
X
X
X
X
X
Tamaño de campo
X
X
Antidifusor
X
X
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6
Consecuencias cuantificables de una
degradación de las características
• Pérdida de
•
•
•
•
•
•
• Disminución de
sensibilidad al
contraste
Pérdida de nitidez/
resolución espacial
Pérdida de rango
dinámico
Aumento de ruido
Disminución de la
sensibilidad
Distorsión geométrica
Artefactos
IAEA
•
•
•
•
Protección radiológica en radiología digital
exactitud geométrica
Alargamiento del
tiempo de
observación y
aumento de la fatiga
Retraso del
diagnóstico
Aumento de las
dosis de radiación a
los pacientes
Disminución de la
eficiencia operativa
del servicio de
imagen
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7
Limitaciones inherentes a los operadores
humanos
• Todo proceso que depende de un ser humano es una fuente de errores
aleatorios.
• Todo proceso automatizado es fuente de errores sistemáticos.
• Los errores humanos aumentan exponencialmente con la complejidad
del sistema y de la interfaz con el operador.
• La cuestión no es si habrá errores sino cuándo ocurrirán.
?
IAEA
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8
Alguien tiene que cuidar de la “cuenta corriente”
• El técnico o supervisor debe
aceptar la responsabilidad de
entregar adecuadamente todas
las imágenes al médico.
• Deben existir procesos para
verificar que todos los exámenes
realizados y todas las imágenes
adquiridas lleguen a sus destinos
(nota, ejemplo: ¡un recuento de que hay
dos imágenes no necesariamente
significa que están las proyecciones PA
y LAT!).
• Deben existir procesos para
corregir errores cuando se
detecten
IAEA
9
Radiation Protection in Digital Radiology
L03 Optimisation in CR and DR
Algunos componentes tradicionales de la
optimización
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IAEA
Comité de QA
Directrices y procedimientos
Análisis de imágenes rechazadas
Comentarios críticos del radiólogo sobre
las imágenes
Actividades del operador en QC
Eventos del servicio
Formación del técnico en el puesto de
trabajo
Actividades del físico médico en QC
Investigación y solución de problemas
Mantenimiento de un registro de errores
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10
En un tiempo se consideraban innecesarios los análisis
de rechazo de imágenes en el caso de CR/DR
• Inicialmente se registraban muy bajas tasas de
repetición en DR
• La DR es tolerante frente a la selección incorrecta de los
factores de exposición (amplia latitud)
• No había criterios para identificar exposciones
inadecuadas
• La mayoría de los sistemas DR incluyen consolas
de trabajo de QC
• Existe la capacidad de modificar imágenes inadecuadas para el
diagnóstico antes de transferirlas
• Las imágenes DR deficientes en forma electrónica
pueden desaparecer sin dejar rastro
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Causas de repetición de exámenes en
técnología convencional
• Artefactos
• Errores de
•
•
•
•
• Sobreexposición – (imagen
posicionamiento
Error de colimación o
colimación excesiva
Movimiento del paciente
Doble exposición
Inspiración inadecuada
IAEA
•
•
•
•
•
demasiado oscura)
Subexposición – (imagen
demasiado clara)
Error u omisión de
marcado
Examen incorrecto
Paciente erróneo
Película perdida en el
procesador
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12
Causas de exámenes repetidos en CR/DR
• Artefactos
• Errores de
•
•
•
•
posicionamiento
Error de colimación
Movimiento del
paciente
Doble exposición
Inspiración inadecuada
• Sobreexposición – indicador
de exposición elevado
• Subexposición – indicador de
exposición bajo
• Error u omisión de marcado
• Examen incorrecto
• Paciente erróneo
• Película perdida
• Datos corruptos, no se puede
transferir la imagen
• Borrada por el operador
(papelera)
• “Piloto automático”
IAEA
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13
¿Cómo realizar un análisis de imágenes
rechazadas?
• Desarrollar un métido de detección y captación de
imágenes rechazadas
• Recopilar datos
• ¿3% o 12%?
• Analizar los datos
• Informar de los resultados a la dirección y al personal
• Poner en práctica un progama de formación según
indique el análisis
• Compartir los resultados con los proveedores de
equipos
IAEA
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14
¿Cómo se pueden acomodar los análisis
de rechazos en sistemas electrónicos?
•
Desarrollar códigos para ”comentarios
•
Añadir códigos para comentarios de los
técnicos de QC sobre el nombre del
paciente y modificar el número de
acceso y los campos de descripción del
examen
Guardar los archivos que lleven la
etiqueta de “ninguno”, de la manera
usual
Proveer tablas modificadas de
“enrutamiento” para impedir una amplia
difusión de las imágenes rechazadas
Mantener disponibles para revisión los
exámenes etiquetados como “ninguno”
•
•
•
críticos del radiólogo”
IAEA
Algunos proveedores implementan
Análisis de rechazos
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15
¡Es preciso utilizar adecuadamente los sistemas DR
a fin de obtener buenas imágenes!
• Seleccione el examen adecuado
• Asocie correctamente a la imagen la
•
•
•
•
•
información demográfica y la del
examen
Utilice adecuadamente el detector
Revise la imagen antes de transferirla
Sepa cómo se pueden corregir errores
sin repetir el examen
Respete los límites de control de los
factores de exposición
Seleccione los factores de exposición
apropiados para pediatría y adultos
jóvenes
IAEA
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16
Los operadores necesitan saber qué
se espera de ellos.
ELEMENTOS CRÍTICOS
• La formación proporcionada por
el proveedor sobre sus
aplicaciones no basta.
• Deben desarrollarse,
comunicarse, documentarse,
reforzarse directrices locales y
obligar su cumplimiento.
• Los criterios de competencia
clínica son útiles para normalizar
S
U
NIVEL DE OPERADOR
1
Tiene conocimiento de los siguientes cambios de estado y cómo
distingur entre los mismos.
a. “ADVERTENCIA"
b. “BLOQUEADO"
c. "ERROR"
2
Demuestra que es capaz de distinguir entre un “CÓDIGO” de error y
un mensaje de “Servicio”
3
Demuestra que es capaz de identificar la colocación del chasis y de la
placa de imagen en el diagrama que se presenta cuando ocurre un
atasco.
que el botón [RESET] únicamente debe pulsarlo el ingeniero de
y documentar la formación básica 4 Sabe
servicio de AGFA
para obtener la competencia.
5
Sabe el número interno correcto para llamar a la línea de averías de
PACS.
• La capacitación debe estar
NIVEL DE SUPERVISOR
adaptada a los radiólogos,
que es capaz de desatascar la sección superior de la
ingenieros clínicos y personal del 6 Demuestra
ADC70 ejecutando la secuencia correcta de eventos.
PACS
a. Se asegura de que no hay chasis sobresaliendo a través del la
rendija de emergencia
• Se debería considerar una posible
b. Levanta la tapa correctamente
formación para los médicos
c. Encuentra y desbloquea la barra soporte, y asegura la tapa en
prescriptores.
posición con la barra soporte.
d. Extrae adecuadamente los chasis y placas de imagen atascados.
IAEA
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17
¿Cómo hacer para establecer un
programa de optimización?
•
•
•
•
•
•
•
Definir los procesos del hospital desde la citación de pacientes hasta el
diagnóstico (análisis de flujo de trabajo)
Definir los componentes y procesos del PACS que soportan los procesos
del hospital (referencias según IHE*, arquitectura del sistema)
Identificar las funciones y responsabilidades operativas para cada proceso
del hospital (matriz de asignación de tareas)
Identificar los posibles escenarios de fallo y los puntos únicos de fallo.
Reduzca al mínimo la probabilidad mediante redundancia (análisis de
modos de fallo y efectos)
Instituir medidas del desempeño del servicio que indiquen cuándo los
procesos están funcionando, detecte errores y los corrija. Añadirlo a la
matriz de asignación de tareas
Crear, documentar, probar y formar al personal en los procedimientos de
tiempos muertos y su recuperación.
Revisar periódicamente los resultados de las mediciones y ajustes
necesarios y divulgarlos
IAEA
*IHE = Integrating Healthcare Enterprise
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Causas de las diferencias entre la
optimización de CR y de DR
• Chasis de CR frente al receptor de DR
integrado
• Limpieza
• Defectos físicos
• Raspadura de borrado
• Errores de identificación del paciente, la
proyección y la orientación
• Necesidad de conocimiento suficiente
de la técnica radiográfica
• Separación entre la adquisición de
imágenes y su procesado
• Tiempo
• Localización en los PACS
• Las diferencias son menores en caso
de:
• DR deficientemente integrada
• CR integrada
IAEA
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19
Considera a los procedimientos de QC
procedures como una serie de cribas …
Errores
RT – Técnico en radiografía
Detectados por el RT
antes del examen
Detectados por el RT
después del examen
Detectados por supervisor
Transferidos al radiólogo
IAEA
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20
¿Cuál de estas dos imágenes es la peor?
Informada por el radiólogo
IAEA
Imagen posterior, obtenida con el
mismo equipo de rayos X e informada
21
por el mismo radiólogo
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Diagrama del proceso
INICIO
• Diagrama de flujo con
1. El paciente llega al
departamemto de imagen
los pasos
• Identificar posibles
puntos de control de
QC
Y
5. El paciente
“llega” al RIS
• Medidas a adoptar
• Ejemplo: ¿Qué pasaria
si el RIS quedara fuera
de servicio?
• ¿Cómo hacer para
continuar operando?
• No olvidar las medidas
a adoptar para
recuperar el servicio
IAEA
3. Verificar
con el médico
4. Programar el
examen en el RIS
6. Acompañar al
paciente a la sala de
examen
• Identificar “soluciones
provisionales”
N
2. ¿ Está
citado el
examen?
QC?
7. Explicar el
examen al paciente
QC?
8. Seleccionar e
identificar los
chasis radiogr
Fin
18. Permitir la salida
del paciente
17. Completar el
examen en el RIS
9. Posicionar al
paciente, el chasis y el
tubo de rayos x
16. Permitir el paso de
las imágenes al PACS
10. Realizar el examen
QC?
QC?
11. Efectuar la lectura del
chasis
QC?
12. Vista previa de las
imágenes
QC?
QC?
Y
N
15. ¿Hay
que repetir?
QC?
Y
Protección radiológica en radiología digital
13. ¿Hay que
repetir?
N
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14. Revisar las
imágenes durante
la QC
22
Paso 1. El paciente se presenta para un examen
• El técnico verifica que:
• El paciente coincide con la persona identificada en la
solicitud del examen
• La zona anatómica a examinar concuerda con la solicitud
del examen
• Otras informaciones sobre el paciente, tales como:
•
•
•
•
Posible embarazo
Movilidad restringida
Alergias
Prótesis
• El cumplimiento del QC se logra mediante
capacitación del personal o con lista de
verificaciones
IAEA
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23
Paso 2. El técnico introduce la identificación del
paciente y el tipo de examen en el sistema de imagen
• Normalmente esto se hace
antes del examen, pero a veces
se hace después
• Los errores de identificación
tiene consecuencias
• La información incorrecta puede dar
lugar a que la imagen deje de estar
disponible
• La información incorrecta del tipo de
examen puede afectar al procesado de
las imágenes
• Asociación errónea de los datos puede
complicar la detección de errores
• La proliferación de imágenes digitales
complica la corrección
• La automatización de la
asociación = ¡QC imperfecto!
• Pueden aparecer nuevas clases de
errores
IAEA
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24
La mejor imagen, si está mal
identificada, es inútil
• Consecuencias de una
identificación deficiente:
• Estudios incompletos
• Imágenes “huérfanas”
• Demoras
• Penalizaciones
IAEA
•
Asociación automatizada:
• Interfaz con el RIS
• Lectores de códigos de barras (con
realidad ampliada)
• Programa de gestión de modalidades
y listas de trabajo DICOM
• Exámenes sin programar
• Consumo de recursos
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Paso 3. El técnico coloca al paciente el campo
de radiación y realiza el examen
• Posibles errores
•
•
•
•
•
•
Mala colocación
Movimiento del paciente
Selección incorrecta de la técnica radiográfica
Inspiración defectuosa
Colimación inadecuada
Alineación incorrecta del haz de rayos x y
rejilla antidifusora
• Examen erróneo
• Exposición doble
• ¿Se cumple el QC en la consola de
adquisición?
• No siempre se pueden corregir defectos en el
procesamiento
• La corrección puede requerir un examen
repetido (s)
IAEA
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26
Resultados:
Rechazos durante un mes
Análisis de rechazos
Ca u sa
Ca n ti d a d %
Colocación incorrecta
240
artefactos
40
imágenes de prueba
22
inadecuada para diagnóstico
20
Movimiento del paciente
14
Marcador mal colocado
10
Omisión de marcador
6
Subexpuesta
5
Contraste inadecuado
4
Sobreexpuesta
2
examen equivocado
2
paciente erróneo
2
IAEA
Protección radiológica en radiología digital
53,3%
8,9%
4,9%
4,4%
3,1%
2,2%
1,3%
1,1%
0,9%
0,4%
0,4%
0,4%
L03 Optimiazción CR y DR
27
Paso 4. El receptor de imagen capta la
proyección radiográfica
• Posibles errores
• Borrado inadecuado, imagen residual o “fantasma”
• Compensación inadecuada de la falta de uniformidada
de la ganancia del detector
• Ajuste incorrecto de la ganancia
• Selección incorrecta de los factores de exposición
• Artefactos
• Interferencia con el haz proyectado
• Defectos en el receptor
• Interferencia con el proceso de convertir la proyección captada
en imagen digital
• ¿Posible detección en la consola de adquisición?
• La corrección puede requerir repetir el examen
• Se puede evitar con un activo programa de QC
IAEA
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Medidas de QC activo:
énfasis en que es preferible evitar errores, que corregirlos
• Borrado profiláctico al comienzo del turno
• Verificaciones periódicas de las correcciones de la
•
•
•
•
•
falta de uniformidad
Recalibración periódica de la ganancia
Guía sobre las técnica de exposición
Verificaciones periódicas de la calibración del control
automático de exposición (AEC)
Limpieza periódica del equipo y del entorno
Pruebas de aceptación exhaustivas de nuevos
receptores de imagen
• Esto es aplicable también a intervenciones del servicio
técnico y actualizaciones de software
IAEA
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29
Paso 5. El receptor de imagen presenta la
proyección captada para su visualización
• Posibles errores
• Reconocimiento incorrecto del campo de exposición;
determinacióin incorrecta de los valores de interés (VOI)
• Reajuste incorrecto de la escala del histograma
• Ejecución incorrecta de la escala de grises
• Restitución incorrecta de los bordes
• Reducción inapropiada del ruido
• Reorientación incorrecta
• ¿Posible detección en la consola de adquisición?
• Normalmente se puede hacer la corrección sin
necesidad de repetir el examen
IAEA
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30
Funciones de QC de la estación trabajo:
a veces integrada en la de adquisición de imagen
• Modificar el procesamiento de las
•
•
•
•
•
•
imágenes
Superponer datos demográficos
Añadir anotaciones
Aplicar máscara de bordes y sombras
Invertir y girar
Aumentar la magnificación
Juntar images
• Escoliosis
• Pierna completa
• Modificar la secuencia de las
proyecciones
• Verificar el indicador de exposición
• Seleccionar imágenes para archivo
• Borrar imágenes
IAEA
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L03 Optimiazción CR y DR
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Paso 6. Desde la consola de adquisición
se transfiere la imagen al archivo
• Posibles errores
• Fallo de transmisión
• Borrado de imagen de la
memoria (caché) local
• Omisión de información de la
imagen transferida, tal como
•
•
•
•
Indicador de exposición
Parámetros de procesamiento
Colimador
Anotaciones
IAEA
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L03 Optimiazción CR y DR
32
Paso 7. Se presental la imagen digital
para observación por parte de un médico
• Posibles errores (copia “dura o blanda”)
• Calibración incorrecta de la GSDF *
• Matriz inadecuada
• Imágenes de Moiré (interferencia)
• Resolución espacial inadecuada
• Ausencia de los datos demográficos o anotaciones, o
datos incorrectos
• Condiciones de observación deficientes
• Errores no filtrados en QC previo
• QC => Comentarios crítico del radiólogo sobre la
“película”
IAEA
*GSDF=gray scale display function=
= función de visualización de la escala de grises
Radiation Protection in Digital Radiology
L03 Optimisation in CR and DR
33
Matriz de asignación de tareas
Tarea
Responsabilidad
Frecuencia
Verificar la ID del paciente y la información del examen
Técnico en radiología
Con cada examen
Verificar la colocación del paciente
Técnico en radiología
Con cada proyección
Verificar la calidad de imagen – pasar o repetir
Técnico jefe
Con cada imagen
Verificar el examen en el PACS
Técnico jefe
Con cada examen
Conciliar los datos de pacientes y el número de imágenes
en el PACS
Informático médico
Incidentalmente,
ocasionalmente
Informar imágenes deficientes
Radiólogo
Incidentalmente,
ocasionalmente
Borrar los receptores tipo chasis
Técnico en radiología
A comienzo de turno
Verificar la uniformidad del receptor de imagen
Técnico en radiología
Semanal
Limpiar los receptores tipo chasis
Técnico en radiología
Mensual
Recopilar y revisar los datos del análisis de rechazos
Técnico jefe
Mensual
Verificar la calibración del monitor de imagen
Ingeniero clínico
Trimestral
Revisar los indicadores de QC
Comité de QA
Trimestral
Verificar las calibraciones de QC
Físico médico
Semestral
Verificar las funciones del generador de rayos X
Físico médico
Anual
IAEA
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34
Lograr que los radiólogos se involucren
activamente.
• Elemento clave en todo programa de optimización si se
espera tener éxito.
• Orientación adicional valiosa .
• Comentarios críticos del radiólogo a las imágenes más
valiosos aún.
• Transcribe normas al informe clínico
• Incluye la disponibilidad y aspectos de calidad
• Documenta las causas y la frecuencia de imágenes deficientes;
proporciona seguimiento de las mejoras
• Es una manera de establecer responsabilidades para la calidad del
servicio
IAEA
35
Protección radiológica en radiología digital
L03 Optimiazción CR y DR
Nuevas adaptaciones para las pruebas en CR
IAEA
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L03 Optimiazción CR y DR
36
Valor de los pruebas propias
(autocontroles) automatizadas
• Algunos fabricanes proporcionan
autocontroles auatomatizados
• Éstos deberían aportar al operador la
seguridad de que la unidad está lista
para el uso clínico
• Las acciones deberían venir
claramente indicadas por fallos
concretos
• Las autocontroles deberían
proporcionar información longitudinal*
sobre el desempeño del sistema
*Nota del traductor: “información longitudinal” se refiere a la evolución
de los resultados de pruebas repetidas a lo largo de un tiempo
prolongado
IAEA
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L03 Optimiazción CR y DR
37
¿Qué hay que hacer con los datos del QC?
• Dado que los sistemas son
2
R = 0.8897
25
24
MTF @ 2.5 lp/mm
23
22
21
20
19
18
17
16
15
2/13/2002
9/1/2002
3/20/2003
10/6/2003
4/23/2004
11/9/2004
5/28/2005
12/14/2005
Date
A6 QAP data
y = -0.0023x + 104.85
R2 = 0.2349
25
24
23
Spatial MTF at 2.5 lp/mm
relativamente recientes, los
fabricantes no tienen certeza
de cómo proceder con los
datos longitudinales
• El límite inferior para la
prueba es MTF @ 2.5 lp/mm
= 17%
• La estructura del CsI(Tl)
higroscópica en columnas se
degrada
• Ambos detectores
representados por estos dos
gráficos deben ser
sustituidos
y = -0.0052x + 218.2
XQi C1
22
21
20
19
18
17
16
15
3/20/03
6/28/03
10/6/03
1/14/04
4/23/04
8/1/04
11/9/04
2/17/05
5/28/05
9/5/05
Date
IAEA
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38
Compromiso con la optimización
• El esfuerzo que se invierte en la optimización ha de estar
integrado en la organización y realización del trabajo.
• El coste de la optimización es trivial comparado con el
coste de la ineficacia: piénsese por ejemplo en la
consecuencia de un mal resultado con los pacientes.
• La formación para la optimización es parte del desarrollo
profesional del personal del hospital.
• Se hace uso de los recursos locales para lograr la
experiencia en optimización:
•
•
•
•
Ingeniería biomédica
Informática médica / servicios de información
Físicos médicos
Personal de QA del hospital
IAEA
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L03 Optimiazción CR y DR
39
¿Quién es responsible de la optimización?
(“Se necesita un pueblo …” )
• El responsible máximo es el físico a cargo del
servicio
• El físico médico supervisa el programa
• El técnico radiológico realiza las mediciones en
el día a día y verifica la integridad después de
una reparación
• El ingeniero del mantenimiento realiza las
reparaciones, el mantenimiento preventivo y las
calibraciones de los sistemas
IAEA
40
Radiation Protection in Digital Radiology
L03 Optimisation in CR and DR
Responda correcto o incorrecto
•
•
•
El error aleatorio es una fuente de limitación
inherente a los operadores
Es responsabilidad del médico asegurar la
entrega de todas las imágenes al PACS
Es posible que las dosis altas pasen
inadvertidas cuando se utilizan sistemas DR
o CR
IAEA
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41
Respuesta correcta o incorrecta
• Correcta. Todo proceso que depende de seres
humanos es una fuente de errores aleatorios y todo
proceso automatizado independiente es fuente de
errores sistemáticos.
• Incorrecto. El técnico / supervisor es responsible de
la transferencia adecuada de todas las imágenes al
PACS
• Correcto. Los sistemas DR y CR tienen una gran
latitud y las dosis altas pueden pasar inadvertidas. En
los sistemas digitales se deberían utilizar parámetros
de exposición optimizados
IAEA
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L03 Optimiazción CR y DR
42
References:
Plan exhaustivo
de QC para CR
IAEA
Protección radiológica en radiología digital
L03 Optimiazción CR y DR
43