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El sistema de salud en la
Argentina
Prof. Schiavone Miguel Ángel
Sistemas de salud: modelos clásicos
1. Sistema Nacional de Salud. Modelo
Beberidge
2. Sistema de Seguridad Social. Modelo
Bismark
3. Sistema de economías centralizadas.
Modelo Semashko
4. Sistema pluralista de libre empresa y
financiación privada. Modelo HMO
5. Modelo mixto y segmentado
1.- Sistema Nacional de Salud
• Inspirado en el informe Beveridge (1942)
que formalizo la organización iniciada en
Suecia en 1930
• Adoptado después de la II Guerra mundial
por: Dinamarca, Finlandia, Irlanda,
Noruega, Suecia y Reino Unido
• Adoptado en la década del 80 por: Grecia,
Italia, Portugal y España
1.- Sistema Nacional de Salud
• Cobertura universal. Libre acceso de
todos los ciudadanos
• Financiado por impuestos a través de los
presupuestos estatales
• Gestionado y controlado por el Gobierno
• Provisión publica (en su mayoría) de los
cuidados de la salud.
• Los médicos son asalariados o de pago
capitado.
2.- Sistema de la Seguridad Social
• Modelo Bismark. Inspirado en la
legislación social de Alemania de 1883.
• Inicialmente beneficios por accidentes de
trabajo,
discapacidad,
rehabilitación,
tercera edad. Luego se expande a la
cobertura de otros servicios de salud
• Adoptado por Austria, Bélgica, Francia,
Alemania y Países Bajos
2.- Sistema de la Seguridad Social
• Cobertura universal obligatoria dentro del
sistema de Seguridad Social
• Financiado
por
contribuciones
de
empresarios y aportes de empleados, a
través de un fondo de seguro, sin fines de
lucro, no gubernamentales
• Propiedad publica y privada de los medios
de producción
• Provisión publica y privada de los
cuidados de la salud
3.- Sistema Centralizado
• Modelo Semashko. Comenzó en la antigua
URSS en 1921
• Adoptado por los países de Europa del Este
pertenecientes la bloque soviético: Bulgaria,
República Checa, Hungría, Polonia
• Las decisiones son tomadas de “arriba
hacia abajo”
• Desde 1990 Rusia y todos los países
comunistas de Europa están abandonando
este sistema
3.- Sistema Centralizado
• Financiado a través de los presupuestos
estatales.
• Libre acceso de todos los ciudadanos
• Control Gubernamental de todo el sistema
• Los profesionales y trabajadores del sector
son asalariados
• Unidad en la organización de servicios
• No existe el sector privado todas las
instalaciones de salud son propiedad del
estado
4.- Sistema de libre empresa
• Basado en el libre mercado y la medicina
privada. Tiene sus orígenes en el sistema
Kaiser (1938)
• Diversidad en la forma de provisión de
servicios
• No se considera la asistencia sanitaria como
un servicio público, por tanto el Estado no
debe garantizar su prestación a toda la
población, sino que se establece una relación
entre usuarios, profesionales y aseguradores,
según su poder de negociación
4.- Sistema de libre empresa
• Restringe lo público a aquellos grupos de
población que están invalidados para hacer algún
aporte: los indigentes y los ancianos y a los
temas de salud pública, que en general tienen
una concepción muy restringida
• Hay libre elección de aseguradores y prestadores
de servicios.
• El acceso se realiza de acuerdo con la capacidad
de pago
• Es un sistema muy poco solidario, regresivo e
ineficiente desde el punto de vista social
Tipos de sistemas de salud
Nivel
económico
Empresarial Orientado al
libre mercado bienestar
Universal y
total
Rico e
industrializado
EEUU
Alemania
Canadá
Gran Bretaña Rusia
N. Zelandia
Rep. Checa
En transición
al desarrollo
Tailandia
Filipinas
Sudáfrica
Brasil
Egipto
Malasia
Israel
Nicaragua
Cuba
Corea del N
China
Muy pobre
Ghana
Banglades
Nepal
India
Birmania
Siri Lnka
Tanzania
Vietnam
Libia
Gabon
Arabia Saudi
Kuwait
Rico en
recursos
Socialista
centralizado
5.- Modelo mixto segmentado
El sistema de salud
• Subsistema Publico
– 1.271 hospitales con internacion y 6.456
establecimientos sin internacion
– 16,1 millones de personas cubiertas
– 22,6% del gasto en salud
• Subsistema Privado
–
–
–
–
270 Empresas de medicina prepaga
3,4 millones de personas afiliadas
Comenzó su desarrollo en 1962 (AMSA)
9,5 % del gasto en salud
• Subsistema de la seguridad social
– 21,2 millones de afiliados (incluye PAMI, OS
provinciales, personal de seguridad)
– 37,7 % del gasto en salud
Dr. Schiavone Miguel Angel
Población cubierta según subsector
Subsector Personas cubiertas Porcentaje
(en millones)
Publico
Seguridad
social
PAMI
16,1
39,6 %
18
44,3 %
(Prov. 5,7 y Nación 12,3) (14 y 30,3%)
3,2
7,8 %
Privado
3,4
8,3 %
TOTAL
40,7
100 %
Dr. Schiavone Miguel Angel
Establecimientos según
dependencia
TOTAL
Públicos
7.767
Con
Sin
Internacion Internacion
Cantidad
de camas
Tamaño
promedio
6.493
1.274
81.885
64
8.040
2.038
71.181
35
891
990
100
9.132
92
9.187
7.050
1.938
62.049
32
TOTAL 17.845 14.533
3.312
153.066
46
Privados 10.087
Sin fines
de lucro
Con fines
de lucro
Relaciones entre necesidad, oferta
y demanda
Ignorancia
Necesidades
Derroche
Oferta
Inconciencia
social
Demagogia
Demanda
Carencias
Presiones
Necesidades de atención en un
sistema eficiente
Complejidad
Magnitud de la demanda
Oferta de atención en un sistema
eficiente
Complejidad
Numero de
establecimientos
Red prestacional en Argentina
Complejidad
Numero de
prestadores
Demanda y oferta insatisfechas
B
C
C
Demanda satisfecha
A
Demanda Insatisfecha: A - B
Oferta Insatisfecha: C
A
Demanda insatisfecha
B
C
C
Demanda satisfecha
A
A
Demanda Insatisfecha: A
A.- Demanda insatisfecha de baja complejidad
• Ocurre tanto en los hospitales publico
como en los privados
• Afecta a la población con menores
recursos
• Se generan barreras a la accesibilidad
• Limitación en la agenda de especialistas
• Listas de espera: cirugías, consultas y
practicas
• Sobrecarga de trabajo del profesion
A.- Demanda insatisfecha de baja
complejidad - Consecuencias
• Mala calidad de atencion
• Incremento del gasto (consultas y
practicas innecesarias)
• Insatisfaccion de pacientes y
profesionales
• Copagos y bonos moderadores para
contener la demanda
• Gastos extras del paciente (viaticos,
tiempo)
Demanda insatisfecha
B
C
C
Demanda satisfecha
A
A
Demanda Insatisfecha: B
B.- Demanda insatisfecha de alta
complejidad
• Es una situacion menos comun, la alta
complejidad esta sobredimensionada
• Hay suboferta en las localidades
pequeñas
• Sobreoferta en centros urbanos, contenida
por los financiadores
• Contencion del financiador
• Traslado inoportuno y tardio
B.- Demanda insatisfecha de alta
complejidad - Consecuencias
• Demoras en los diagnosticos
• Demoras en los tratamientos
• Insatisfaccion de pacientes, familiares y
profesionales
• Incremento del gasto por complicaciones y
aplicación de alternativas poco costoefectivas
• Incremento de los dias de estadia y de las
reinternaciones
Oferta insatisfecha
B
C
C
Demanda satisfecha
A
A
Oferta Insatisfecha: C
C.- Oferta insatisfecha
•
•
•
•
•
El mercado como generador de demanda
Internacion de pacientes para chequeo
Internacion de fin de semana
Sobreutilizacion de servicios
Estadias prolongadas
La salud no tiene precio…
… pero tiene costos
Costos y recursos invertidos en salud
U$S
%PBI
costos
Recursos países
centrales
Recursos países
subdesarrollados
tiempo
Tecnologia tradicional, contemporanea y de
futuro
•
Equipo de RX
U$S 120.000
•
TAC Scanner
U$S 400.000
TAC c/Pet U$S
2.300.000
•
Set de cirugia
abierta U$S
10.000
•
Cirugia
laparoscopica
U$S 15.000
Cirugia robotica
U$S 1.000.000
•
Cateter balon
Cardiaco U$S
500
•
Stent U$S
1.300
Stent con droga
U$S 3.000
•
Bisturi U$S 20
•
Electro bisturi
U$S 12.000
Bisturi laser U$S
30.000
Gasto en Salud en U$S (2008)
Gasto en salud como % del PBI
2000
2006
Publico
2,01 %
1,90 %
Seguridad
Social
(incluye PAMI)
Privado
2,94 %
2,68 %
4,24 %
2,42 %
TOTAL
9,19 %
7%
2008
Participacion de los impuestos en el
financiamiento del gasto en salud
80
71
70
60
50
45
40
40
30
40
34
23
20
10
0
Argentina Francia Luxemburgo Belgica
Canada
USA
Distribución del gasto 2008
Sector
Publico
Gasto (en millones Porcentaje
de pesos)
$ 14.700
22,6 %
Obras Sociales
$ 20.000
30,8 %
PAMI
$ 4.500
6,9 %
Prepagas
$ 6.200
9,5 %
Gasto de
bolsillo
TOTAL
$ 19.600
30,2 %
$ 65.000
100 %
Gasto per cápita en pesos según subsector
Subsector
Gasto per cápita
Prepagas
$ 155
PAMI
$ 117
Publico
$ 78
Seguridad Social
$ 67
General
$ 104
Financiamiento del sistema de
salud en Argentina
• Trabajadores
formales y jubilados
• Contribuciones y
aportes sobre salario
• Poblacion con
capacidad de pago
• Pago directo de
bolsillo
• Carenciados y
desempleados
• Rentas generales
Antecedentes históricos de la atención de la
salud en la seguridad social
• Hasta las primeras décadas del siglo XX: Red publica de hospitales
y entidades de beneficencia, en menor magnitud prestadores
privados.
• Primeros seguros de salud: Asociaciones de inmigrantes y gremiales
de trabajadores.
• Primer gobierno peronista: profundización de los procesos de
sindicalización y seguros voluntarios gremiales
• Ley 18.610 (1970): Institucionaliza el sistema
• Ley 18.980 (1971): Incorpora al personal jerarquizado no incluido en
los convenios de trabajo
• Ley 19.032 (1971): crea el INSSJyP
• Ley 22.269 (1980): No reglamentada
• Ley 23.660 (1989): Seguro Nacional de Salud (actual marco normativo)
• Programa de Reformas (década del 90): decreto 9/93 (libre
elección), decreto 578/93 (HPA), decreto 292/95 (recauda AFIP),
decreto 247/96 (PMO), decreto 1615/96 (SSS), padrón de
beneficiarios, APE.
Dr. Schiavone Miguel Angel
Subsector de la Seguridad Social
• Obras Sociales Nacionales
• INSSJyP
• Obras Sociales Provinciales
(24 jurisdicciones con marcos jurídicos
diferentes e independientes)
• Otras Obras Sociales (Fuerzas Armadas,
Policía, Universidades Nacionales, Poder
Judicial, Congreso de la Nación)
Dr. Schiavone Miguel Angel
Obras sociales agrupadas por tipología (ley
23660) y numero de beneficiarios (2006)
Cant.
Afiliados
%
O.S Sindicales
201
9.334.483
65,9
O.S. Personal de dirección
25
741.753
21,15
Entidades creadas que tienen como fin la ley
21
874.587
6,18
O.S. por convenio empresa-sindicato
15
54.572
0,39
Asociación de obras sociales (ADOS)
13
66.376
0,47
O. S. estatales
2
31.468
0,22
Otras O. S.
7
48.054
0,34
Instituto de administración mixta (INSSJyP)
1
2.981.093
21,15
285
14.133.585
100
TOTAL
Dr. Schiavone Miguel Angel
Financiamiento del sistema
• AFIP recauda y centraliza los pagos de la
seguridad social, realizados por el empleador:
– Aportes (a cargo del trabajador): 3% del salario
– Contribuciones (a cargo del empleador): 6% del salario
• Cada obra social recibe un 90% por cada afiliado
con salario inferior a U$S 350 y 85% en caso de
salarios superiores.
• El Fondo solidario de redistribución administrado
por la SSS recibe el 10 o 15% restante.
• Para el 2010 el presupuesto de la APE es de $
1.050 millones
Fondo solidario de redistribución
• Pago de subsidios automáticos: afiliados que no
alcanzan una recaudación que cubra el costo
mínimo del PMO.
• Cobertura de Programas Especiales:
prestaciones de baja incidencia y alto costo, y
de alta complejidad (hemofilia, discapacidad,
fenilcetonuria, cardiodesfibriladores)
• Gastos de funcionamiento de la SSS y el APE
• Programas dirigidos a grupos vulnerables
• Subsidios financieros: solicitados por las OS por
deficiencias de gestión.
Dr. Schiavone Miguel Angel
Subsidio automático
Para los menores de 14 años el piso de $ 28
paso a $ 36 para el 2010. Entre 15 y 49 años de
$ 44 se paso a $ 57 para el varón y de $ 52 a $
67 pesos para las mujeres. Y entre 50 y 64 años
de $ 52 en el 2009 a $ 67 en el 2010 para
ambos sexos. Por encima de 65 años, el
incremento es de $114,50 a $148 .El valor mínimo para una familia tipo
(matrimonio y dos hijos menores) será de $ 196.
Las obras sociales que recaudan menos de ese
valor deben recibir del Fondo la diferencia.
Ingresos totales de las Obras Sociales
Nacionales (excluye INSSJyP) en millones de pesos
Transferencia AFIP
3.261,1
Subsidio automático
182,7
Subsidio APE
218,2
Adherentes
624
Jubilados
139
Por fiscalización
250
TOTAL
4.675
Dr. Schiavone Miguel Angel
Factores condicionantes del modelo basado en
impuestos al trabajo
•
•
•
•
•
•
•
•
Factores demográficos
Relación aportantes titulares-beneficiarios
Tasa de desempleo
Inserción laboral tardía (a mayor edad)
Informalidad laboral
Evolución de los salarios
Morosidad
Incorporación de regimenes especiales
(monotributistas, empleadas domesticas)
• Judicializacion de las prestaciones
Dr. Schiavone Miguel Angel
INSSJyP
• Creado por Ley 19.032 (13 mayo 1971) para cubrir a los
jubilados, pensionados y su grupo familiar
• Se incorporan luego: pensiones a la vejez e invalidez
otorgadas por el P.E., mayores de 70 años sin OS ni
recursos, ex combatientes, madres de mas de 7 hijos
• Decreto 292/95 transfiere la cobertura de los no
naturales al PAMI excepto los ex combatientes, a la
Secretaria de Desarrollo Social y luego al ministerio de
Salud (Profe)
• 3.281.0193 afiliados
• 79% de los afiliados son mayor de 60 años
• Relación familiar/titular: 0,33
Dr. Schiavone Miguel Angel
INSSJyP
• Financiamiento:
– 3% aporte trabajadores activos en relación de
dependencia
– 2% contribución patronal
– 2% aportes del régimen nacional de previsión
– 5% del ingreso presunto de trabajadores autónomos
– Aportes del Tesoro Nacional
• Presupuesto: $ 4.518 millones (2008)
• Cápita media: $ 117 por mes (2008)
– 12% destinado a prestaciones sociales ($ 14)
– 8% de gasto administrativo ($ 9,36)
– No aporta al FSR
Dr. Schiavone Miguel Angel