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Hongos que afectan a los
pulmones
Oportunistas del
fagocito (neutrófilo)
1.Aspergillus
2.Zigomicetos
3.Cryptococcus
neoformans
4.Candida
Oportunistas del
Linfocito T
1.Histoplasma
capsulatum
2.Blastomyces
dermatidis
3.Coccidioides immitis
HONGOS FILAMENTOSOS
Se desarrollan en el suelo y en vegetales
en descomposición
Independientes de un huésped animal
1000 millones de año
Sistema inmune
Reconocimiento y control de crecimiento
Frenar el proceso inflamatorio – evitar la
alergia
Inhalamos habitualmente esporas de
hongos que no nos producen patología
Aspergilosis invasiva
• Trasplante de órgano sólido
• Trasplantados de médula ósea (alogénica)
• Pacientes con VIH
Aspergilosis invasiva
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Infecciones pulmonares por
hongos
1º Aspergillus
Cryptococcus
Zigomicetos
Candida
HONGOS
Levaduras
(CANDIDAS)
Dimorfos
Mohos
Mohos
Con septos
Sin septos
Con septos
Hialinos
Pigmentados
Aspergillus
Aspergillus
Moho con septos y pigmentado
aspergillus
Ubicuo
Se conocen 200 especies
A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. Niger
aspergillus
• La especie que habitualmente infecta es el
Aspergillus fumigatus
• El resto de las especies en las últimas
series se acercan al 50%
Inhalamos las Conidias:
Esporas asexuales, inmóviles de los
hongos.
Si las condiciones son favorables pueden
desarrollar en un nuevo organismo
Conidias
En condiciones normales los macrófagos
alveolares son capaces de eliminar las conidias
Aspergilosis pulmonar invasiva
• Leucemia aguda
• Síndrome mielodisplásico
• Anemia aplásica
FALLO DE LA MEDULA OSEA
NEUTROPENIA
Aspergilosis pulmonar invasiva
Pacientes con trasplante de médula ósea
alogénica que tras la recuperación de la
neutropenia están inmunosuprimidos para
evitar la enfermedad injerto contra
huésped.
Aspergilosis pulmonar invasiva
Trasplantados de órganos sólidos
• Enfermos con SIDA avanzado
• Enfermedad granulomatosa crónica
(déficit de NADPH oxidasa)
ASPERGILOSIS INVASIVA
NEUMONIA
• NEUTROPENIA < 500/dl ( Infección:1 % al día)
•
GLUCOCORTICOIDES a dosis elevadas
Aspergilosis invasiva
• Afecta principalmente el tracto respiratorio
• La inhalación es puerta de entrada más
común.
• Sinusitis fungal
Produce invasión vascular con infarto
pulmonar y necrosis
Pronóstico
En pacientes con transplante de médula
ósea la bronconeumonía por aspergillus
tiene una mortalidad entre el 30 y el 80 %
Bronconeumonía
Clínica
•
•
•
•
•
Fiebre
Dolor torácico - Dolor pleural
Tos
Disnea
Hemoptisis
Rx de torax:
• Normal al comienzo
• Infiltrados
Periféricos en forma de cuña
• Nódulos múltiples
• Nódulos cavitados
TAC TORACICO
• Proporciona mejor información
• Múltiples nódulos con el signo del halo.
(Zona de atenuación periférica debido a
hemorragia)
• Signo del menisco
(Zona de menos densidad secundaria a
necrosis)
Síntomas de diseminación
extrapulmonar
• focalidad neurológica
• infarto en bazo o riñones
• lesiones cutáneas (nódulos rojos)
Diagnóstico de la aspergilosis
invasiva
• Difícil
manifestaciones clínicas
radiología
cultivos
• Demostración del hongo en el tejido
pulmonar
Aspergillius
Zigomicetos
Hifas delgadas
Ramificaciones en
ángulo agudo
Con septos
Hifas gruesas
Ramificadas en ángulo
agudo.
Sin septos
Diagnóstico de la aspergilosis
invasiva
• La presencia del hongo en el esputo tiene
un valor predictivo positivo en pacientes
con leucemia del 80-90 %.
• El 70 % de los pacientes con neumonía
invasiva no tienen esputos positivos para
el hongo
Se comienza el tratamiento
• Paciente con riesgo alto de infección
• Lesión radiológica compatible
• Cultivo de esputo positivo o detección de
galactomanan en suero.
Galactomanan
Determinación en sangre de un constituyente de
la pared del Aspergillus
Tratamiento
de la aspergilosis invasiva
• Muchas veces se debe empezar el
tratamiento en pacientes neutropénicos en
los que la fiebre no se resuelve con
tratamiento antibiótico en 48 horas.
Tratamiento de la Aspergilosis
invasiva
• Revertir la inmunodepresión lo más rápido
posible
• Tratamiento farmacológico
• Cirugía.
Voriconazol
(azoles)
Anfotericina B
(polienos)
Caspofungina
(equinocandinas)
• Los azoles se une a los esteroles de la
membrana y los destruyen
• La anfotericina se une a los esteroles
creando agujeros por donde el hongo
pierde iones
• La caspofungina actúa sobre la cápsula
Voriconazol:
el tratamiento de elección
Combinaciones lípidicas de la anfotericina
Voriconazol
• 6 mg/kg IV dos veces al día el primer día
• 4mg/kg IV dos veces al día hasta
completar una semana
• 200 mgs oral dos veces al día
Duración del tratamiento: 6 a 12 semanas
• El voriconazol no es efectivo frente a la
mucormicosis
ASPERGILOSIS NECROSANTE
CRONICA
• Una patología previa ha dejado zonas mal
irrigadas.
• las células del sistema defensivo llegan
con dificultad. Existe inmunodeficiencia
local.
• Son enfermos que han tenido previamente
una bronquitis crónica, sarcoidosis o
lesiones tuberculosas residuales.
ASPERGILOSIS NECROSANTE
CRONICA
• Aspergilosis semiinvasiva
• Proceso destructivo pulmonar lento
• No existe invasión vascular ni
diseminación a otros órganos
A.N.C.-Clínica
• Tos crónica
• Fiebre
• Pérdida de peso
Recuerda la clínica de tuberculosis.
A.C.N.-RX tórax
• Infiltrados con fibrosis y cavidades.
• Engrosamiento pleural
• Presencia de una bola de hongos
Pronóstico de la aspergilosis
pulmonar crónica
• A los 2 años el 73% de los pacientes
estaban vivos
• La mayoría de las muertes eran atribuibles
a otras causas
ASPERGILOMA
• El hongo crece como saprófito dentro de
una cavidad preexistente.
• Suelen ser cavernas de turberculosis
curada.
• Siguiendo a pacientes que quedan con
cavernas, al cabo de 3 años el 17 % de
ellas estaban colonizadas por el hongo.
Clínica
• asintomáticos.
• Suelen tener hemoptisis.
fricción mecánica
toxina con propiedades anticoagulantes
invasión local de los vasos de la cavidad
• Tos y disnea
Aspergiloma-diagnóstico
• Hallazgo casual o durante el estudio de
una hemoptosis
• RX: Masa intracavitaria
Signo del menisco
Aspergiloma-diagnóstico
• Imagen radiológica
• Presencia del hongo en el esputo
(aparece en el 50% de los pacientes con
aspergiloma)
Aspergiloma-tratamiento
• En pacientes asintomáticos: observación.
Cirugía en los casos necesarios
(hemoptisis)
Embolización arterial.
La medicación antifúngica:
• Tiene un papel colaborador tras la cirugía
Itraconazol
Voriconazole
Posaconazol
ASPERGILOSIS PULMONAR
ALERGICA
• El aspergillus se comporta como un
alérgeno en pacientes con asma
• 1 ó 2% de los pacientes con asma
responden de esta manera
• Provoca una respuesta de IgE y de IgG
• El paciente con asma presenta crisis
• Se acompañan de infiltrados pulmonares y
eosinifilia intensa.
ASPERGILOSIS PULMONAR
ALERGICA
La inflamación bronquial da lugar a
bronquiectasias proximales que son muy
características de la enfermedad
Diagnóstico
• No existe un test para diagnosticar esta
enfermedad
el paciente con asma presenta
mal control de sus síntomas
anormalidades radiológicas
historia frecuente de bronquitis/neumonía
Diagnóstico
Test cutáneos:
Reacción a antígenos de aspergillus
Diagnóstico
niveles altos de IgE total (> 1000 IU/ml)
IgE específicas frente al aspergillus
Diagnóstico
• Radiología
opacidades transitorias
broquiectasias
Diagnóstico
• Precipitinas frente al aspergillus
• Eosinofilia
Existencia de 5 criterios
• Un diagnóstico precoz y el tratamiento son
necesarios para evitar los estadíos finales
de la enfermedad:
– Bronquiectasias
– Fibrosis pulmonar
– Hipertensión pulmonar.
Tratamiento
• CORTICOIDES 1mg/Kg hasta que
desaparezcan los infiltrados y después
dosis menores durante 3 a 6 meses.
• Monitorizar los niveles de IgE
• Itraconazol
Mucormicosis
• Hongos de la clase de los cigometos.
• Se encuentra en el suelo en todas partes.
• La infección se adquiere por inhalación de
levaduras.
Mucormicosis
• Factores de riesgo:
Neutropenia
Acidosis
Hiperglucemia
Diabéticos
Mucormicosis
• Clínica
Neumonías invasivas semejantes a las
producidas por el aspergillus.
Mucormicosis rinocerebral:
• La infección se inicia en las fosas nasales
y se extiende a los senos paranasales,
región periorbitaria, senos cavernosos y
cerebro.
La trombosis de los vasos sanguíneos
produce necrosis isquémica.
Mucormicosis rinocerebral:
• Diagnóstico
Biopsia de las lesiones.
Los microorganismos son difíciles de
cultivar.
Mucormicosis rinocerebral:
• Tratamiento
Anfotericina B
Resección quirúrgica de los tejidos
necróticos.
CANDIDIASIS
• El género cándida forma parte de la flora
normal de los humanos.
• Si existe un déficit de linfocitos T tiene
lugar una proliferación del hongo en las
mucosas.
• Cuando coincide con neutropenia es
cuando la candida se hace invasiva.
CANDIDIASIS
Lo más frecuente es que veamos cultivos
de esputo positivos para cándidas sin
valor clínico por que son contaminación
del esputo en la boca.
Al pulmón puede llegar por dos
vías
a) hematógena
Esto sucede en pacientes con
tratamientos citotóxicos
Erosiones de la mucosa intestinal.
La cándida alcanza desde el intestino la
circulación y desarrolla microabscesos
diseminados por diversos tejidos
Así llega a los pulmones.
Al pulmón puede llegar por dos
vías
b) por aspiración de las cándidas que
colonizan la faringe.
Suele aparecer en enfermos muy
debilitados.
Tratamiento
• FLUCONAZOL
• ANFOTERICINA B en los casos de
cándidas resistentes al fluconazol
CRIPTOCOCOSIS
• Cryptococcus neoformans.
• Es de distribución mundial. Crece mejor
en excrementos de aves.
• La infección puede afectar a individuos
con el sistema inmune intacto pero es más
frecuente en el individuo
inmunosuprimido.
CRIPTOCOCOSIS
• La infección por Cryptococcus se adquiere por
inhalación
• la infección respiratoria es rara vez sintomática.
• en pacientes inmunodeprimidos se manifiesta
como meningitis.
• En algunos se diagnostica la fase pulmonar por
cultivo o examen directo del esputo al investigar
una condensación pulmonar.
Tratamiento
• Si sólo existe neumonía y el paciente es
inmunocompetente se trata con
FLUCONAZOL.
• Si existe meningitis o el paciente es
inmunodeprimido se usa ANFOTERICINA B
y flucitosina
HISTOPLASMOSIS
• Tiene distribución mundial
• Endémica en los valles de los ríos Ohio y
Mississipi.
• El hongo se inhala
• La exposición es fuerte al limpiar lugares
polvorientos como desvanes o graneros o
al hacer leña de árboles muertos.
HISTOPLASMOSIS
• El problema surge cuando el paciente
tiene un déficit de células T.
• En estos casos se desarrolla una forma
diseminada que cursa como una
enfermedad febril con pancitopenia y
esplenomegalia.
HISTOPLASMOSIS
• Clínica
Cursa como una neumonía atípica con tos
no productiva y cefalea.
• Rx de tórax:
Infiltrados parcheados.
Biopsia y cultivo de médula ósea
Hemocultivos
Resultados tardíos
• Detección de antígenos del Histoplasma
• Serología
Tratamiento
• Normalmente no exige tratamiento
• En los casos diseminados se usa la
ANFOTERICINA B
ITRACONAZOL es útil cuando la forma
exclusivamente pulmonar presenta
síntomas prolongados
• Blastomices dermatidis
• Coccidiois immitis