Download PowerPoint

Prevención primaria,
estimación del riesgo
cardiovascular y
estatinas: acuerdos y
desacuerdos
VOL 19, Nº5 año 2011
http://www.osakidetza.euskadi.net
Sumario
• Estimación del RCV y tablas de predicción
• ¿Cuál es la tabla de riesgo más adecuada en
nuestro medio y el punto de corte a considerar?
• ¿Cuál es la eficacia de las estatinas en
prevención primaria?
• Efectos adversos de las estatinas
• Dosis de estatinas: ¿dosis fijas o según cifras
objetivo del c-LDL?
• ¿Qué estatina?
http://www.osakidetza.euskadi.net
Framingham Heart Study
Cambios en abordaje ECV:
• Detección y tratamiento de los FR
modificables
• Promoción de estilos de vida saludables
• Utilización fármacos de forma preventiva
http://www.osakidetza.euskadi.net
RCV global frente a FRCV
de forma aislada
• Naturaleza multifactorial de la ECV
• Frecuente asociación de FR
• Tendencia a multiplicar el riesgo cuando
coexisten varios FR
http://www.osakidetza.euskadi.net
RCV estimado
• Probabilidad que presenta un individuo, en
un tiempo determinado (10 años), de padecer
un evento CV
• Cuantitativa, mediante una función
matemática (“tabla de riesgo”) o cualitativa,
presencia o ausencia de FRCV (riesgo alto,
moderado o bajo)
http://www.osakidetza.euskadi.net
Utilidad de tablas de
riesgo
• Selección de pacientes que más pueden
beneficiarse de intervenciones, sobre todo
farmacológicas
• Utilidad didáctica: herramienta educativapersuasiva, fundamentalmente en el caso del
tabaquismo
http://www.osakidetza.euskadi.net
Características tablas de
riesgo
• Buenas predictoras de lo que va a ocurrir en
la población pero a nivel individual la
incertidumbre es mayor
• Se requieren estudios para analizar el
impacto de su uso al iniciar un tratamiento
http://www.osakidetza.euskadi.net
Intervenciones preventivas
• Eficacia demostrada y balance beneficioriesgo claramente favorable
• Resultados centrados en la enfermedad
(colesterol, hemoglobina glicosilada) vs.
centrados en el paciente (morbi-mortalidad)
• Las medidas preventivas han de producir
cambios favorables en los resultados
centrados en el paciente
http://www.osakidetza.euskadi.net
Ideas clave: Estimación
del RCV y tablas de riesgo
 Valoración global evitando valoraciones
aisladas de los FR (colesterol)
 Tablas de riesgo: ayuda a la toma de
decisiones (inicio de un tto. con estatinas) y
herramienta educativa-persuasiva (tabaco)
 Tratamiento preventivo: eficacia mostrada y
de magnitud suficiente para compensar los
riesgos
http://www.osakidetza.euskadi.net
¿Que tabla de riesgo?
• Framingham (sin calibrar), sobreestiman el
riesgo coronario en poblaciones de menor
riesgo
• Alternativa en Europa: SCORE
• En 2003 REGICOR “Tablas de Framingham
calibradas”), validadas para la población
española
http://www.osakidetza.euskadi.net
Punto de corte óptimo
• Depende de la distribución del riesgo en la
población, es arbitrario y suele estar definido
por un consenso de expertos
• En nuestro medio: 10% para considerar el
inicio del tto. con estatinas, tras intervenir
sobre otros FR, y 20% para intervenir con
estatinas
http://www.osakidetza.euskadi.net
¿Cuándo NO utilizar las
tablas para decidir el inicio
del tto con fármacos?
•
•
•
•
•
Prevención secundaria
> 75 años
Colesterol total >320mg/dl y/o c-LDL>240mg/dl
Hipercolesterolemia familiar o dislipemias genéticas
HTA de grados 2 y 3 o con lesión en órganos diana
http://www.osakidetza.euskadi.net
Eficacia de las estatinas
en prevención primaria (1)
Metaanálisis con resultados discordantes en:
• Criterios de inclusión (ensayos considerados de
prevención 1ª incluyen pacientes en prevención 2ª)
• Variables de resultado
• Posibilidad de sesgo (publicación selectiva de
resultados, patrocinio de la industria, interrupción
prematura de estudios)
http://www.osakidetza.euskadi.net
Eficacia de las estatinas
en prevención primaria (2)
• Estudios en raza blanca, varones y adultos
de mediana edad. Extrapolar con cautela a
mujeres (riesgo basal menor) y a ancianos
(mayor riesgo de efectos adversos)
• Efecto incierto sobre la mortalidad
• La disminución de los eventos coronarios
consistente entre estudios, RRR 28%
http://www.osakidetza.euskadi.net
Eficacia de las estatinas
en prevención primaria (3)
• El efecto sobre el ictus es de pequeña
magnitud
• El riesgo de efectos adversos graves como
cáncer (próstata, colon, mama,
gastrointestinal) no es significativo al analizar
cada resultado por separado
• Balance riesgo-beneficio es incierto:
eventos cardiovasculares evitados y efectos
secundarios producidos
http://www.osakidetza.euskadi.net
Estatinas en mujeres
• Poco representadas en los EC
• Análisis de subgrupos: las evidencias no
apoyan el uso de estatinas en mujeres sin
ECV, probablemente debido a su bajo riesgo
coronario basal
• Se recomienda valorar individualmente la
necesidad de tratamiento en mujeres cuyo
RCV > 10% según REGICOR
http://www.osakidetza.euskadi.net
Estatinas en población
anciana
• La edad atenúa la relación entre el colesterol y la
mortalidad. Estudio PROSPER (> 70 años): efecto
en prevención 2ª pero no en prevención 1ª
• Guía de lípidos de Osakidetza: inicio de tto. en
prevención 1ª en > 75 años debe hacerse de forma
individualizada y una vez valorados los riesgos y
beneficios
• > 80 años sin ECV, no hay datos para recomendar
si continuar o no el tto. No interrumpir si éste estuvo
bien indicado y si expectativa de vida razonable
http://www.osakidetza.euskadi.net
Estatinas en pacientes con
diabetes tipo 2
• Se recomienda el tratamiento de pacientes
con diabetes cuyo riesgo coronario sea
superior al 10% según REGICOR y en
pacientes con lesión en órganos diana
http://www.osakidetza.euskadi.net
Ideas clave: eficacia de las
estatinas en prevención 1ª
 El beneficio de las estatinas en prevención
primaria es incierto, sobre todo en personas
con riesgo basal bajo (como las mujeres) y
en la población muy anciana
http://www.osakidetza.euskadi.net
Efectos adversos de
estatinas (1)
• Elevación de enzimas hepáticas: en el 1%
de los pacientes, se triplica el límite superior
de la normalidad (descender D y si persiste,
valorar la suspensión del tto.
• Fallo hepático: extremadamente raro,
similar al de la población general, no es
posible prevenirlo
• Guía de lípidos: determinar los valores de
transaminasas antes de iniciar el tto., a las 812 semanas y anualmente
http://www.osakidetza.euskadi.net
Efectos adversos de
estatinas (2)
• Mialgia: 1-5% en EC y 5-10% en estudios
observacionales
• Miopatía: 1/1.000 (CPK > 10 veces el límite
superior de la normalidad). Mayor riesgo de
miopatía con simvastatina 80 mg que 20 mg
• Rabdomiólisis: 1/10.000 por año de
exposición a estatinas. No analizar CPK
salvo síntomas
http://www.osakidetza.euskadi.net
Efectos adversos de
estatinas (3)
• No se asocia a una mayor incidencia de
cáncer
• En prevención 2ª del ictus, disminuyen el
riesgo de ictus total e isquémico, pero
aumentan ligeramente el riesgo de ictus
hemorrágico (un único estudio y con dosis
altas, atorvastatina 80 mg)
http://www.osakidetza.euskadi.net
Efectos adversos de
estatinas (4)
• En un ensayo clínico rosuvastatina 20 mg se
asoció a un aumento de riesgo de diabetes
incidente
• Una RS posterior sigue encontrando la
asociación, aunque atenuada. El riesgo
absoluto es bajo, pero valorable si RCV bajo
o en subgrupos con beneficio no probado
http://www.osakidetza.euskadi.net
Ideas clave: Efectos
adversos de las estatinas
 Bien toleradas
 No están exentas de riesgos
 Necesario sopesar los beneficios y riesgos
en cada paciente
http://www.osakidetza.euskadi.net
¿Dosis fijas o según cifras
objetivo del c-LDL?
• EC: dosis fijas de estatinas, sin titulación de
las dosis en función de objetivos de c-LDL
• Recomendación en prevención primaria:
estatinas a dosis bajas-moderadas
(simvastatina 20-40 mg y atorvastatina 10-20
mg)
http://www.osakidetza.euskadi.net
¿Qué estatina? (1)
• Muchas estatinas con estudios con
resultados de morbi-mortalidad a largo
plazo
• No hay datos de superioridad de una
estatina frente a otra en la reducción de ECV.
Puede haber diferencias en la disminución
del c-LDL
• Perfil de efectos adversos similar. Todas
con efectos adversos a nivel muscular y el
riesgo es dosisdependiente
http://www.osakidetza.euskadi.net
¿Qué estatina? (2)
• Relación coste-efectividad, determinante en
la selección
• Estatinas de menor coste de adquisición:
simvastatina 20mg y 40mg y atorvastatina
10 mg (como genérico o como DOE)
http://www.osakidetza.euskadi.net
Ideas clave: ¿Qué
estatina?
 En prevención 1ª dosis bajas-moderadas
 Estatinas más coste-efectivas prescritas
como DOE o genérico:
- Simvastatina 20 y 40 mg
- Atorvastatina 10 mg
http://www.osakidetza.euskadi.net
Para más información y
bibliografía…
Eskerrik asko!
INFAC VOL 19 Nº5
¡Muchas gracias!
http://www.osakidetza.euskadi.net