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JORNADA
CIENTÍFICA
Apoyo a la toma de decisiones basadas en
la evidencia. El desarrollo de Guías de
Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud
Madrid 27 de noviembre
Guía de Práctica Clínica sobre
Diabetes tipo 2
Ponente: D. Patxi Ezkurra Loiola
Objetivos:
Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la
asistencia a los pacientes diabéticos, una herramienta que
les permita tomar las mejores decisiones que plantea su
atención.
Alcance:
•Cuidado del paciente en el medio extrahospitalario.
•Complicaciones micro y macroangiopáticas.
•Cribado, prevención, diagnóstico y aspectos parciales del
tratamiento, como son el tratamiento de la microalbuminuria
y algunos aspectos de la neuropatía y del pie diabético.
Usuarios de esta guía:
•Médicos de Familia
•Educadores en diabetes
•Profesionales de enfermería de Atención primaria
y especializada
•Endocrinólogos
•Otros especialistas que atienden de forma
ambulatoria(Oftalmólogos,internistas,cardiólogos,nefr
ólogos,podólogos,cirujanos generales y vasculares..)
•Pacientes y familiares
Exclusiones
•Diabetes gestacional
•Complicaciones agudas metabólicas.
•El tratamiento de algunos aspectos de las complicaciones
microvasculares y macrovasculares que no se asumen en el
campo de la atención primaria.
Grupo de trabajo de la GPC sobre Diabetes tipo 2:
• Alicia Cortázar Galarza. Endocrinóloga. Hospital de Cruces. Bizkaia
•Pablo Daza Asurmendi. Medico de familia. C.S.Billabona. Comarca Gipuzkoa Oeste
•Arritxu Etxeberría Agirre. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Este
•Patxi Ezkurra Loiola. Médico de Familia. C.S.Zumaia. Comarca Gipuzkoa Este.
•Ignacia Idarreta Mendiola. Médica de familia. C.S. Tolosa. Comarca Gipuzkoa Oeste.
•Nekane Jaio Atela. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Interior.
•Mercedes Machimbarrena Minchero. Enfermera educadora. C.S.Nuestra Sra. Del Coro.
Gipuzkoa.
•Mikel Moreno Baquedano. Médico de Familia. C.S.Irurtzun . Navarra.
•Rafael Rotaeche del Campo. Médico de Familia. C.S.Alza. Comarca Gipuzkoa Este.
•Mª Angeles Sola Gainza. Enfermera de Atención Primaria. C.S.Iztieta. Comarca
Gipuzkoa EsteItziar Villa Canibe. Médica de familia. C.S. Basurto. Comarca Bilbao.
Alfredo Yoldi Arrieta. Endocrinólogo. Hospital Donostia. Gipuzkoa.
Coordinación:
• Arritxu Etxeberría Agirre. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Este
•Patxi Ezkurra Loiola. Médico de Familia. C.S.Zumaia. Comarca Gipuzkoa Este.
•Rafael Rotaeche del Campo. Médico de Familia. C.S.Alza. Comarca Gipuzkoa Este.
Colaboración Experta:
• Sara Artola Menéndez. Médico de familia. C.S.Hereza. Leganés. Madrid. Servicio
Madrileño de Salud (SERMAS)
• Javier Diez Espino. Medico de familia. C.S.Tafalla .Navarra. Servicio Navarro
de Salud Osasunbidea.
• Josep Franch Nadal. Médico de familia. C.S.Raval-Sud. Barcelona. Institut
Catalá de la Salut
• Sonia Gaztambide Sáenz. Endocrinóloga. Hospital de Cruces. Bizkaia. Osakidetza.
• Francisco Javier Garcia Soidán. Médico de Familia. C.S.Porriño. Pontevedra.
Servicio Gallego de Salud (SERGAS)
•Jose Javier Mediavilla Bravo. Médico de Familia. C.S.Pampliega. Burgos. Sanidad de
Castilla y León.( SACYL)
•Carmen Suárez Alemán. Farmaceútica de Atención Primaria. D.A.P. Málaga. Servicio
Andaluz de Salud (SAS)
•Jose Antonio Vazquez Garcia. Endocrinólogo.. Presidente de la Federación Española
de Diabetes.
Reconocimientos de las SSCC
Federación Española de Diabetes (FED)
Sociedad Española de Farmaceúticos de Atención Primaria
(SEFAP)
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
(SEMFYC)
Sociedad Española de Médicos da Atención Primaria
(SEMERGEN)
Declaración de potenciales conflictos de interés:
Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como los profesionales
que han participado como colaboradores expertos han realizado la
declaración de intereses que se presenta en el Anexo 12.
“Expertos”
Gpc
seleccionadas
Equipo redactor
Pacientes
Preguntas generales por Areas
Paciente
Intervención
Comparación
Outcomes
Listado definitivo preguntas
Equipo1
Equipo 2
Equipo 3
Equipo 4
AREAS
Guía diabetes
EQUIPOS
1-Marco, Justificación, Epidemiología
y Metodología
Arritxu,Rafa,Patxi
2-Def,Hª natural,criterios
diagnósticos,cribado DM2
Patxi,Pablo
3-Prevención diabetes en
Hiperglucemias intermedias
Itziar,Alicia
4-Dieta y ejercicio
Merche,Alfredo
5-Control glucémico
Alicia,Nekane,Itziar
6-Cribado y tratamiento de las
complicaciones macrovasculares
Mikel,Pablo
7-Cribado y tratamiento de
complicaciones microvasculares
Alfredo, Alicia
8-Pie Diabético. Evaluación,
prevención y tratamiento.
Arritxu, Marian,Merche
9-Educación diabetológica
Merche,Marian,Arritxu
10-Organización de la consulta
Patxi,Marian
AREAS
Guía diabetes
Nº preguntas
1-Def,Hª natural,criterios
diagnósticos,cribado DM2
6
2-Prevención diabetes en
Hiperglucemias intermedias
1
3-Dieta y ejercicio
2
4-Control glucémico
8
5-Cribado y tratamiento de las
complicaciones macrovasculares
6
6-Cribado y tratamiento de
5
complicaciones microvasculares
7-Pie Diabético. Evaluación,
prevención y tratamiento.
3
8-Educación diabetológica
5
9-Organización de la consulta
4
Apartado 1. INTRODUCCIÓN
Apartado 2. DEFINICIÓN, HISTORIA NATURAL, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1
¿Cuál es la definición de diabetes? Criterios diagnósticos (prueba/s a realizar (GPA,
sobrecarga, otros) y puntos de corte.
2
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2?
3
¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de diabetes? ¿Cada cuánto tiempo
hay que realizar el cribado en población de riesgo?
4
¿Cuál es la prueba más fiable para el cribado de la diabetes: glucemia en ayunas,
sobrecarga, Hemoglobina glicosilada?
5
¿Cuál es la validez diagnóstica de HbA1c en pacientes con glucemia plasmática entre
10 y 126 mg/dL?
6
¿ Cual es la validez diagnóstica de la glucemia capilar frente a la venosa y frente a la
curva para el diagnóstico o cribado de diabetes?
Apartado 3. PREVENCION DE LA DIABETES EN PACIENTES CON HIPERGLUCEMIAS
INTERMEDIAS
7
¿Qué intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de la diabetes en
pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia (dieta, ejercicio, tratamiento
farmacológico?
Apartado 4. DIETA Y EJERCICIO
8
¿Cuál es la dieta más adecuada en el paciente con diabetes?
9
¿Cuáles son los efectos del ejercicio físico en pacientes con DM tipo 2? ¿Qué tipo
de ejercicio se recomienda?
Preguntas
Nª
23
24
Pregunta General: - ¿A partir de qué cifra de glucemia glucemia/glicada se recomienda iniciar el
tratamiento farmacológico?
Paciente
Intervención
Resultado
Pacientes diabéticos, adulto
Distintas cifras objetivo con terapia de
-Morbimortalidad
distinta intensidad (control glucémico
cardiovascuclar
estricto vs menos estricto)
-Morbilidad micro
- Efectos adversos
Tipo de estudio:
RS de ECAS, ECA
-Notas
sobre
criterios
de
inclusión y exclusión
Pregunta General: -¿Cual es el tratamiento inicial del paciente diabético que no alcanza criterios de
control glucémico/Glicada adecuados (sobrepeso/no no sobrepreso)?
Paciente
Pacientes diabetes del adulto,
con
sobrepeso
o
sin
sobrepeso
Tipo de estudio:
-Notas
sobre
criterios
inclusión y exclusión
25
26
27
27a
Intervención
MET vs placebo
Sulfonilureas (SO) vs placebo
Glitazonas vs placebo
Metiglinidas vs placebo
Inh glicosidasa vs placebo
Comparaciones entre: MET, SO,
Metiglinidas, acarbosa
Resultado
Morbimortalidad macro y micro
Control glucémico
Efectos adversos
RS de ECA, ECA
Definir si pacientes naive o no: Tto inicial o no.
Previsto análisis de subgrupo por sobrepeso
Los efectos adversos pueden requerir diseños de estudio diferentes
Pregunta General: -¿Cual es el tratamiento en caso de fracaso de la terapia inicial?
¿Qué estrategias de combinación de fármacos son recomendables en el tratamiento del paciente
diabético con mal control metabólico?
Paciente
Intervención
Resultado
Adultos con diabetes tipo 2,
Comparaciones entre: MET+SO,
Morbimortalidad macro y micro
mal controlado con un
MET+Glitazona, SO+Glitazona,
Control glucémico
antidiadiabético oral
(MET o SO) + acarbosa
Efectos adversos
Cada una de las combinaciones
frente a monoterapia (ej MET+SO
vs MET+placebo, MET+SO vs
SO+placebo, etc)
Tipo de estudio:
- RS de ECAS. ECAS
-Notas
sobre
criterios
de Idealmente comparaciones entre tratamientos combinados. Si no hay o
inclusión y exclusión
evidencia insuficiente: cada terapia combinada vs monoterapia
Pregunta General ¿Qué estrategias de combinación de fármacos son recomendables en el
tratamiento del paciente diabético con mal control metabólico tras la utilización de biterapia oral?
Paciente
Intervención
Resultado
paciente
diabético
con
mal -(Metformina o SO)+Insulina
Morbimortalidad macro y micro
control
metabólico
tras
la Vs
Control glucémico
utilización de biterapia oral
Triple terapia oral
Efectos adversos
Aceptabilidad del paciente
Tipo de estudio:
RS de ECAS. ECAS
-Notas
sobre
criterios
de
inclusión y exclusión
Pregunta General: ¿Qué pauta de insulina es la más adecuada para su uso en combinación con la
terapia oral?
de
20
20
Pregunta General: ¿El tratamiento con estatinas disminuye las
complicaciones CV en la diabetes?
Paciente
Intervención
Resultado
Morbimortalidad cardiovascular
Efectos adversos
Paciente con
diabetes tipo 2,
con o sin
dislipemia sin
antecedentes de
enfermedades
cardiovasculares
Hipolipemiantes
vs placebo
Tipo de estudio:
-Notas sobre
criterios de
inclusión y
exclusión
Previsto análisis de subgrupos en función del
riesgo CV basal.
Agencia de calidad del sistema nacional de salud
Proyecto Guías de Práctica clínica
AREAS
Guía diabetes
Nº recomendaciones
1-Def,Hª natural,criterios
diagnósticos,cribado DM2
4
2-Prevención diabetes en
Hiperglucemias intermedias
2
3-Dieta y ejercicio
9
4-Control glucémico
27
5-Cribado y tratamiento de las
complicaciones macrovasculares
10
6-Cribado y tratamiento de
16
complicaciones microvasculares
7-Pie Diabético. Evaluación,
prevención y tratamiento.
15
8-Educación diabetológica
12
Clasificación de recomendaciones según grado:
40 preguntas
96 recomendaciones
24
25
5
9
33
A
B
C
√
D
RECOMENDACIONES
B
No se recomienda la utilización de la HbA1c como prueba
diagnóstica en pacientes con GBA.
A
En pacientes con TAG o GBA se aconsejan los programas
estructurados de fomento de actividad física y dieta.
A
No se recomienda la utilización de tratamientos farmacológicos
en pacientes con TAG o GBA
A
Se recomiendan programas estructurados que combinen
ejercicio físico con asesoramiento dietético, reducción de la
ingesta de grasa(<30% de energía diaria),contenidos de HC
entre 55-60% de la energía diaria y consumo de fibra entre 20-30
gr. En pacientes con IMC > 25 kg/m2 la dieta debe ser
hipocalórica
B
No se recomienda el uso generalizado del tratamiento
farmacológico de la obesidad asociada a la diabetes (orlistat,
Sibutramina, rimonabant)
B
La cirugía bariátrica en pacientes diabéticos con obesidad
mórbida puede recomendarse en casos seleccionados teniendo
en cuenta riegos y beneficios y preferencias del
INTERVENCIÓN ESTILOS DE VIDA
(Dieta y Ejercicio)
HbA1c ≥ 7%
Monoterapia
Puede considerase una
sulf onilurea en pacientes
sin sobrepeso
(IMC< 25)
METFORMINA 
HbA1c ≥ 7%
*
METFORMINA + SULFONILUREA
Doble
terapia
HbA1b ≥ 7%
Rechazo a
insulina
3-6 meses
*
SU + MET
+ GLITAZ.
Tto combinado:
ADO + INSULINA
INSULINA (NPH)  NOCTURNA
+
METFORMINA ± SULFONILUREAS 
HbA1c ≥ 7%
*
(METFOR MINA ± SULFONILUREAS) +
INTENSIFICAR TRATAMIENTO CON
INSULINA
EN DOS O MAS DOSIS
OPCIONES DE TRATAMIENTO
ALTERNATIVO
Evaluación inicial macro/microangiopatía
Diagnóstico
PA, CT, TGC, HDL,
HbA1c, Tabaco
RCV3 >10 %
tras 3- 6 meses
con modificación
estilos de vida
Valorar
Estatinas
AAS
-RCV3 >10 %
-Evolución diabetes
> 15 años
PAS >140
PAD > 80
IECA
o
Diurético
PA >140
PAD > 80
PA, CT,TGC, HDL
HbA1c,Tabaco
Seguimiento
Monofilamento, Indice TB1,
Inspección y síntomas
Cociente
Albúmina/creatinina
Educación
Cuidados generales
20-300 ♂
30-300 ♀
Intervención
enérgica
multifactorial4
FO2
Riesgo
Bajo
Control
Anual
Retinopatía
Control
No
3 años
Aumentado
3-6 meses
No
proliferativa
2 años
Alto5
1-3 meses
Proliferativa
Individual
Ulcerado5
Individual
20-300 ♂
30-300 ♀
Cociente
Albúmina/creatinina
Educación
Cuidados generales
Monofilamento, Indice TB1,
Inspección y síntomas
FO2
Evaluación anual macro/microangiopatía
1: Indice TB (tobillo brazo): en caso de exploración física anormal u otra afectación macro/microangiopática
2: FO (fondo de ojo): cámara no midriática o consulta oftalmológica en caso de no disponer de ésta
3: RCV (riesgo cardiovascular): calculado según tabla REGICOR
4: Dieta, ejercicio, terapia antitabaco, IECA, AAS 100 mg, OBJETIVO TERAPÉUTICO: PAS ≤ 130 mmHg, HbA1c < 6,5% y colesterol < 175 mg/dl
5: Requiere valoración por atención especializada en el pie diabético
PA, PAS; PAD: presión arterial, sistólica, diastólica. AAS: ácido acetil salicílico. FO: fondo de ojo. CT: colesterol. TGC: triglicéridos.
Recomendaciones
B
Se recomienda el tratamiento con estatinas en diabéticos con
riesgo coronario > 10% según la tabla REGICOR.
D
Se puede considerar el tratamiento con aspirina en diabéticos
con riesgo coronario > 10% según la tabla REGICOR.
B/
D
Los pacientes con HTA esencial y DM2 sin nefropatía deberían
recibir tratamiento para bajar su presión arterial diastólica
(PAD)<80 mmHg (B) y una presión arterial sistólica (PAS) <140
mmHg (D).
A
Los pacientes hipertensos con DM2 sin nefropatía deberían ser
tratados en primer lugar con un IECA o una tiazida o ambos. Los
antagonistas del calcio dihidropiridínicos son el tratamiento
alternativo.
A
Los pacientes con DM2 y nefropatía (hipertensos y normotensos)
deberían ser tratados con un IECA. Los ARA II es el tratamiento
alternativo cuando los IECA no se toleran.
A
No se recomienda el uso de la combinación IECA-ARA II.
Recomendaciones
B
Se recomienda la cámara de retina no midriática de 45º con una
única foto como método de cribado de retinopatía diabética.
A
Los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivantes
tradicionales son los fármacos de elección para el tratamiento del
dolor neuropático en el paciente diabético.
A
Los inhibidores de la FDE-5 son los fármacos de elección en la
disfunción eréctil en varones con DM2.
A
En pacientes diabéticos se recomiendan los programas
estructurados de cribado, estratificación del riego, y prevención y
tratamiento del pie de riesgo
A
En personas con DM2 se debe recomendar el autocontrol de la
enfermedad, fomentando la participación del paciente.
A
Se recomienda enérgicamente fomentar que la educación grupal
para el autocuidado esté a cargo de profesionales entrenados.
A
En el paciente DM2 no insulinizado con control metabólico
aceptable y en el recién diagnosticado no se recomienda el
Autoanálisis.
RECOMENDACIONES CLAVE
La evaluación de la evidencia en DM tipo 2
•Ausencia de aportación de los pacientes DM2 a la GPC.
Problemas para evaluar la evidencia existente en
I.Cualitativa y plasmar en recomendaciones.
•Necesidades de investigación en nuestro medio:
estudios de pruebas diagnósticas, validación de escalas
de RCV en DM2,estudios de cribado.
• Ausencia de estudios de intervención sobre
organización de la atención al DM2 en España.
•Ausencia de evidencia sobre la eficacia de algunas
intervenciones: Tipos de dieta, componentes de la
misma..pautas de insulinización..
•Falta de referentes en el tratamiento y la unificación de
criterios en el abordaje del pié diabético en nuestro
medio.
Enseñanzas y reflexiones sobre el proceso
-Actualización y la ampliación del alcance de la GPC
-Elaboración de GPC como oportunidad para la formación y la
investigación
-Necesidad de un plan para la difusión e implementación
-Evaluación del impacto de la GPC
-Necesidad de recursos suficientes para la elaboración de GPC de
calidad:
-Liberación de clínicos
-Apoyo metodológico
AGRADECIMIENTOS
Al grupo de trabajo de la GPC sobre DM 2 a los
colaboradores expertos y a Osteba
y en especial a:
Arritxu Etxeberría y Rafa Rotaeche