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CONTINUIDAD ASISTENCIAL
Dra. M.L. Gayo Loredo
II Congreso de Salud Mental Comunitaria
Médico de Familia
Coordinadora de Procesos Asistenciales
Distrito Almería
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
“Sistema que asegura la coordinación entre
distintos niveles asistenciales, durante
proceso diagnóstico y terapéutico
paciente, independientemente del lugar y
tiempo en el que sea atendido”
los
el
del
del
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
ATENCIÓN
PRIMARIA
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
“ Grado de coherencia y unión
de los procedimientos que
se realizan durante la
atención que recibe el
paciente a lo largo del
tiempo “
Elementos necesarios:
OBJETIVO COMÚN
CON
UN PLAN UNIFICADO
CONEXIÓN ENTRE LOS
SERVICIOS
ASISTENCIALES
COORDINACIÓN
COMUNICACIÓN
SINCRONIZACIÓN
ENTRE
LOS NIVELES
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
“Proceso de reconciliación
de los distintos niveles
asistenciales, donde el
paciente se sitúa en el
centro del sistema
sanitario”
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
“La Continuidad Asistencial es el
elemento determinante para el
desarrollo de los Procesos
Asistenciales, y éstos deben
estar regidos por el principio de
Calidad Asistencial”
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Dificultades:
1.-
LA CULTURA ASISTENCIAL
HA DEJADO UN POSO DE
DESCONFIANZA ENTRE LOS
NIVELES ASISTENCIALES
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Dificultades:
2. Organización
(1).
INTERVENCIÓN DE MÚLTIPLES
PROFESIONALES, ESPACIOS
DIFERENTES Y FALTA DE
SINCRONIZACIÓN EN EL TIEMPO
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Dificultades:
2. Organización
(2).
 AGENDAS NO ADAPTADAS A LAS
NECESIDADES DE LOS PACIENTES
 SISTEMAS DE COMUNICACIÓN NO
EXISTENTES O INEFICACES
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Dificultades:
3. Profesionales (1).
•SITUACION PERMANENTE DE
SATURACION
•PREPARACION PARA RESOLVER
CONTINGENCIAS PERO NO PARA
ORGANIZAR UN SEGUIMIENTO EN EL
TIEMPO
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Dificultades:
3. Profesionales (2).
•EXCESIVA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
•VISIÓN FRAGMENTADA DEL USUARIO
•POCA CAPACITACIÓN TÉCNICA EN
HABILIDADES RELACIONALES Y EN
INTERVENCIÓN COMUNITARIA
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BARRERAS
Inversión de tiempo y esfuerzo en coordinarse y en
consensuar los procedimientos
Aprender a “trabajar en equipo”
¿CÓMO MEJORAR LA
COOPERACIÓN ENTRE LOS
DISTINTOS NIVELES
ASISTENCIALES?
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Caminar hacia un Sistema mas abierto que
adapte su organización a las
expectativas del ciudadano:
Prestación de servicios especializados
fuera de los escenarios tradicionales,
para potenciar el consenso y la
cooperación.
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Impulsar la gestión por procesos: proceso ansiedad
depresion y somatizaciones.
Incorporar nuevas tecnologías : compartir la información
del paciente entre todos los profesionales que lo atienden
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VENTAJAS
Atención integral y longitudinal del paciente
Cooperación entre servicios y entre
profesionales
Complementariedad entre
profesionales: capacidades vs rol
profesional
Garantiza la continuidad
de cuidados
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La Continuidad
Asistencial no implica el
uso de más recursos,
sino hacer más eficaces
los que ya tenemos
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NUESTRA EXPERIENCIA
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO
ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y
SOMATIZACIÓN EN UN DISTRITO
DE ATENCIÓN PRIMARIA
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
OBJETIVOS
Mejorar la
efectividad
Mejorar el
funcionamiento
de los recursos
existentes (AP Y ESM)
Disminuir la
variabilidad
MEJORAR LA
CONTINUIDAD
ASISTENCIAL
Mejorar la
satisfacción
de usuarios y
profesionales
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IMPLANTACIÓN PROCESO ADE
(1)
Inicio: año 2003
Grupo de Implantación :
MÉDICOS Y ENFERMEROS DE AMBOS NIVELES
QUE TRABAJAN JUNTOS CONFECCIONANDO
LA ARQUITECTURA IV
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IMPLANTACIÓN PROCESO ADE
(2)
Difusión 27/05/2004
Reuniones de DIFUSIÓN que se
acompañan de FORMACIÓN
Asignación de
psiquiatras, psicólogos
y enfermeras a cada
Centro de Salud
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IMPLANTACIÓN PROCESO ADE
(3)
Visitas periódicas del psiquiatra y
del psicólogo de referencia a cada
centro de salud
Actividades de formación
Sesiones clínicas
conjuntas
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
IMPLANTACIÓN PROCESO ADE
(3)
Atención directa a
pacientes de forma
conjunta
Existen evidencias que demuestran
las mejoras
obtenidas en la adherencia al tto
y en la mejoría de la Depresion
a corto plazo (6 meses)
y a largo plazo (5 años)
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
IMPLANTACIÓN PROCESO ADE
(4)
Acuerdo de la información mínima
que debe fluir entre los dos niveles
asistenciales
Información que
debe llegar a A.E.
Información que
debe llegar a A.P.
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IMPLANTACIÓN PROCESO ADE
(5)
Realización de
actividades en
los Centros de
Salud
Talleres de relajación
Cursos de apoyo a cuidadoras
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EVALUACIONES SEMESTRALES
Evaluación de la calidad del documento
de derivación
Análisis del P- 111 emitido
desde AP (copia guardada
en la HC de AE)
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EVALUACIÓN DE INDICADORES:
Indicadores en AP
Indicadores en AE
Síntomas principales
Evaluación del paciente
Diagnóstico CIE-10
Tratamiento prescrito
Tratamiento
Fecha inicio de tratamiento
Duración del
tratamiento
Motivo de derivación
Intervención realizada
Inclusión en subproceso
Situación laboral
Principio activo
Seguimiento
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Resultados auditorias Atención Primaria:
ITEM
AÑO 2005
AÑO 2006
Síntomas principales
53.10
75.43
Evaluación del paciente
46.55
No se evalúa
Tratamiento en AP
44.10
46.78
Fecha de inicio del tto
18.4
16.95
Motivo de la derivación
73.28
No se evalúa
Intervenciones realizadas
12.5
No se evalúa
Inclusión en subproceso
29.35
No se evalúa
Situación laboral
13
No se evalúa
Descartar organicidad
No se evalúa
41.52
Total
36.4%
45.17%
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Resultados auditorias Atención Especializada:
ITEM
AÑO 2005
AÑO 2006
Diagnostico CIE
60.25
78.36
Tratamiento
61.85
76.66
Principio activo
56.84
71.71
Duración del tratamiento
39.35
54.75
Seguimiento
51.08
59.7
Inclusión en subproceso
74.17
No se evalúa
Nº de PCT
No
78.90
Total
52.57%
69.77%
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PLAN DE MEJORA
Redefinir los ítems
Informar a los profesionales
de los resultados
Creación de PCT
(Plan Cerrado de
Tratamiento)
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
EVALUACIONES SEMESTRALES
Evaluación del Plan Cerrado de
Tratamiento (PCT)
El documento se distribuye de forma
personalizada a cada medico de AP a
través del distrito
Se han distribuido 750 PCT
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EVALUACIONES de CONSULTAS COMPARTIDAS:
Dificultades:



Variabilidad de los profesionales (motivación e
implicación).
Dificultades con la compatibilidad de las agendas
Escasez de profesionales de ambos niveles
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EVALUACIONES de CONSULTAS COMPARTIDAS:
Beneficios:
Satisfacción para los usuarios (accesibilidad) y para
los profesionales
 Refuerzo para el medico de AP
 Disminución de la presión asistencial en el ESMD
 Mejoría de la adherencia al tto

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EVALUACIONES de CONSULTAS COMPARTIDAS:
Beneficios:
Mejora el bienestar de los médicos del ESM y de A,
Primaria porque cambian el “luchar” por “colaborar”
 Mejora el diagnostico
 Mejora la comunicación y el conocimiento mutuo
entre profesionales

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PLAN DE MEJORA de CONSULTAS
COMPARTIDAS:
Compatibilizar las agendas
Crear un espacio común de tiempo
para intercambiar información
Motivar a los profesionales
para aumentar su implantación
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
El futuro:
Introducir nuevas actividades
Seguir consolidando las actividades
que han demostrado su eficacia
Introducir indicadores de resultados
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
NO HAY VIENTO FAVORABLE
PARA LOS QUE NO SABEN
ADONDE VAN
Séneca