Download evaluacion funcional en geriatria

VALORACIÓN GERIATRICA
INTEGRAL
Dr. José R. Jauregui
Jefe del Programa de Geriatría
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Italiano de Buenos Aires
VALORACION GERIATRICA INTEGRAL
La
interacción entre la edad, la
enfermedad y el medio ambiente puede
ser expresado a través de una vía final
común: “el deterioro del estado
funcional”.
“La
capacidad funcional es la facultad
presente en una persona, para realizar las
actividades de la vida diaria sin necesidad
de supervisión, dirección o asistencia”
Modificación del estado funcional
a lo largo de la vida
Máxima capacidad
100 %
Actividad física
50%
Función X
Sedentarismo
Fuerza muscular
0%
30 años
50 años
100 años
VGI: Definición
•
Proceso diagnóstico, usualmente inter-disciplinario
destinado a precisar los recursos y problemas
médicos, psico-sociales, funcionales y medio
ambientales de un anciano con el objeto de
desarrollar un plan global de tratamiento y
seguimiento a largo plazo para mejorar los
desenlaces de los ancianos frágiles.
•
“The New Technology of Geriatrics”
Epstein, Ann Intern Med, 1987
“movilidad” es la capacidad mas relacionada con
la autonomía e independencia y por ende su pérdida
con la “fragilidad”.
•La
Porqué la VGI es importante?

Cuál es el miedo más importante en los
ancianos?
Enfermedad? Crimen? Muerte?
 Dependencia
de otros
 Ser una carga para mi familia
 Deterioro mental y demencia
 Problemas financieros
Vetter and Jones (1989)
Impacto



La edad avanzada rara vez llega sola, sino que
habitualmente se acompaña de fragilidad,
comorbilidad, riesgo de aislamiento social y
dificultades económicas.
Por tanto, el cuidado de los ancianos requiere una
combinación de medicina basada en problemas y de
medicina basada en el diagnóstico
La edad ejerce influencias heterogéneas sobre la
enfermedad y la incapacidad y, como en la pediatría,
hay tanto enfermedades edad-específicas como
enfermedades de presentación atípica en la vejez
Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959
Impacto
• La valoración geriátrica integral, completada
con una anamnesis y manejo diagnóstico
apropiados y expertos, junto a una valoración
holística, componen el estándar de la atención
a los ancianos.
• La investigación confirma que los equipos
multidisciplinares dirigidos por geriatras
consiguen mejores resultados en personas
con pluripatología y problemas funcionales
• Los geriatras están inmejorablemente
ubicados para dirigir los cuidados integrados
dirigidos a los ancianos.
Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959
Impacto
…la mayoría de las intervenciones incluyeron una valoración médica…
…y fue realizada por especialistas de geriatría o médicos generales con
interés especial en el cuidado de ancianos.
Se han desarrollado modelos de atención que no incluyen la valoración
médica como parte de los cuidados multifactoriales. Sin embargo, una
valoración médica experta es vital.
Así pues la revisión médica por un médico apropiadamente entrenado es
una parte crucial de la evaluación de estos pacientes
Editorial, Lancet 2008; 371: 699-700.
¿Por qué evaluar?
Enfermedad y discapacidad no reportada
 Entrada prematura en institución
 Descuido de la rehabilitación
 Uso excesivo de fármacos y iatrogenia
 La VGI mejora los desenlaces

Beneficios de los programas de VGI
Diagnostico
Función
Ubicación
Afecto
Cognición
Medicamentos
Institución
Hospital
Costos
Mortalidad
Steve Iliffe
Reader in General Practice, Centre for Ageing Population Studies,
Department of Primary Care and Population Sciences,
University College London
¿Que interés tiene la valoración
geriátrica integral?





Williamson J, Stokoe IH, Gray S, et al. Old people at home; their
unreported needs. Lancet 1964; 1117–1120.
Williams EI,Wallace P. Health checks for people aged 75 and over
occasional paper 59. Royal College of General Practitioners:
London, 1993.
Iliffe S, Gould MM, Wallace P. Assessment of older people in the
community: lessons from Britain’s ’75 and over checks’. Reviews in
Clinical Gerontology 1999; 9: 305–316.
Fletcher AE, Price GM, Ng ESW. Population-based multidimensional assessment of older people in UK general practice: a
cluster-randomised factorial trial. Lancet 2004; 364: 1667–1677.
Stuck AE, Beck JC, Egger M. Preventing disability in elderly people.
Lancet 2004; 364: 1641–1642.
Razón de ser
• Declinación funcional
• Estudios de observación e intervención
• Falta de reconocimiento de discapacidades y
afecciones tratables
• Entrada prematura en institución
• Descuido de la rehabilitación
• Uso inapropiado de fármacos y iatrogenia
• La VGI mejora los desenlaces
Razón de ser (2)
Las particularidades del anciano
• Multi-morbilidad y complejidad
• Problemas no reconocidos
• Condiciones crónicas múltiples y sinérgicas
• Interacción con factores del entorno
• Reserva disminuida (fragilidad)
• Presentación atípica de la enfermedad
• Corta esperanza de vida
• Múltiples causas de dependencia funcional
• Múltiples causas de dolor e incomodidad
• Consideraciones farmacológicas específicas
• Comunicación lenta e historias largas
El principio de Occam (s.XIV)
Aunque en geriatría, la complejidad
muchas veces se impone por necesidad
Pluralitas non est ponenda
sine necessitate
(La complejidad no debe
imponerse sin necesidad)
Olde Rikkert, et al. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics?
Neth J Med 2 0 0 3 , V O L . 6 1 , N O . 3
Niveles de función









AVD
AIVD
AAVD
Cognición
Estado de ánimo
Nutrición
Mobilidad/equilibrio
Calidad de vida
Audición, vision, dolor, caídas, severidad de las
enfermedades, fragilidad, función sexual, comunicación,
vivienda, redes sociales, necesidades de los cuidadores,
etc. etc. etc.
Niveles de función
Actividades de la vida diaria: Katz
Katz S, Ford AB, et al (1963) Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardised measure of biological and psychosocial function
Journal of the American Medical Association 185, 914-919
BAÑARSE:
I: no recibe asistencia.
S: recibe asistencia para una parte del cuerpo (espalda, piernas etc).
D: recibe asistencia para más de una parte del cuerpo.
VESTIRSE
I: se viste completamente solo.
S: se viste solo excepto abrocharse los zapatos.
D: recibe asistencia para vestirse.
IR AL BAÑO
I va al baño, se limpia y arregla la ropa sin ayuda (puede usar bastón, andador o silla de
ruedas o utilizar un orinal por la noche vaciándolo por la mañana).
S recibe ayuda para ir al baño.
D no concurre al baño.
LEVANTARSE
I: se levanta, sienta y acuesta en la cama o la silla sin ayuda (puede usar bastón o andador).
S: se levanta , sienta o acuesta en la cama con ayuda.
D: no se levanta de la cama.
CONTINENCIA
I: controla completamente la micción y defecación por sí mismo.
S: tiene tiene ‘’accidentes ‘’ ocasionales.
D: incontinente.
COMIDA
I: se alimenta sin ayuda.
S: se alimenta solo, pero necesita ayuda para cortar la carne o untar el pan.
D: recibe ayuda para comer o se alimenta por sonda o por vía parenteral.
Indice
de
Barthel
Mahoney FI, Barthel DW.
Functional evaluation:
the Barthel Index.
Md Med J 1965; 14: 61-65.
Versiones del
Indice de Barthel
AIVD: Indice de Lawton - Brody
Lawton MP, Brody EM.
Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living.
Gerontologist. 1969;9:179-86.
1 Puede usar el teléfono sin
ayuda
Puede usarlo con algo de
ayuda
Incapaz de usar el teléfono
2 Puede viajar solo
Puede hacerlo con ayuda
Incapaz de viajar
5 Puede hacer tareas de la casa
Puede hacerlo con ayuda
Incapaz de hacer tareas de al
casa
6 Puede lavarse la ropa
Puede hacerlo con ayuda
Incapaz de hacerlo
3 Puede hacer compras solo
Puede hacerlo con ayuda
Incapaz de hacer compras
7 Puede tomar su medicación solo
Puede hacerlo con ayuda (si
alguien le prepara o le recuerda)
Incapaz de tomarla solo
4 Puede preparar la comida sin
ayuda
Puede hacerlo con ayuda
Incapaz de preparar la comida
8 Puede manejar el dinero
Puede hacerlo con ayuda
Incapaz de manejar el dinero
VALORACION SOCIAL
OARS
 CAGE (Alcoholismo)
 Valoración de los cuidadores
 Valoración semi-estructurada:

Soporte informal (amigos, familia)
 Soporte formal (bienestar social,
servicios de salud)
 Soporte semiformal (Iglesia, centros de
jubilados, soc. de fomento)


Valoración estructurada por
asistente social
MOVILIDAD

La movilidad adecuada es el elemento
clave que permite la realización exitosa de
todas las AVD que se evalúan.

La prevalencia del deterioro de la movilidad es
del:





9-20% en ancianos de la comunidad
40-65% en hospitalizados
50-65% en hogares de crónicos
Es uno de los marcadores mas importantes de
fragilidad en los ancianos
Basados en las alteraciones de todas las
funciones que están involucradas en la movilidad
se han descripto las “Medidas Basadas en la
Ejecución” (Performance based measures)
Medidas basadas en la ejecución
MBE
Tinetti ME, Performance-Oriented assesment of mobility problems in elderly patients.
J Am Geriatr Soc, 1986; 34:119-126



“Son pruebas en las cuales a un individuo se le pide
que realice una tarea específica y esta es evaluada
de manera objetiva, sistematizada y uniforme,
usando criterios predeterminados, como el número
de repeticiones o el tiempo de duración de la
actividad”.
Las escalas buscan detectar en los medios clínicos
habituales la presencia objetiva de alteraciones en
alguno de los componentes de la capacidad física:
Traslados, movilidad, equilibrio, fuerza muscular y
marcha.
De mucha utilidad en el ambulatorio
VENTAJAS DE LAS MBE






Observación directa, objetiva y cuantificable
Elimina las discrepancias en la evaluación entre
los ancianos y sus cuidadores
Tienen mayor sensibilidad al cambio y predicen
eventos como caídas, admisión a hogares de
ancianos y mortalidad
Pueden ser indicadores de riesgo en personas
que no están discapacitadas
Requieren un mínimo de función cognoscitiva, lo
cual disminuye los sesgos en la evaluación de
ancianos con deterioro
Individualiza la discapacidad y así permite hacer
un enfoque de intervención más adecuado a las
necesidades del paciente
DESVENTAJAS DE LA MBE
Requieren alguna función cognoscitiva
 Necesitan un entrenamiento mínimo
para poder aplicarlas
 Algunas pueden conllevar riesgos
como pararse en un solo pie
 Otro sesgo es la fatiga física que
pueden originar, o no poder realizarlas
por cansancio o falta de deseo del
anciano

MBE: Actividades que se
evalúan
1- Posición sentado
 2- Posición de pie
 3- Traslados entre acostado, sentado
y de pie
 4- Marcha
 5- Combinaciones de las anteriores

PRUEBAS DE EQUILIBRIO

Son las mas antiguas, muchas
forman parte del examen físico
convencional: Fuerza, Romberg,
equilibrio estático y dinámico

Prueba de Romberg modificada o
Equilibrio estático en posición de pie
(Graybiel y cols., 1966)

Test del alcance funcional
Reach Test de Duncan
Validity of the Multi-Directional Reach Test:
A Practical Measure for Limits of stability in Older Adults
Newton RA
J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001; 56: 248-252
Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al,
Functional reach: Predictive validity in a sample of elderly male veterans
J. Gerontol Med Sci 1992; 47: 93-8.
PRUEBAS DE MARCHA

Examen convencional de la marcha:


Rectitud, lateralización, altura del paso,
distancia del paso, tipo de marcha (Todd,
presbiastasia etc..)
Velocidad de la marcha:

Es una prueba de ejecución muy simple
de aplicar e interpretar, y es un excelente
predictor de deambulación y movilidad
Test de la Velocidad de la Marcha
Gait Velocity as a Single Predictor of Adverse Events in Healthy Seniors Aged 75...
Montero-Odasso et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2005; 60: 1304-1309
Utilidad del test de velocidad de la
marcha
“Los GV positivos han mostrado un 15% de POMA normales y un 40% de Levántate y anda normales”
PRUEBAS DE TRASLADOS

Observación de la capacidad de
trasladarse en el medio ambiente:




Subir o bajarse de la camilla
Incorporarse de diferentes tipos de sillas o sillones
Entrar o salir de la cama
Incorporarse de una silla


“Se mide el tiempo de incorporación”
El estudio FICSIT mostró:



1 -1.2 seg. en ancianos de la comunidad
7.1 seg. en ancianos institucionalizados
Siempre es menor en quienes hacen ejercicio en
forma regular
Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC.
The effects of exercise on falls in elderly patients. A
preplanned meta-analysis of the FICSIT Trials. JAMA
MBE: Pruebas compuestas

Escala de Equilibrio y Marcha - POMA
(Tinetti y cols., 1998)
Test de los 7 pasos
 Prueba de Lázaro o “Get up and Go
test” (Isaacs, 1986)
 Prueba de Lázaro medida o “Timed Up
and Go”(Podsiadlo y Richardson, 1991) punto de

corte: 15”

Triple prueba
Test de equilibrio y marcha
“ Get up and Go Test”
Resumen

Levantarse de una silla
1”

Caminar
1.2”/m.

Reach Test
15 cm.

G´n´G Test
15”
Utilidad de la VGI










Rastreo de discapacidad / deterioro funcional
Ayuda para el diagnóstico
Monitorear progresos
Monitorear la respuesta al tratamiento
Para evaluar resultados
Para establecer uniformidad en la evaluación
Para ayudar en la comunicación entre
profesionales
Para ayudar en la auditoria clinica
Para planificar y desarrollar cuidados de
salud
Para facilitar la investigación
AREAS INVOLUCRADAS EN LA
VALORACION GERIATRICA
MULTIDISCIPLINAR
FUNCIONAL COGNITIVA SOCIAL
•Fuerza
•Movilidad
•Resistencia
•Destreza
•Nivel de
Conciencia
•Atención y
Concentración
•Lenguaje
•Percepción
visuo-espacial
•Personalidad
•Juicio
•Memoria
EMOCIONAL
•Interacción •Estado de humor
con la familia,
•Interés en
amigos y la
actividades
comunidad
•Calidad de sueño
•Ambiental
•Nivel de
actividad psicomotora
VALORACION COGNOSCITIVA



En la valoración geriátrica integral se realizan
algunos test orientadores de diagnóstico de
deterioro cognoscitivo
El diagnóstico de demencia se realiza con una
evaluación neuro-cognoscitiva formal y completa
Algunas pruebas utilizadas son:_
 MMSE de Folstein
 Addenbrooke cognitive examination
 Set Test
 Test del reloj
VALORACION EMOCIONAL
Anamnesis habitual
 Escala de depresión geriátrica -GDS
(Yessavagge y cols.)
Escala de Hamilton
 Criterios del DSM-IV
 Evaluación psicogeriátrica formal

Valoración Ambiental
(Home Safety Checklist)







Cuidados de la casa
Pisos
Baños
Líneas de tránsito
Iluminación
Escaleras
Banquillos, escaleras
portátiles, etc..








Patios, jardines
Calzado
Precauciones
personales
Vereda
Barrio
Teléfono
Heladera
Alacenas
TRIPLE PRUEBA
1. SE LE PIDE AL PACIENTE QUE TOME
UN LAPIZ Y ESCRIBA ALGO, O EN SU
DEFECTO QUE REALICE ALGUNA
ACTIVIDAD FINA CON LA MANO.
2. SE LE PIDE AL PACIENTE QUE ELEVE
SUS DOS MANOS A LA CABEZA.
3. TEST DEL LEVANTATE Y ANDA
-PRIMERO EL PACIENTE DEBE
LEVANTARSE DE UNA SILLA SIN
APOYA BRAZOS.
-LUEGO DEBE CAMINAR UNOS
PASOS Y GIRAR 360*.
-FINALMENTE VOLVER Y
SENTARSE SIN APOYAR LOS
BRAZOS.
TEST DE LOS 7 PASOS
(Seven Step Test)
Pararse
 Parado 10 a 15”
 Parado con los brazos juntos
 Empujón esternal
 Levantar algo del piso
 Caminar 3 a 5 metros
 Levantarse desde el piso

Exámen Cognitivo Mínimo
SET TEST
NOMBRAR 10 COLORES
NOMBRAR 10 COMIDAS
NOMBRAR 10 NOMBRES
NOMBRAR 10 CIUDADES
Puntuación máxima
Punto de corte
Sensibilidad
Especificidad
40 puntos
36 puntos
>90%
Baja
THE SET TEST: A RAPID TEST OF MENTAL FUNCTION IN OLD PEOPLE
ISAACS and AKHTAR Age Ageing.1972; 1: 222-226
Minimental Test de Folstein
Orientación
Temporal
Espacial
Memoria inmediata
“Casa, zapato, papel”
Atención sostenida
A partir de 100, restar de a 7, cinco veces consecutivas
(deletrear la palabra mundo al revés)
Memoria a corto plazo
Repetir
Lenguaje
Nombrar un lapiz y un reloj
Repetir
Comprensión verbal
Comprensión escrita
Escritura
Dibujo
TEST DEL RELOJ (Clock Drawing Test)
a.Pedir que dibuje un reloj.
Battersby, Bender,
Pollack y Kahn, 1956
*
b.Pedir que coloque los números en
su ubicación correcta.
c.Pedir que coloque una hora
determinada.
Mendez MF et al. J Am
Geriatr Soc 40: 1095-1099,
1992.
(Clock Drawing
Interpretation Scale – CDIS)
Escala de depresión (Yesavage reducido)
1- ¿Está básicamente satisfecho con su vida?
2- ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades o intereses?
3- ¿Siente que su vida está vacía?
4- ¿Se encuentra a menudo aburrido?
5- ¿Tiene a menudo buen ánimo?
6- ¿Tiene miedo de que algo malo le esté pasando?
7- ¿Se siente feliz muchas veces?
8- ¿Se siente a menudo abandonado?
9- ¿Prefiere quedarse en casa que salir y hacer cosas nuevas?
10- ¿Encuentra que tiene más problemas de memoria que el resto de la gente?
11- ¿Piensa que es maravilloso vivir?
12- ¿Se siente bastante inútil?
13- ¿Se siente lleno de energía?
14- ¿Siente que su situación es desesperada?
15- ¿Cree que mucha gente está mejor que usted?
Respuestas depresivas: No en 1,5,7,11,13. Sí en las restantes. (cada una de ellas es un punto).
Normal: 0 - 5 puntos. Moderadamente deprimido: 6 - 10 puntos. Muy deprimido: 11 -15
puntos.
Yesavage JA, BrinK TL, Rose TL, Lum O. Development and validation of a geriatric depression scale: a preliminary report.
J Psychiat Res 1983; 17 (1): 37-49.
Yesavage JA. Geriatric Depression scales. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 709.
C.A.G.E






C: “cut down-disminuir” ¿Sintió alguna vez ganas
de disminuir la ingesta de bebida alcohólica?
A: “annoyed-molesto” ¿Lo ha molestado alguién
porque tomaba?
G: “guilt-culpa” ¿Se sintió alguna vez culpable
porque tomaba mucho?
E: “eye opening-al despertar” ¿Toma a la mañana
para sentirse mejor?
CAGE Positivo: 1 respuesta
S: 70%
E: 80%
Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA 1984;252:1905-7.
Screening for drinking disorders in the elderly using the CAGE questionnaire.
J Am Geriatr Soc. 1992 Jul;40(7):662-5.
Bibliografía recomendada






Lawton MP, Brody EM, Assesment of older people: Self maintaining and
instrumental activities of daily living. The gerontologist 1969; 9: 179-85.
Tinetti ME, Ginter SF, Identifying mobility dysfunctions in elderly patients:
standard neuromuscular examination or direct assesment? JAMA 1998;
259: 1190-93.
Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al, Functional reach: Predictive
validity in a sample of elderly male veterans. J. Gerontol Med Sci 1992;
47: 93-8.
Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: The “Get up
and Go” test. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 387-9.
Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up and Go”. A test of basic
functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 38:
142-8.
PROFAM Salud del Anciano/ Paula Carrete, editora; Ricardo Jauregui,
Marcelo Schapira, Daniel Seinhart, Paula Carrete, directores. Buenos
Aires: Fundación MF “para el desarrollo de la medicina familiar y la
atención primaria de la salud”, 2003-4.
MUCHAS GRACIAS!
Mas vale el grito de un valiente, que
el silencio de mil esclavos!
Anónimo
jose.jauregui@hospitalitaliano.org.ar