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"Atención integral del paciente con insuficiencia
cardiaca en el área sanitaria de A Coruña”
Proyecto PROMICAS
Raquel Marzoa Rivas
Unidad de IC Avanzada y TC
Hospital A Coruña
Introducción (I)
Insuficiencia Cardiaca
•
•
•
•
•
Enfermedad crónica
Prevalencia aumenta con la edad
Deterioro progresivo
Grave - Incapacitante
Curso con crisis - descompensaciones
Introducción (II)
Tratamiento
•
•
•
•
•
•
Control de los síntomas
Mejorar la calidad de vida
Prolongar la supervivencia
Necesidad de optimizar la dosis
Efectos secundarios
Avanzado: sofisticado y caro
Introducción (III)
Perspectiva sociosanitaria
Supone un IMPORTANTE problema de salud por…
•
•
•
•
La incidencia y prevalencia en aumento
La mortalidad que provoca
El deterioro que se produce en la calidad de vida
El incremento de consumo de recursos sanitarios
Introducción (IV)
Contexto Asistencial
Área sanitaria: Población dispersa
560.000 habitantes
78 centros de salud
2 hospitales
1 Programa de IC avanzada/trasplante
Introducción (V)
Sistema Organizativo
Atención Especializada
Atención Primaria
Sospecha diagnóstico
Tratamiento inicial
Seguimiento
Sospecha diagnóstico
Tratamiento inicial
Seguimiento
Consulta de IC Avanzada - TC
HADO
Tratamiento
Seguimiento
Introducción (VII)
Datos Complejo Hospitalario A Coruña
Año 2005
1249 ingresos por IC (1002 pacientes)
Datos Junio 2008 – Julio 2009
Estancia media: 9,4 días
9% altas área médica
Mortalidad: 8,7%
80 % Ingresan en M. Interna
Introducción (VI)
Datos de Atención Primaria
Atención Primaria
n
Población en el Área de La Coruña
560.000
Mayores de 45 años (46%)
257.000
Pacientes con IC (estadio C) (5%)
12.880
Médicos Atención Primaria
335
Pacientes con IC por médico
38
Recuento en 2 CS del área de A Coruña: ± 15 pacientes por médico en 2009
Introducción (VIII)
Sistema Organizativo
• El paciente no participa de su cuidado
• Difícil conseguir una adecuada titulación de dosis de
los fármacos.
• Paciente se percibe alejado del sistema
• Escasa comunicación entre profesionales
• Escasa prevención o tratamiento precoz de las
descompensaciones
• Ingresos frecuentes y prolongados
• Pacientes “perdidos” en el sistema
Introducción (IX)
Es necesario un sistema de asistencia
dirigido específicamente a pacientes con
Insuficiencia Cardiaca
¿Dirigidos desde
Atención Primaria?
¿Dirigidos desde el
hospital?
¿Dirigidos desde
Unidades
específicas?
Programas limitados a una población seleccionada y relativamente escasa
Introducción (X)
La organización de un sistema de asistencia que
implique alalpaciente
pacientey ysus
suscuidadores,
cuidadores
médicos y enfermeras de Atención Primaria con el
apoyo de la Atención
Especializada,
es previsible
Atención
Especializada
que redunde en mejores resultados terapéuticos,
menor esfuerzo asistencial y mayor eficiencia.
PROMICAS
PROceso de Mejora de la asistencia a la
Insuficiencia Cardíaca en el Área Sanitaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
1. Objetivos y Características
2. Circuitos de atención al paciente
3. Cronograma
4. Formación de personal
5. Indicadores y medición de resultados
6. Grupo de trabajo, comité de seguimiento y grupo
de apoyo científico
7. Retos futuros
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
1a. OBJETIVOS:
•
•
•
•
•
•
•
•
Educar a pacientes y cuidadores: Autocuidado
Mantener un vínculo estable con los pacientes
Optimizar el tratamiento
Tratamiento precoz de las descompensaciones
Reducir el número de ingresos
Selección candidatos a técnicas costosas/mayor riesgo
Selección óptima de candidatos de trasplante cardiaco
Mejorar la supervivencia de la IC
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
1b. CARACTERÍSTICAS:
Modelo organizativo centrado en el PACIENTE
Basado en el protagonismo, implicación y responsabilidad de
ATENCION PRIMARIA
Apoyo del Servicio de CARDIOLOGÍA (especialmente la
Unidad de IC Avanzada y TC) y colaboración de otros Servicios
del hospital: Urgencias y Medicina Interna
Proceso asistencial INTEGRADO que debe ser iniciado y
finalizado en A. Primaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
1b. CARACTERÍSTICAS:
Atención Primaria
Consulta de IC
Avanzada
Consulta de
Acto Único
Unidad de
Pruebas
funcionales e
imagen
Hospitalización
a domicilio
(HADO)
Servicio de Urgencias
Cardiología, Medicina
Interna
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
1b. CARACTERÍSTICAS:
Proyecto AMBICIOSO (incorpora a todo el área sanitaria)
Papel central del PERSONAL DE ENFERMERÍA
Requiere una COMUNICACIÓN fluida y una COORDINACIÓN
estrecha entre los diferentes agentes o elementos implicados en
el cuidado de los pacientes
Modifica los CIRCUITOS DE ATENCIÓN al paciente según la
situación en la que contacte con el sistema
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El paciente accede al sistema a
través de ATENCIÓN
PRIMARIA
El paciente contacta con el
sistema mediante ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
Pacientes
sospechade
deIC
ICque
que
Pacientes con sospecha
acuden
Primaria
acuden aa Atención
Atención Primaria
Paciente con sospecha de IC que acude
directamente al Servicio de Urgencias
Pacientes con el diagnóstico de IC
seguidos por Médico de Atención
Primaria
Pacientes ingresados en el hospital con
IC
Pacientes descompensados en Atención
Primaria que no responden a medidas
terapéuticas convencionales
Pacientes con IC seguidos en las
consultas de Cardiología o en la
Consulta de IC Avanzada
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria
Historia clínica,
ECG, RxTx, analítica
Sospecha IC
Consulta de Acto Único
(CARC)
Atención
Primaria
Educación - Formación
Titulación fármacos
Prevención descompensación
Seguimiento
Confirmación diagnóstica
Plan terapéutico
Registro PROMICAS
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria
Consulta de Acto Único
(CARC)
 Tiempo solicitud – Consulta < 2 SEMANAS
 ECOCARDIOGRAMA en la consulta
 Preferencia para realización de otras pruebas: PE,
coronariografía, etc.
Confirmación diagnóstica
Plan terapéutico
Registro
 Informe en programa HÉRCULES (integrado en la
historia electrónica IANUS).
 Consulta SEMANAL (a cargo de Unidad ICA)
ACTIVIDAD (23.03.10 al 06.09.10):
Pacientes evaluados: 30
Edad media: 75,9 (rango 49 – 89 años)
Diagnóstico de IC: 63,3%
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El paciente accede al sistema a
través de ATENCIÓN
PRIMARIA
El paciente contacta con el
sistema mediante ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
Pacientes con sospecha de IC que
acuden a Atención Primaria
Paciente con sospecha de IC que acude
directamente al Servicio de Urgencias
Pacientes
diagnósticode
deIC
IC
Pacientes con el diagnóstico
seguidos
Atención
seguidos por Médico de Atención
Primaria
Pacientes ingresados en el hospital con
IC
Pacientes descompensados en Atención
Primaria que no responden a medidas
terapéuticas convencionales
Pacientes con IC seguidos en las
consultas de Cardiología o en la
Consulta de IC Avanzada
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes con diagnóstico de IC seguidos en Atención Primaria
Historia clínica
Exploración Física
ECG, RxTx, analítica
Estudio cardiológico
Enfermeras IC Avanzada y TC
Registro PROMICAS
Atención
Primaria
Seguimiento
Educación sanitaria - Formación
Detección de signos de alarma
Titulación de fármacos (protocolizado)
Hoja de enfermería / autocontrol del paciente
Lunes- Viernes
9:00 – 14:00 horas
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El paciente accede al sistema a
través de ATENCIÓN
PRIMARIA
El paciente contacta con el
sistema mediante ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
Pacientes con sospecha de IC que
acuden a Atención Primaria
Paciente con sospecha de IC que acude
directamente al Servicio de Urgencias
Pacientes con el diagnóstico de IC
seguidos por Médico de Atención
Primaria
Pacientes ingresados en el hospital con
IC
Pacientes
descompensados
en Atención
Pacientes
descompensados
en
Primaria que
no responden
a medidas
Atención
Primaria
que no responden
terapéuticas
a medidas convencionales
terapéuticas
convencionales
Pacientes con IC seguidos en las
consultas de Cardiología o en la
Consulta de IC Avanzada
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a
medidas terapéuticas
SI
Mejoría?
Enfermera de A.
Primaria
NO
Atención
Primaria
S. de Urgencias
S. de Urgencias
Hospitalización directa
HADO
Consulta – Hospital de día
Nuevas recomendaciones
Apoyo equipo médico
Información clínica
(IANUS)
Enfermeras IC Avanzada y TC
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El paciente accede al sistema a
través de ATENCIÓN
PRIMARIA
El paciente contacta con el
sistema mediante ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
Pacientes con sospecha de IC que
acuden a Atención Primaria
Paciente
sospecha
deque
IC que
Paciente
concon
sospecha
de IC
acude
acude directamente
al de
Servicio
de
directamente
al Servicio
Urgencias
Urgencias
Pacientes con el diagnóstico de IC
seguidos por Médico de Atención
Primaria
Pacientes ingresados en el hospital con
IC
Pacientes descompensados en Atención
Primaria que no responden a medidas
terapéuticas convencionales
Pacientes con IC seguidos en las
consultas de Cardiología o en la
Consulta de IC Avanzada
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Paciente con sospecha de IC que acude directamente al S. de Urgencias
Servicio de Urgencias
Ingreso hospitalario
Atención Primaria
Enfermeras IC Avanzada-TC Consulta Acto Único
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El paciente accede al sistema a
través de ATENCIÓN
PRIMARIA
El paciente contacta con el
sistema mediante ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
Pacientes con sospecha de IC que
acuden a Atención Primaria
Paciente con sospecha de IC que acude
directamente al Servicio de Urgencias
Pacientes con el diagnóstico de IC
seguidos por Médico de Atención
Primaria
Pacientesingresados
ingresados
hospital
Pacientes
enen
el el
hospital
con
con
ICIC
Pacientes descompensados en Atención
Primaria que no responden a medidas
terapéuticas convencionales
Pacientes con IC seguidos en las
consultas de Cardiología o en la
Consulta de IC Avanzada
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca
“DEL HOSPITAL A CASA”
Confirmación diagnóstica
Buena respuesta terapéutica
Alta
• Información sobre la enfermedad
• Información sobre el Programa de IC
Supervisora de Planta
• Sesiones de Educación de
Pacientes y cuidadores
• Registro de pacientes
Enfermeras Unidad de IC Avanzada - TC
Enfermera de A. Primaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
• Información sobre la enfermedad
• Información sobre el Programa de IC
ACTUACIÓN A 3 NIVELES
1) Evaluación del MANEJO DEL TRATAMIENTO tras el alta:
Verificar si el paciente es capaz de realizar correctamente el
tratamiento y si tiene facilidad de conseguirlo
2) SEGUIMIENTO PRECOZ: Se le informará que debe de pedir
una cita de seguimiento con la Enfermera de su Centro de
Salud en menos de 1 semana tras el alta.
3) MANEJO DE LOS SINTOMAS: Se verificará que el paciente es
capaz de reconocer los síntomas y signos que requieren acudir
al médico y cómo contactar con la atención sanitaria en el
caso de que ocurran. Los pacientes recibirán un informe de
alta de enfermería de Insuficiencia Cardiaca
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca
Confirmación diagnóstica
Buena respuesta terapéutica
Alta
• Información sobre la enfermedad
• Información sobre el Programa de IC
Supervisora de planta
• Sesiones de Educación de
Pacientes y cuidadores
• Registro de pacientes
Enfermeras Unidad de IC Avanzada - TC
Enfermera de A. Primaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
• Sesiones semanales de Educación de
pacientes y cuidadores
Enfermeras Unidad de IC Avanzada
Encuestas de satisfacción
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El paciente accede al sistema a
través de ATENCIÓN
PRIMARIA
El paciente contacta con el
sistema mediante ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
Pacientes con sospecha de IC que
acuden a Atención Primaria
Paciente con sospecha de IC que acude
directamente al Servicio de Urgencias
Pacientes con el diagnóstico de IC
seguidos por Médico de Atención
Primaria
Pacientes ingresados en el hospital con
IC
Pacientes descompensados en Atención
Primaria que no responden a medidas
terapéuticas convencionales
Pacientescon
con IC
IC seguidos
seguidos en
Pacientes
en las
las
consultas de Cardiología oo en
consultas
en la
la
Consulta
Avanzada
Consulta
dede
IC IC
Avanzada
- TC
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes candidatos a realizar su seguimiento en la Unidad de
Insuficiencia Cardiaca Avanzada – Trasplante Cardiaco
Pacientes subsidiarios de un tratamiento
complejo de la IC (DAI, TRC, cirugía de
restauración ventricular, cirugía mitral)
Pacientes en situación de IC avanzada que
pueden ser candidatos a un TC
Tratamiento de IC refractaria: suplementos de
hierro, diuréticos endovenosos, etc.
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes con IC seguidos en las Consultas Externas de Cardiología
Se informa al paciente de la existencia
de este programa y se remite a la
Enfermera del centro de Salud para
que entren en el Programa
Registro en el programa
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Registro de pacientes
PROMICAS
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
3. CRONOGRAMA
Año 2010
Ene
Elaboración programa
consensuado
Funcionamiento CARC
Proyecto piloto con AP
Formación de personal (Cursos)
Extensión en A. Primaria
Revisión del Programa
Aplicación de mejoras
Feb
Mar
Abr
Ma
y
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
4. FORMACIÓN DE PERSONAL
•
4 Cursos de Formación para A. Primaria
•
Realización periódica
•
Encuesta de valoración global (satisfacción)
•
Formulario de evaluación (pre y post – curso)
•
Acreditados (SNS)
•
No financiados
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
4. FORMACIÓN DE PERSONAL
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
4. FORMACIÓN DE PERSONAL
CONTENIDOS DEL CURSO
Definición, etiología, fisiopatología y estadios evolutivos de la IC. Signos y síntomas de
descompensación.
Fármacos de uso habitual en IC y efectos secundarios. Fármacos desaconsejados o contraindicados
Conocimientos básicos de tratamiento no farmacológico. Dispositivos intracardíacos (marcapasos,
desfibriladores, TRC, Holter). Trasplante cardiaco.
Manejo de pacientes con IC en situación terminal. Soporte paliativo.
Educación sanitaria de paciente y cuidador. Alimentación y régimen de vida en pacientes con IC. Rol de
la Enfermera dentro del equipo multidisciplinario.
MATERIAL
Protocolo de Seguimiento ambulatorio de la Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria en el Área
Sanitaria del CHUAC
Proyecto de asistencia a la Insuficiencia Cardiaca en el área de la Coruña, cronograma, indicadores y
medición de resultados.
Guías de IC de la ESC
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
4. FORMACIÓN DE PERSONAL
Evaluación de conocimientos adquiridos
Encuesta de satisfacción global
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
5. INDICADORES Y MEDICIÓN DE RESULTADOS
Indicadores
Pacientes en registro
Confirmación diagnóstica en CARC
Tasa de reingreso al año
Demora Consulta de Atención Primaria < 24 hs
Demora Consulta Alta resolución de Cardiología < 7 dias
Pacientes ingresados directamente
Frecuentación no programada en Atención Primaria
Pacientes que hacen autocuidado: peso, FC… (%)
Pacientes que alcanzan dosis objetivo de IECA o BB
Ptes con adecuación del tratamiento a las guias (%)
Ingresos por insuficiencia cardiaca
Frecuentación de Urgencias (de pacientes en registro)
Estancia media por paciente con IC
Tasa de mortalidad ajustada por la edad.
Pacientes atendidos en el hospital de día
Pacientes atendidos por hospitalización a domicilio
Pacientes con intervención educativa
Familiares o cuidadores con intervención educativa
Pacientes que acuden a consulta de enfermería por mes
Pacientes que acuden a consulta de médico de AP por mes
Pacientes atendidos telefónicamente
Consultas vía e-mail con Cardiología
Pacientes con atención domiciliaria desde AP
Pacientes con seguimiento en consulta de IC avanzada
Pacientes sometidos a tratamientos complejos (trasplante, DAI…)
Tipo
Esencial
Esencial
Esencial
Eficacia asistencial
Eficacia asistencial
Eficacia asistencial
Eficacia asistencial
Eficacia asistencial
Eficacia asistencial
Eficacia asistencial
Eficacia resultados
Eficacia resultados
Eficacia resultados
Eficacia resultados
Esfuerzo asistencial
Esfuerzo asistencial
Esfuerzo asistencial
Esfuerzo asistencial
Esfuerzo asistencial
Esfuerzo asistencial
Esfuerzo asistencial
Esfuerzo asistencial
Esfuerzo asistencial
Esfuerzo asistencial
Esfuerzo asistencial
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
6 a. GRUPO DE TRABAJO
Elaboración y revisión del
Proyecto PROMICAS
Reuniones periódicas
(aplicación de mejoras)
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
6 b. COMITÉ DE SEGUIMIENTO
Reuniones periódicas
(evaluación de
incidencias)
Respuesta de dudas:
promicas@sergas.es
6 c. GRUPO DE APOYO CIENTÍFICO
Canaliza Proyectos
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
PAPEL DE LA UNIDAD DE IC AVANZADA - TC
Unidad de IC Avanzada y TC
Dra. Marisa Crespo Leiro.
Coordinación general y varias ponencia del Curso de
Formación
Dra. María J. Paniagua Martín
Realización de Consulta de Acto Único (PROMICAS)
Dra. Raquel Marzoa Rivas
Participación en el Grupo de Trabajo y Comité de
Seguimiento y Grupo de Apoyo Científico
Dr. Eduardo Barge Caballero
DUE Pilar Fariñas Garrido
DUE Carmen Naya Leira
Realización de Consulta de IC Avanzada
Titulación de fármacos y educación sanitaria (pacientes
de IC Avanzada)
Paula Blanco (Apoyo
investigación)
Sesiones de formación para pacientes y cuidadores
(Sesión semanal en CHUAC)
Zulaica Grillé (Apoyo
investigación)
Enlace con enfermeras de A. Primaria y Supervisoras
de Planta (teléfono 9 - 14 horas)
Participación elaboración de registro PROMICAS
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
7. RETOS FUTUROS
ÁREAS DE MEJORA
1. Espacio físico limitado
2. Hospital de día en
proceso de desarrollo
3. Cursos de Formación a
Atención Primaria
(pendiente de
completar en toda el
área sanitaria)
4. Completar
implantación de
OPORTUNIDADES
1.Curso on-line (plataforma
MESTRE)
2.Entusiasmo enfermería
3.Feed-back Atención
Primaria – Atención
Especializada
4. Registro PROMICAS
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
“ construimos el barco mientras navegamos”
Gracias por su atención