Download Enfermedad Coronaria Dr. Patricio Maragaño L.

ENFERMEDAD
CORONARIA
Dr. Patricio Maragaño L.
Epidemiología

La enfermedad isquémica es la primera
causa de muerte en Chile. En el año 2001
fue responsable de casi 1 de cada 10
muertes (7.812 defunciones) y de ellas
5.651 fueron por Infarto Agudo del
miocardio (IAM), manifestación clínica
más trascendente de esta patología.
Definiciones
Isquemia
Miocárdica :
Disminución de la oxigenación
del miocardio debida a
inadecuada perfusión, lo cual
produce un desbalance entre el
aporte y la demanda de
oxígeno: Lleva al desarrollo de
circulación colateral.
Infarto
Miocárdico :
Ocurre cuando hay una brusca
disminución en el flujo coronario
como consecuencia de una
oclusión trombótica de una
arteria llevando a necrosis del
tejido miocárdico, después de
isquemia miocárdica
prolongada.

Arteria coronaria
derecha

lesión crítica en su
tercio medio con
imagen de trombo
en su interior
Ateroesclerosis



Respuesta inflamatoria de la pared
vascular a diferentes formas de lesión.
Subyace en la mayoria de los episodios de
enfermedad cardiovascular.
Su caracter crónico conduce a la formación
de placas que pueden ocluir los vasos,
directamente o mediante complicación
trombótica.
Ateroesclerosis

Enfermedad Inflamatoria, compleja y
multifactorial, vinculada a los llamados
“factores de Riesgo”; de éstos, 4 son
considerados “Mayores”: Hipertensión,
Diabetes, Hipercolesterolemia y Tabaco.
FACTORES DE RIESGO
CORONARIO









Diabetes Mellitus
Hipercolesterolemia
Tabaco
Hipertensión Arterial
Edad: Hombre > 45, mujer > 55 a o postmenopáusica
sin E2
Sexo masculino
Antecedentes familiares
Eventos cardiovasculares previos
Otros: Hiperhomocisteinemia, etc.
FACTORES DE RIESGO
CORONARIO(con’t)







Hipertrofia ventricular izquierda
Cocaina
Obesidad
Vida Sedentaria
Anticonceptivos Orales
Hiper Homocisteinemia
Fibrinogeno, proteina C-reactiva, Lp (a)
% PACIENTES
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN EL
IAM(GEMI)
60
50
40
Columnas 3D
1
30
20
10
0
HTA
DISLIP
DM
ANT.FAM
TABACO
Atherosclerosis: the Pathologic Process
Atherosclerotic
Plaque
Plaque
Fissure/
Cracking/
Rupture
Thrombus
Formation
Stabilized
Plaque
Chronic Ischemia
Thrombus
Incorporated
into Atheroma
Embolism
Occlusion
Acute Event
Enfermedad Coronaria
Formas de presentación:



Asintomática
Angina crónica
Sindrome Coronario agudo:

Angina inestable

IAM no Q

IAM Q

Muerte súbita
Angina Estable

Dolor precordial que recurre bajo circunstancias
similares con frecuencia similar en el tiempo.

Síntomas usualmente comienzan con baja
intensidad, se incrementan en 2 – 3 minutos
hasta un total de < de 15 minutos(episodios de
> de 30 minutos sugieren IAM)
Estudio Angina Estable
Cuadro clínico
.
Test de Esfuerzo
Test de Provocación
ECG
Eco Stress
(+)
Cintigrama Mioc
Coronariografía
ANGINA INESTABLE
 Reducción
del flujo sanguíneo miocárdico
causado la mayoría de las veces por un trombo
generado en un accidente de placa.
 Rara
vez puede ser causado por espasmos
coronarios o por enfermedades que elevan las
demandas de O2 (Hipertiroidismo, fiebre,
anemia, feocromocitoma etc.)
Estudio Sindrome Coronario Agudo
Cuadro clínico
Enzimas Cardiacas
ECG
(-)
Normal
SD ST
ID ST
Angina Inestable
IAM Q
Coronariografía
(+)
IAM NO Q
Infarto Miocárdico
Test de Provocación
Manejo General de Pacientes Coronarios
 Dejar de Fumar








Manejo de dislipidemia
Objetivo primario: LDL < 100 mg/dl
Actividad Física: 30 minutos 3-4 veces por semana
Manejo de Peso
Antiplaqutarios: Aspirina 80 to 325 mg/day (o clopidogrel 75m/day)
inhibidores ECA (post-IAM para IC)
Beta bloquadores
Control de Presión Arterial: Objetivo < 130/85 mm Hg
Adaptado de Smith, Circulation 1995;92:3
TRATAMIENTO ENFERMEDAD
CORONARIA

Tratamiento Médico

Tratamiento Percutáneo

Tratamiento Quirúrgico
TRATAMIENTO MEDICO




Aspirina
Beta Bloqueadores
Inhibidores ECA
Estatinas
Risk Reduction
20-30%
20-35%
22-25%
25-42%
Todo paciente con enfermedad coronaria debería recibir las cuatro terapias,
salvo contraindicaciones
Adapted from the UCLA CHAMP Guidelines 1994
TRATAMIENTO DE SCA EN
HOSPITAL







Morfina, Oxygeno, Nitroglicerina, Aspirin
Beta-bloqueadores
Heparina EV no fraccionada o Heparina de
bajo peso molecular.
inhibitors GP IIb IIIa
Trombolíticos
Angioplastía Percutánea
Cirugía de Revascularización Coronaria
Infarto Agudo al Miocardio







La primera causa de
muerte en Chile
Principal causa de Muerte
Súbita
Mortalidad hospitalaria 12%
de los que ingresan a UCI
Mortalidad de 5 -10 % en el
1° año post -IAM
Una de las principales
causa de Insuficiencia
Cardíaca
Costo económico alto
En parte prevenible
Introduccion

Mayor problema de salud publica.

Causa de muerte del 8% de población adulta.

Aproximadamente 30% muere antes de recibir atención
medica, la mayoría secundaria a FV.

Durante la hospitalización muere entre un 10% -15%
secundaria a falla ventricular.

Luego del alta, muere entre un 4% - 10%.

secundario a IAM, I. Cardiaca, Arritmias.
Enfrentamiento de los SCA

Durante las ultimas décadas se ha asistido a
una disminución de la mortalidad 30% -8%

Fase de observación clínica 1960

Fase de manejo en U . Coronarias

Fase de aplicación tecnológica

Fase moderna “era de reperfusión”

Fase actual “manejo basado en evidencias”
SCA con supra desnivel ST
OBJETIVO
Reducir la morbimortalidad del Infarto Agudo del
Miocardio (IAM), mediante la reperfusión
coronaria precoz con Trombolisis en los casos
que tienen indicación de ella y previniendo
nuevos eventos coronarios en los pacientes
sobrevivientes a un IAM y en aquellos sometidos
a intervenciones terapéuticas para evitarlo
(cirugía, angioplastía), incorporándolos a
Programa de prevención secundaria.
SCA con supra desnivel ST

Supra desnivel de segmento ST de 1 mm, en al
menos dos derivaciones contiguas

Demuestra
epicardica

Tiempo de evolución desde inicio de los
síntomas menos de 12 hrs.

Indicación de terapia de reperfusión
oclusión
trombótica
de
arteria
Factores en el manejo oportuno

Tiempo de demora del paciente en reconocer
síntomas y darles el valor necesario para
consultar.

Evaluación prehospitalaria, tratamiento inicial y
transporte.

tiempo de diagnostico e inicio de tratamiento ( t’
de aguja o t’ de balón) tiempo de inicio de
terapia de reperfusión.
Angioplastía Percutánea
MANEJO DE LOS SINDROMES
CORONARIOS AGUDOS NUESTRA
REALIDAD
PACIENTES CON IAM.
UTI HOSPITAL REGIONAL TALCA
Mayo 1997 – Diciembre 1998
Motivo de no uso de Trombolitico
% de pacientes
50
40
30
45,5
20
10
0
16,7
13,6
22,7
1,5
Ingreso Tardio
Contraindicación
No Fármaco
Evolución no UCI
Otra Causa
PACIENTES CON IAM.
UTI HOSPITAL REGIONAL TALCA
Mayo 1997 – Diciembre 1998
Procedimientos de Reperfusión
% de Pacientes
70
60
50
66
40
30
20
34
10
0
Trombolitico
Ninguno
T r o mb o lisis en IA M SD ST
57%
43%
SI
NO
T i e m p o p r o m e d i o d e i n g r e so a U C I d e sd e i n i c i o
d e sí n t o m a s se g ú n p r o c e d e n c i a
40
10
38.9
34.8
30
H o r a s 20
14.1
20.5
0
Rural
SDST
NoSDST
Urbano
P r oc e de nc i a
C a us a s de no t ro m bo lis is
5 0 %
1 9 %
1 9 %
Fal t a i ndi caci ón
1 2 %
Cont r ai ndi caci on
I ngr eso t ar di o
Ot r os
Distribución pacientes con IAM según
compromiso miocárdico año 2003
79%
IAM Q
IAM NO Q
21%
TOTAL: 84 pacientes
Distribución de pacientes con IAM según
sexo año 2003
79.76%
Masculino
Femenino
20.24%
TOTAL: 10 pacientes
Pacientes sometidos a procedimientos
invasivos año 2003
39%
46%
Embolizados
Coronariografía
15%
Sin procedimiento
TOTAL: 84 pacientes
Ditribución según sexo de pacientes IAM
fallecidos año 2003
80%
Masculino
Femenino
20%
TOTAL: 10/84 pacientes
C o m plic a c io ne s de t ro m bo lis is
62%
1 7%
4%
Hi pot ensi on
1 7%
Hemor r agi a
A naf i l axi a
Si n compl i caci on
TRATAMIENTO AL EGRESO
% PACIENTES
100
93
90
80
70
63
60
51
50
40
34
30
20
14
12
10
0
ASA
Bbloq
Antag.Ca
Nitratos
IECA
Antiarr