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¿Se puede vivir sin Inhibidores de la
Bomba de Protones?
TEMAS CANDENTES EN FARMACOTERAPIA
PAMPLONA, 5 abril 2011
Itxasne Gabilondo Zelaia. Farmacéutica de Atención Primaria.
Bilbo Eskualdea – Comarca Bilbao. Osakidetza-SVS
Evolución de consumo antiulcerosos en España 1992-2008
¡¡¡El consumo se ha
triplicado en
8 años!!!
AÑO 2010: En Navarra aprox.
12 de cada 100 habitantes
adscritos
al SNS,
consume un
de
consumo
antiulcerosos
antiulceroso,(o más bien un IBP)
Evolución
en Navarra 2000-2010
¡¡¡El consumo se ha
triplicado
desde el 2000!!!
DDD/1.000 hab y día
140,0
120,0
Otros
100,0
IBP
80,0
Misoprostol
60,0
AntiH2
40,0
20,0
0,0
2000
2002
2004
2006
2008
2010
Utilización de IBP y Anti-H2 en distintos países en 2007
Comparación de evolución de consumo de antiulcerosos
2005-2009*
DDD/1.000 hab y día
120, 0
100, 0
80, 0
60, 0
40, 0
20, 0
0, 0
2005
NORUEGA
2006
2007
DINAMARCA
(*) Norwegian Institue of Public Helath (accedido marzo 2011)
Danish Mediciens agency (accedido en marzo 2011)
Servicio de prestaciones farmacéuticas –SNS-Osasunbidea
Servicio de prestaciones farmacéuticas de la CAPV
2008
CAPV
2009
NAVARRA
Algunos datos sobre la prescripción de IBP
• Atención primaria:
30-35% de las prescripciones se ajustan a las indicaciones aprobadas
25% de los pacientes sin indicación específica mantienen el IBP 6
meses después del inicio del tratamiento
• Hospitales:
40-70% de los pacientes hospitalizados toman un IBP
Sólo el 50% de informes al alta especifican la causa de prescripción del
IBP
Profilaxis de úlceras por estrés
Indicación no aprobada
Un alto % de pacientes hospitalizados reciben IBP
para la prevención de úlceras de estrés ( 40-70%)
Se recomienda el IBP en pacientes ingresados en la UCI con alto riesgo de
sangrado
Estudio observacional sobre 79.287 admisiones (Herzig SJ, et al. 2011. Arch Intern Med)
•
Un 0,29% de hemorragias gastrointestinales nosocomiales (fuera de la UCI ).
•
Tto antisecretor: ↓RR 37%
NNT =770 ( cualquier episodio de sangrado)
NNT= 834 ( sangrado clínicamente relevante )
La magnitud del efecto protector de los IBP podría ser similar o incluso menor
que el efecto perjudicial de los IBP sobre el riesgo de infecciones
Posibles causas del aumento del uso de IBP
• Elevada utilización de AINE, antiagregantes durante largos
periodos de tiempo
• Envejecimiento de la población
• Gastroprotección en pacientes polimedicados sin factores de
riesgo u hospitalizados
• Uso en indicaciones poco precisas: afecciones gástricas
menores, sintomatología ambigua, etc.
• Falta de revisión de los tratamientos: dispepsia, alta
hospitalaria, etc.
Posibles causas del aumento del uso de IBP (II)
Y además…
•
Creencias sociales: “Fármacos eficaces y seguros”
•
Marketing refinado “Protector gástrico”
•
Presión de los pacientes para iniciar y continuar con el tto
•
Aumento de la oferta y bajada de precios de omeprazol
•
Automedicación
•
Los médicos perciben que la retirada o reducción de dosis de los
IBP a largo plazo es difícil (¿crean dependencia?)
•
•
•
•
•
Infecciones
Fracturas óseas
Nefritis intersticial aguda
Hipomagnesemia
Deficiencias nutricionales:
vitamina B12, hierro y calcio
• Cáncer
• Ataques de pánico y
ansiedad
• Interacciones
IBP - NOTIFICACIONES EN FEDRA
2.633 notificaciones de SOSPECHA de reacciones adversas para los IBP en el
Sistema Español de FV ( marzo 2011)





Infecciones: 60 notificaciones (la mayoría atribuidos al omeprazol)
Nefritis intersticial aguda: 23 notificaciones ( 22 omeprazol, 1 pantoprazol)
Neumonías: 6 notificaciones ( 2 omeprazol y 4 pantoprazol)
Hipomagnesemia: 5 notificaciones (omeprazol)
Fracturas: 2 notificaciones (lansoprazol, pantoprazol)
RIESGO DE FRACTURAS
Posible mecanismo: ↑pH intragástrico → ↓absorción de calcio → osteopenia (a largo plazo)
in vitro, inhibe la actividad de los osteoclastos → ↓ resorción del hueso
ALERTA FDA (mayo 2010), tras análisis de 7 estudios observacionales:
•
•
•
•
6 estudios ↑ riesgo (OR <2). Un estudio NO encuentra relación
Principalmente en personas mayores
Guarda relación con el tiempo de exposición
Dosis dependiente
Cuando se prescribe un IBP a largo plazo (> 1 año) parece razonable considerar
el posible riesgo de fractura
Considerar el uso de IBP a dosis bajas o tratamientos de corta duración
En pacientes con riesgo de osteoporosis, seguir las recomendaciones de las GPC,
y recomendar ingesta adecuada de calcio y vitamina D
NEUMONÍA
Mecanismo: ↓ medio ácido → colonización por bacterias del tracto gastrointestinal.
→ colonización gástrica con flora microbiológica de la orofaringe
→ invasión pulmonar por aspiración
Plausibilidad biológica. Relación causal no está establecida
El riesgo parece mayor:
uso reciente del IBP (< 7-30 días)
dosis altas
comorbilidades
Riesgo menor para AntiH2 (OR: 1,22 (IC95%:1,09-1,36))
CMAJ 2010.DOI:10.1503/cmaj.092129
INFECCIONES entéricas
Mecanismo : ↓ medio ácido → colonización por bacterias del tracto gastrointestinal.
Howell et al. 2010
Boston Massachusetts
Observacional
100.000 pac hospitalizados
(>18 años)
R infección por C.difficile
Seguimiento 5 años
AntiH2; ↑OR:1,53
IBP; ↑OR: 1,74
IBP b.i.d ; ↑OR: 2.36
NNH; 553
Linsky
US veterans
Observacional 1200 paciente hospitalizados
R recurrencia para la infección C.difficile en 90 días
IBP; ↑ RR: 1,42
El riesgo absoluto parece pequeño ( menor para AntiH2)
Efecto dosis-dependiente
No se dispone de evidencia suficiente para evitar el uso de IBP cuando sea
necesario
Utilizar mínima dosis eficaz y en pacientes hospitalizados con riesgo mayor
para sangrado
HIPOMAGNESEMIA
Mecanismo desconocido: ↓ absorción intestinal de Mg , predisposición genética ¿???
•
2006: 1er caso de hipomagnesemia
•
ALERTA FDA (febrero 2011) → asociado al uso prolongado de IBP( >3 meses). El 25%
•
casos requirió suspensión del tratamiento IBP + suplementos de Mg.
38 notificaciones espontáneas ; 23 casos descritos en la literatura
Arritmia, convulsiones, tetania, temblores, espasmos, fibrilación
auricular, taquicardia supraventricular y QT anormal
Si se va a utilizar el IBP a largo plazo, considerar pedir niveles de
magnesio antes iniciar el tratamiento
En pacientes en tratamiento con digoxina y diuréticos, se deberían pedir
niveles de magnesio periódicamente
En caso de hipomagnesemia, suspender el IBP
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
Mecanismo: Posiblemente inmunológico
Algunos datos:
• 10 notificaciones durante el periodo 2000-2008 en la Unidad de FV del País Vasco
• 74 casos de NIA relacionados con el uso de IBP entre 1992 y diciembre 2009 en UK
(BMJ 2010)
• 6 casos en el sudeste de UK entre 2007-2008
La recuperación ocurre generalmente con la retirada del tratamiento,
pero a veces puede no ser completa
RAM rara, grave
Se recomienda un alto índice de sospecha clínica, sobre todo al inicio
del tratamiento con IBP
INTERACCION IBP- CLOPIDOGREL
CLOPIDOGREL
METABOLITO
CYP 2C19
IBP : inhiben
CYP 2C19
ACTIVO
“METABOLIZADORES
LENTOS”
Polimorfismo genético
Interacción IBP- clopidogrel
 Base biológica plausible:
In vitro: ↓ efecto antiagregante por inhibición del citocromo p450
“Metabolizadores lentos” aumentan los eventos CV
 Estudios observacionales: Resultados contradictorios
Factores de confusión no controlados
 Ensayo clínico controlado: COGENT (interrumpido prematuramente)
No aumentan eventos CV, disminuyen hemorragias gastrointestinales
 ALERTA AEMPS (abril 2010) :
DESACONSEJA asociación clopidogrel + OMEPRAZOL/ESOMEPRAZOL .
Con los datos disponibles no se puede confirmar un efecto de clase
 ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document:
RECOMIENDA utilizar IBP en pacientes con antiagregantes que
tengan historia de HDA o múltiples factores de riesgo para HDA
Algoritmo de decisión sobre uso concomitante
de IBP y clopidogrel
1- Tipo de terapia antiagregante: monoterapia Vs doble antiagregación
2- Indicación del IBP
3- Factores de riesgo para el sangrado gastrointestinal
Madanick D. Proton pump Inhibitors side effects and drugs interact. Much ado about nothing?
2011. C L E V E L A N D C L I N I C J O U R N A L O F ME D I C I N E :7 8 (1)
¿Es
posible reducir el consumo de IBP?
¿Es posible reducir el consumo de IBP?
14% de los pacientes en tto regular con IBP sin indicación
justificada interrumpió el tratamiento con éxito
El 68% tuvo recurrencia (n=78)
¿Por qué resulta tan difícil suspender el tratamiento?
Hipersecreción ácida de rebote
•El tratamiento con IBP (esomeprazol 40 mg al día)
durante 8 semanas en personas sanas induce síntomas
de acidez como pirosis, regurgitación ácida y dispepsia
durante el mes siguiente tras terminar el tratamiento.
¿Por qué resulta tan difícil suspender el tratamiento?
Hipersecreción ácida de rebote
Recurrencia y persistencia de los síntomas de acidez
• Cambios en el estilo de vida
• Asegurar que se inicien cuando realmente están indicados y
durante el menor tiempo necesario
• Dosis mínima eficaz
• Pautar “a demanda” o como “terapia intermitente”, aplicando
cursos de 2 – 4 semanas
• Alternativas: antiH2, antiácidos, otros
• Reevaluación periódica del tratamiento y la indicación
En ningún caso está justificado el uso prolongado de los IBP
GRACIAS, ESKERRIK ASKO!
BIBLIOGRAFÍA
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García del Pozo J. Estudio de utilización de antiulcerosos en España (2000-2008). Inf Ter Sis Nac Salud. 2009;33:49-54
Inhibidores de la bomba de protones:¿se puede vivir sin ellos? INFAC 2010;18(3)
Herzig SJ, et al. Acid-suppressive medication use and the risk for nosocomial gastrointestinal tract bleeding. Published online
February 14,2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.14
US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communicationpossible increased risk of fractures of the hip, wrist, and
spine with the use of proton pump inhibitors. U.S. Department of Health and Human Services,5/25/2010
Chun-Sick E, Jeon CY, Ju-Won L, Eun-Geol C, Sang Min P, Kang-Sook L. Use of acid—suppressive drugs and risk of
pneumonía: systematic review and meta-analysis. CMAJ.2010.doi:10.1503/cmaj.092129
FDA Drug Safety Communication: Low magnesium levels can be associated with long-term use of Proton Pump Inhibitor drugs
(PPIs) http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm245275.htm
Anónimo. Nefritis intersticial aguda asociada a medicamentos. Boletín Unidad de Farmacovigilancia del País Vasco. 2009;27.
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Madanick RD. Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: much ado about nothing? Cleveland Clinic Journal of
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ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: a
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Reimer C, Sondergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy
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