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ANALGOSEDACIÓN EN EL
PACIENTE NO INTUBADO
JOSE MANUEL BORRALLO PÉREZ
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
ALBACETE 2009
NIVELES DE SEDOANALGESIA SEGÚN LA ASA
Sedación ligera
(ansiolisis)
Respuesta
Normal ante
estímulos
verbales
Vía aérea
Normal
Ventilación
espontánea
Normal
Función cardio- Normal
Vascular
Sedación moderada
(consciente)
Sedación
profunda
Anestesia general
Adecuada ante
estímulos verbales
o tactiles
Adecuada ante
est. dolorosos
No despierta
ante est. dolorosos
No requiere asistencia
Puede requerir
asistencia
Requiere asistencia
Adecuada
Habitualmente
conservada
Puede ser inadecuada
Habitualmente
conservada
Inadecuada
Puede
deteriorarse
UTILIDAD

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN

TRATAMIENTO DEL DOLOR

REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS
CAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS

PRIORIDAD AL CONTROL DEL DOLOR

PROCEDIMIENTOS MENOS CRUENTOS
OBJETIVOS

PROPORCIONAR ANALGESIA ADECUADA

NIVEL DE SEDACIÓN DESEADO

PRESERVACIÓN DE REFLEJOS PROTECTORES

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA
ESCALA DE SEDACIÓN RASS
[+4] Combativo. Ansioso, violento
[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc.
[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador
[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos
[0] Alerta y tranquilo
[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada
[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física
[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física.
Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive
care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
790 médicos con experiencia
45 % sedantes
26 % analgésicos
37 % sujeción mecánica
33 % benzodiacepinas
29 % opiáceos
7 % propofol
5 % dexmedetomidina
15 % nunca sedantes
6 % nunca analgésicos
15 % protocolos
FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA SELECCIÓN DEL FÁRMACO
Devlin JW.
CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL

RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN

VIDA MEDIA CORTA

EFECTO PREDECIBLE

NO PRODUCIR DEPRESIÓN RESPIRATORIA

NO EFECTOS HEMODINÁMICOS ADVERSOS
Aportaciones farmacológicas del REMIFENTANILO
PERFIL
FARMACOCINÉTICO
METABOLISMO POR
ESTERASAS INESPECÍFICAS
ACLARAMIENTO
RÁPIDO
INDEPENDIENTE
FUNCIÓN RENO/HEPÁTICA
ACLARAMIENTO
PREDECIBLE
INDEPENDIENTE DEL
TIEMPO DE INFUSIÓN
METABOLITOS
POCO EFECTO CLÍNICO
Características farmacodinámicas del REMIFENTANILO
C
Analgesia
Depresión
respiratoria
B
A
Rango dosis A: analgesia sin depresion resp.: ideal resp.
espontánea
Rango dosis B: depresión resp. controlable: ideal weaning.
Rango dosis C: depresión resp.: ideal para adaptación a
ventilación.
1 UCI francesa. 13 pacientes.
IRA Y EPOC. Azul de metileno.
Remifentanilo 6 ± 0.18 µg/Kg/h.
3 pacientes precisaron propofol a 0.9 ± 0.3 mg/kg/h.
Resultados:
- Aumento significativo de PaO2/FIO2.
- Descenso significativo de pCO2.
- Descenso en FR de 34 ± 12 a 25 ± 4 rpm.
- No aspiraciones.
- IOT: 77 % → 30 %
OTROS OPIÁCEOS

MORFINA
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Efecto máximo tardío (15 minutos)
Duración de efecto prolongada: 3-6 h
Glucuronoconjugación → metabolitos activos
Metabolismo hepático, eliminación renal
Liberación de histamina
Venodilatación
Indicación clásica: Manejo inicial EAP
OTROS OPIÁCEOS

FENTANILO
◦
◦
◦
◦
◦
◦
60-100 veces más potente que morfina
Rápido inicio de acción (1-3 min)
No libera histamina
Semivida ligada a contexto prolongada
Metabolismo hepático
De elección para el control rápido del dolor
PROPOFOL
Rápido inicio de acción
 Efecto previsible
 Fácilmente ajustable
 Desaparición de efecto rápida
 Efectos broncodilatadores
 A dosis bajas: ↑ FR y ↓ VC
 A dosis altas: depresión ventilación
 Vasodilatación, inotropo y cronotropo 
KETAMINA
Anestésico no barbitúrico
 Inicio de acción rápido y corta duración
 Efecto analgésico
 No produce depresión respiratoria
 No produce depresión hemodinámica
 No abole reflejos laríngeos y faríngeos
 Efecto broncodilatador
 Dosis: 0.5-1 mg/Kg/h
 Poca experiencia publicada

BENZODIACEPINAS
Uso frecuente para procedimientos en
dosis aisladas.
 Poco predecibles
 Acumulación en dosis repetidas o
continuas
 Depresión respiratoria no predecible
 Midazolam: 2-3 mg si predomina ansiedad

SELECCIÓN DE FÁRMACOS
Comorbilidades asociadas
 Predominio del dolor
 Predominio de la ansiedad
 Causa de insuficiencia respiratoria
 Frecuencia respiratoria

CLONIDINA

Alfa-2 agonista

Efectos sedantes y analgésicos

Disminuyen eferencia simpática

Contraindicados
◦ Hipovolemia
◦ Transtornos conducción cardiaca

Dexmedetomidina no disponible en España
EXPERIENCIA
PROTOCOLO
REMIFENTANILO
Paciente con dolor , inestabilidad hemodinamica, insuficiencia renal, hipertrigliceridemia
PROPOFOL
Pacientes excluidos de la situacion anterior
Sedacion secuencial postextubación con
remifentanilo: dolor, valoración
neurologica, agitación, deprivación sedación
EXCLUIDOS
Sedación < de 6 horas
Sedación para procedimientos
Precisan de IOT antes de las 6 horas (excepto si es
consecuencia directa de la propia sedación)
FRACASO TERAPEUTICO
Necesidad de IOT por sedación
Dosis de fármacos fuera de rango de seguridad
Niveles de RASS o VAS no óptimos
DOSIS NO OPTIMAS DE FÁRMACOS
Remifentanilo: > 6 ugr/kg/h (> de 4 horas)
Propofol: > 2,5 mgr/kg/h (> de 4 horas)
SEXO: 26 varones/ 6 mujeres
EDAD: 45±14 años.
APACHE II: 15±2.
DIAS DE ESTANCIA en UCI:
Propofol/Remifentanilo: 12±6.
Secuencial: 18±8.
TIEMPO DE SEDACIÓN (horas):
Propofol: 100±43.
Remifentanilo: 162±60.
Secuencial: 82±30.
MOTIVO DE INGRESO EN UCI
NEUROLOGICO
10 (32%)
RESPIRATORIO
5 (15%)
POLITRAUMATIZADO
15 (47%)
OTROS
2
PROPOFOL
(6%)
REMIFENTANILO
SECUENCIAL
9/9(100%)
5/11(45%)
MOTIVO
AGITACIÓN
7/12(58%)
DOLOR
NEUROLOG.
OTROS
5/12(42%)
2/11(18%)
4/11(27%)
PROPOFOL
(mgr/kg/h)
REMIFENTANILO
(μgr/kg/h)
SECUENCIAL
(μgr/kg/h)
1º DIA
1,89±0,66
3,79±1,14
3,39±1,29
2º DIA
1,89±0,84
3,86±1,51
2,81±1,11
3º DIA
1,73±0,89
3,94±1,49
2,35±0,97
4º DIA
1,61±0,71
3,91±1,57
2,08±0,75
5º DIA
1,25±0,23
3,03±1,08
1,74±0,11
RESTO
1,15±0,08
2,59±0,87
1,43±0,08
TOTAL
1,59±0,29
3,52±0,52
2,30±0,65
EFECTOS SECUNDARIOS
PA
PROPOFOL
FC SpO2
2/12
REMIFENT.
3/12*
1/9
TOTAL
4/32(12%)
VOMITOS
1/12*
2/9
SECUENCIAL 1/11
HEMODIN.
ASPIRAC
1/11
RESPIRAT.
4/32(12%)
3/32(9%)
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
En el paciente crítico no intubado el uso de propofol a dosis
inferiores a 2 mgr/kg/h (1,59±0,29), consigue un nivel
sedación óptimo (RASS entre:+1/-2) en el 75% de pacientes
seleccionados según el protocolo de sedoanalgesia.
En el caso de los pacientes que de acuerdo con su indicación,
según protocolo, se opte por sedoanalgesia con remifentanilo
dosis inferiores a 6 µgr/kg/h ( 3,52±0,52), consiguen un nivel
sedación (RASS entre+1/-2) y analgesia (VAS:0-3) del 80-90%
de dichos pacientes.
La incidencia de complicaciones de los pacientes críticos no
intubados, de acuerdo a nuestro protocolo es bajo, si cabe
reseñar las complicaciones de tipo respiratorio en el caso del
grupo del propofol.
Fármaco
Remifentanilo
Elección
Pacientes con dolor o muy
Contraindicación
Dosis
Frecuencia respiratoria < 15
1-6 µg/Kg/h
taquipneicos. Pacientes con
Cuidados especiales
Vía
única
de
administración
edema agudo de pulmón.
Clonidina
Potencial uso en todos los
Bloqueos de la conducción
pacienes
cardiaca
60-120 μg/h
Vigilar presión arterial
Vigilar función
respiratoria
Propofol
Pacientes muy ansiosos o con Pacientes muy taquipneicos
1-2 mg/Kg/h
Vigilar presión arterial
FR <15
Ketamina
Pacientes con dolor o
Pacientes delirantes
0.5-1 mg/Kg/h
broncoconstricción
Modificada de C Chamorro, JL Martínez. Sedación en la ventilación mecánica no invasiva. En prensa