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MIASTENIA GRAVIS, SEXUALIDAD,
ANTICONCEPCION Y EMBARAZO
Dra. Martin Santidrián
Neuróloga. HUBU
Encuentro Nacional de Afectados de Miastenia Gravis.
Burgos 14/11/2014
• MIASTENIA GRAVIS: GENERALIDADES
• SEXUALIDAD Y ANTICONCEPCION
• EMBARAZO
MIASTENIA GRAVIS
• La miastenia gravis es una
enfermedad autoinmune
adquirida
• Se crean Anticuerpos contra
el Receptor de la Acetil
Colina. Son detectables en
suero en el 80-90% de los
pacientes.
• La prevalencia es de 5-15
casos por 100.000 habitantes.
• En España entre 2300- 6.900
afectos.
MIASTENIA GRAVIS: SINTOMAS
• DEBILIDAD con fatigabilidad.
• Los síntomas comienzan a cualquier edad. Distribución bimodal con un
pico en las mujeres en la 2º-3º década y en los hombres y mujeres en la
5ª-6ª década.
• En un 5% asocia enfermedades autoinmunes: AR, LES, y anemia
perniciosa. 10% tienen enfermedad tiroidea.
• 10-15% of MG tienen un timoma habitualmente benigno y 50-70%
hiperplasia timo.
FISIOLOGIA DE LA UNION NEUROMUSCULAR
La unión neuromuscular esta formada por el
terminal axónico, la hendidura sináptica y la
membrana muscular
El impulso eléctrico llega al terminal axónico y
abre los canales de cálcio
La entrada de calcio permite la fusión de las
vesículas de acetilcolina con la membrana que se
liberan a la hendidura sináptica
La acetil colina alcanza la membrana muscular y
se une a los Receptores permitiendo la entrada
de Na que desencadena la despolarizacion de la
membrana y la contracción muscular.
MARGEN DE SEGURIDAD: diferencia entre el
umbral mínimo necesario para despolarizar la
mebrana y potencial que se produce. Depende: la
cantidad de acetil colina liberada, la hidrólisis
producida en la hendidura sináptica y la
concentración de receptores.
FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD
• ANTICUERPOS
ANTIRECEPTOR
– 80-85% de la miastenia
generalizada
– 50% de la ocular
Destruyen el receptor
Bloqueo del receptor
Inducen internalización
MIASTENIA GRAVIS: SINTOMAS
• Síntomas oculares
– Ptosis (caída
parpapados)
– Diplopia (visión doble)
MIASTENIA GRAVIS: SINTOMAS
• Síntomas bulbares
– Disartria ( hablar mal)
– Disfagia (tragar mal)
– Disnea (respirar mal)
• Debilidad
– Mm. cuello
– Cintura escapular
– Cintura pélvica
CONFIRMACION DIAGNOSTICO
• Determinación en sangre de Anticuerpos
Antireceptor acetil colina.
– 85% de las miastenias generalizadas
– 50% de las miastenias oculares.
• Determinación de Ac. antiMusK
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
ESTUDIOS NEUROFISIOLOGICOS
• Estimulación repetitiva
• Estudio de fibra única
CONFIRMACION DIAGNOSTICO
• Respuesta a anticolinesterasicos:
piridostigmina
• TAC TORACICO
– 60 % HIPERPLASIA TIMICA
– 10% TIMOMA
TRATAMIENTO
• TRATAMIENTO DE BASE
– MESTINON
– INMUNOSUPRESORES
• TRATAMIENTO DE LAS AGUDIZACIONES
– INMUNOGLOBULINA IV
– PLASMAFERESIS
MESTINON
• PIRIDOSTIGMINA
• Inicio del efecto a los 15-30 minutos, máximo a
las 2 horas, duración 4-6 horas.
• Efectos secundarios: dolor abdominal y
diarrea.
• No aumentar mucho dosis: crisis colinérgica
INMUNOSUPRESORES
• CORTICOIDES
– Prednisona
– Dosis 1mg/kg/día
– Descenso en cuanto hay mejoría ( 1 mes) hasta encontrar dosis
mínima eficaz
– Efectos secundarios
• Aumento de peso, HTA, diabetes
• Ansiedad e insomnio
• Osteoporosis con fracturas.
• Cataratas
INMUNOSUPRESORES
• AZATIOPRINA. INMUREL
– Inicio de acción se retrasa 3-6 meses a 1 año.
– Asociada a corticoides.
– Efectos secundarios:
• Nauseas, vómitos
• Hepatotoxicidad
• Alteraciones cutáneas: exantema con fiebre
• Citopenias
• Pancretitis
INMUNOSUPRESORES
• CICLOSPORINA
• MICOFENOLATO MOFETIL
• TACROLIMUS
• CICLOFOSFAMIDA
• RITUXIMAB
SITUACIONES URGENTES Y CRISIS MIASTENICAS
• INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA
– Mejoría rápida, previo a la cirugía
– Mejoría en 2-3 semanas, puede mantenerse durante
meses
– Tratamiento hospitalario y caro.
– Efectos secundarios: cefalea, febrícula, exantema cutáneo
y malestar general
SITUACIONES URGENTES Y CRISIS MIASTENICAS
• PLASMAFERESIS
– Método de purificación sanguínea. Se retiran del plasma anticuerpos y
mediadores de la inflamación.
– Tan eficaz como las IGIV pero con más riesgos.
– Beneficio en las 3 primeras semanas que puede durar meses.
– Efectos secundarios
• Derivados del acceso venoso central
• Alteraciones metabólicas: requiere estrictos controles analíticos.
TIMECTOMIA
• Miastenia generalizada con Ac anti receptor positivos y una
edad comprendida entre los 18 y los 50 años.
• Efecto mayor si se realiza dentro de los primeros 3 años del
diagnóstico
• Beneficio a largo plazo, tarda de 6 meses a 1 año.
MEDICACION CONCOMITANTE
EN MISTENIA GRAVIS: MITO
Y REALIDAD
Dra. Martin Santidrian
Sesión clínica 9/04/2013
• Muchas medicaciones asociadas con empeoramiento de la
enfermedad.
• Pocas con respaldo científico real, basadas en pocos casos
• Algunas imprescindibles para el tratamiento del paciente
• CONSIDERAR SIEMPRE RIESGO BENEFICIO.
ESTRATIFICAR
AAN 2011. MEDICACIONES Y MIASTENIA
CONTRAINDICADOS
D-Penicilamina
USAR SOLO SI IMPRESCINDIBLE.
TELITROMICINA (KETEK).
EMPEORAN DEBILIDAD EN LA MAYORÍA DE LAS MIASTENIAS
Curare y fármacos relacionados
Toxina botulinica
Antibioticos: Aminoglucosidos (Gentamicina, Neomicina)
Macrolidos (eritromicina, azitromicina)
FLUOROQUINOLONAS (CIPROFLOXACIONO, LEVOFLOXACINO, NORFLOXACINO)
Quinina (quinimax), quinidina (Longachin) , procainamida (Biocoryl)
Interferon alfa
Mg intravenoso
EMPEORAN DEBILIDAD EN ALGUNOS PACIENTES
Calcio antagonistas
Betabloqueantes
Litio
Contrastes iodados
En la página web de la Myasthenia Gravis Foundation of America
(www.myasthenia.org/drugs/reference.htm) aparece la
documentación actualizada de todas las interacciones adversas.
CONCLUSION
La lista de posibles fármacos agravantes de una miastenia es
extensa y muchos de los fármacos incluidos lo están con
escaso respaldo en la literatura médica
A efectos prácticos debemos considerar los esteroides, los
aminoglucósidos y las fluoroquinolonas como los más
capaces de inducir per se una crisis miasténica.
Sin embargo, quizás exceptuando el interferon alfa, la Dpenicilamina y la TB tal vez no sea razonable privar de
ningún fármaco a los pacientes miasténicos en los que
claramente tengan indicación.
SEXUALIDAD Y ANTICONCEPCION
•
Los síntomas miasténicos pueden fluctuar con el ciclo menstrual
•
Mecanismo mal conocido
– Influencia de los estrógenos y progesterona en la trasmisión neuromuscular.
– Influencia en el sistema inmune
•
Caso aislado de una paciente que empeoro en tratamiento con ACO
•
Otro caso de comienzo de la enfermedad después de un implante con
levonorgestrel
ANTICONCEPCION Y MIASTENIA
• Toda mujer con miastenia en tratamiento con inmunosupresores debe
recibir consejo sobre anticoncepción
• Debe iniciar el tratamiento que elija 4 semanas antes de iniciar
tratamiento inmunosupresor.
• Cuando por deseo de embarazo se deja el tratamiento inmunosupresor
debe continuar anticoncepción 6 meses más hasta intentar embarazo.
• Micofenolato disminuye niveles en sangre hormonales de los
anticonceptivos orales y por tanto su eficacia. Usar método barrera
MIASTENIA Y EMBARAZO
•
EVOLUCION: imprevisible. No depende de la gravedad previa.
– 1/3 empeoran: primer trimestre, último mes, puerperio
– 1/3 mejoran o entran en remisión
– 1/3 se quedan igual
•
Evaluación preconcepción: planificación del embarazo
•
Considerar embarazo de alto riesgo. Seguimiento multidisciplinar: neurología-ginecologíaobstetra-pediatra.
– Complicaciones respiratorias
– Eclampsia.
– Derivadas de la inmunosupresión: infecciones.
•
Parto y puerperio
•
Cuidados del recién nacido
PLANIFICIACION DEL EMBARAZO
• Evolución de la miastenia es la que tenga en los 2-3 primeros años.
Demorar embarazo hasta estabilidad de la enfermedad.
• Evitar si es posible medicaciones teratogénicas. Si se queda embarazada
con ellas no suspender: riesgo de crisis miasténica mayor que el riesgo de
malformaciones.
• Si miastenia bien controlada la mayor probabilidad es que el embarazo
transcurra sin complicaciones
• Si la enfermedad es severa el embarazo puede estar contraindicado.
TRATAMIENTO DURANTE EMBARAZO
•
Si manifestaciones mínimas solo mestinón.
– Puede inducir contracciones uterinas en sobredosificación.
– No cruza placenta en cantidades significativas
– No se conoce que haya casos de malformaciones fetales
•
Corticoides, IGIV, plamaféresis se han usado en embarazo de forma segura y son de elección ante
exacerbaciones de la enfermedad.
•
Corticoides en primer trimestre pequeño riesgo de labio leporino.
•
Azatioprina y ciclosporina son seguras.
•
Micofenolato mofetil y metotrexato: contraindicados. Riesgo de malformaciones fetales entre 20-25%.
•
Demorar timectomia si fuese necesaria.
FARMACOS EN EMBARAZO
FARMACO
CATEGORIA FDA EMBARAZO
PIRIDOSTIGMINA
C
PREDNISONA
C
AZATIOPRINA
C
CICLOSPORINA
C
MICOFENOLATO MOFETIL
D
IGIV
C
PLASMAFERESIS
N/A
RITUXIMAB
C
COMPLICACIONES
• RESPIRATORIAS
– Hipoventilación por debilidad muscular
– Hipoventilación por la restricción por compresión del diafragma.
• ECLAMPSIA
– Sulfato de magnesio. Empeora la miastenia. Bloquea la entrada de
calcio inhibiendo la liberación de Acetil colina y empeorando la
transmisión neuromuscular.
– Usar mejor fenitoína.
• COMPLICACIONES INFECIOSAS
PARTO Y PUERPERIO
• 2 etapas en parto.
– 1ª dilatación dependiente mm. uterina. Músculo liso
– 2ª dependiente de la mm. pélvica. Musculo estriado.
Mayor nº de partos instrumentales y de cesáreas.
– No contraindicación para epidural.
• Puerperio: riesgo de empeoramiento, hasta la 8ª semana
VIGILANCIA DEL RECIEN NACIDO
•
No mayor riesgo de miastenia autoinmune que los nacidos de madres no miastenicas.
•
Complicaciones por paso transplacenta de Ac. Maternos:
– Artrogriposis múltiple congénita. Debilidad muscular fetal en útero, disminución de
movimientos fetales, contracturas multiples.
– Miastenia neonatal transitoria: 10-20%
• Hipotonía, problemas respiratorios, succión y alimentación
• Desarrolla a las pocas horas y mejora al mes.
• Tratamiento: piridostigmina (30 minutos antes de la alimentación) hasta soporte
ventilatorio.
LACTANCIA
• Piridostigmina y prednisona son compatibles según AAP. Se
excretan en la leche en pequeña cantidad, menos de 0,1 %,
poco probable efectos secundarios en el RN.
• Azatioprina y ciclosporina: medicaciónes segura.
• IGIV: segura
• Metotrexate no es seguro.
• Rituximab, micofenolato no se sabe.
SE ACONSEJA LA LACTANCIA MATERNA
CONCLUSIONES 1.
• CONSEJOS ANTICONCEPCION
– Micofenolato disminuye niveles de ACO, utilizar método barrera
• CONSEJOS PRECONCEPCION
– Consejo sobre los efectos del embarazo en la miastenia
– Consejo sobre los efectos de la MG en el embarazo.
– Planificar el embarazo y elegir el tratamiento más adecuado. ESTAR
BIEN ANTES DEL EMBARAZO.
– Considerar el efecto teratogénico de determinadas drogas
– Suspender metotrexato y micofenolato 6 meses antes de intentar
embarazo.
– Si ya embarazada no suspender.
CONCLUSIONES 2
• CONSEJOS DURANTE EL EMBARAZO
• Seguimiento apropiado multidisciplinar como embarazo de alto riesgo.
– Ecografía a las 12 y a las 20 semanas
– Monitorizar movimientos fetales.
• Sopesar el riesgo de la terapia inmunosupresora.
• No hay indicación de timectomia durante el embarazo
• Monitorizar empeoramiento especialmente primer trimestre y posparto
• Atención a la debilidad respiratoria en tercer trimestre por restricción de
excursión diafragma.
CONCLUSIONES 3
• Vigilar riesgo de miastenia neonatal transitoria
del niño
• Vigilar empeoramiento de la madre en
posparto
• Dar consejo sobre lactancia
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCION…