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I Jornada sobre el TB en
Granada
15 de Febrero de 2014
TRASTORNO
BIPOLAR
Impacto
JOSE JUAN MURO ROMERO
Medico Psiquiatra
USMC ZAIDIN Granada
INTRODUCCION
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Es considerado por la OMS como una condición
psiquiátrica, severa, recurrente y devastadora, que
afecta significativamente al funcionamiento de las
personas, que es causa importante de incapacidad
medica, de problemas laborales y que se asocia a
otras enfermedades o a una tasa de mortalidad
prematura.
Siendo uno de los 10 trastornos mas incapacitantes.
(7 en mujeres y 9 en hombres entre 15 y 44 años)
Produce un impacto a nivel laboral, familiar y social,
junto a un grave sufrimiento personal, ya que pese a
ser tratada pueden presentar síntomas durante la
mitad de la vida.
INTRODUCCION
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El Trastorno Bipolar (psicosis maniaco depresiva) es
una enfermedad que afecta a los mecanismos que
regulan el estado de animo, apareciendo fases de
tristeza (hipotimia) y de euforia patológica (manía,
hipomanía) que pueden llegar a requerir
hospitalización.
La existencia de los episodios de euforia, conlleva un
diagnostico y un pronostico, caracterizado por una
curso recidivante y por tanto la necesidad de un
tratamiento profiláctico.
A pesar de ser considerado un trastorno crónico y
con alta morbilidad y mortalidad, una atención
integral, puede conseguir la remisión de las crisis y un
control efectivo de la enfermedad.
ANTECEDENTES HISTORICOS
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Siglo II a de c. Arateo de Capadocia.
Hipótesis humoral (Griegos)
Siglo XVIII: Piquer Arrufet (Fernando VI)
Falret y Baillarger (1854)
Kraepelin (1921) DD con esquizofrenia.
Leonhard (1957) DD con Unipolares.
Cade (1948) Litio.
DSM III y R. Énfasis en la clínica mas que el
curso.
DSM IV./CIE-10
EPIDEMIOLOGIA
 Todas
las culturas o razas.
 Trastorno Bipolar I: 1-3%
 Espectro Bipolar. 2-6%
 Población Infantil. 1%
 Algo mas frecuentes en mujeres: 1,4-1
 Edad de inicio: 15-25 años.
 Tasa e Suicidio: 15%
Posibles causas del
incremento de casos del
Trastorno Bipolar
 Incremento
real de casos por razones
genotípicas (anticipación genética).
 Incremento real de casos por razones
fenotípicas (inducción en Bipolares por
uso de antidepresivos)
 Incremento por cambios en los sistemas
diagnósticos. (descenso del diagnostico
de Esquizofrenia)
FACTORES CAUSALES
Disfunción de estructuras reguladoras del estado de
animo.
Desequilibrio en neurotransmisores.
Factores psicosociales: Desencadenantes.
Componente genético:
-Heredabilidad.70-80% (Bipolares II)
-Concordancia entre gemelos. 40-71%
-Padre o madre Bipolar (4)
-Familiar Bipolar de primer grado 5-10%.
Ningun estudio ha establecido el patron de herencia
de la enfermedad,
FACTORES CAUSALES.
El sustrato de la enfermedad seria genético,
sobre el mismo actuarían factores:
- Biológicos: Neurotransmisores, hormonas,
fármacos, lesiones cerebrales..
-Psicosociales. (AVT)
-Estacionales. (hospitalizaciones).
-Alteraciones del sueño.
Las anomalías biológicas corresponden a
marcadores de estado no de rasgo.

SUBTIPOS Y DIAGNOSTICO
 TB
Tipo I
 TB Tipo II
 TB tipo III
 Ciclotimia
 Mediante entrevista clínica.
 No hay pruebas determinantes.
 Las pruebas somáticas para descartar.
 Los test solo como screening.
SINTOMAS
 Fase
maniaca.
 Fase Depresiva
 Fase Mixta.
 La
manía no es lo mismo que la
FELICIDAD
CARACTERISTICAS QUE DISTINGUEN LA
HIPOMANIA DE LA ALEGRIA O
FELICIDAD NO PATOLOGICA.
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No tiene causa aparente o
desproporcionada a la misma.
Es lábil: el afectado se muestra hostil e
irritable al ser contrariado.
Su intensidad puede llevar a la
automedicación con sedantes o alcohol.
Tiende a reducir la capacidad de juicio.
Esta típicamente precedida o seguida de
una depresión.
Es recurrente: LA FELICIDAD NO.
HISTORIA NATURAL
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Se inicia en la pubertad o antes aunque de forma
inespecífica y sutil.
La edad mas frecuente 20 años (mayor en TBII)
Tiempo transcurrido hasta la primera visita al
Psiquiatra (Tipo I: 7 años. Tipo II: 12).
Diagnósticos erróneos. (incluso tras el primer episodio
maniaco o hipomaniaco)
Los pacientes están deprimidos el 50% de su vida y el
11% con síntomas maniacos o hipomaniacos.
Lo episodios de depresión mayor aparecen 5 años
antes que los de manía y son mas frecuentes.
Multidimensional y fuente de alta variabilidad en la
practica clínica.
ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DE
BIPOLARES DE CHICAGO
Permitió definir tres subgrupos en cuanto a la evolución:
•
•
•
Buena evolución o remisión completa (15-20%): tienden a
estabilizarse con el tratamiento de litio y tienen pocas o
ninguna recidiva.
Evolución variable (50-60%): presentan cierto grado de
alteración, síntomas subsindrómicos o rehospitalizaciones.
Evolución pobre (10-15%): presentan múltiples episodios,
frecuentes rehospitalizaciones y deterioro de su
funcionamiento premórbido.
(Goldberg et al., 1995; Goldberg et al., 1996; Harrow et al., 1990)
EVOLUCION Y PRONOSTICO
 Crónica,
episódica y recurrente.
 Dificultades diagnosticas (10 años)
 Mala evolución sin tratamiento.
 En pocos casos el pronostico es severo:
perdida de respuesta a eutimicos,
aparición de ciclos rápidos, desaparición
de eutimia y afectación cognitiva.
 A veces existe un patrón estacional en las
recaídas.
RIESGOS Y COMPLICACIONES
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SUICIDIO. (50 % lo piensan, 25% lo intentan y
el 15% lo consiguen)
ABUSO DE DROGAS,
CONDUCTAS DE RIESGOS.
ENFERMEDADES MEDICAS.
MUERTE.
COMORBILIDAD.
DISCAPACIDAD.
CALIDAD DE VIDA.
SUICIDIO
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FACTORES DE RIESGO:
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
Ausencia de tratamiento adecuado
Episodios depresivos o mixtos.
Impulsividad/agresividad.
Abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias.
Trastorno de Personalidad.
Ideación suicida.
Historia personal o familiar de suicidios.
Aislamiento social o familiar.
Falta de cumplimiento terapéutico.
Inicio temprano
Primeros años de enfermedad.
Estresores negativos.
SUICIDIO
 FACTORES
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 EL
ASOCIADOS A MENOR RIESGO.
Edad de inicio tardío.
Poca carga genética.
TRATAMIENTO PRECOZ.
Buena tolerancia y adherencia.
Grupos de Psicoeducacion.
Apoyo familiar y social.
MEJOR TRATAMIENTO ES LA
PREVENCION.
CALIDAD DE VIDA
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El TB es la tercera causa psiquiátrica de perdida
de Calidad de Vida.
La CV es inferior a la de la población general y
similar a algunas Enfermedades Crónicas.
Esta afectada también en Fases de Eutimia.
Afectación de la Salud Física.
PREDICTORES DE MALA CALIDAD DE VIDA.
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


Hospitalizaciones.
Duración de la Enfermedad/nº de episodios.
Edad de comienzo precoz.
Disfunción psicosocial.
Numero de episodios depresivos previos.
FACTORES QUE INFLUYEN N EL
PRONOSTICO

La comorbilidad con alcoholismo o abusos
de sustancias empeoran el pronostico.
Los estados afectivos mixtos.
La falta de adherencia al tratamiento o una
dosis inadecuada suponen una peor
evolución.
Cicladores rápidos.
Inicio tardío de tratamiento.
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TRATAMIENTO.
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
Tratamiento Farmacologico.
LAS CUATRO D.
Enfermedad compleja
Mecanismos de acción
 -Diagnostico.
complejos
 -Droga (fármaco)
 -Dosis.
 -Duración.
 El tratamiento debe de incluir el alivio de los
síntomas a corto plazo y prevenir las recaídas.
Eutimicos, antidepresivos, antipsicoticos, TEC.

TRATAMIENTO
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
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El farmacologico es fundamental pero
insuficiente.
Diferencias individuales, politerapia, buscar la
eutimia y un mejor perfil de tolerabilidad
¿TRATAR O NO TRATAR?
Psicoterapia cognitivo-conductual.
PSICOEDUCACION.
El elemento básico para el tratamiento es la TOMA
DE CONCIENCIA del problema, su conocimiento
por parte del paciente y allegados, a través de la
Psicoeducacion que le ayude a afrontar las crisis
y prevenir las recaídas.
PSICOTERAPIAS
 Intervenciones
dirigidas a mejorar la
conciencia de enfermedad.
 Identificar factores que precipiten las
recaídas.
 Modificar patrones de relación familiar
disfuncional.
 Mejorar capacidad de afrontamientos.
 Conductas y hábitos saludables.
 Identificar síntomas prodrómicos.
Consecuencias de la falta de
Adherencia
Aspectos clínicos
Aspectos psicosociales
• Recaída
• Conflictos familiares
• Rehospitalización
• Deterioro en las relaciones
personales
• Peor evolución
• Comorbilidad
• Suicidios
• Deterioro cognitivo
• Pérdida de eficacia de
los tratamientos
• Violencia/agresividad
• Mayor carga sanitaria
• Incremento de los costes
sociosanitarios
• Problemas en el trabajo
• Crisis financieras
• Problemas legales
Conciencia de la no-conciencia.
 Estudio
entre 131 psiquiatras y 429
pacientes.
 Según los psiquiatras la mala adherencia
era del 6%
 Según los pacientes del 44%
 LOS
PSIQUIATRAS EN GENERAL
INFRAVALORAN EL PROBLEMA Y LA
MAGNITUD DEL CUMPLIMIENTO
Factores que predisponen a la
mala adherencia.
 Falta
de conciencia de enfermedad.
 Mala alianza terapéutica.
 Expectativas negativas del tratamiento.
 Creencias familiares.
 Efectos adversos.
 Abusos de sustancias.
 Duración de la enfermedad.
 Antecedentes de mala adherencia.
Me da vergüenza
Crea dependencia
Es una esclavitud
Me da miedo
No es sano
Miedo a los efectos secundarios
No necesito tratamiento
Efectos secundarios (reales)
Es incompatible con mi salud
El tratamiento no funciona
Embarazo
0
5
10
15
20
25
Pacientes
Resultados de la encuesta BEAM a pacientes bipolares sobre las razones más frecuentes
para abandonar el tratamiento (De Morselli et al., 2003.)
Estrategias para mejorar la adherencia en
el tratamiento de mantenimiento en TB

Psicoterapéuticas

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Psicoeducación
 Individual /grupal (pacientes y familiares)
 Psicoterapia interpersonal grupal
 Psicoterapia cognitivo conductual
Farmacológicas

Uso inyectable de larga duración
 Menores fluctuaciones séricas del fármaco
 Contacto más regular y frecuente con los profesionales
 Detección rápida del incumplimiento

Otros tratamientos



Comodidad posológica. Uso de bucodispersables, pastilleros…
Ajustar dosis. Minimizar efectos secundarios
Campañas “antiestigma” de información/divulgación social
Psicoeducacion.
A 5 años de psicoeducación: ahorro de un año y medio
de síntomas (respecto a los de sólo medicación).
Reducción de morbilidad en todas las fases
En un estudio realizado se aprecio como el cumplimiento
terapéutico (niveles de litio) mejoraba significativamente
en los pacientes con psicoeducacion.
La psicoeducación familiar permite prevenir
recaídas en los pacientes, especialmente de tipo maníaco
Impacto del TB en la sociedad

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
El Dr. Gutiérrez Rojas,
en un estudio
realizado con 108
pacientes:
Afectación laboral
50%.
Afectación Social
58%
Afectación familiar
57%
Mas del 50 % sufren
una discapacidad
laboral, familiar, social
o las tres.
TRASTORNO BIPOLAR: IMPACTO EN LA FAMILIA Y
EL ESTILO DE VIDA
Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar
Pacientes
(%)a
Mi relación con mi familia es buena
67
Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar
41
Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito
73
Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo
60
Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo
plazo
65
Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con
mis hijos
64
Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.
Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n= 600).
aPorcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy
acuerdo
Impacto del TB.
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27% afirman que tardaron mas de 5 años en
diagnosticarles su enfermedad.
76% indican que han tenido una disminución de las
expectativas de tener éxito en la vida, además de que
vieron afectada su vida laboral, social y familiar junto a un
profundo impacto sobre su bienestar general.
79% dijeron que su TB había tenido un impacto negativo
sobre su Salud Física.
45% sintieron haber sido discriminado por su enfermedad.
Solo un 19% se sentía cómodo hablando de su
enfermedad.
Mas del 48% habían perdido su trabajo.
El 56% de los TB se sienten solo. (38% se separaron)
Impacto del TB
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Alta comorbilidad. (enfermedades
cardiovasculares, diabetes, obesidad,
migraña..)
Abuso de tabaco, alcohol, tóxicos y
presencia de otros trastornos psiquiatricos.
(Tca, Toc, ansiedad, trastornos sexuales..)
Los costes generados son 2,5 mas alto que los
pacientes que tienen problemas médicos.
Mayor tasa de mortalidad.(2-3 veces mayor
que en la población general)
Impacto del TB
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Familiar: divorcios (3 a 6 veces mayor que la
población general) disfunción familiar (35%) Tras el
diagnostico de TB en un hijo cerca del 50% de
separaciones.
No casados mas del doble que los sujetos
controles.
Problemas laborales. (menos de la mitad de los
pacientes ingresados por TB regresaron a su
puesto de trabajo tras el alta, a los 2 años 1/3
presentaban problemas d rendimiento y a los 5
años presentaban un deterioro en el
funcionamiento social)
Costes directos e indirectos e intangibles.
Problemas legales.
TRABAJO
1. Enfermedad que produce
discapacidad pero no tiene porqué
ser incapacitante
2. Siempre es mejor trabajar que no
hacerlo
3. La importancia de saber afrontar
la jubilación
Pacientes con problemas laborales o legales (%)
PROBLEMAS LABORALES Y LEGALES
60
50
40
30
20
10
0
Despedido alguna vez o en el paro
Supervisor descontento con su
trabajo, comportamiento y actitud
Bipolares (n= 1.167)
Controles (n= 1.283)
Estudio de 2.450 pacientes en una muesra de población de EE.UU.
No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol.
*** p< 0,001 vs. Sujetos control
Calabrese et al., 2003
Encarcelado, arrestado o convicto
PROBLEMAS PERSONALES PERSISTENTES
50
40
30
20
10
0
Ocupacional
Relaciones
familiares
Expresar
opiniones
Sentimiento de
rídiculo
Disfrutar de
actividades de
ocio
Relaciones con
amigos
Área de dificultad personal
Resultados del estudio pan-Euroea BEAM: pacientes con trastorno bipolar
(n= 1.041)
Morselli y Elgie, 2003
CONCLUSIONES

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

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
PSICOEDUCACIÓN
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
CONCIENCIA DE PROBLEMAS





PSIQUIATRAS
PACIENTE
FAMILIA
SOCIEDAD
ENFERMEDAD CONTROLABLE Y SE PODRIA
REDUCIR SU IMPACTO A TODOS LOS NIVELES
MUCHAS GRACIAS