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I Jornada sobre el TB en Granada 15 de Febrero de 2014 TRASTORNO BIPOLAR Impacto JOSE JUAN MURO ROMERO Medico Psiquiatra USMC ZAIDIN Granada INTRODUCCION Es considerado por la OMS como una condición psiquiátrica, severa, recurrente y devastadora, que afecta significativamente al funcionamiento de las personas, que es causa importante de incapacidad medica, de problemas laborales y que se asocia a otras enfermedades o a una tasa de mortalidad prematura. Siendo uno de los 10 trastornos mas incapacitantes. (7 en mujeres y 9 en hombres entre 15 y 44 años) Produce un impacto a nivel laboral, familiar y social, junto a un grave sufrimiento personal, ya que pese a ser tratada pueden presentar síntomas durante la mitad de la vida. INTRODUCCION El Trastorno Bipolar (psicosis maniaco depresiva) es una enfermedad que afecta a los mecanismos que regulan el estado de animo, apareciendo fases de tristeza (hipotimia) y de euforia patológica (manía, hipomanía) que pueden llegar a requerir hospitalización. La existencia de los episodios de euforia, conlleva un diagnostico y un pronostico, caracterizado por una curso recidivante y por tanto la necesidad de un tratamiento profiláctico. A pesar de ser considerado un trastorno crónico y con alta morbilidad y mortalidad, una atención integral, puede conseguir la remisión de las crisis y un control efectivo de la enfermedad. ANTECEDENTES HISTORICOS Siglo II a de c. Arateo de Capadocia. Hipótesis humoral (Griegos) Siglo XVIII: Piquer Arrufet (Fernando VI) Falret y Baillarger (1854) Kraepelin (1921) DD con esquizofrenia. Leonhard (1957) DD con Unipolares. Cade (1948) Litio. DSM III y R. Énfasis en la clínica mas que el curso. DSM IV./CIE-10 EPIDEMIOLOGIA Todas las culturas o razas. Trastorno Bipolar I: 1-3% Espectro Bipolar. 2-6% Población Infantil. 1% Algo mas frecuentes en mujeres: 1,4-1 Edad de inicio: 15-25 años. Tasa e Suicidio: 15% Posibles causas del incremento de casos del Trastorno Bipolar Incremento real de casos por razones genotípicas (anticipación genética). Incremento real de casos por razones fenotípicas (inducción en Bipolares por uso de antidepresivos) Incremento por cambios en los sistemas diagnósticos. (descenso del diagnostico de Esquizofrenia) FACTORES CAUSALES Disfunción de estructuras reguladoras del estado de animo. Desequilibrio en neurotransmisores. Factores psicosociales: Desencadenantes. Componente genético: -Heredabilidad.70-80% (Bipolares II) -Concordancia entre gemelos. 40-71% -Padre o madre Bipolar (4) -Familiar Bipolar de primer grado 5-10%. Ningun estudio ha establecido el patron de herencia de la enfermedad, FACTORES CAUSALES. El sustrato de la enfermedad seria genético, sobre el mismo actuarían factores: - Biológicos: Neurotransmisores, hormonas, fármacos, lesiones cerebrales.. -Psicosociales. (AVT) -Estacionales. (hospitalizaciones). -Alteraciones del sueño. Las anomalías biológicas corresponden a marcadores de estado no de rasgo. SUBTIPOS Y DIAGNOSTICO TB Tipo I TB Tipo II TB tipo III Ciclotimia Mediante entrevista clínica. No hay pruebas determinantes. Las pruebas somáticas para descartar. Los test solo como screening. SINTOMAS Fase maniaca. Fase Depresiva Fase Mixta. La manía no es lo mismo que la FELICIDAD CARACTERISTICAS QUE DISTINGUEN LA HIPOMANIA DE LA ALEGRIA O FELICIDAD NO PATOLOGICA. No tiene causa aparente o desproporcionada a la misma. Es lábil: el afectado se muestra hostil e irritable al ser contrariado. Su intensidad puede llevar a la automedicación con sedantes o alcohol. Tiende a reducir la capacidad de juicio. Esta típicamente precedida o seguida de una depresión. Es recurrente: LA FELICIDAD NO. HISTORIA NATURAL Se inicia en la pubertad o antes aunque de forma inespecífica y sutil. La edad mas frecuente 20 años (mayor en TBII) Tiempo transcurrido hasta la primera visita al Psiquiatra (Tipo I: 7 años. Tipo II: 12). Diagnósticos erróneos. (incluso tras el primer episodio maniaco o hipomaniaco) Los pacientes están deprimidos el 50% de su vida y el 11% con síntomas maniacos o hipomaniacos. Lo episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía y son mas frecuentes. Multidimensional y fuente de alta variabilidad en la practica clínica. ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DE BIPOLARES DE CHICAGO Permitió definir tres subgrupos en cuanto a la evolución: • • • Buena evolución o remisión completa (15-20%): tienden a estabilizarse con el tratamiento de litio y tienen pocas o ninguna recidiva. Evolución variable (50-60%): presentan cierto grado de alteración, síntomas subsindrómicos o rehospitalizaciones. Evolución pobre (10-15%): presentan múltiples episodios, frecuentes rehospitalizaciones y deterioro de su funcionamiento premórbido. (Goldberg et al., 1995; Goldberg et al., 1996; Harrow et al., 1990) EVOLUCION Y PRONOSTICO Crónica, episódica y recurrente. Dificultades diagnosticas (10 años) Mala evolución sin tratamiento. En pocos casos el pronostico es severo: perdida de respuesta a eutimicos, aparición de ciclos rápidos, desaparición de eutimia y afectación cognitiva. A veces existe un patrón estacional en las recaídas. RIESGOS Y COMPLICACIONES SUICIDIO. (50 % lo piensan, 25% lo intentan y el 15% lo consiguen) ABUSO DE DROGAS, CONDUCTAS DE RIESGOS. ENFERMEDADES MEDICAS. MUERTE. COMORBILIDAD. DISCAPACIDAD. CALIDAD DE VIDA. SUICIDIO FACTORES DE RIESGO: Ausencia de tratamiento adecuado Episodios depresivos o mixtos. Impulsividad/agresividad. Abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias. Trastorno de Personalidad. Ideación suicida. Historia personal o familiar de suicidios. Aislamiento social o familiar. Falta de cumplimiento terapéutico. Inicio temprano Primeros años de enfermedad. Estresores negativos. SUICIDIO FACTORES EL ASOCIADOS A MENOR RIESGO. Edad de inicio tardío. Poca carga genética. TRATAMIENTO PRECOZ. Buena tolerancia y adherencia. Grupos de Psicoeducacion. Apoyo familiar y social. MEJOR TRATAMIENTO ES LA PREVENCION. CALIDAD DE VIDA El TB es la tercera causa psiquiátrica de perdida de Calidad de Vida. La CV es inferior a la de la población general y similar a algunas Enfermedades Crónicas. Esta afectada también en Fases de Eutimia. Afectación de la Salud Física. PREDICTORES DE MALA CALIDAD DE VIDA. Hospitalizaciones. Duración de la Enfermedad/nº de episodios. Edad de comienzo precoz. Disfunción psicosocial. Numero de episodios depresivos previos. FACTORES QUE INFLUYEN N EL PRONOSTICO La comorbilidad con alcoholismo o abusos de sustancias empeoran el pronostico. Los estados afectivos mixtos. La falta de adherencia al tratamiento o una dosis inadecuada suponen una peor evolución. Cicladores rápidos. Inicio tardío de tratamiento. TRATAMIENTO. Tratamiento Farmacologico. LAS CUATRO D. Enfermedad compleja Mecanismos de acción -Diagnostico. complejos -Droga (fármaco) -Dosis. -Duración. El tratamiento debe de incluir el alivio de los síntomas a corto plazo y prevenir las recaídas. Eutimicos, antidepresivos, antipsicoticos, TEC. TRATAMIENTO El farmacologico es fundamental pero insuficiente. Diferencias individuales, politerapia, buscar la eutimia y un mejor perfil de tolerabilidad ¿TRATAR O NO TRATAR? Psicoterapia cognitivo-conductual. PSICOEDUCACION. El elemento básico para el tratamiento es la TOMA DE CONCIENCIA del problema, su conocimiento por parte del paciente y allegados, a través de la Psicoeducacion que le ayude a afrontar las crisis y prevenir las recaídas. PSICOTERAPIAS Intervenciones dirigidas a mejorar la conciencia de enfermedad. Identificar factores que precipiten las recaídas. Modificar patrones de relación familiar disfuncional. Mejorar capacidad de afrontamientos. Conductas y hábitos saludables. Identificar síntomas prodrómicos. Consecuencias de la falta de Adherencia Aspectos clínicos Aspectos psicosociales • Recaída • Conflictos familiares • Rehospitalización • Deterioro en las relaciones personales • Peor evolución • Comorbilidad • Suicidios • Deterioro cognitivo • Pérdida de eficacia de los tratamientos • Violencia/agresividad • Mayor carga sanitaria • Incremento de los costes sociosanitarios • Problemas en el trabajo • Crisis financieras • Problemas legales Conciencia de la no-conciencia. Estudio entre 131 psiquiatras y 429 pacientes. Según los psiquiatras la mala adherencia era del 6% Según los pacientes del 44% LOS PSIQUIATRAS EN GENERAL INFRAVALORAN EL PROBLEMA Y LA MAGNITUD DEL CUMPLIMIENTO Factores que predisponen a la mala adherencia. Falta de conciencia de enfermedad. Mala alianza terapéutica. Expectativas negativas del tratamiento. Creencias familiares. Efectos adversos. Abusos de sustancias. Duración de la enfermedad. Antecedentes de mala adherencia. Me da vergüenza Crea dependencia Es una esclavitud Me da miedo No es sano Miedo a los efectos secundarios No necesito tratamiento Efectos secundarios (reales) Es incompatible con mi salud El tratamiento no funciona Embarazo 0 5 10 15 20 25 Pacientes Resultados de la encuesta BEAM a pacientes bipolares sobre las razones más frecuentes para abandonar el tratamiento (De Morselli et al., 2003.) Estrategias para mejorar la adherencia en el tratamiento de mantenimiento en TB Psicoterapéuticas Psicoeducación Individual /grupal (pacientes y familiares) Psicoterapia interpersonal grupal Psicoterapia cognitivo conductual Farmacológicas Uso inyectable de larga duración Menores fluctuaciones séricas del fármaco Contacto más regular y frecuente con los profesionales Detección rápida del incumplimiento Otros tratamientos Comodidad posológica. Uso de bucodispersables, pastilleros… Ajustar dosis. Minimizar efectos secundarios Campañas “antiestigma” de información/divulgación social Psicoeducacion. A 5 años de psicoeducación: ahorro de un año y medio de síntomas (respecto a los de sólo medicación). Reducción de morbilidad en todas las fases En un estudio realizado se aprecio como el cumplimiento terapéutico (niveles de litio) mejoraba significativamente en los pacientes con psicoeducacion. La psicoeducación familiar permite prevenir recaídas en los pacientes, especialmente de tipo maníaco Impacto del TB en la sociedad El Dr. Gutiérrez Rojas, en un estudio realizado con 108 pacientes: Afectación laboral 50%. Afectación Social 58% Afectación familiar 57% Mas del 50 % sufren una discapacidad laboral, familiar, social o las tres. TRASTORNO BIPOLAR: IMPACTO EN LA FAMILIA Y EL ESTILO DE VIDA Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar Pacientes (%)a Mi relación con mi familia es buena 67 Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar 41 Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito 73 Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo 60 Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo plazo 65 Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos 64 Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance. Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n= 600). aPorcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy acuerdo Impacto del TB. 27% afirman que tardaron mas de 5 años en diagnosticarles su enfermedad. 76% indican que han tenido una disminución de las expectativas de tener éxito en la vida, además de que vieron afectada su vida laboral, social y familiar junto a un profundo impacto sobre su bienestar general. 79% dijeron que su TB había tenido un impacto negativo sobre su Salud Física. 45% sintieron haber sido discriminado por su enfermedad. Solo un 19% se sentía cómodo hablando de su enfermedad. Mas del 48% habían perdido su trabajo. El 56% de los TB se sienten solo. (38% se separaron) Impacto del TB Alta comorbilidad. (enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, migraña..) Abuso de tabaco, alcohol, tóxicos y presencia de otros trastornos psiquiatricos. (Tca, Toc, ansiedad, trastornos sexuales..) Los costes generados son 2,5 mas alto que los pacientes que tienen problemas médicos. Mayor tasa de mortalidad.(2-3 veces mayor que en la población general) Impacto del TB Familiar: divorcios (3 a 6 veces mayor que la población general) disfunción familiar (35%) Tras el diagnostico de TB en un hijo cerca del 50% de separaciones. No casados mas del doble que los sujetos controles. Problemas laborales. (menos de la mitad de los pacientes ingresados por TB regresaron a su puesto de trabajo tras el alta, a los 2 años 1/3 presentaban problemas d rendimiento y a los 5 años presentaban un deterioro en el funcionamiento social) Costes directos e indirectos e intangibles. Problemas legales. TRABAJO 1. Enfermedad que produce discapacidad pero no tiene porqué ser incapacitante 2. Siempre es mejor trabajar que no hacerlo 3. La importancia de saber afrontar la jubilación Pacientes con problemas laborales o legales (%) PROBLEMAS LABORALES Y LEGALES 60 50 40 30 20 10 0 Despedido alguna vez o en el paro Supervisor descontento con su trabajo, comportamiento y actitud Bipolares (n= 1.167) Controles (n= 1.283) Estudio de 2.450 pacientes en una muesra de población de EE.UU. No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol. *** p< 0,001 vs. Sujetos control Calabrese et al., 2003 Encarcelado, arrestado o convicto PROBLEMAS PERSONALES PERSISTENTES 50 40 30 20 10 0 Ocupacional Relaciones familiares Expresar opiniones Sentimiento de rídiculo Disfrutar de actividades de ocio Relaciones con amigos Área de dificultad personal Resultados del estudio pan-Euroea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n= 1.041) Morselli y Elgie, 2003 CONCLUSIONES DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ PSICOEDUCACIÓN ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CONCIENCIA DE PROBLEMAS PSIQUIATRAS PACIENTE FAMILIA SOCIEDAD ENFERMEDAD CONTROLABLE Y SE PODRIA REDUCIR SU IMPACTO A TODOS LOS NIVELES MUCHAS GRACIAS