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GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRE S
HOSPITAL PSICOASISTENCIAL JOSE T. BORDA
REVISTA DEL HOSPITAL BORDA
INFORMACION Y PUBLICACION CIENTIFICA
Año 1 Nro.1 Marzo 2009
FOTO
Ministerio de Salud
Buenos Aires
Gobierno de la Ciudad
COMITÉ EDITORIAL
SUMARIO
Editorial
I Seccion Informativa
Dirección Honoraria: Dr. Stingo Nestor
Dirección Ejecutiva : Lic. Florio Liliana Ines
COMITÉ CIENTIFICO
Clínica Psiquiátrico-Psicológica y Neurológica
Dr.Corral R.;Dr.Donnoli V ;Lic.Fudín M.
Dr.Stingo N; Dra.Zazzi C.
Psicofarmacología
Dr.Corral R ; Dra.Zazzi Cristina.
Psicologia y Psiquiatria Forense
Lic.Florio Liliana. Dr.Stingo;
- Estructura
- Breve Historia de la institución
- Dirección
- Servicio Radiologia
- Kinesiología y Psicomotricidad
- Servicio Infectología
- Psicol.Aplicada y Orientación
Vocacional.
- Docencia e Investigación
Guarderia
Biblioteca
Area Concurrencia
Sección Clínica y Medios
Audiovisuales
CICPE
- Reportaje: Artesano
-Actualización Científica
-Normativas Publicación
-Normativas Cursos
Psicoanálisis y Medios Audiovisuales
Lic. Fudín M.
II Sección Científica
Area Social y Rehabilitación
Lic. Florio L ; Dr.Goldberg M.C.
-Hospital de día como
dispositivo interdisciplinario.
Dr. Mastrandrea y Colb.
Secretaria General
-Psicosis y toxicomania
Lic. Riccombene Salvador
Luna Susana
Villagra Carina
Lorena Paredes
-La Asamblea:lazo social
Becarios y Concurrentes
TRB 2 (25B)
-Psicoanálisis y Psiquiatría
Frente a la Psicosis :
Convivencia.
Lic. Mónica Fudín
-Dispositivos Grupales en
Consultorios Externos hoy.
Dr. Goldchluk A.,Lic. Amenta M.
- Diagnóstico y Tratamiento
de pacientes con Trastorno
Bipolar.
Dr.Silva A.
II SECCION CIENTIFICA
II.1
TITULO
HOSPITAL DE DÍA COMO DISPOSITIVO
INTERDISCIPLINARIO
Autores
Doctor Lucio Mastrandrea- Jefe de servicio del hospital de día, medico
psiquiatra
Doctora Lucia Saldaña- medica psiquiatra
Licenciada Marcela Rigone de Montes- Psicologa
Licenciada Adriana Farias- Psicopedagoga.
Sumario
El presente trabajo presenta la dinámica interdisciplinaria que
posee el Hospital de Día del Hospital José T Borda. El mismo
posee las características de Hospital de Jornada Completa
generando por lo tanto espacios de talleres de amplia diversidad.
Caracteriza este dispositivo su atención grupal y comunitario con
asambleas, como herramientas de intervención.
Palabras
Clave
Grupo – Interdisciplina – Autonomía – Tratamiento Voluntario - Rehabilitación y
Resocialización
Key words
Group – Interdisciplinarity – Autonomy - Voluntary Treatment - Rehabilitation and
Resocialization
En el dispositivo Hospital de Día se articulan, el tratamiento psicoterapéutico, el
psicofarmacológico, la participación de las familias y los instrumentos grupales de trabajo, en
un intento de posibilitar, de este modo, la estabilización del cuadro, así como la reinserción
familiar, y por lo tanto social.
La estructura funciona a modo de red, orientada a mejorar el manejo global del paciente (en
términos de síntomas y prevención de recidivas) y a la restauración de aptitudes, intereses y
posibilidades a los efectos de promover su más adecuada integración social.
Dentro de los instrumentos grupales de trabajo, se encuentran las actividades programadas, y
dentro de estas, los talleres. Actualmente en actividad los talleres de arte terapia,
musicoterapia, taller cognitivo, huerta, taller de marco, taller de cine y taller de audiovisuales.
Trabajar desde la multidisciplina produce entrecruzamientos de discursos que requiere ubicar
el alcance de cada práctica que conforman el dispositivo de este Hospital de Día, para el logro
de un real trabajo interdisciplinario.
El eje que cruza todos los espacios es la rehabilitación y resocialización, por tanto se trabaja
tendiente a producir el espacio psíquico en cada sujeto-paciente para que aquello advenga.
Desde el inicio, en la evaluación y admisión, la clínica va orientando en tanto síntomas,
dificultades psicopatológicas, diagnóstico, desde lo familiar y lo social diversos aspectos,
modalidades, conflictos que pueden ser el punto de partida o en otras situaciones demarcadas
en tratamientos anteriores. A medida que ese sujeto paciente va desplegando sus cuestiones
en los diferentes espacios podemos acercarnos a construir una dirección, la dirección viene
desde lo psicoterapéutico (en lo teórico y en la práctica terapéutica), sin embargo la
construcción es en la interdisciplina.
No resulta habitual en Hospital de Día la demanda espontánea de atención, la misma se
produce generalmente por tres vías:
1- Profesionales intra o extrahospitalarios que consideran para sus pacientes la necesidad de
un tratamiento complementario de mayor asiduidad y complejidad.
2- La de Servicios ambulatorios (Guardias, Consultorios externos); Juzgados Civiles (Capital y
Provincias) y Centros de Observación y Evaluación
3- Por Servicios de Internación con Altas Programadas que requieren nuestros servicios en
PRE ALTA a fin de preparar al paciente para el afuera y su seguimiento terapéutico de postexternación, explorando su capacidad para relacionarse y evaluando respuestas ante nuevas
exigencia y obligaciones.
Dado el accionar de H. de Día abocado a la Prevención Terciaria resulta compatible que
miembros del equipo derivante prosigan con sus estrategias terapéuticas ya sea de orden
Individual ó Familiar en la medida que exista una frecuente comunicación y consenso en
cuanto a estrategia global de tratamiento. Esta comunicación incluye las instancias
psicofarmacológicas ya que en las primeras dos semanas en H. de Día se respeta la
medicación existente. Sólo una vez conocido el paciente y observado su comportamiento en
comunidad y necesidad en cuanto a rehabilitación se replantea ó se sugiere algún cambio a los
profesionales derivantes.
Se requiere para el Ingreso tres entrevistas de Evaluación:
1- Análisis de los motivos de derivación. Semiología Básica con diagnóstico presuntivo.
Grado de aceptación a la propuesta.
2- Entrevista con familiares, Tutores ó Amigos para un Diagnóstico Situacional Histórico
Familiar.
3- Explicación General acerca del funcionamiento del Servicio, dentro de la misma se
destacan:
a) El aspecto voluntario del mismo.
b) Principio de Autonomía como eje conductor de las acciones terapéuticas en
Rehabilitación – Resocialización.
c) Asamblea Multifamiliar obligatoria del primer miércoles de cada mes.
Resulta importante destacar que los profesionales a cargo de la Admisión no sólo han de
pensar en las posibilidades de inclusión y objetivos a cumplir sino también deben pensar en el
Post H. de Día a fin de que el Programa no termine allí, sino garantizar su continuidad, esta
prevención resulta tan necesaria por las dificultades del sistema de Salud Mental para recibir
pacientes con las características señaladas.
Una vez recibido el paciente se ponen en funcionamiento todas las actividades a fin de una
rápida inclusión en el dispositivo. Lograr “Vivencia de Familiaridad” en las dos primeras
semanas de tratamiento resulta fundamental para la continuidad del mismo así como la actitud
y convicción del Profesional derivante para trabajar inteligentemente las resistencias.
Desde el espacio de terapia grupal co-coordinado por psiquiatras y psicólogos se propicia el
despliegue de las cuestiones del sujeto, de desanudar tropiezos, de hablar lo silenciado, de
motorizar algo inerte, de romper lo coagulado a veces, en otras encapsular lo disperso,
establecer un espacio con las menores interferencias sintomáticas posibles.
Desde el plano teórico conceptual Arte Terapia se define como una disciplina que va a tomar
las herramientas de las artes visuales en especial y en todas sus formas, para plantear
objetivos terapéuticos. Los objetivos terapéuticos están relacionados con la posible
modificación de conductas que se definen a partir del grupo tratante. Específicamente, en el
Hospital de Día están en relación a los dos aspectos fundamentales que lo definen como
dispositivo terapéutico: Rehabilitación y Re-socialización para pacientes psiquiátricos. Con
respecto a la rehabilitación el enfoque a tener en cuenta es la creatividad que se relaciona
íntimamente con el objeto epistemológico que define a esta disciplina. Esto implica la activación
del psiquismo creador que diferentes autores han conceptualizado inaugurando una tópica del
psiquismo que suma al proceso primario y secundario un tercer proceso psíquico propio de los
procesos creadores .
Otro de los factores terapéuticos que se tiene en cuenta es el vínculo entre el arte-terapeuta y
el grupo, y cada integrante como factor determinante para el logro de cualquier producción,
ligado con el vínculo de confianza que se va construyendo dentro del espacio y también fuera
de él.
Desde este espacio de Musicoterapia, el núcleo del aporte específico a la rehabilitación y la
resocialización de los pacientes, deviene de un abordaje en el que se utiliza la Producción
Sonora como recurso central de expresión, vínculo y análisis.
Terapia Ocupacional es una disciplina dentro de las Ciencias Humanas que tiene como objeto
de estudio la Actividad y la Ocupación del Hombre. Una forma de clasificación posible de las
actividades , es categorizarlas del siguiente modo: Actividades de producción,- actividades de
la vida diaria y –actividades del tiempo libre.
Dentro de las actividades de producción se encuentran las actividades laborales, las
actividades de la vida diaria como fenómenos culturales, dan cuenta del cuidado que tiene un
individuo de si mismo y las del tiempo libre, promueven además del bienestar personal las
relaciones sociales .
A través de la estimulación de actividades, en el dispositivo H. de Día, además de responder a
normas culturales, adquieren una significación personal de acuerdo al contexto en el cual se
realicen por lo que un mismo objeto va a tener significaciones diferentes de acuerdo a cada
sujeto. En este contexto se realiza actualmente el acompañamiento en la actividad de Cocina
dentro del Programa: La alimentación como herramienta terapéutica. Como así también se
coordina un Taller de Estimulación Cognitiva a cargo de la Lic. Araceli Andrade.
A partir del concepto que la ausencia de un trabajo produce aislamiento social y visto la
dificultad de inserción laboral efectiva en ámbitos no protegidos para quienes continúan
tratamiento por consulta externa, surgió la necesidad de crear un Programa de Inserción
Laboral Con Apoyo: se refiere a la integración laboral como un componente clave para facilitar
la autonomía, independencia e integración.
Se inició la experiencia piloto en septiembre del 2004 donde la Lic. Mónica Sagrera junto a los
directivos del Centro de Gestión y Participación N* 3 presentó un proyecto de “Inserción
Laboral con apoyo” al programa de apoyo al autoempleo, de la Dirección General de Empleo y
Capacitación del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. El mismo es aceptado para 10
beneficiarios con un subsidio mensual por seis meses. Se acuerda que este grupo se ocupe de
las tareas de Distribución y Mensajería del C.G.P.
Para participar del programa se realizan evaluaciones basadas en la historia ocupacional con el
propósito de recabar datos acerca de la situación psicosocial del usuario. Se toma en cuenta el
proceso histórico ocupacional que cada paciente ha realizado durante el tratamiento que
recibió en Hospital de Día. Se considera como aspecto central el interés, la motivación y el
nivel de autonomía logrados.
El énfasis está puesto en construir otras posibles tramas y contextos reales de circulación e
inserción laboral para los usuarios.
El Trabajo Social ejerce cotidianamente su práctica mediando entre sujetos (familias,
organizaciones, instituciones, grupos, etc.) ello significa un análisis que integre los distintos
intereses y motivaciones singulares y colectivos para lograr operar metodológicamente de
manera oportuna. Es así como en este dispositivo se interviene teniendo en cuenta la condición
ambulatoria y la posibilidad de autonomía de los pacientes.
Consulta Externa del Hospital de Día
La continuidad de tratamiento a través de Consulta Externa de Hospital de Día, se da con la
modalidad de grupos terapéutico con una frecuencia semanal, quincenal o mensual, de una
hora de duración, con la finalidad de poder mantener al paciente en el afuera y que pueda
integrarse en el contexto social, en una nueva etapa donde ya no cuenta con el sostén de un
dispositivo que lo apoye diariamente, tal como sucedía durante su tratamiento en Hospital de
Día. Es un sostén de los objetivos rehabilitadores obtenidos durante dicho período.
Se intenta devolver al paciente su condición de sujeto activo y cortar con el círculo de
reinternaciones; así como también se tiende a evitar el camino hacia la cronicidad, o sea, lograr
que pueda rearticularse socialmente de una forma óptima.
En Consultorios Externos del Servicio
La ausencia de capacidad receptiva en otros efectores del sistema para pacientes severamente
perturbados con secuelas de Procesos psicóticos ó en su defecto con organizaciones
delirantes estables pero con recuperación de habilidades sociales y capacidades subyacentes,
hizo que debiéramos conformar nuestro propio dispositivo a ese nivel a fin “de no perder” ó
“dejar estar” las capacidades conseguidas.
Por eso y para eso, hace más de 25 años funciona la consulta externa; que siguiendo los
lineamientos de H.de Día continúa la modalidad grupal implementada. Son grupos
heterogéneos en cuanto a patología, de entre 8 y 12 pacientes de 60 a 90´ de duración.
Coordinados por parejas terapéuticas – Cooterapia – Médico,Psicólogo – semanales,
quincenales ó Mensuales, con pasaje de unos a otros según nivel de evolución, tiempo
terapéutico ó en relación a acontecimientos vitales que plantean necesidades especiales.
Esta continuidad en el tiempo presenta la rotación de profesionales con uno ó dos años de
permanencia con dos elementos constantes: 1)la institución que los cobija y 2)la cohesión
grupal ; elementos imprescindibles para el Programa.
Existe un importante número de pacientes (80 aproximadamente) que llevan diez ó más años
de continuidad terapéutica en esta modalidad; sin recaídas ni internaciones.
Podemos decir sin miramientos que hemos encontrado una fórmula eficaz –organizada- para
romper con la fatalidad del fenómeno de “la puerta giratoria” y las estadísticas revelan que el
bajo número de recaídas se encuentra ligado al nivel de Adhesión al tratamiento conseguido,
siendo los puntajes de eficiencia en ese aspecto comparables a las cifras más rigurosamente
representativas de países considerados referentes por su grado de organización.
Esta continuidad terapéutica se corresponde también con la entrega gratuita de Psicofármacos
y la relación vincular sostenida con instituciones Rehabilitadoras del Sistema de Salud Mental,
como con otras de ámbito comunitario llámese: Talleres Protegidos (se mantienen Reuniones
conjuntas de Equipos representativos y comunicación permanente en el seguimiento de
pacientes compartidos).
Centro de Gestión y Participación N*3 (Barracas) ó Emprendimientos sociales Intra y
Extrahospitalarios.
De tal magnitud resulta nuestro ensamble con Talleres Protegidos que ante derivaciones
inciertas el equipo interdisciplinario de Talleres, él mismo deriva a H. de Día a aquellos
pacientes no entrenados suficientemente para la disciplina laboral requerida a fin de que en el
dispositivo H. de Día puedan encontrar el ordenamiento necesario para afrontar las
obligaciones emanadas del trabajo.
Para finalizar, frente a estas realidades clínicas, sociales-institucionales, el Hospital de Día
intenta ensamblar; actividades estratégicas con la inigualable riqueza proveniente del trabajo
interdisciplinario que se transforma en paradigma del dispositivo.
Bibliografía:
Principios de Psiquiatría Preventiva. Gerard Caplan. Ed.Paidós. Bs. As. 1980
Psicopatología General. Gabriel Deshaves. Ed.Kapelusz. Bs. As.1961.
Teoría y Práctica de la Psicoterapia de Grupo. Irvin Yalom.Fondo de Cultura Económica.
Mexico 1986.
Hospital de Día en el marco de un Hospital Neuropsiquiatrico. Lucio Mastrandrea. Revista
Neuropsiquiatrita y Salud Mental. Argentina 1981,N*XII.
Integración de medios hacia un Sistema Rehabilitador Polivalente.Lucio Mastrandrea. III
Congreso Internacional de Psiquiatría.1996
La resocialización en pacientes severamente perturbados. Lucio Mastrandrea. XXII Congreso
Internacionalde Psicología
El aprendizaje en la perspectiva interdisciplinaria.J.A.Castorina.
La investigación interdisciplinaria de sistema complejo.R.Garcia.
II. 2
TÌTULO: PSICOSIS Y TOXICOMANÍA
Hospital Borda: último recurso.
Autor: Lic. en Psicología Norberto Salvador Riccombene1.
Psicoanalista miembro del Equipo de
Profesionales del Servicio de Terapia Regular TRA-15 del Hospital J.T. Borda. Maestrando del Centro de Estudios
Avanzados de la UBA. Docente universitario en la UBA y la Universidad Nacional de Tres de Febrero.
norberto1604@gmail.com. TEL: (011) 4865-6655
Las características de la época favorecen y promueven una clínica que parece alejarse del
clasicismo de los Historiales freudianos, ya que la presentación de los ¿nuevos síntomas?,
rechazan la castración y son efecto de la ruptura con el Otro.
Las
toxicomanías - concepto heredado del higienismo y de los Anales médico legales - son
uno de los nombres de esta ruptura, y su transformación en “toxicomanías de masas” efecto
de la globalización de las leyes de mercado; nos prometen gravedad y densidades en los
sujetos que consumen tóxicos y que en su presencia desdibujan los rasgos diferenciales.
El presente trabajo es el testimonio sobre un sujeto que en la encrucijada de dejar la droga
encuentra a un analista en una Institución Pública, y de las dificultades para encontrar las
intervenciones adecuadas al caso y la posición desde la cual dirigir la cura.
PALABRAS CLAVE: Psicosis – Toxicomanía – Clínica Psicoanalítica – Institución Pública.
Psychosis – Drug addiction – Psychoanalytic Clinic – Public Institution.
Si bien las drogas son elementos presentes en muchas y variadas prácticas sociales desde los
inicios de la humanidad, hoy su extensión
las ubica dentro de otras coordenadas.
Coordenadas que definen una afección de nuestra época, y donde la novedad es su
presentación.
La intoxicación química es una de las formas mas rápidas y menos costosas para los sujetos
de encontrar la protección contra el sufrimiento y procurarse un goce inmediato. En los albores
del siglo XX el consumo adquiere su nominación: las toxicomanías, las locuras por el tóxico.
La toxicomanía es un concepto ligado a las clasificaciones medico legales de la modernidad, y
surgió en un marco epistémico donde el higienismo adquirió protagonismo y extensión a
prácticas donde la moral dejó su sesgo ‫٭‬
Punto álgido de un borde comprometedor entre lo legal, lo singular y lo estrictamente social.
La extensión del fenómeno en la actualidad, su carácter incisivo, desmesurado, adquiere la
forma de toxicomanía de masa, donde el consumo masivo de drogas apunta a la ruptura del
lazo social, del otro de la palabra, propio de nuestra contemporaneidad - diferenciada de la
experiencia de artistas e intelectuales que buscan la amplitud de conciencia u otros fenómenos
, no nos olvidemos de los complicados ritos de iniciación religiosa y mística donde predomina
un sostén simbólico, de lenguaje.
Los antecedentes de la toxicomanía de masa muestran que : “Se asocia la masificación del
consumo de drogas con la aparición del individuo moderno, que se asienta en su desasimiento
de la autoridad religiosa y de las tradiciones, a favor del sostenimiento del valor de la libertad”2
El objeto droga adquiere entonces, el valor de mercancía con un alto valor agregado; siendo
el Imperio el mayor consumidor de sustancias de la tierra, proyecta hacia la periferia la
consigna de la “guerra contra las drogas”. Esta consigna, destilado del discurso capitalista, y
todas sus acciones resultantes, solo han empeorado las cosas. Su prohibición engendra una
exasperada necesidad. Solo es imperativo de goce. Rechazo de la castración, ya que “todo
orden, todo discurso que se entronca en el capitalismo deja de lado la castración” 3 .
Este orden de cosas nos convoca a una clínica mas allá de la clínica fálica, en una época
ligada a un modo fugaz de lograr acceso a un goce que no tiene en cuenta al Otro social.
Forma autoerótica y denegatoria, síntoma social que se eleva a las inmensidades de una
economía de mercado que no conoce precedentes, época que desconoce los alcances de la
falta. Surge así la figura del adicto, de aquel que se queda pegado, aquel sin palabra y para el
cual la droga ocupa el lugar univoco de significación.
Como respuesta, aparecen los dispositivos de tratamiento: públicos, privados, con internación,
ambulatorios, tratamientos que intervienen en un espacio transicional, paso previo, preliminar,
que pueda promover - en el mejor de los casos - no solo menguar la compulsión de la relación
con la sustancia sino también, una demanda en los sujetos, que permita la interrogación: ¿que
tengo que ver con lo que me pasa?
Muchos de estos dispositivos se fundan en la abstinencia de la sustancia, tarea difícil y que
encuentra un límite ético en la proposición de suspender el uso de la droga. Uno de los
imperativos será entonces que “se deberá dejar de drogar para ingresar al tratamiento”.
Intervención de tipo paradojal que aloja una indicación S1- significante llave - que puede ser
promotora de una apertura al Inconsciente, pero también podría ser catastrófica a nivel
imaginario, empujar al pasaje al acto ¿que puede hacer el psicoanálisis al respecto? ☼
‫ ٭‬Podemos rastrearlas en las
consideraciones del tema en la época, y (que no han variado demasiado en su
consideración), que dicen sobre la toxicomanía:”Las toxicomanías son también un problema de orden médico-legal ya
que estos enfermos, cuando alcanzan ciertos grados de impregnación tóxica, padecen perturbaciones mentales que
llegan a la psicosis, en cuyas condiciones pueden cometer actos antisociales que las leyes reprimen” en Beta Juan
Carlos .Manual de Psiquiatría . Buenos Aires. Editorial Universitaria.
☼ J. Lacan
propone para las adicciones la siguiente tesis, que es una indicación, una orientación: el toxico separa al
sujeto del falo, - significante de la falta- es una tesis de ruptura con el falo, en consecuencia de la palabra. El goce del
toxico entonces es artificial, paraíso artificial. La ruptura con el goce falico sin que haya forclusión del nombre del
Padre, nos orienta en la clínica de las toxicomanías. La ruptura se la anota como Ø0, y también ésta notación es
utilizada para la psicosis, como ruptura de la identificación paterna. Esta también se escribe como Po, carencia del
Padre, y está relacionada con un fallo del anudamiento borromeo. Esta coincidencia - en una ruptura y su notación evidencia una dificultad en la clínica, para establecer un diagnostico diferencial que permita la orientación de los
tratamientos en sujetos que utilizan sustancias.
EL CASO
El recorte clínico trata sobre lo que denominaremos un primer tiempo, de las entrevistas
preliminares de un sujeto, cuyos trastornos, habían sido diagnosticados como efectos de las
drogas.
F. un hombre de 35 años, casado sin hijos, llega a la consulta ante la dificultad de llevar
adelante la deshabituación de las drogas. Impresionaba como vacilante y dubitativo, inseguro,
con un fondo ansioso en continuidad.
Había emprendido varios tratamientos de diferentes estilos, logrando continuos fracasos,
habiendo conseguido en varias oportunidades, que los profesionales tratantes - médicos y
psicólogos - lo abandonasen sin demasiadas explicaciones después de continuas “recaídas”.
Para el caso se puede decir que habían fracasado los ideales de abstinencia y sociales que se
proponen en toda cura de un adicto: una familia, un trabajo, una carrera universitaria o laboral.
A poco de andar la frase: “quiero dejar la droga” era un pedido blando y poco consistente
dirigido a sostener la relación con su mujer. Pedido para tranquilizarla. Sin embargo lo que
describía como forma “compulsiva de consumo” lo inquietaba, y no lo dejaba disfrutar de
algunos “toques” con cocaína.
Su idilio con las sustancias comenzó a sus 17 años, a las que fue introducido según sus
palabras, por un amigo: alter - ego, a quien admiraba y con quien se sentía identificado.
Con su madre muerta un año antes de iniciar el tratamiento, alcohólica y dependiente a las
pastillas, mantuvo una relación tierna y cariñosa que oscilaba entre la preocupación por su
salud y el odio por sus dependencias, pero a la quien siempre consideró continente,
compañera. Se concebía como muy pegado a su madre, a la muerte de ella se había sentido
triste y abatido. Decía sobre su nacimiento que había nacido enroscado con el cordón
umbilical, lo que para él, verificaba su adhesividad a la madre.
Su padre también murió tiempo antes, era estimado como muy trabajador, pionero en un tema
relacionado con la técnica y la administración, pero impotente para ocuparse de los escándalos
que hacia su madre cuando se alcoholizaba.
De su familia recibía el eco de los reproches por sus vicios y el recuerdo de la recriminación
de su madre: “nos has echado veinte años encima”, circunstancia que “lo llenaba de culpa”.
Ésta le había pronosticado con rencor por sus excesos: vas a terminar en el Borda… y aquí
arribó.
La droga era un paraíso en donde curarse de la rutina, del tedio de su trabajo y de su
matrimonio al que veía como una equivocación, como una decisión empujada por su padre
para que lo cuiden y pueda dejar de drogarse.
Es así que había construido unos circuitos que lo llevaban a drogarse y vender todo lo que
tenia para conseguirla. Se hizo así un grupo de amigos, “del palo”, donde encontraba compañía
para hablar de sus desdichas y distracciones.
En este ambiente y bajo el efecto de alcohol y pastillas protagoniza un incidente confuso que
lo había llevado a entregar su auto a cambio de unos papeles de cocaína y quedar enredado
en un episodio judicial.
Como respuesta a esto recibe una indicación: “péguese a su mujer”, última recomendación
médica, indicándole también que debía entregarle sus llaves y documentos, y que ella se
ocuparía de él. Logrando de esta manera el control.
Esta indicación aumentó sus “compulsiones”- como las denominaba - , multiplicando de
manera geométrica sus internaciones para contener la escalada. Estas internaciones también
apaciguaban las disputas con su mujer, por problemas de dinero.
Con una ingenuidad calculada, se le propuso - ahora - que si asomaba la compulsión me
llamase, no importaba la hora, ni el día. Velar por el dispositivo fue la tarea de los inicios.
Consumo, llamada de su esposa al psiquiatra e internación por guardia. El ciclo se repitió.
Luego de este episodio y la posterior alta, comenzaron llamados varias veces por día para
contarme sobre las disputas con su mujer.
El vínculo que había establecido con ella, de franca naturaleza fusional no aceptaba ninguna
terceridad, la que era vivida como atentatoria contra su persona, el personaje que ahora lo
amenazaba era su cuñada.
Reconducirlo a la responsabilidad, proponerle que comenzase a hacerse cargo de sus cosas,
que lo ayudara con sus confusiones, fue promotor de un espacio para su palabra. “Que se
hiciera cargo de sus pertenencias a pesar de las resistencias de su mujer”, tarea que no fue
sencilla, pero que posibilitó poner en juego su responsabilidad.
Persistir en la vía del impedimento de su consumo no auguraba ningún cambio, ya había
fracasado, pero si seguía consumiendo, por su magnitud, quedaba al borde de la muerte.
Llevaba al analista a la impotencia de ser mudo testigo de su goce.
Tiempo después en una entrevista, vislumbra que si continúa con su consumo y las
internaciones, algo pierde, la posibilidad que se lo escuche sobre las desventuras de su
matrimonio. Cambia su relato hacia la necesidad de hablar de ello y de asegurarse en que se le
crea lo que dice. Este hacerse un lugar en el Otro permitió situar en el lugar de la incógnita:
“¿por qué no puedo frenar?” una certeza sobre lo que motivaba sus impulsiones, la voluntad
del Otro de hacer de él un esclavo. Arriba a la idea que las drogas son para calmar algo de
esto. Llega a la conclusión que las compulsiones se inician a partir de las discusiones con su
mujer que lo empujan a su aniquilamiento. El modo de poner distancia con los reproches y
violentas discusiones con su mujer, era detenido con la ingesta de cocaína, abría una distancia
posible con el Otro que lo amenazaba. El encuentro con el otro imaginario, no tenía mediación
y esto desencadenaba los efectos devastadores, donde la regulación simbólica estaba
ausente.
De aquí en mas se impuso una estrategia: ubicarse no solo como testigo, sino una posición
desde la cual acompañarlo en la gestión de su goce e impedir que el Goce del Otro lo invada
sin remedio.
Conclusiones:
El caso lleva a la interrogación acerca de si lo real de la sustancias puede funcionar como
estabilizador de la estructura. Algunas lecturas proponen que las sustancias ,le dan cuerpo al
adicto, la posibilidad de constituir ciertos bordes.4
Si bien la droga parecía estar ubicada en la dimensión de la compulsión, se pudo precisar que
podía detener las sensaciones producidas, que involucraban al sujeto siempre en episodios
amenazantes, los retos y reproches de su mujer, las intenciones de su cuñada. Ingerir, fumar,
aspirar, y hasta tragar drogas pone fin a la confusión que lo invade. Retorno de un goce que se
localizó en el estomago, que suele aliviar con la droga y el retorno de goce en el Otro que
amenaza con internarlo, despojarlo de todo, molerlo a palos, en fin descuajeringarlo. La droga
no lo representa como “adicto”, lo movía a sostener un lazo con el Otro, en este caso su mujer,
ya que los problemas con su mujer presentaba un lazo inestable y conflictivo pero lazo al fin.
Sabemos que el consumo de sustancias, funciona como tapón, no posibilitando un diagnostico
diferencial que permita la orientación de la cura de estos sujetos, pero a su vez marcan el sitio
por donde se produce la ruptura.
Menguar el consumo mostró ciertos fenómenos de deslocalización de goce en el cuerpo, la
dificultad para situarse en una posición sexuada, el empuje a hacerse el objeto del Otro, todo
esto hacia vislumbrar la carencia del Nombre del Padre para regular la estructura.
Así mismo investigar los nexos, articulaciones, de las psicosis no desencadenadas y la
relación con los tóxicos, cuestionando las clasificaciones medicalizantes que apuntan a
diagnósticos de dualidad como sumatoria de trastornos.
Estos casos permiten pensar la relación con el pedido de abstinencia por parte de familiares
y allegados que no obligue a apresuramientos que por rápidos, tengan efectos catastróficos
a nivel imaginario. La abstinencia es necesaria pero no suficiente, aunque remanido, lo
importante y lo prudente es intentar y alentar al sujeto para que se comprometa en su cura.
Hacer posible una ética del psicoanálisis, ética del bien decir, que deberá renunciar a las
promesas de “dejar la droga” para abrirse paso hacia los decires singulares que permitan la
caída del obstáculo- droga, hacer de “dealer”‫ ٭‬de la palabra.
id led esecíD
CITAS
‫٭‬stribuidor de drogas ilegales.
Betta Juan Carlos. Manual de Psiquiatría. Editorial Universitaria. Buenos Aires. 1974.
Fleischer Débora. Variaciones en “No se conocía coca ni morfina”. Buenos Aires. Ediciones
Grama.2003.
Pág. 32 a 64.
3 Lacan Jacques. El saber del analista. Versión mimeográfica. Buenos Aires. 1988.
2
4 Le Poulichet Sylvie . Toxicomanías y psicoanálisis: las narcosis del deseo. Buenos Aires.
Amorrortu
II . 3
TÌTULO: LA ASAMBLEA: LAZO SOCIAL
Autores:
Equipo de Psicólogos Becarios y Concurrentes del Servicio TRB 2(25 B)
Adrián Mascherpa; Trinidad Cocha; Ivana Vazquez Pirillo; Maria E. Gonzalez; Silvans Peri
Introducción
El presente trabajo se basa en una práctica realizada en un servicio de internación de
pacientes cuya población proviene de un servicio de pacientes crónicos que transita un proceso
de cambio hacia un servicio de Rehabilitación, dentro del Hospital Borda de la CABA ( Terapia
Regular B2, Jefe de Servicio Dr. Guillermo Hönig). Se trata de la aplicación de un dispositivo
asambleario. Si bien la asamblea de convivencia es una práctica que se ha instalado en el
ámbito hospitalario en nuestro país desde las década del 70,
queremos estudiar con más
detalle, la modalidad específica de esta asamblea y su eficacia en sujetos con estructura
psicótica e institucionalizados.
Un dispositivo para todos

Según la Real Academia Española una Asamblea es la “Reunión numerosa de
personas para discutir determinadas cuestiones y adoptar decisiones sobre ellas.
Órgano político constituido por numerosas personas que asumen total o parcialmente
el poder legislativo.”

La asamblea de convivencia refiere a estilos democráticos que generen relaciones de
negociación y acuerdos. El propósito es la regulación de las relaciones entre todos los
miembros de la comunidad específica donde se desarrolla.

Las normas de convivencia son construidas por la propia asamblea

Es importante crear conciencia en los actores que tienen la misión de tomar decisiones,
criterio de discernimiento, propiedad y capacidad que tiene el ser humano para
reconocer el efecto causado de sus acciones
(Ej.: Asamblea de convivencia en
escuelas con padres, asambleas barriales, Consorcios, etc.)
Estructura del dispositivo.
La asamblea tiene día y horario fijo, se lleva a cabo todos los miércoles desde 10:30 hs hasta
las 11:30 hs. Se convoca a todos los integrantes del servicio incluidos enfermeras, asistentes
sociales, jefes de servicio, psicólogos, psiquiatras, familiares, pacientes de otros servicios,
pacientes de consultorios externos y pacientes externados. Tiene un alto nivel de adhesión y
participación. La asamblea se realiza dentro del espacio común (comedor o pasillo) donde se
disponen las sillas en círculo.
Antes de dar comienzo los participantes se presentan con nombre y apellido, se eligen por
votación de la mayoría, coordinador de palabra: dirige el órden de quienes van a hablar y
organiza la mociones de órden a ser votadas, cuenta los votos y coordinador de tiempo:
el
tiempo es regulado, solo tienen 3 minutos para hablar para no monopolizar la asamblea y
garantizar que propio órden promueva la participación de los asistentes. Se toman actas de
todo lo dicho durante la asamblea y al finalizar la misma se realiza un cartel con temas
tratados, avisos y resoluciones tomadas, este cartel es considerado un producto de la
asamblea, al final del mismo todos los pacientes firman el acta y se cuelga en el espacio
común visible (el comedor).
Durante el dispositivo, todos pueden hablar pero solo tienen voto los pacientes internados.
Hacer circular la palabra - Lazo Social
Clínica de la asamblea de convivencia
La Asamblea como dispositivo de distribución de goce, aparato simbólico orientado a que
alguien se pueda quejar, formalizarla queja, articular una demanda y dirigirse a otro agente
representante del Otro
La convocatoria a participar del dispositivo se oferta, no es impuesta ni obligatoria. Hay una
oferta de escucha primero que produce como resultado la invitación a tomar la palabra como
puerta de acceso a lo simbólico en tanto dimensión transubjetiva que va determinando un
sistema de reglas, valores y vínculos que constituyen a una sociedad como a un sujeto para
que este llegue a formar parte de esa sociedad. Probablemente no haya otra manera de ser
sujeto sino como producto de un orden simbólico, es decir, como miembro de una cultura.
El psicótico no esta en menos sino que tiene una lógica propia y singular, por eso no se
comparte, es consigo mismo, esta fuera del discurso común.
En tanto se ha verificado que la asamblea produce discursos y sus efectos funcionan como
regulador de las relaciones entre
los sujetos que conforman este colectivo: inscribe una
legalidad. Está regida por un funcionamiento para todos los sujetos que participan, donde
cada uno funciona en igualdad de condiciones psicótico o no, habilita a que cada uno
regulado por las reglas del dispositivo pueda dar cuenta de su propio orden, no siendo el
neurótico quien impone su orden “aguantando” al psicótico.
Ese Otro absoluto de la psicosis queda metaforizado por el dispositivo, puesto que la asamblea
genera límites al goce haciéndolo entrar en el discurso. La asamblea produce demandas,
quejas, denuncias y pedidos, y aloja también “el cielo abierto de la psicosis” .
El paciente L. deambula por la asamblea produciendo soliloquios. Otro paciente presenta a la
asamblea la siguiente queja sobre el paciente que deambula: “No se baña y tiene olor”. L. se
detiene y dice “No me baño porque esos que me miran me van a matar”. “El esquizofrénico,
dice Lacan, “enfrenta sus órganos sin la ayuda de un discurso establecido. ¿Pero para qué
sirve en materia de órgano un discurso establecido? Más bien para instaurar límites, barreras
standards al goce, que es lo que falta en este caso”1Soler,Collette El Inc.a cielo abierto de la
Psicosis.ED.JVE Ediciones Año 2004 pag.115
El lugar del analista: un dispositivo para todos
Estar en función de analista
Un paciente en la asamblea se dirige al jefe de servicio, médico tratante, y sentándose enfrente
lo increpa y le dice: “Ud. es un pelotudo que no sabe medicar”, el médico no contesta y otro
profesional pregunta a la asamblea “¿Alguien más cree que el compañero está mal porque está
mal medicado?” Otros compañeros hablan sobre su propia medicación, se discurre sobre el
tema y luego, el médico explica el motivo del cambio de medicación y el empeoramiento del
paciente L.
El analista en tanto referido a un Gran Otro por su propia castración tiene una posición in
abstinere, propiciadora de confianza en el dispositivo, de expectativa a la palabra. Redirige el
discurso a la asamblea en su propia ley, relanza así la circulación del discurso al lazo social.
Esta función de terceridad apacigua la persistencia de la realción imaginaria al otro, que puede
tener connotaciones persecutorias, tanto para el analista provocando su propia resistencia
como como para el paciente: erotomanía - paranoia.
“…El delirio de las psicosis alucinatorias crónicas manifiesta una relación muy específica del
sujeto respecto al conjunto del sistema del lenguaje en sus diferentes órdenes. Sólo el enfermo
puede dar fe de ello y lo hace con gran energía… Metodológicamente tenemos el derecho de
aceptar entonces el testimonio del alienado sobre su posición respecto del lenguaje. Su modo
de padecer su fenómeno de discurso que puede llamarse erotización o pasivización”. Según
Lacan, en el seminario 3, Pág. 298, entonces podríamos pensar que la coordinación de la
asamblea como analistas tiene entre sus funciones la de de testigos y secretarios del alienado.
En función de analistas se asume una posición que espera la palabra, y una apuesta dirigida al
Otro: palabra instituída • instituyente de la asamblea.
La operación característica del analista dice Lacan en el Seminario 23 es “volver este goce
(jouissence) posible: J´ ouis sens : oír sentido, esta función en el dispositivo de la asamblea es
acompañar y ordenar secretariando el sentido, en tanto portal que relance la circulación y
profusión del discurso.
Temario ilustrativo de la Asamblea
Altas y permisos de Salida
Quejas sobre las condiciones edilicias
Demandas de mejoras en la alimentación
Denuncias sobre maltrato, sobremedicación, robos
Demandas de cambios en la medicación
Demandas de tratamiento psicológico
Quejas sobre conflictos entre compañeros
Pedidos de atención a compañeros que se los nota en situación de desmejoría física o psíquica
Pedido de rendición de cuentas sobre problemas de salud y o fallecimiento de compañeros
Elaboración de notas de queja, reclamos, o apoyos con asentimiento de firmas
Convocatorias a diferentes responsables de áreas( jefe de Nutrición, Limpieza ) para ser
interpelado por la asamblea
Función de la Asamblea como órgano legislativo
Como efecto de discurso, el producto de la asamblea es un testimonio escrito y público.
La asamblea regula y determina las propias normas de convivencia. El valor de la producción
en relación al reconocimiento social otorgado por la palabra propia que se da a conocer a
través de las actas que se escriben después de cada reunión semanal, acentuando de este
modo el valor de su decir y lo resuelto.
Denuncias, demandas, quejas, han sido transcriptas adquiriendo el estatuto de documentos.
La legalidad de los nombres abajo firmantes provocan transformaciones de alcance
institucional.
Frente a una enfermera con conductas abusivas la asamblea elevó un petitorio de remoción
cuyo resultado fue el alejamiento institucional de la profesional de su puesto ratificándose a
otra en su lugar.
A la denuncia de abuso sexual infringida sobre ciertos pacientes en condiciones de
indefensión, la asamblea declaró su repudio e instó al respeto por la condición elección de
aquellas personas no aptas para decidir.
El carácter público que consigue el decir de la asamblea a través del producto –documento
(actas escritas en libro de actas y mostradas en espacios comunes dadas al conocimiento
público) interviene en tanto ley limitando así las diferentes presentaciones del goce, inclusive el
institucional. El rumor que este servicio es un servicio “buchón” funciona en dependencias
hospitalarias (enfermería, limpieza, etc.) como advertencia.
Conclusiones
Hemos verificado la eficacia de la asamblea como dispositivo regulador de los vínculos entre
los pacientes internados, externados y con la comunidad que integran los quehaceres de la
institución.
Nos preguntamos
¿ Puede la asamblea considerarse como una suplencia posible del Nombre del Padre?
Tomando el acto del decir propio del sujeto psicótico que luego será escrito y dado a leer junto
con su firma en tanto nombre propio, puede pensarse un cierto “saber hacer” con una
producción que conduce al reconocimiento social?
La Asamblea de convivencia:
Como órgano político asume un discurso común construido por su poder de legislar. Se
trata de una práctica que proviene de la antigua Grecia, la práctica de la polis en la que se
participaba como ciudadano.
Si cada quien asume su propia palabra para participar de la polis ¿se inscribe como creador de
su soberanía?
Agradecemos al Dr. Guillermo Hönig, quien nos aportó materiales apoyo y presencia para la
metodología del funcionamiento de la asamblea.
II.4 PSICOANALISIS Y PSIQUIATRIA FRENTE A LA PSICOSIS:
CONVIVENCIA
Autor:
Lic. Mónica Fudín 2
" Abandonemos, por lo tanto, la pretensión de expresarlo todo,
a los grandes poetas se les va la vida en crear sólo una palabra...i3
El analista en el hospital ha podido avanzar en su practica y en la transmisión del psicoanálisis
porque en parte no ha dejado nunca de interrogar su deseo en relación a una experiencia
cuestionada en un ámbito originalmente ajeno a su clínica trabajando los obstáculos con los
que se ha ido topando.
De la raíz latina hospit, hospites ( extraño forastero) deriva la palabra hospitium con la que
algunos monjes designaban el lugar en el que alojaban a los que venían a pedirles albergue,
allí en un recorrido aventurado y desventurado el psicoanálisis se acercó a la psicosis a través
Dra en Psicología Clínica, Jefa Sección Clinica y Medios Audiovisuales Servicio Docencia e
Investigación Hospital Borda, Directora del Programa de Especialización de Post Grado en Urgencias y
Violencia Familiar Ciclo X, Psicoanalista Miembro de la Escuela Freudiana de Bs. As. Docente
Unversitaria. AME, fudingo@hotmail.com
3
Leopoldo Brizuela " El Rito del 30 de Abril" Diario Clarín Bs. As. Nota del 3.10.99
2
del hospital en los tiempos en que los primeros analistas hacíamos allí una practica inusual
para la formación, De ser alojado a poder alojar, atravesaron el impacto que por estructura
produce el hospital y la psicosis.
Históricamente el Hospital Psiquiátrico era un espacio reservado a los médicos y a enfermeros
fuertes y adiestrados de los primeros tiempos de un hospital impenetrable. Aquella urgencia
acallada entre otras cosas con chalecos de fuerza, cadenas y duchas de agua fría dio paso
gracias a la aparición de los psicofármacos a partir de los años 60, a una intervención mas
eficaz en el tratamiento de la psicosis que posibilitó el acercamiento de otros profesionales a un
hospital de puertas abiertas que facilitaba circular con menos riesgo y operar con una variedad
de intervenciones dando paulatinamente paso a la palabra ahí donde solo había acto violento,
desmesurado y peligroso.
En los comienzos de la asistencia hospitalaria la convocatoria era al psicólogo, no al
psicoanalista. De guardapolvo blanco, manera inequívoca de ser reconocido por el otro como
integrante de esa institución, poseía herramientas técnicas seguras y confiables: la batería de
test, el psicodiagnóstico Técnicas que describían a un sujeto en sus signos, y a veces incluían
“extrañas interpretaciones”. Fui reconociendo en los pacientes la semiología que solo tenía
para mí lugar en los libros, y poco después se hizo necesario saber mas acerca del significado
que tenían para el paciente. El descubrimiento del psicoanálisis consiste en mostrar la
supremacía del campo del sentido, postulando la supremacía y no la subordinación a él.ii Sin
embargo eran los equívocos, malestares y desencuentros de todo tipo que se producían
cuando varios integrantes del equipo atendían a un mismo paciente lo que llamaba mi atención.
Es un hecho que utilizamos categorías psiquiátricas aunque no designemos lo mismo con ellas.
Es el empleo de una lengua que facilita el diálogo en el campo de la denominada Salud Mental.
Paulatinamente Psicoanálisis o Psiquiatría fue convirtiéndose en Psicoanálisis "y" Psiquiatría
en la medida en que fue flexibilizándose un trabajo ni apelmazado ni disociado de una práctica
clínica tan específica como insuficiente tratándose de psicosis.
El tratamiento analítico tal como fuera concebido por Freud requería de condiciones que el
paciente psicótico no poseía y esta concepción freudiana continuaba vigente, ya que ciertas
intervenciones
netamente
psicoanalíticas
podían
resultar
inútiles
cuando
no
contraproducentes. De esto dieron fe muchos psicoanalistas que llevados por su pasión
ortodoxa,
pecaron de arrogantes e imprudentes con sus intervenciones, provocando el
rechazo y el desaire de muchos de sus compañeros de sala, frente al efecto adverso
provocado en los paciente. Esto no quiere decir que estos otros profesionales no tuvieran
intervenciones desacertadas, solo que ellos sí se encontraban en su ámbito de trabajo.
¿ Como debían leer los psicoanalistas lo que ese espacio imponía con premura? …demandas
hechas en pasillos, entrevistas realizadas en los jardines, intervenciones fuera de los
consultorios, familiares que exigían o necesitaban nuestro soporte. Límite al padecimiento que
se juega al borde mismo de una cama de hospital. La palabra siempre dispuesta aprendió a
desplegarse en los lugares menos usuales para el psicoanálisis, porque después de todo
¿donde comienzan o terminan los tratamientos que se efectivizan en el mismo habitat donde el
paciente vive? Tomamos la brújula de la transferencia.
En las intervenciones de urgencia aparecen las mas notables diferencias entre colegas. El
médico concibe la urgencia como aquello que propulsa cosas por hacer, le toca la rapidez de
acción pues la urgencia médica opera sobre el acontecimiento, interviene con medicación
sobre los signos que a veces se presentan de una manera tan brutal y peligrosa que nos
impiden acercarnos al paciente.
Sobre lo que irrumpe, lo impensable, la presencia del exceso de goce del Otro que hace que el
paciente pueda vernos como un Dios que lo castiga, padeceremos la impotencia de un real que
no cede, y la locura irrumpirá con toda su fuerza, violencia y terror hacen su juego como acto
desesperado. Mirada dirigida al psiquiatra, momento de intentar abrir el camino que facilite
acercar algo de una palabra reconfortante.
En el hospital la consulta de emergencia trata de una prisa subjetiva legítima por encontrar una
salida deseante y el psicoanálisis no podría resolverla exclusivamente por la vía simbólica,
menos aun cuando el signo no permite que se abran las puertas de la palabra y se hace
necesaria una operación previa. La desmesura de la acción o de la inhibición nos exigen
diferentes intervenciones en el caso por caso para facilitar la instauración de la transferencia en
momentos tan puntuales como críticos.
La urgencia interpela al analista en su savoir- faire. Lacan en La Dirección de la Cura dice "...
entonces habla, y si habla nos pide, su petición es intransitiva. No presupone ningún objeto. Es
una demanda radical, ya que aún no pide que se le cure o que se le haga conocer el
psicoanálisis. su petición presente no tiene nada que ver con eso, incluso no es la suya,
después de todo soy yo quien le ofreció hablar. Con oferta hemos creado demanda. Para eso
damos nuestra presencia, siendo ésta en primer lugar la acción de escuchar que es la
condición de la palabra -"
El analista no podrá dejar de interrogar su presencia como un término estructural. Su discurso
posibilitará que la delimitación clínica no sea una clasificación psiquiátrica, invariante absoluta,
pues afecta las relaciones del sujeto con lo real, permitiendo cierta movilidad de la estructura.
Ya hacia 1917 Freud decía con respecto a la psicosis que las diferencias de formación entre
los profesionales
dificultaba la investigación " nuestros psiquiatras no son estudiantes de
psicoanálisis y nosotros, psicoanalistas, no examinamos sino muy pocos casos psiquiátricos.
Tenemos necesidad de una generación de psiquiatras que haya estudiado el psicoanálisis a
título de ciencia preparatoria".iii4 Hoy las especialidades se han ido atomizando y
perfeccionando agudizado las brechas aun cuando los discursos convivan y se articulen.
La psicopatología está de alguna manera reñida con el procedimiento analítico pues separa,
aísla, delimita y clasifica. Freud con su método de acogida de las diferentes manifestaciones de
la locura presenta el caso abordado paradigmáticamente en forma de novela. Así los analistas
Freud Sigmund. Conferencias de introducción al Psicoanálisis N°26 " Teoría de la libido y el Narcisimo.
Amorrortu. Vol 16 pag 385.
4
fueron novelando historias de quienes encontraban su mudo y silencioso padecimiento
convertido en prolijas anamnesis, impresos en historias clínicas sustrayendo al sujeto que las
aportaba. En cada paciente había una historia para contarse esperando ser leída.
El diagnóstico como un acto eminentemente clínico forma parte del acto médico y ocupa un
lugar decisivo porque orienta la prescripción y decide el tratamiento. El psicoanálisis no se trata
solo de una clínica de la observación, ya que el caso por caso leído a posteriori no cesa de
inventarse en una practica que se sostiene en la singularidad, privacidad que lo torna
inverificable, ya que lo imposible de constatar de un análisis es lo que lo hace real tal como lo
planteaba Freud. Esto obviamente complicaba las cosas en el trabajo hospitalario donde el
exceso de pacientes y el escaso personal mas ciertos requerimientos burocráticos, se filtraban
a través de las tratamientos, tendiendo a una práctica mas bien generalizada y abarcativa
Un lugar ganado por los psicoanalistas en el hospital es la presentación de pacientes. Si bien
los ateneos o presentaciones clínicas se llevaban a cabo por psiquiatras, tenían efecto de una
mostración, de técnica, de signos comentado en ocasiones frente al mismo paciente clínica de
la mirada frente al signo y el síntoma, ver, describir, clasificar. En la presentación psicoanalítica
la incidencia del significante produciría cierto efecto sobre el signo coagulado y lo hace devenir
articulado al sujeto que lo aporta haciendo jugar la clínica de la palabra, apelando a maniobras
transferenciales de todo tratamiento
El horror al acto, a las transferencias salvajes, a los encuadres desencuadrados que propone la
asistencia en instituciones, el requerimiento administrativo burocrático, los diagnósticos que no
cierran,
hacen que intentemos mitigar el desamparo de la práctica ajustándonos
excesivamente al discurso universitario y a largas listas semiológicas.
Ya desde hace un tiempo, he observado durante las supervisiones hospitalarias y el trabajo en
sala, que durante la internación en el momento de tener que sellar un diagnóstico o cerrar una
historia clínica para un alta, obligatorio en un Hospital pues es un documento público, se tenga
un especial apego a los manuales denominados CIE 10 y DSM 4 a la hora de entrevistar
pacientes. Así es dable observar que estos desesperados colegas intentan hacer que esos “
clavitos coincidan con los agujeritos” para poder cerrar así " su historia clínica", responder a un
informe, dar a un paciente un diagnóstico nominal sin medir los efectos sobre el sujeto que lo
recibe.
Situemos estos manuales como intentos de procesar informaticamente datos que tienen una
finalidad estadística utilizado por hospitales e instituciones que dice de una lengua universal
pero no dice de la lengua que se nos da a ver. Dicen de que padece un paciente pero no sobre
su padecer, código común universalidad de conceptos a la hora de tener que informar a una
entidad pública.
Hay un momento en todo análisis en que se detiene la marcha y en que es necesario volver
atrás, destejer la trama, abrir preguntas y aun así nada nos pondrá a salvo del error. En el
hospital este momento crítico suele ser la posibilidad de dar el alta institucional, un cuadro que
no cede, la reinternación de un paciente, su fuga, o las dificultades y contradicciones entre el
equipo que no se pone de acuerdo, o no sabe como enfrentar una familia demandante, etc.
Debemos a los psicoanalistas que trabajan en los hospitales la inclusión paulatina y sostenida
de la supervisión, diferenciada de una anamnesis detallada en reuniónes clínicas de equipo
La supervisión analítica es en la lectura de un texto que un analista ha construido sobre un
analizante sin saberlo, en ese recorte mismo de la sesión que se trae, de donde surgirá lo
nuevo implicando a quien relata y que recorta. Ese nuevo espacio de escucha, realizado en
principio por analistas que venían de afuera del hospital y luego por los mismos analistas que
trabajan en los Servicios sostuvieron la singularidad de cada discurso y de cada dirección del
análisis,
El psicoanálisis puede ser en el ámbito hospitalario muy efectivo justamente cuando se topa
con lo que no marcha, con el equívoco, con la contingencia, con la inadecuación entre el
lenguaje y lo real. La acción de escuchar tendrá privilegio sobre la acción de clasificar pues es
la condición de la palabra. El llamado entonces no siempre exige una respuesta inmediata, sino
que a veces implica una pregunta que apunta a la ruptura del discurso alienante del Otro, de la
institución.
La clínica psicoanalítica es lo real en tanto lo imposible a soportar por cada analista, y este
social institucional que no tiene que ver con la capacidad de adaptarse a las peores
circunstancias, es el real de la psicosis, por eso es preciso encontrar, inventar un camino.
La salida no es siempre la que Otro nos propone pues se hace en política lo que hay que
hacer sin preguntarse por el deseo del sujeto ni por el goce siempre presente en las relaciones
que los sujetos establecen con los otros. Un psicoanálisis hospitalario encuentra la salida
codo a codo, en convivencia con sus colegas, con sus discursos y sus diferencias mas allá de
las elementales necesidades que todo sujeto tiene y no desconoce.
NOTAS
Leopoldo Brizuela " El Rito del 30 de Abril" Diario Clarín del 3.10.99
Lacan. Las Psicosis Seminario XI, Conferencia sobre Freud en el Siglo. Cp. 19.Bs. As. Ed. Paidos 1996
Freud Sigmund .Obras Completas Conferencias de introducción al Psicoanálisis N°26 " Teoría de la
libido y el Narcisimo Vol 16 pag 385.Bs. As. Ed. Amorrortu. 1976
Zentner Oscar Cuadernos Sigmund Freud 16 - Del Psicoanalisis lo que se transmite no se enseña .EFBA
Ed. Hur. Bs. As. 1993
Iunger Kovalovsky 15 Cuadernos Sigmund Freud El comentario de Lacan acerca de la Presentación de
enfermos. Pag Ed. EFBA 1996
II. 5
TÍTULO: DISPOSITIVOS GRUPALES EN CONSULTORIOS EXTERNOS HOY
Autores:
Dr. Aníbal Goldchluk
Jefe de Servicio de Consultorios Externos
lukmide@fibertel.com.ar
Lic. Marcela Amenta
Coordinadora del Equipo de Grupos de Consultorios Externos
marcelaamenta@yahoo.com.ar
Resumen
Desarrollaremos nuestra experiencia basada en el tratamiento grupal ambulatorio de
pacientes graves, a lo largo de once años, y los efectos clínicos registrados por el equipo
tratante y por los mismos pacientes. Para ello transmitiremos los resultados de tres de las
investigaciones realizadas, concluyendo que los dispositivos grupales posibilitan cambio
subjetivo.
Palabras clave: Tratamiento grupal. Psicosis. Cambio psíquico.
Desde el año 1998, sostenemos en nuestro Servicio una experiencia clínica basada en la
atención grupal de pacientes con patologías graves y de sus familiares.
Observamos en ese entonces que un alto porcentaje de ellos, recibía casi exclusiva y
estereotipadamente tratamiento farmacológico, en una consulta de mínima duración,
desestimando el uso de otros recursos que pudieran mejorar otras dimensiones del
padecimiento. Sólo un número ínfimo de pacientes mantenía una psicoterapia individual de
larga duración. Este problema parece ser similar al de otros centros. (1)
Es sabido que la intervención farmacológica resulta muy eficaz en el alivio de los síntomas
positivos, sin embargo es controvertida su eficacia sobre otros dominios de la enfermedad.
En la esquizofrenia, hay varias razones por las cuales no se utilizan recursos
psicoterapéuticos. (2)
Desde la perspectiva de los pacientes: preferencia por dispositivos de poco contacto social,
síntomas negativos e insight pobre que los lleva a no involucrarse en tratamientos cuyos
resultados se evidencian a largo plazo, estigma social que los mantiene en una entidad de
marginados, falta de motivación y de estímulo familiar.
Pero también existen razones desde la perspectiva de los equipos tratantes: conformidad con
la superación de la exacerbación clínica, incredulidad de obtener mayores progresos,
frustración ante la cronicidad, falta de actualización, renuencia a trabajar en forma
interdisciplinaria.
Aclaremos de donde partimos: Tanto la apología como la descalificación de lo grupal, es un
reduccionismo. El rechazo por los grupos es tan inútil como su festejo irreflexivo. Depende de
cómo se arme el dispositivo, de las herramientas del coordinador, de su formación teórica, de
su posicionamiento frente a las diferentes tensiones. (3) (4)
Desde ya que crear un grupo, cualquier grupo, implica convocar a los demonios.
Frente a ello nos encontramos con dos posturas: confiar en que sean benévolos, o practicar su
exorcismo, abocándonos al estudio de las leyes grupales.
Por otro lado, nos encontramos con un desafío complejo: si bien partimos de una
conceptualización psicoanalítica del sujeto, en virtud de la riqueza y complejidad de lo grupal,
utilizamos términos y conceptos de diversas fuentes y orígenes. Esto no implica adhesión
excluyente a ninguna
teoría. El criterio científico es integrar diversas herramientas
conceptuales.
Así fue como poco a poco, fuimos constituyendo grupos terapéuticos coordinados por un
psicólogo con experiencia grupal y un médico, o por dos psicólogos, algunos de frecuencia
semanal y otros, quincenal, según los recursos profesionales y posibilidades de los pacientes.
En algunos, la prescripción de medicación se resuelve en los últimos minutos de la sesión, en
otros, fuera de ella.
Comenzamos con tres grupos, allá por el 98, y poco a poco fueron incorporándose más
profesionales al equipo, y más pacientes a los grupos. Y a la vez fue creciendo nuestra
sorpresa y entusiasmo.
Así es como actualmente contamos con once grupos de pacientes psicóticos, uno de pacientes
neuróticos, uno de pacientes con trastorno bipolar.
Tuvimos la necesidad de poner en marcha nuevos dispositivos en respuesta a demandas
familiares: creamos un Espacio abierto para familias y pacientes, un Taller para familiares de
pacientes con Trastorno Bipolar, y las terapistas ocupacionales del Scio. armaron un grupo con
orientación psicoeducacional para familiares de pacientes esquizofrénicos.
También funciona un Taller de Juegos Teatrales, y un Taller para trabajo con la ansiedad.
Entre 100 y 150 pacientes y familiares circulan por estos espacios.
Obviamos las tablas y estadísticas en este artículo, pero ellas avalan el alto presentismo,
escasos abandonos, y muy bajo número de internaciones
A lo largo de los años fuimos desarrollando diferentes investigaciones, de modalidad cuanti cualitativa, desde la perspectiva de los pacientes y/o de los terapeutas, a fin de evaluar registro
de cambio psíquico.
Nos detendremos en tres de ellas.
I) En el año 2001 nos propusimos investigar qué cambios psíquicos específicos se producían
en estos pacientes, y si había registro de los mismos por parte de ellos. (Resultados
Investigación Cuali-Cuantitativa 2001. Amenta, M, Goldchluk, A, Vertex 2002) (1)
A través de una entrevista con preguntas abiertas, recogimos sus testimonios.
Lo sorprendente fue la elevada coincidencia de respuestas a la siguiente pregunta:”¿Qué
cambios registra a través del trabajo en grupos?”
La amplia mayoría valoró poder relacionarse mejor con los otros, privilegió el escuchar y ser
escuchado, y reconoció mejoría. Lo cual coincide con los observables clínicos y discurso de
sesiones.
Cuadro de evaluación testimonial de cambios en pacientes en terapia grupal.
- Facilitación de vínculos interpersonales 79% (Pares 42%. Afuera 22%. Familia 15%)
- Reconocimiento de mejoría
63% (introspección, humor)
- Valorización del escuchar y ser escuchado 62%
- Reconocimiento de lo propio en el otro
42%
- Autonomía
29%
Una primera sorpresa fue que habiendo formulado una pregunta abierta, las respuestas
coincidieran en argumentaciones similares. No obtuvimos respuestas disgregadas o
tangenciales y por lo tanto fue posible establecer categorías operacionales preponderantes.
Por otro lado fue sorprendente que el 95 % registrara cambios positivos.
No encontramos respuestas que hagan referencias a la reducción de síntomas positivos, sí en
cambio en relación a la mejoría en el vínculo con pares, familia o en el afuera, y alta valoración
del escuchar o ser escuchado como instrumento de modificación.
II) En el 2007 realizamos un Estudio Abierto Observacional para determinar la eficacia y la
adherencia de pacientes esquizofrénicos a los tratamientos grupales. (5)
De un total de 105 pacientes, 91 tienen un diagnóstico de Esquizofrenia. A lo largo de diez
años, el 63,7% permanece en los grupos, el 34,1% discontinuaron, y el 2,2% fallecieron. Lo
que refleja una alta adherencia, y satisfacción.
De los que discontinuaron, el 25,8% continua en tratamiento farmacológico sólo, y se ha
perdido el seguimiento del restante 74,2%.
A fin de evaluar mejoría se utilizó CGI/I (Criterios: estabilidad sintomática, vida social y
amorosa, autonomía personal, insight, capacidad de afrontamiento, disminución de la carga
de la familia). De los 58 pacientes que continúan en los grupos, se evaluó que el 60,3% mejoró
o mejoró mucho.
Se deduce que los grupos terapéutico resultan eficaces en dimensiones de la enfermedad no
alcanzables farmacológicamente
III) En el 2008 investigamos el lugar de lo grupal en el tratamiento de las crisis en pacientes
graves.(6)
Se concluyó que el grupo no evita las desestabilizaciones. Sí permite su detección precoz, y
por lo tanto intervención temprana y mejor tratamiento, lo cual posiblemente influya en la
evitación de algunas internaciones.
El lazo con otro es lo más valorado desde los pacientes así también por los profesionales a la
hora de pilotear una crisis. Por lo tanto el trabajo grupal entre los pacientes y en el mismo
equipo, facilita el mejor tratamiento de las desestabilizaciones.
Las crisis bajo transferencia no tienen las mismas características que aquellas bajo tratamiento
farmacológico exclusivamente y a solas.
El estar en grupo les posibilita haber presenciado desestabilizaciones y mejoría en otros
compañeros, encontrándose con la idea de que es posible superarla, trabajar sobre el lugar de
la medicación, el abandono de la misma y sus consecuencias testimoniado por un par, función
de las internaciones, distintas posiciones frente a éstas, diferentes recursos para aliviar el
padecimiento. Se va entretejiendo un entramado de sostén.
Por otro lado el trabajo en equipo, en estas situaciones, permite compartir el peso de un
paciente grave. Generalmente el paciente permanece en el grupo, lo cual lo ayuda a mantener
cierta articulación social, evita el rechazo y aislamiento del mismo. Esto no es posible con los
muy paranoides, quienes se sienten amenazados y proyectan lo hostil en el grupo o los muy
desorganizados, quienes no se incluyen en el entramado grupal.
Pensamos que lo terapéutico es el vínculo sostenido, el cual es facilitado por la creación de un
espacio de confianza en la palabra y el ofrecerse deseoso de escuchar.
En el grupo no sólo se habla de los vínculos sino que surge la dramatización espontánea de
ellos en el escenario propuesto.
Las intervenciones de los otros introducen otras alternativas, otras miradas.
En el grupo los pacientes enlazan ideas, recuerdos, se va constituyendo lentamente cierto
entramado, con el consiguiente placer que supone dicho enlace, dicho tejido, placer
concomitante con cierta autoría de pensamiento, experiencia tan perdida o nunca tenida a lo
largo del proceso de enfermar.
Se impone trabajar sobre los efectos de la locura sobre nosotros mismos. Se vuelve
indispensable entonces la constitución de un equipo clínico. Hacen falta varias espaldas para
sostener el fenómeno psicótico, sino surgen actitudes ya conocidas: aburrimiento, hastío,
intervenciones estereotipadas .
Tomando a Mannoni, acordamos que las psicosis tienen necesidad de SER RECIBIDAS, y
pensamos que este dispositivo favorece el alojamiento (7). Lo confirmamos con la evidencia:
mejoría registrada por nosotros y por los propios pacientes, permanencia e implicancia en sus
tratamientos, escasos abandonos, y ausencias.
Diversos autores se han ocupado de estudiar cuales son los mecanismos de cambio que
justifican los efectos terapéuticos en los grupos: I. Yalom (8), Lucie Riou (9), Kanas, N.(10),
Lemoine, E.. y P (11), Mannoni, M. (7), Rico Bodi, Dolores (12), Fernández Muñoz y otros (13).
De nuestra experiencia, podemos concluir, que son cuatro los principales factores terapéuticos
operantes (1):
- el alojamiento: en dos dimensiones: el alojamiento en un espacio de palabra, y el
alojamiento de lo extraño, de las rarezas.
- La presencia de pares: se produce un efecto específico de reconocer lo propio en el
otro. El efecto de este mecanismo es una identificación, “a mi me pasa lo mismo”, que
abre la puerta a un “nosotros”, germen de lazo social, para luego trabajar hacia las
diferencias singulares.
- Mayor soporte transferencial; la variedad objetal permite que lo masivo, fragmentado y
escindido de las psicosis, tenga diferentes depositarios, permitiendo el trabajo
terapéutico.
- Construcción de un inicial orden simbólico: aquello que está dañado en las psicosis es
el código que regula el intercambio entre el yo y el otro. No existe la posibilidad de
justificar sus vidas a partir de leyes comunes. En el grupo se van construyendo ciertas
reglas compartidas. No es fácil respetarlas, pero es necesario que estén para volver a
ellas. En las psicosis, el grupo es un lugar privilegiado para trabajar con el tercero en
acto.
Nos manejamos con criterios de derivación y agrupabilidad que darían lugar a otro trabajo.
Consideramos que la constitución de un equipo y de coterapias facilitan el sostén del trabajo
clínico con este tipo de patologías. El trabajo en grupo, favorece el hospedaje de la ajenidad y
extrañeza que la locura implica, ofreciendo de esta manera, un lugar posible para las psicosis.
Concluyendo: los grupos terapéuticos son capaces de producir cambios subjetivos,
registrados por nuestra impresión clínica global, y además por los mismos pacientes, en
dimensiones que no son accesibles por la medicación. Se ratifica la importancia de las
relaciones sociales en la recuperación de patologías graves (14).
En relación a las desestabilizaciones, los tratamientos grupales, no las evitan, si permiten
detección precoz y abordaje temprano y por lo tanto mejor tratamiento.
Bibliografía
1. Amenta, M., Campi, M., Goldchluk, A. y otros. Cambio psíquico en pacientes
esquizofrénicos en tratamiento grupal. Vertex, Rev. Argentina de Psiquiatría. Vol XIII.
2002
2. Amenta, M., Campi, M., Goldchluk, A. y otros. Tratamiento grupal ambulatorio en
pacientes esquizofrénicos y otras psicosis deficitarias. Vertex, Rev. Argentina de
Psiquiatría. Vol XI Nº 40. 2000
3. Percia, Marcelo. Notas para pensar lo grupal. Editorial Lugar. 1993
4. Jasiner Graciela. Coordinando grupos. Una lógica para los pequeños grupos. Lugar
Editorial.2007
5. Amenta, M., Goldchluk, A. Grupos terapéuticos en pacientes esquizofrénicos.
Comunicación científica. APSA. Congreso Argentino de Psiquiatría.2007
6. Amenta, M., Goldchluk, A., Quiroga, M. Lo grupal y el tratamiento de las crisis en
pacientes graves. Comunicación científica. APSA. Congreso Argentino de Psiquatría.
2008.
7. Mannoni, M. Lo que falta en la verdad para ser dicha. Editorial Nueva Visión. Bs. As.
1998.
8. Yalom, I. The theory and Practice of Group psychotherapy. Fourth edition Basis Books.
New York, 1995
9. Riou, L. “Las actividades” en Apollon W., Bergeron D. Cantin L. Tratar las psicosis.
Polemos Editorial. Bs. As. 1997
10. Kanas, N. Group Therapy for schizophrenic patients. American Psychiatric Press.
Washington. 1996
11. Lemoine, P. Y E. “La identificación” en Lemoine P. y E., Teoría del Psicodrama.
Gedisa. Barcelona. 1979
12. Rico Bodi, Dolores. Factores terapéuticos grupales en la esquizofrenia. Rev. De la As.
Argentina de Psicología y Psicoterapia de Grupo. Vol 12. 1998
13. Ingelmo Fernández J, Muñoz Rodriguez, F. Ramos Fuentes M., Sobre la eficacia de la
psicoterapia grupal analítica con principios técnicos específicos en el tratamiento de la
esquizofrenia crónica. Psiquis. 1992
14. Breier A., Strauss J. The role of Social Relationships in the recovery from psychotic
disorders . Am J Psychiatry. 1984
II.6
Título: Diagnóstico y tratamiento de pacientes con Trastorno Bipolar
Autor:
Dr. Alfredo Silva
Especialista Universitario en Psiquiatría, Unidad Docente Borda (UBA)
Magister en Psiconeurofarmacología (Universidad Favoloro)
Coordinador del Centro de Prevención y Asistencia de Trastornos Bipolares de
Consultorios Externos
acesilva@intramed.net
celular: 15-5012-3865
Resumen
Relatamos la experiencia de nuestro Centro de Prevención a Asistencia de pacientes con
trastorno bipolar, resaltando la necesidad de producir un diagnóstico certero y temprano con el
tratamiento adecuado, sea psicofarmacológico, psicoterapéutico y psicoeducacional, instancias
que tienen como objetivo principal la adherencia al tratamiento farmacológico que posibilita la
prevención de recaídas e internaciones.
Palabras clave: diagnóstico certero, prevención de recaídas e internaciones, tratamientos
integrales, adherencia al tratamiento.
Introducción: Diagnóstico certero, temprano y tratamiento especifico (1)
Nuestro Centro de Prevención y Asistencia de pacientes con Trastorno Bipolar,
funciona en el ámbito del hospital público, desde 2002, creándose a partir la necesidad de
poder brindar un diagnóstico temprano, certero y en consecuencia, poder administrar un
tratamiento específico y adecuado, mejorando la evolución a largo plazo del trastorno.
Entendemos que hoy, 2009, todavía llegamos tarde el diagnóstico correcto, siendo los
diagnósticos diferenciales más importantes y con los cuáles se presta más a confusión,
Depresión Unipolar, Esquizofrenia y Trastorno Límite de la Personalidad. La administración de
la terapia adecuada permite disminuir la mortalidad a la mitad, y la mortalidad por suicidio, que
es la causa más frecuente por falta de tratamiento adecuado, se reduce seis veces (2).
Las diferencias en las tasas de prevalencia e incidencia dependen de la definición de
caso, del método, criterios de evaluación y conceptos que se aplican, además de la cualidades
profesionales de los clínicos y no de diferencias reales en la población (3). El aparente
incremento de la incidencia de los trastornos bipolares en los últimos años puede deberse a
tres posibles explicaciones, que se podrían complementar:
1) Aumento real de casos por causa genotípica (fenómeno de anticipación genética,
creciente precocidad en cada generación)
2) Aumento de casos por causas fenotípicas (inducción de manía e hipomanía en
unipolares por utilización de antidepresivos)
3) Aumento aparente debido a cambios en los sistemas diagnósticos de trastornos
que anteriormente eran clasificados en otras categorías (4, 5)
Según el 2000 Bipolar Survey (National Depressive and Maniac Depressive
Association),(6) existe un 31% de casos en que transcurren más de 10 años para el
diagnóstico correcto después de la primera evaluación psiquiátrica, siendo que el 79% de los
diagnósticos fueron realizados por psiquiatras, siendo el promedio 4.4 antes del diagnóstico
correcto. El diagnóstico incorrecto más frecuente en mujeres fue Depresión Unipolar en el 68%,
estando el 37% igualmente mal diagnosticados tras haber presentado un primer episodio
maníaco o hipomaníaco, luego Trastorno Límite de la Personalidad en el 19%.
-Tratamiento específicoEl Trastorno Bipolar, y específicamente el Trastorno Bipolar II –hipomanía y depresiónes la más común de las enfermedades tratadas por la psiquiatría (7), siendo severa, crónica,
episódica, recurrente y presenta un problema mayor para la Salud Pública. En este sentido
tanto en la literatura psiquiátrica como en la investigación del Trastorno Bipolar, existía la
creencia de que la bipolaridad era rara, en relación a su incidencia. Pero en la última década se
hicieron investigaciones que indicaron que la prevalencia real del trastorno bipolar es similar a
la de la Depresión Mayor Unipolar (8).
En este sentido es en el Trastorno Bipolar que se produjeron avances importantes en la
aplicación de moléculas para el tratamiento psicofarmacológico. Todavía queda mucho por
investigar, ya que el único fármaco específico sigue siendo el litio, porque los estabilizadores
del ánimo provienen de la neurología, los antidepresivos del tratamiento para la depresión
unipolar y los antipsicóticos típicos y atípicos del tratamiento para la esquizofrenia.
El tratamiento específico sigue siendo Psicofarmacológico. Porque es una enfermedad
con comprobada carga biológica, de origen genético que produce alteraciones en el
funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales. Pero esta predisposición que llamamos
vulnerabilidad, no basta para que se manifieste la patología, ya que la misma supone un
complejo sistema de interacciones de distintas causas estresoras sean sociales, ambientales,
familiares y del entorno.
El tratamiento integral que consiste en un trípode, no es uno sin el otro, a saber,
tratamiento Psicofarmacológico, Psicoterapéutico y Psicoeducacional.
-Prevención de recaidas y de futuras internaciones -La PsicoeducaciónLos objetivos de todo tratamiento, en las fases agudas, son la recuperación sintomática
por la administración farmacológica y funcional, mediante psicoterapia individual con
orientación cognitiva-conductual y grupal, juntamente con la implementación de psicoeducación
individual y para familiares.
La medicina actual está orientada no solamente a la terapéutica sino también y casi
fundamentalmente a la prevención de recaídas y de futuras internaciones, objetivo que se trata
de alcanzar con intervenciones psicoeducativas, implementada por los psiquiatras y psicólogos
tratantes.
La psicoeducación está basada en el modelo médico de la enfermedad bipolar (9),
siendo el objetivo principal que el paciente pueda cumplir con su tratamiento
psicofarmacológico logrando mayor adherencia, como así también poder detectar pródromos
de posibles desestabilizaciones para intervenir precozmente en el manejo de los mismos.
Los programas habituales de psicoeducación que implementamos para pacientes
suponen poder instruirlo y darle herramientas valiosas, como ser:
1) Definir el trastorno bipolar, síntomas de manía, hipomanía, depresión y estados
mixtos
2) Tratamiento psicofarmacológico, explicación y suministrar información de los
distintos fármacos, estabilizadores del ánimo, antidepresivos, antipsicóticos,
ansiolíticos
3)
Tratamientos psicosociales, psicoterapia individual, de pareja y/o familia, grupal.
Hospital de Día, grupos de ayuda mutua para pacientes y familiares
4) Psicoeducación propiamente dicha
5) Detección precoz de síntomas
6) Implementación práctica de la información recibida
Es importante también destacar que la psicoeducación no se limita a darle al paciente
información referida a su trastorno y hacerlo participe de su diagnóstico, sino que supone que
la misma tiene que producir cambios en su conducta y aceptación de su enfermedad como así
también su participación activa en la misma, implementándose ejercicios donde se pongan en
juego situaciones concretas.
-Taller de Psicoeducación para familiaresA partir de 2007, con la colaboración de la Dra. María Piccione y las licenciadas
Marcela Amenta y Mercedes Quiroga, comenzamos a brindar talleres de psicoeducación para
familiares de pacientes con trastorno bipolar en nuestro Servicio. Actividad no destinada
solamente a familiares de pacientes del Hospital sino también abierta a la comunidad.
Cumpliendo con una función de difusión y conocimiento de las características fundamentales
del trastorno.
Este trastorno termina convirtiéndose en una enfermedad familiar porque no es
padecida solamente por el paciente sino también por su entorno familiar, buscando y tratando
que los mismos tengan una participación activa en el cumplimiento del tratamiento como así
también sentirse aliados importantísimos, y no agentes de impedir o criticar. Desde ya un
paciente tiene peor pronóstico cuando no hay contención ni presencia familiar, situación
producida por las múltiples y seguidas desestabilizaciones que fueron rompiendo la trama
afectiva y vincular.
Muy similar al contenido psicoeducacional dado a los pacientes es que se les brinda a
los familiares. En principio y como paso fundamental, nos ha sido de mucha utilidad, el haber
explicado el carácter fundamental de la enfermedad. Ser una enfermedad genética y
hereditaria que supone una alteración y disfunción en la regulación normal de los estados del
ánimo, produciéndose alteraciones cíclicas del estado de ánimo, entre polos de
manía/hipomanía y depresión, o estados mixtos con intervalos lúcidos. Alteración que se
asienta en el cerebro pero que a diferencia de otro órgano los efectos de esa desregulación se
traducen en la conducta que tiene incidencia en el paciente y su entorno. Esta simple
explicación, comparable con lo que pasaría con el páncreas y la diabetes, o la hipertensión
donde estaría también afectado un órgano, ha producido mayor aceptación, entendimiento y
disminución de prejuicios que lo único que producían era un enfrentamiento con el paciente
porque suponían que lo hacían a propósito, por no poner voluntad en el caso de la depresión o
querer alterar el orden familiar o social en el caso de la manía. Despejando también cualquier
interpretación psicologista del origen de la enfermedad, que llevaban implícita teorías que
culpaban y generaban autorreproches en los familiares, por suponer no haber hecho lo debido
en la historia del paciente.
Una de las quejas y padeceres de los familiares ha sido también, la larga latencia
diagnóstica que tuvieron sus familiares, situación que nos lleva a redoblar nuestros esfuerzos
cotidianos en poder buscar un diagnóstico más precoz.
Es en este contexto que la psicoeducación funciona específicamente como taller donde
los familiares se convierten en participantes activos, con dudas y prejuicios compartidos, como
así también experimentar que otros también están atravesando por situaciones similares, y que
puedan adquirir conocimientos y habilidades prácticas para manejar y enfrentar las situaciones
de crisis sintomáticas, reduciéndose el número de desestabilizaciones, acompañando en el
mejoramiento de las fases depresivas pero haciendose más difícil en las crisis maníacas.
Explicando cuáles son los factores de riesgo para evitarlos ya que aumentan el grado
de vulnerabilidad y que producen recaídas como ser, abandono de la medicación, excesivo
stress, disminución de las horas de sueño, consumo de sustancias tóxicas, como así también
aislamiento social y familiar.
Haciendo énfasis en los factores de protección, que disminuyen el grado de
vulnerabilidad, sostener la adherencia al tratamiento, control de síntomas prodrómicos,
controlar el stress, ausencia de consumo de drogas, red de apoyo social y familiar.
Las estadísticas nos muestran que las recaídas no se reducen solamente con
medicación sino con más intervenciones psicosociales
-ConclusionesSi bien se trata de una enfermedad de causa genética probada, de carácter hereditario,
los factores del entorno desencadenantes son equivalentes en importancia.
El tratamiento farmacológico es imprescindible y es la base de la estabilización
Pero es necesario un tratamiento integral, psicoterapéutico y psicoeducativo, porque
son los únicos que favorecen la adherencia al tratamiento psicofarmacológico.
Desestigmatizar la enfermedad mental con información precisa y elaboración de la
misma por parte de los pacientes y familiares.
-Bibliografia1-
Silva A. Clínica del Espectro Bipolar, Editado Laboratorios Raffo, Buenos Aires, 2005
2- Sachs G. Unmet clinical needs in bipolar disorder. J Clin Psychopharmacology 2003;
23: S2-S8
3- Angst J. “Epidemiología de los trastornos bipolares”, en “Trastornos Bipolares del
Estado del Animo” Bourgeois M L, Verdoux H.; Masson SA, 1997
4- Akiskal H S, The milder spectrum of bipolar disorders diagnostic, characterologic and
pharmacologic aspects. Psychiatric AN, 17: 33-37, 1987
5- Akiskal H S, El espectro clínico predominante de los Trastornos Bipolares. En Vieta E,
Gastó. “Trastornos Bipolares” Barcelona: Springer-Verlag, 1997, pág. 194-212
6- Lewis L (2001). The face of Bipolar Illness: Results of a National Depressive and
Maniac-Depressive Association Survey, Reunion Anual APA; may 5-10, New Orleans,
USA
7- Akiskal H S, Mallya G., Criteria for the soft bipolar spectrum: treatment implications.
Psychopharmacol Bull; 23 68-73, 1987
8- Bowden, Charles L. Strategies to reduce misdiagnosis of bipolar depression, Psychiatr
Serv 52: 143-51, 2001
9- Colom F, Vieta E., Manual de Psicoeducación para el trastorno bipolar; ed. Ars Medica,
2004
II.6
TÍTULO: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
TRASTORNO BIPOLAR
Autor:
Dr. Alfredo Silva
Especialista Universitario en Psiquiatría, Unidad Docente Borda (UBA)
Magister en Psiconeurofarmacología (Universidad Favoloro)
Coordinador del Centro de Prevención y Asistencia de Trastornos Bipolares de
Consultorios Externos
acesilva@intramed.net
celular: 15-5012-3865
Resumen
Relatamos la experiencia de nuestro Centro de Prevención a Asistencia de pacientes con
trastorno bipolar, resaltando la necesidad de producir un diagnóstico certero y temprano con el
tratamiento adecuado, sea psicofarmacológico, psicoterapéutico y psicoeducacional, instancias
que tienen como objetivo principal la adherencia al tratamiento farmacológico que posibilita la
prevención de recaídas e internaciones.
Palabras clave: diagnóstico certero, prevención de recaídas e internaciones, tratamientos
integrales, adherencia al tratamiento.
Introducción: Diagnóstico certero, temprano y tratamiento especifico (1)
Nuestro Centro de Prevención y Asistencia de pacientes con Trastorno Bipolar,
funciona en el ámbito del hospital público, desde 2002, creándose a partir la necesidad de
poder brindar un diagnóstico temprano, certero y en consecuencia, poder administrar un
tratamiento específico y adecuado, mejorando la evolución a largo plazo del trastorno.
Entendemos que hoy, 2009, todavía llegamos tarde el diagnóstico correcto, siendo los
diagnósticos diferenciales más importantes y con los cuáles se presta más a confusión,
Depresión Unipolar, Esquizofrenia y Trastorno Límite de la Personalidad. La administración de
la terapia adecuada permite disminuir la mortalidad a la mitad, y la mortalidad por suicidio, que
es la causa más frecuente por falta de tratamiento adecuado, se reduce seis veces (2).
Las diferencias en las tasas de prevalencia e incidencia dependen de la definición de
caso, del método, criterios de evaluación y conceptos que se aplican, además de la cualidades
profesionales de los clínicos y no de diferencias reales en la población (3). El aparente
incremento de la incidencia de los trastornos bipolares en los últimos años puede deberse a
tres posibles explicaciones, que se podrían complementar:
4) Aumento real de casos por causa genotípica (fenómeno de anticipación genética,
creciente precocidad en cada generación)
5) Aumento de casos por causas fenotípicas (inducción de manía e hipomanía en
unipolares por utilización de antidepresivos)
6) Aumento aparente debido a cambios en los sistemas diagnósticos de trastornos
que anteriormente eran clasificados en otras categorías (4, 5)
Según el 2000 Bipolar Survey (National Depressive and Maniac Depressive
Association),(6) existe un 31% de casos en que transcurren más de 10 años para el
diagnóstico correcto después de la primera evaluación psiquiátrica, siendo que el 79% de los
diagnósticos fueron realizados por psiquiatras, siendo el promedio 4.4 antes del diagnóstico
correcto. El diagnóstico incorrecto más frecuente en mujeres fue Depresión Unipolar en el 68%,
estando el 37% igualmente mal diagnosticados tras haber presentado un primer episodio
maníaco o hipomaníaco, luego Trastorno Límite de la Personalidad en el 19%.
-Tratamiento específicoEl Trastorno Bipolar, y específicamente el Trastorno Bipolar II –hipomanía y depresiónes la más común de las enfermedades tratadas por la psiquiatría (7), siendo severa, crónica,
episódica, recurrente y presenta un problema mayor para la Salud Pública. En este sentido
tanto en la literatura psiquiátrica como en la investigación del Trastorno Bipolar, existía la
creencia de que la bipolaridad era rara, en relación a su incidencia. Pero en la última década se
hicieron investigaciones que indicaron que la prevalencia real del trastorno bipolar es similar a
la de la Depresión Mayor Unipolar (8).
En este sentido es en el Trastorno Bipolar que se produjeron avances importantes en la
aplicación de moléculas para el tratamiento psicofarmacológico. Todavía queda mucho por
investigar, ya que el único fármaco específico sigue siendo el litio, porque los estabilizadores
del ánimo provienen de la neurología, los antidepresivos del tratamiento para la depresión
unipolar y los antipsicóticos típicos y atípicos del tratamiento para la esquizofrenia.
El tratamiento específico sigue siendo Psicofarmacológico. Porque es una enfermedad
con comprobada carga biológica, de origen genético que produce alteraciones en el
funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales. Pero esta predisposición que llamamos
vulnerabilidad, no basta para que se manifieste la patología, ya que la misma supone un
complejo sistema de interacciones de distintas causas estresoras sean sociales, ambientales,
familiares y del entorno.
El tratamiento integral que consiste en un trípode, no es uno sin el otro, a saber,
tratamiento Psicofarmacológico, Psicoterapéutico y Psicoeducacional.
-Prevención de recaidas y de futuras internaciones -La PsicoeducaciónLos objetivos de todo tratamiento, en las fases agudas, son la recuperación sintomática
por la administración farmacológica y funcional, mediante psicoterapia individual con
orientación cognitiva-conductual y grupal, juntamente con la implementación de psicoeducación
individual y para familiares.
La medicina actual está orientada no solamente a la terapéutica sino también y casi
fundamentalmente a la prevención de recaídas y de futuras internaciones, objetivo que se trata
de alcanzar con intervenciones psicoeducativas, implementada por los psiquiatras y psicólogos
tratantes.
La psicoeducación está basada en el modelo médico de la enfermedad bipolar (9),
siendo el objetivo principal que el paciente pueda cumplir con su tratamiento
psicofarmacológico logrando mayor adherencia, como así también poder detectar pródromos
de posibles desestabilizaciones para intervenir precozmente en el manejo de los mismos.
Los programas habituales de psicoeducación que implementamos para pacientes
suponen poder instruirlo y darle herramientas valiosas, como ser:
7) Definir el trastorno bipolar, síntomas de manía, hipomanía, depresión y estados
mixtos
8) Tratamiento psicofarmacológico, explicación y suministrar información de los
distintos fármacos, estabilizadores del ánimo, antidepresivos, antipsicóticos,
ansiolíticos
9)
Tratamientos psicosociales, psicoterapia individual, de pareja y/o familia, grupal.
Hospital de Día, grupos de ayuda mutua para pacientes y familiares
10) Psicoeducación propiamente dicha
11) Detección precoz de síntomas
12) Implementación práctica de la información recibida
Es importante también destacar que la psicoeducación no se limita a darle al paciente
información referida a su trastorno y hacerlo participe de su diagnóstico, sino que supone que
la misma tiene que producir cambios en su conducta y aceptación de su enfermedad como así
también su participación activa en la misma, implementándose ejercicios donde se pongan en
juego situaciones concretas.
-Taller de Psicoeducación para familiaresA partir de 2007, con la colaboración de la Dra. María Piccione y las licenciadas
Marcela Amenta y Mercedes Quiroga, comenzamos a brindar talleres de psicoeducación para
familiares de pacientes con trastorno bipolar en nuestro Servicio. Actividad no destinada
solamente a familiares de pacientes del Hospital sino también abierta a la comunidad.
Cumpliendo con una función de difusión y conocimiento de las características fundamentales
del trastorno.
Este trastorno termina convirtiéndose en una enfermedad familiar porque no es
padecida solamente por el paciente sino también por su entorno familiar, buscando y tratando
que los mismos tengan una participación activa en el cumplimiento del tratamiento como así
también sentirse aliados importantísimos, y no agentes de impedir o criticar. Desde ya un
paciente tiene peor pronóstico cuando no hay contención ni presencia familiar, situación
producida por las múltiples y seguidas desestabilizaciones que fueron rompiendo la trama
afectiva y vincular.
Muy similar al contenido psicoeducacional dado a los pacientes es que se les brinda a
los familiares. En principio y como paso fundamental, nos ha sido de mucha utilidad, el haber
explicado el carácter fundamental de la enfermedad. Ser una enfermedad genética y
hereditaria que supone una alteración y disfunción en la regulación normal de los estados del
ánimo, produciéndose alteraciones cíclicas del estado de ánimo, entre polos de
manía/hipomanía y depresión, o estados mixtos con intervalos lúcidos. Alteración que se
asienta en el cerebro pero que a diferencia de otro órgano los efectos de esa desregulación se
traducen en la conducta que tiene incidencia en el paciente y su entorno. Esta simple
explicación, comparable con lo que pasaría con el páncreas y la diabetes, o la hipertensión
donde estaría también afectado un órgano, ha producido mayor aceptación, entendimiento y
disminución de prejuicios que lo único que producían era un enfrentamiento con el paciente
porque suponían que lo hacían a propósito, por no poner voluntad en el caso de la depresión o
querer alterar el orden familiar o social en el caso de la manía. Despejando también cualquier
interpretación psicologista del origen de la enfermedad, que llevaban implícita teorías que
culpaban y generaban autorreproches en los familiares, por suponer no haber hecho lo debido
en la historia del paciente.
Una de las quejas y padeceres de los familiares ha sido también, la larga latencia
diagnóstica que tuvieron sus familiares, situación que nos lleva a redoblar nuestros esfuerzos
cotidianos en poder buscar un diagnóstico más precoz.
Es en este contexto que la psicoeducación funciona específicamente como taller donde
los familiares se convierten en participantes activos, con dudas y prejuicios compartidos, como
así también experimentar que otros también están atravesando por situaciones similares, y que
puedan adquirir conocimientos y habilidades prácticas para manejar y enfrentar las situaciones
de crisis sintomáticas, reduciéndose el número de desestabilizaciones, acompañando en el
mejoramiento de las fases depresivas pero haciendose más difícil en las crisis maníacas.
Explicando cuáles son los factores de riesgo para evitarlos ya que aumentan el grado
de vulnerabilidad y que producen recaídas como ser, abandono de la medicación, excesivo
stress, disminución de las horas de sueño, consumo de sustancias tóxicas, como así también
aislamiento social y familiar.
Haciendo énfasis en los factores de protección, que disminuyen el grado de
vulnerabilidad, sostener la adherencia al tratamiento, control de síntomas prodrómicos,
controlar el stress, ausencia de consumo de drogas, red de apoyo social y familiar.
Las estadísticas nos muestran que las recaídas no se reducen solamente con
medicación sino con más intervenciones psicosociales
-ConclusionesSi bien se trata de una enfermedad de causa genética probada, de carácter hereditario,
los factores del entorno desencadenantes son equivalentes en importancia.
El tratamiento farmacológico es imprescindible y es la base de la estabilización
Pero es necesario un tratamiento integral, psicoterapéutico y psicoeducativo, porque
son los únicos que favorecen la adherencia al tratamiento psicofarmacológico.
Desestigmatizar la enfermedad mental con información precisa y elaboración de la
misma por parte de los pacientes y familiares.
-Bibliografia10- Silva A. Clínica del Espectro Bipolar, Editado Laboratorios Raffo, Buenos Aires, 2005
11- Sachs G. Unmet clinical needs in bipolar disorder. J Clin Psychopharmacology 2003;
23: S2-S8
12- Angst J. “Epidemiología de los trastornos bipolares”, en “Trastornos Bipolares del
Estado del Animo” Bourgeois M L, Verdoux H.; Masson SA, 1997
13- Akiskal H S, The milder spectrum of bipolar disorders diagnostic, characterologic and
pharmacologic aspects. Psychiatric AN, 17: 33-37, 1987
14- Akiskal H S, El espectro clínico predominante de los Trastornos Bipolares. En Vieta E,
Gastó. “Trastornos Bipolares” Barcelona: Springer-Verlag, 1997, pág. 194-212
15- Lewis L (2001). The face of Bipolar Illness: Results of a National Depressive and
Maniac-Depressive Association Survey, Reunion Anual APA; may 5-10, New Orleans,
USA
16- Akiskal H S, Mallya G., Criteria for the soft bipolar spectrum: treatment implications.
Psychopharmacol Bull; 23 68-73, 1987
17- Bowden, Charles L. Strategies to reduce misdiagnosis of bipolar depression, Psychiatr
Serv 52: 143-51, 2001
18- Colom F, Vieta E., Manual de Psicoeducación para el trastorno bipolar; ed. Ars Medica,
2004
VISTA I
NOTAS
i
Leopoldo Brizuela " El Rito del 30 de Abril" Diario Clarín del 3.10.99
ii
Lacan. Las Psicosis Seminario XI, Conferencia sobre Freud en el Siglo. Cp. 19.Bs. As. Ed. Paidos 1996
Freud Sigmund .Obras Completas Conferencias de introducción al Psicoanálisis N°26 " Teoría de la
libido y el Narcisimo Vol 16 pag 385.Bs. As. Ed. Amorrortu. 1976
Zentner Oscar Cuadernos Sigmund Freud 16 - Del Psicoanalisis lo que se transmite no se enseña .EFBA
Ed. Hur. Bs. As. 1993
Iunger Kovalovsky 15 Cuadernos Sigmund Freud El comentario de Lacan acerca de la Presentación de
enfermos. Pag Ed. EFBA 1996
II. 5
Título: Dispositivos grupales en Consultorios Externos hoy
Autores:
Dr. Aníbal Goldchluk
Jefe de Servicio de Consultorios Externos
lukmide@fibertel.com.ar
Lic. Marcela Amenta
Coordinadora del Equipo de Grupos de Consultorios Externos
marcelaamenta@yahoo.com.ar
Sumario
Desarrollaremos nuestra experiencia basada en el tratamiento grupal
ambulatorio de pacientes graves, a lo largo de once años, y los efectos clínicos
registrados por el equipo tratante y por los mismos pacientes. Para ello
transmitiremos los resultados de tres de las investigaciones realizadas,
concluyendo que los dispositivos grupales posibilitan cambio subjetivo.
Palabras clave: Tratamiento grupal. Psicosis. Cambio psíquico.
Desde el año 1998, sostenemos en nuestro Servicio una experiencia clínica
basada en la atención grupal de pacientes con patologías graves y de sus
familiares.
Observamos en ese entonces que un alto porcentaje de ellos, recibía casi
exclusiva y estereotipadamente tratamiento farmacológico, en una consulta de
mínima duración, desestimando el uso de otros recursos que pudieran mejorar
otras dimensiones del padecimiento. Sólo un número ínfimo de pacientes
mantenía una psicoterapia individual de larga duración. Este problema parece
ser similar al de otros centros. (1)
Es sabido que la intervención farmacológica resulta muy eficaz en el alivio de
los síntomas positivos, sin embargo es controvertida su eficacia sobre otros
dominios de la enfermedad.
En la esquizofrenia, hay varias razones por las cuales no se utilizan recursos
psicoterapéuticos. (2)
Desde la perspectiva de los pacientes: preferencia por dispositivos de poco
contacto social, síntomas negativos e insight pobre que los lleva a no
involucrarse en tratamientos cuyos resultados se evidencian a largo plazo,
estigma social que los mantiene en una entidad de marginados, falta de
motivación y de estímulo familiar.
Pero también existen razones desde la perspectiva de los equipos tratantes:
conformidad con la superación de la exacerbación clínica, incredulidad de
obtener mayores progresos, frustración ante la cronicidad, falta de
actualización, renuencia a trabajar en forma interdisciplinaria.
Aclaremos de donde partimos: Tanto la apología como la descalificación de lo
grupal, es un reduccionismo. El rechazo por los grupos es tan inútil como su
festejo irreflexivo. Depende de cómo se arme el dispositivo, de las
herramientas del coordinador, de su formación teórica, de su posicionamiento
frente a las diferentes tensiones. (3) (4)
Desde ya que crear un grupo, cualquier grupo, implica convocar a los
demonios.
Frente a ello nos encontramos con dos posturas: confiar en que sean
benévolos, o practicar su exorcismo, abocándonos al estudio de las leyes
grupales.
Por otro lado, nos encontramos con un desafío complejo: si bien partimos de
una conceptualización psicoanalítica del sujeto, en virtud de la riqueza y
complejidad de lo grupal, utilizamos términos y conceptos de diversas fuentes y
orígenes. Esto no implica adhesión excluyente a ninguna teoría. El criterio
científico es integrar diversas herramientas conceptuales.
Así fue como poco a poco, fuimos constituyendo grupos terapéuticos
coordinados por un psicólogo con experiencia grupal y un médico, o por dos
psicólogos, algunos de frecuencia semanal y otros, quincenal, según los
recursos profesionales y posibilidades de los pacientes. En algunos, la
prescripción de medicación se resuelve en los últimos minutos de la sesión, en
otros, fuera de ella.
Comenzamos con tres grupos, allá por el 98, y poco a poco fueron
incorporándose más profesionales al equipo, y más pacientes a los grupos. Y a
la vez fue creciendo nuestra sorpresa y entusiasmo.
Así es como actualmente contamos con once grupos de pacientes psicóticos,
uno de pacientes neuróticos, uno de pacientes con trastorno bipolar.
Tuvimos la necesidad de poner en marcha nuevos dispositivos en respuesta a
demandas familiares: creamos un Espacio abierto para familias y pacientes, un
Taller para familiares de pacientes con Trastorno Bipolar, y las terapistas
ocupacionales del Scio. armaron un grupo con orientación psicoeducacional
para familiares de pacientes esquizofrénicos.
También funciona un Taller de Juegos Teatrales, y un Taller para trabajo con la
ansiedad.
Entre 100 y 150 pacientes y familiares circulan por estos espacios.
Obviamos las tablas y estadísticas en este artículo, pero ellas avalan el alto
presentismo, escasos abandonos, y muy bajo número de internaciones
A lo largo de los años fuimos desarrollando diferentes investigaciones, de
modalidad cuanti - cualitativa, desde la perspectiva de los pacientes y/o de los
terapeutas, a fin de evaluar registro de cambio psíquico.
Nos detendremos en tres de ellas.
I) En el año 2001 nos propusimos investigar qué cambios psíquicos específicos
se producían en estos pacientes, y si había registro de los mismos por parte de
ellos. (Resultados Investigación Cuali-Cuantitativa 2001. Amenta, M,
Goldchluk, A, Vertex 2002) (1)
A través de una entrevista con preguntas abiertas, recogimos sus testimonios.
Lo sorprendente fue la elevada coincidencia de respuestas a la siguiente
pregunta:”¿Qué cambios registra a través del trabajo en grupos?”
La amplia mayoría valoró poder relacionarse mejor con los otros, privilegió el
escuchar y ser escuchado, y reconoció mejoría. Lo cual coincide con los
observables clínicos y discurso de sesiones.
Cuadro de evaluación testimonial de cambios en pacientes en terapia grupal.
- Facilitación de vínculos interpersonales 79% (Pares 42%. Afuera 22%.
Familia 15%)
- Reconocimiento de mejoría
63% (introspección, humor)
- Valorización del escuchar y ser escuchado 62%
- Reconocimiento de lo propio en el otro
42%
- Autonomía
29%
Una primera sorpresa fue que habiendo formulado una pregunta abierta, las
respuestas coincidieran en argumentaciones similares. No obtuvimos
respuestas disgregadas o tangenciales y por lo tanto fue posible establecer
categorías operacionales preponderantes.
Por otro lado fue sorprendente que el 95 % registrara cambios positivos.
No encontramos respuestas que hagan referencias a la reducción de
síntomas positivos, sí en cambio en relación a la mejoría en el vínculo con
pares, familia o en el afuera, y alta valoración del escuchar o ser escuchado
como instrumento de modificación.
II) En el 2007 realizamos un Estudio Abierto Observacional para determinar la
eficacia y la adherencia de pacientes esquizofrénicos a los tratamientos
grupales. (5)
De un total de 105 pacientes, 91 tienen un diagnóstico de Esquizofrenia. A lo
largo de diez años, el 63,7% permanece en los grupos, el 34,1%
discontinuaron, y el 2,2% fallecieron. Lo que refleja una alta adherencia, y
satisfacción.
De los que discontinuaron, el 25,8% continua en tratamiento farmacológico
sólo, y se ha perdido el seguimiento del restante 74,2%.
A fin de evaluar mejoría se utilizó CGI/I (Criterios: estabilidad sintomática, vida
social y amorosa, autonomía personal, insight, capacidad de afrontamiento,
disminución de la carga de la familia). De los 58 pacientes que continúan en
los grupos, se evaluó que el 60,3% mejoró o mejoró mucho.
Se deduce que los grupos terapéutico resultan eficaces en dimensiones de la
enfermedad no alcanzables farmacológicamente
III) En el 2008 investigamos el lugar de lo grupal en el tratamiento de las crisis
en pacientes graves.(6)
Se concluyó que el grupo no evita las desestabilizaciones. Sí permite su
detección precoz, y por lo tanto intervención temprana y mejor tratamiento, lo
cual posiblemente influya en la evitación de algunas internaciones.
El lazo con otro es lo más valorado desde los pacientes así también por los
profesionales a la hora de pilotear una crisis. Por lo tanto el trabajo grupal entre
los pacientes y en el mismo equipo, facilita el mejor tratamiento de las
desestabilizaciones.
Las crisis bajo transferencia no tienen las mismas características que aquellas
bajo tratamiento farmacológico exclusivamente y a solas.
El estar en grupo les posibilita haber presenciado desestabilizaciones y mejoría
en otros compañeros, encontrándose con la idea de que es posible superarla,
trabajar sobre el lugar de la medicación, el abandono de la misma y sus
consecuencias testimoniado por un par, función de las internaciones, distintas
posiciones frente a éstas, diferentes recursos para aliviar el padecimiento. Se
va entretejiendo un entramado de sostén.
Por otro lado el trabajo en equipo, en estas situaciones, permite compartir el
peso de un paciente grave. Generalmente el paciente permanece en el grupo,
lo cual lo ayuda a mantener cierta articulación social, evita el rechazo y
aislamiento del mismo. Esto no es posible con los muy paranoides, quienes se
sienten amenazados y proyectan lo hostil en el grupo o los muy
desorganizados, quienes no se incluyen en el entramado grupal.
Pensamos que lo terapéutico es el vínculo sostenido, el cual es facilitado por la
creación de un espacio de confianza en la palabra y el ofrecerse deseoso de
escuchar.
En el grupo no sólo se habla de los vínculos sino que surge la dramatización
espontánea de ellos en el escenario propuesto.
Las intervenciones de los otros introducen otras alternativas, otras miradas.
En el grupo los pacientes enlazan ideas, recuerdos, se va constituyendo
lentamente cierto entramado, con el consiguiente placer que supone dicho
enlace, dicho tejido, placer concomitante con cierta autoría de pensamiento,
experiencia tan perdida o nunca tenida a lo largo del proceso de enfermar.
Se impone trabajar sobre los efectos de la locura sobre nosotros mismos. Se
vuelve indispensable entonces la constitución de un equipo clínico. Hacen falta
varias espaldas para sostener el fenómeno psicótico, sino surgen actitudes ya
conocidas: aburrimiento, hastío, intervenciones estereotipadas .
Tomando a Mannoni, acordamos que las psicosis tienen necesidad de SER
RECIBIDAS, y pensamos que este dispositivo favorece el alojamiento (7). Lo
confirmamos con la evidencia: mejoría registrada por nosotros y por los propios
pacientes, permanencia e implicancia en sus tratamientos, escasos abandonos,
y ausencias.
Diversos autores se han ocupado de estudiar cuales son los mecanismos de
cambio que justifican los efectos terapéuticos en los grupos: I. Yalom (8), Lucie
Riou (9), Kanas, N.(10), Lemoine, E.. y P (11), Mannoni, M. (7), Rico Bodi,
Dolores (12), Fernández Muñoz y otros (13).
De nuestra experiencia, podemos concluir, que son cuatro los principales
factores terapéuticos operantes (1):
- el alojamiento: en dos dimensiones: el alojamiento en un espacio de
palabra, y el alojamiento de lo extraño, de las rarezas.
- La presencia de pares: se produce un efecto específico de reconocer lo
propio en el otro. El efecto de este mecanismo es una identificación, “a
mi me pasa lo mismo”, que abre la puerta a un “nosotros”, germen de
lazo social, para luego trabajar hacia las diferencias singulares.
- Mayor soporte transferencial; la variedad objetal permite que lo masivo,
fragmentado y escindido de las psicosis, tenga diferentes depositarios,
permitiendo el trabajo terapéutico.
- Construcción de un inicial orden simbólico: aquello que está dañado en
las psicosis es el código que regula el intercambio entre el yo y el otro.
No existe la posibilidad de justificar sus vidas a partir de leyes comunes.
En el grupo se van construyendo ciertas reglas compartidas. No es fácil
respetarlas, pero es necesario que estén para volver a ellas. En las
psicosis, el grupo es un lugar privilegiado para trabajar con el tercero en
acto.
Nos manejamos con criterios de derivación y agrupabilidad que darían lugar a
otro trabajo.
Consideramos que la constitución de un equipo y de coterapias facilitan el
sostén del trabajo clínico con este tipo de patologías. El trabajo en grupo,
favorece el hospedaje de la ajenidad y extrañeza que la locura implica,
ofreciendo de esta manera, un lugar posible para las psicosis.
Concluyendo: los grupos terapéuticos son capaces de producir cambios
subjetivos, registrados por nuestra impresión clínica global, y además por los
mismos pacientes, en dimensiones que no son accesibles por la medicación.
Se ratifica la importancia de las relaciones sociales en la recuperación de
patologías graves (14).
En relación a las desestabilizaciones, los tratamientos grupales, no las evitan,
si permiten detección precoz y abordaje temprano y por lo tanto mejor
tratamiento.
Bibliografía
1. Amenta, M., Campi, M., Goldchluk, A. y otros. Cambio psíquico en
pacientes esquizofrénicos en tratamiento grupal. Vertex, Rev. Argentina
de Psiquiatría. Vol XIII. 2002
2. Amenta, M., Campi, M., Goldchluk, A. y otros. Tratamiento grupal
ambulatorio en pacientes esquizofrénicos y otras psicosis deficitarias.
Vertex, Rev. Argentina de Psiquiatría. Vol XI Nº 40. 2000
3. Percia, Marcelo. Notas para pensar lo grupal. Editorial Lugar. 1993
4. Jasiner Graciela. Coordinando grupos. Una lógica para los pequeños
grupos. Lugar Editorial.2007
5. Amenta, M., Goldchluk, A. Grupos terapéuticos en pacientes
esquizofrénicos. Comunicación científica. APSA. Congreso Argentino de
Psiquiatría.2007
6. Amenta, M., Goldchluk, A., Quiroga, M. Lo grupal y el tratamiento de las
crisis en pacientes graves. Comunicación científica. APSA. Congreso
Argentino de Psiquatría. 2008.
7. Mannoni, M. Lo que falta en la verdad para ser dicha. Editorial Nueva
Visión. Bs. As. 1998.
8. Yalom, I. The theory and Practice of Group psychotherapy. Fourth
edition Basis Books. New York, 1995
9. Riou, L. “Las actividades” en Apollon W., Bergeron D. Cantin L. Tratar
las psicosis. Polemos Editorial. Bs. As. 1997
10. Kanas, N. Group Therapy for schizophrenic patients. American
Psychiatric Press. Washington. 1996
11. Lemoine, P. Y E. “La identificación” en Lemoine P. y E., Teoría del
Psicodrama. Gedisa. Barcelona. 1979
12. Rico Bodi, Dolores. Factores terapéuticos grupales en la esquizofrenia.
Rev. De la As. Argentina de Psicología y Psicoterapia de Grupo. Vol 12.
1998
13. Ingelmo Fernández J, Muñoz Rodriguez, F. Ramos Fuentes M., Sobre la
eficacia de la psicoterapia grupal analítica con principios técnicos
específicos en el tratamiento de la esquizofrenia crónica. Psiquis. 1992
14. Breier A., Strauss J. The role of Social Relationships in the recovery from
psychotic disorders . Am J Psychiatry. 1984
II.6
Título: Diagnóstico y tratamiento de pacientes con Trastorno Bipolar
Autor:
Dr. Alfredo Silva
Especialista Universitario en Psiquiatría, Unidad Docente Borda (UBA)
Magister en Psiconeurofarmacología (Universidad Favoloro)
Coordinador del Centro de Prevención y Asistencia de Trastornos Bipolares de
Consultorios Externos
acesilva@intramed.net
celular: 15-5012-3865
Resumen
Relatamos la experiencia de nuestro Centro de Prevención a Asistencia de
pacientes con trastorno bipolar, resaltando la necesidad de producir un
diagnóstico certero y temprano con el tratamiento adecuado, sea
psicofarmacológico, psicoterapéutico y psicoeducacional, instancias que tienen
como objetivo principal la adherencia al tratamiento farmacológico que posibilita
la prevención de recaídas e internaciones.
Palabras clave: diagnóstico certero, prevención de recaídas e internaciones,
tratamientos integrales, adherencia al tratamiento.
Introducción: Diagnóstico certero, temprano y tratamiento especifico (1)
Nuestro Centro de Prevención y Asistencia de pacientes con Trastorno
Bipolar, funciona en el ámbito del hospital público, desde 2002, creándose a
partir la necesidad de poder brindar un diagnóstico temprano, certero y en
consecuencia, poder administrar un tratamiento específico y adecuado,
mejorando la evolución a largo plazo del trastorno. Entendemos que hoy, 2009,
todavía llegamos tarde el diagnóstico correcto, siendo los diagnósticos
diferenciales más importantes y con los cuáles se presta más a confusión,
Depresión Unipolar, Esquizofrenia y Trastorno Límite de la Personalidad. La
administración de la terapia adecuada permite disminuir la mortalidad a la
mitad, y la mortalidad por suicidio, que es la causa más frecuente por falta de
tratamiento adecuado, se reduce seis veces (2).
Las diferencias en las tasas de prevalencia e incidencia dependen de la
definición de caso, del método, criterios de evaluación y conceptos que se
aplican, además de la cualidades profesionales de los clínicos y no de
diferencias reales en la población (3). El aparente incremento de la incidencia
de los trastornos bipolares en los últimos años puede deberse a tres posibles
explicaciones, que se podrían complementar:
1) Aumento real de casos por causa genotípica (fenómeno de anticipación genética,
creciente precocidad en cada generación)
2) Aumento de casos por causas fenotípicas (inducción de manía e hipomanía en
unipolares por utilización de antidepresivos)
3) Aumento aparente debido a cambios en los sistemas diagnósticos de trastornos
que anteriormente eran clasificados en otras categorías (4, 5)
Según el 2000 Bipolar Survey (National Depressive and Maniac
Depressive Association),(6) existe un 31% de casos en que transcurren más de
10 años para el diagnóstico correcto después de la primera evaluación
psiquiátrica, siendo que el 79% de los diagnósticos fueron realizados por
psiquiatras, siendo el promedio 4.4 antes del diagnóstico correcto. El
diagnóstico incorrecto más frecuente en mujeres fue Depresión Unipolar en el
68%, estando el 37% igualmente mal diagnosticados tras haber presentado un
primer episodio maníaco o hipomaníaco, luego Trastorno Límite de la
Personalidad en el 19%.
-Tratamiento específicoEl Trastorno Bipolar, y específicamente el Trastorno Bipolar II –
hipomanía y depresión- es la más común de las enfermedades tratadas por la
psiquiatría (7), siendo severa, crónica, episódica, recurrente y presenta un
problema mayor para la Salud Pública. En este sentido tanto en la literatura
psiquiátrica como en la investigación del Trastorno Bipolar, existía la creencia
de que la bipolaridad era rara, en relación a su incidencia. Pero en la última
década se hicieron investigaciones que indicaron que la prevalencia real del
trastorno bipolar es similar a la de la Depresión Mayor Unipolar (8).
En este sentido es en el Trastorno Bipolar que se produjeron avances
importantes en la aplicación de moléculas para el tratamiento
psicofarmacológico. Todavía queda mucho por investigar, ya que el único
fármaco específico sigue siendo el litio, porque los estabilizadores del ánimo
provienen de la neurología, los antidepresivos del tratamiento para la depresión
unipolar y los antipsicóticos típicos y atípicos del tratamiento para la
esquizofrenia.
El tratamiento específico sigue siendo Psicofarmacológico. Porque es
una enfermedad con comprobada carga biológica, de origen genético que
produce alteraciones en el funcionamiento de los neurotransmisores
cerebrales. Pero esta predisposición que llamamos vulnerabilidad, no basta
para que se manifieste la patología, ya que la misma supone un complejo
sistema de interacciones de distintas causas estresoras sean sociales,
ambientales, familiares y del entorno.
El tratamiento integral que consiste en un trípode, no es uno sin el otro, a
saber, tratamiento Psicofarmacológico, Psicoterapéutico y Psicoeducacional.
-Prevención de recaidas y de futuras internaciones -
-La PsicoeducaciónLos objetivos de todo tratamiento, en las fases agudas, son la
recuperación sintomática por la administración farmacológica y funcional,
mediante psicoterapia individual con orientación cognitiva-conductual y grupal,
juntamente con la implementación de psicoeducación individual y para
familiares.
La medicina actual está orientada no solamente a la terapéutica sino
también y casi fundamentalmente a la prevención de recaídas y de futuras
internaciones, objetivo que se trata de alcanzar con intervenciones
psicoeducativas, implementada por los psiquiatras y psicólogos tratantes.
La psicoeducación está basada en el modelo médico de la enfermedad
bipolar (9), siendo el objetivo principal que el paciente pueda cumplir con su
tratamiento psicofarmacológico logrando mayor adherencia, como así también
poder detectar pródromos de posibles desestabilizaciones para intervenir
precozmente en el manejo de los mismos.
Los programas habituales de psicoeducación que implementamos para
pacientes suponen poder instruirlo y darle herramientas valiosas, como ser:
1) Definir el trastorno bipolar, síntomas de manía, hipomanía, depresión
y estados mixtos
2) Tratamiento
psicofarmacológico,
explicación
y
suministrar
información de los distintos fármacos, estabilizadores del ánimo,
antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos
3) Tratamientos psicosociales, psicoterapia individual, de pareja y/o
familia, grupal. Hospital de Día, grupos de ayuda mutua para
pacientes y familiares
4) Psicoeducación propiamente dicha
5) Detección precoz de síntomas
6) Implementación práctica de la información recibida
Es importante también destacar que la psicoeducación no se limita a
darle al paciente información referida a su trastorno y hacerlo participe de su
diagnóstico, sino que supone que la misma tiene que producir cambios en su
conducta y aceptación de su enfermedad como así también su participación
activa en la misma, implementándose ejercicios donde se pongan en juego
situaciones concretas.
-Taller de Psicoeducación para familiaresA partir de 2007, con la colaboración de la Dra. María Piccione y las
licenciadas Marcela Amenta y Mercedes Quiroga, comenzamos a brindar
talleres de psicoeducación para familiares de pacientes con trastorno bipolar en
nuestro Servicio. Actividad no destinada solamente a familiares de pacientes
del Hospital sino también abierta a la comunidad. Cumpliendo con una función
de difusión y conocimiento de las características fundamentales del trastorno.
Este trastorno termina convirtiéndose en una enfermedad familiar porque
no es padecida solamente por el paciente sino también por su entorno familiar,
buscando y tratando que los mismos tengan una participación activa en el
cumplimiento del tratamiento como así también sentirse aliados
importantísimos, y no agentes de impedir o criticar. Desde ya un paciente tiene
peor pronóstico cuando no hay contención ni presencia familiar, situación
producida por las múltiples y seguidas desestabilizaciones que fueron
rompiendo la trama afectiva y vincular.
Muy similar al contenido psicoeducacional dado a los pacientes es que
se les brinda a los familiares. En principio y como paso fundamental, nos ha
sido de mucha utilidad, el haber explicado el carácter fundamental de la
enfermedad. Ser una enfermedad genética y hereditaria que supone una
alteración y disfunción en la regulación normal de los estados del ánimo,
produciéndose alteraciones cíclicas del estado de ánimo, entre polos de
manía/hipomanía y depresión, o estados mixtos con intervalos lúcidos.
Alteración que se asienta en el cerebro pero que a diferencia de otro órgano los
efectos de esa desregulación se traducen en la conducta que tiene incidencia
en el paciente y su entorno. Esta simple explicación, comparable con lo que
pasaría con el páncreas y la diabetes, o la hipertensión donde estaría también
afectado un órgano, ha producido mayor aceptación, entendimiento y
disminución de prejuicios que lo único que producían era un enfrentamiento
con el paciente porque suponían que lo hacían a propósito, por no poner
voluntad en el caso de la depresión o querer alterar el orden familiar o social en
el caso de la manía. Despejando también cualquier interpretación psicologista
del origen de la enfermedad, que llevaban implícita teorías que culpaban y
generaban autorreproches en los familiares, por suponer no haber hecho lo
debido en la historia del paciente.
Una de las quejas y padeceres de los familiares ha sido también, la larga
latencia diagnóstica que tuvieron sus familiares, situación que nos lleva a
redoblar nuestros esfuerzos cotidianos en poder buscar un diagnóstico más
precoz.
Es en este contexto que la psicoeducación funciona específicamente
como taller donde los familiares se convierten en participantes activos, con
dudas y prejuicios compartidos, como así también experimentar que otros
también están atravesando por situaciones similares, y que puedan adquirir
conocimientos y habilidades prácticas para manejar y enfrentar las situaciones
de crisis sintomáticas, reduciéndose el número de desestabilizaciones,
acompañando en el mejoramiento de las fases depresivas pero haciendose
más difícil en las crisis maníacas.
Explicando cuáles son los factores de riesgo para evitarlos ya que
aumentan el grado de vulnerabilidad y que producen recaídas como ser,
abandono de la medicación, excesivo stress, disminución de las horas de
sueño, consumo de sustancias tóxicas, como así también aislamiento social y
familiar.
Haciendo énfasis en los factores de protección, que disminuyen el grado
de vulnerabilidad, sostener la adherencia al tratamiento, control de síntomas
prodrómicos, controlar el stress, ausencia de consumo de drogas, red de apoyo
social y familiar.
Las estadísticas nos muestran que las recaídas no se reducen
solamente con medicación sino con más intervenciones psicosociales
-ConclusionesSi bien se trata de una enfermedad de causa genética probada, de
carácter hereditario, los factores del entorno desencadenantes son
equivalentes en importancia.
El tratamiento farmacológico es imprescindible y es la base de la
estabilización
Pero es necesario un tratamiento integral, psicoterapéutico y
psicoeducativo, porque son los únicos que favorecen la adherencia al
tratamiento psicofarmacológico.
Desestigmatizar la enfermedad mental con información precisa y
elaboración de la misma por parte de los pacientes y familiares.
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