Download When Testicular Cancer Is Not What It Seems

Cáncer de vejiga
Francisco Zambrana
Hospital Universitario
Infanta Sofía
MADRID
Epidemiología

Incidencia en España:
 15.000 nuevos casos/año
 13.000 hombres (44 por 100.000 habitantes)
 2.000 mujeres (4 por 100.000 habitantes)
 Edad media al diagnóstico 68 años.
 4º tumor en incidencia (tras mama, colon y pulmón)

Histología Urotelio
 ~5% otros
 Escamoso
 Adenocarcinoma
Epidemiología

Más frecuente en varones y
mayores de 50 años

Factores de riesgo:





Tabaco (3-5 veces más
comparado con no fumadores)
Aminas aromáticas (tintes,
gomas, trabajadores del alumnio)
Infecciones crónicas, litiasis renal
Raro: esquistosomiasis
Quimioterapia previa:
ciclofosfamida
Prevención




Prevención primaria – evitar que aparezca
 Dejar el tabaco.
 Eficacia de normativas laborales (ojo en 3er mundo).
 Sin clara evidencia pero aconsejables:
 fruta, cítricos, cereales, nueces,...
 Vitaminas ABCE
Prevención secundaria – diagnosticarlo en fases premalignas.
Prevención terciaria – diagnóstico precoz del cáncer.
NO SE HA DEMOSTRADO UTIL NINGUNA
TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO PRECOZ
Biología

La vejiga es un “reservorio“ = exposición
prolongada a químicos.
CANCERIFICACIÓN DE CAMPO
Estadios al diagnóstico

3 situaciones principales:

75-85% Superficiales

10-15% Musculo-infiltrantee

5%
Metastásico
Objetivos del tratamiento

Superficial


Músculo-infiltrante


Prevenir la recidiva
Maximizar las opciones de
curación
Metastásico
Prolongar la supervivencia
 Mejorar los síntomas

Superficial
pTa, pTis, pT1
75%
10-25%
Musculo-invasivo
pT2 / N Regional
20-25%
50%
Metastásico M1 /
No regional
5-20%
Clínica







Hematuria macroscópica (80%).
Microhematuria.
Sintomatología miccional irritativa
Dolor lumbar por uropatía obstructiva.
Anemia.
Dolor óseo por metástasis óseas.
Edemas en MMII por compresión linfática y/o
vascular.
Anatomía Patológica

Localización:
>90% en la vejiga
 5-7% en urotelio superior


Histología
92%
 5%
 2%
 1%

Urotelio / transicional
Escamoso
Adenocarcinoma
Célula pequeña
FGFR3
Diagnóstico

Síntomas:
Hematuria
 Disuria


Diagnóstico:
Cistoscopia / Biopsia
 Citología de orina
 Estudio de extensión

Estadificación
Estadificación
Urología
Urología +
Oncología
Estadios superficiales

Tratamiento = RTU (resección
transuretral)
Bajo grado Ta  observación
 Los demás: Tratamiento
Intravesical

BCG (Bacillo Calmette Guerin)
 Mitomicina


Recidivas locales:

Repetir tratamiento intravesical o
cistectomía.
Resección transuretral
Musculo-infiltrante

Hasta el 40% se presenta así
o progresan a este estadio.

Estadificación


TAC

Gammagrafía ósea (si dolor óseo
o Fosfatasa alcalina elevada).
Tratamiento

Cistectomía
o

Preservación vesical (RTU +
QT + RT)
Preservación vesical

Beneficios:



Evita la cirugía radical
Quizá mejor calidad de vida.
Problemas



Irritación de vejiga y recto.
~20% pueden recaer.
Precisa cistoscopia de seguimiento.


Mayoría recaen como T1 o inferior
Otras opciones:




RTU de máximo esfuerzo
Cistectomía parcial
Radioterapia exclusivamente
Radioterapia + quimioterapia
Radioterapia

Radioterapia exclusiva:


Inferior a la cistectomía
RTU + Quimio + RT
(tratamiento trimodal)

~30% de los pacientes
precisarán cistectomía si hay
recidiva.
Shipley et. al Urology 2002
Cistectomía radical
Cistectomía radical

Opciones para continencia

Neovejiga ortotópica

Retiene la función de reservoriobladder function
O

Conducto ileal

Urostomía permanente
Tratamiento perioperatorio
para mejorar los resultados de la cirugía

Objetivo 1: mantener o mejorar el control local



Mantener la radicalidad de los tumores operables
Mejorar la radicalidad en los tumores localmente avanzados.
Objetivo 2: mejorar la supervivencia.

Actuamos sobre las micrometástasis.

Neoadyuvancia (ANTES) o Adyuvancia (DESPUÉS).

SIEMPRE cirugía.
Quimioterapia perioperatoria


Adyuvante (DESPUÉS) – nivel de evidencia
bajo. Pero 1 metaanalisis con 9% beneficio.
Neoadyuvante (ANTES) – NIVEL DE
EVIDENCIA y RECOMENDACIÓN 1A. 58% beneficio.
Recomendado en todas las guías clínicas.
 Pero:

Lamentablemente poco implantado…mejorando.
 No todos los pacientes pueden recibirla (edad, otras
enfermedades…)

El caso de la quimioterapia
neoadyuvante (ANTES)

No más pérdidas de sangre en la
operación.

Similares complicaciones y
estancia postoperatoria.

Da información sobre la
sensibilidad del tumor.


Posibilidad de operar antes a los norespondedores.
Posibilidad de evitar la cirugía a
algunos respondedores.
Quimioterapia neoadyuvante

Meta-analisis:




3005 pts, 11 ensayos, con cisplatino
5-8% de beneficio absoluto en supervivencia
Beneficio en todos los subgrupos
Pero en 2015 todavía infrautilizado.
¿Los urólogos no refieren a los pacientes?
 ¿Los pacientes desean operarse rápido y YA¡?



Cisplatino – Gemcitabina
MVAC.
ABC collaboration, Lancet 2003, David et al. J Urology 2006; Dash Cancer 2008
Enfermedad metastásica
Quimioterapia para el cáncer de
vejiga

Objetivos:
Control de la enfermedad.
 Calidad de vida.


Combinaciones con Cisplatino

Efectos secundarios
Náuseas – vómitos
 Toxicidad renal
 Neuropatía:



Periférica (dedos manos y pies)
Auditiva.
Terapias dirigidas a una diana

Poca actividad de los
antiangiogénicos.

Bevacizumab (Avastin)
+ quimioterapia está en
investigación.
Nuevas direcciones:
Inmunoterapia
G Schmeissner, Science
Inmunoterapia


Las células del sistema inmune infiltran los tumores
de vejiga.
¿Podemos estimular es sistema inmune para que
ataque el cáncer?
TUMOR
Conclusiones
•
Dejar de fumar es la estrategia más eficaz para disminuir el riesgo
de desarrollar cáncer de vejiga.
•
Entender mejor la biología tumoral ayudará a guiar el
tratamiento.
•
Los cáncer superficiales se tratan con resección transuretral +/tratamiento intravesical.
•
En los cánceres musculo-infiltrantes, la quimioterapia adecuada
+ la cirugía adecuada cura más pacientes que la cirugía.
•
La quimioterapia tiene un papel importante en la enfermedad
metastásica.
•
Viene nuevos y eficaces tratamientos¡¡¡