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Gestión de la Calidad en un Hospital
La experiencia del Hospital de Zumarraga
El Hospital de Zumarraga
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Inaugurado en 1984
Centro Público del Svs-Osakidetza
Población asistencial: 90.000 habitantes
23 especialidades médicas
120 camas
Más de 440 profesionales
Edad media 42 años
Situación geográfica
Antecedentes
• 1995 Modelo EFQM
1998 Plan Estratégico Osakidetza
DESARROLLO ESTRATEGICO
RELACIONE S EXTERNAS
• SI STE MA SA NITARIO
•CONTRATO TERCEROS
• ALIANZAS
• SOCIEDAD
VOZ PERSONAS
VOZ A.P RIMARIA
VOZ SOCIEDAD
ESTADÍSTICA
ATENCION AL CLIENTE
GESTION
PLAN E STRATEGICO
C.PRO
GRAMA
INNOVA CION
ACTUALI ZACION
PLAN
GESTION
GESTION POR
PROCES OS
INFORMACIÓN
ECONÓMICA
S APU
MEJORA CONTINUA
PLANIFICACI ON ES TRATEGICA
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
VOZ CLIENTE
EVA LUA CION
PRACTICA
CLINICA
CONTROL GESTION
RECLAMACIONE S
EVA LUA CION
EFQM
A. ESPIRITUAL
A. SOCIA L
SERVICIO SANITARIO
1999 Gestión por Procesos
QUIROFANO
URGENCIA S
C
L
I
E
N
T
E
PROCESO ASISTENCIAL
C
L
I
E
N
T
E
HOSPITALIZACION
URPA
AMBULATORIA
TRADICIONAL
TRATAMIENTOAMBULATORIO
AMBULATORIO
TRATAMIENTO
CONSULTAS EX TERNA S
HOSTE LERIA
LI MPIEZA
REHAB ILITACIÓN
HEMODIALIS IS
APOY O CLINICO
APOY O DIA GNOSTICO
COCINA
RESTAURACI ON SEGURI DAD
JARDINERI A
LA VANDERIA
ANALIS IS
RADIOLOGIA CLINICOS
ANATOMIA
PRUEB AS
PATOLOGI CA DIAGNOS TICAS
FARMACI A DOCUMENTACION
CLINICA
BANCO
SANGRE
ESTERILIZACION
DOCENCIA EXTERNA
GESTION DE PERSONAS
ADMON PERSONAS
PROGRAMACI ÓN
ESTRUC. ORGA NIZ
SALUD LAB ORAL
2000 Certificaciones ISO
LI DERAZGO
EMPOWERMENT
RECONOCIMIENTO
COMUNICACIÓN
GESTIÓN
CONOCIMIENTO
BENCHMARKING
FORMACIÓN
BIB LIOTECA
GESTIÓN
TECNOLOGÍA
INFORMÁTICA
TEC. SANI TARIA
G.AP ROVIS IONA
MI ENTO
COMPRAS
ALMACEN
G.INSTALACIONES
G.ECONOMICA
MA NTENI MIENTO
AD.ESTRUCTURA
G.RESIDUOS
TESORERIA
CONTABILIDAD
C.PRE SUPUESTO
El Modelo EFQM
(European Foundation for Quality Management)
Resultados
7. Resultados en las personas
2. Política y Estrategia
4. Alianzas y Recursos
5. Procesos
1. Liderazgo
3. Personas
6. Resultados en el cliente
8. Resultados en la sociedad
9. Resultados clave
Agentes facilitadores
Innovación y Aprendizaje
¿Qué supone el uso del Modelo?
Entender que la calidad y la
excelencia afecten
a toda la organización
 Entender que la mejora continua, es decir, el ciclo
PDCA debe aplicarse a todas las actividades de una
organización


Entender que la calidad no se programa al margen de los
planes de gestión, sino que forma parte del método de
gestión de la organización
Entender que la calidad comienza por el compromiso
explícito del equipo directivo
Dirección itinerante
Misión y valores
Visión
Mapa de procesos
Empowerment
Plan estratégico y
de gestión
Procesos clave
“Z” Estratégica
MODELO EUROPEO
DE EXCELENCIA
PRINCIPIOS DE CALIDAD TOTAL
Orientación al cliente
Participación
Mejora Continua
Plan de recursos
humanos
Encuestas guía
Plan de Acogida
LIDERAZGO
Sist.Información
Optimización de
recursos
Planes de
proveedores
Gestión de la
información
Encuesta
Proveedores
RESULTADOS DE
POLITICA Y ESTRATEGIA
CLIENTES
PERSONAS
RESULTADOS DE
ALIANZAS Y RECURSOS
PROCESOS
PERSONAS
RESULTADOS SOCIEDAD
- Hospitalización
- Hosp. Pediátrica
- Urgencias
- Consultas Externas
- Atención Primaria
- Cirugía Mayor Ambulatoria
- Consentimiento informado
Encuesta de clima
laboral y liderazgo
Encuesta al Alta
Fondo de
solidaridad 0,7%
Gestión de
residuos
Ekoscan , ISO
14000
RESULTADOS CLAVE
CERTIFICACIÓN ISO
9001:2000 (15)
GESTIÓN POR PROCESOS
CERTIFICACION UNICEF
ENCUESTAS ANUALES
DE SATISFACCIÓN
Resultados
asistenciales
Resultados
económicos
ZG
O
CE
SO
RE
SU
60
50
TO
TA
L
OS
CI
ED
AD
ON
AS
LT
AD
SO
SA
TI
SP
ER
S
E
S
S
CL
IE
NT
PR
O
S
RS
O
SO
NA
TE
GI
A
RE
CU
PE
R
ES
TR
A
LI
DE
RA
Evaluación Externa
2000 401-450
2002 451-500
2003 501-500
40
30
2000
2002
2003
20
10
0
5
PROCESOS
5a
Cómo diseña, gestiona y mejora la organización
sus procesos ….
Diseño y gestión sistemática de los procesos.
• 5 a Puntos Fuertes
• Hospital de Zumarraga adopta en 1999 la metodología (IDEFØ) para la
descripción y diseño del mapa de procesos que constituyen su organización
• Existe un proceso definido (Proceso de Gestión de Procesos) implantado y
revisado para gestionar los procesos descritos en su MAPA.
• Esta experiencia fue pionera en su momento y su implantación se ha
basado en formación, benchmarking e innovación, suponiendo una
referencia en el sistema sanitario.
• Existen 16 procesos que están soportados por sistemas estandarizados
como ISO-9002, ISO 14001. Los procesos asistenciales se sustentan en
procedimientos como ZAINERI, o vías clínicas sometidas a revisión por el
proceso de evaluación de la práctica clínica.
5
PROCESOS
5a
Cómo diseña, gestiona y mejora la organización
sus procesos ….
Diseño y gestión sistemática de los procesos.
• 5 a Áreas de mejora
• No hay claras evidencias de que la aportación a la gestión de los procesos
por parte de los equipos o de las personas incluidas en los mismos
(definición, revisión,...) se haga de una forma sistemática y generalizada.
• Escasa evidencia de uso de pruebas piloto para la implantación de los
procesos o sus modificaciones.
• Faltan referencias al mecanismo para valorar la efectividad del sistema de
nombramiento de propietarios y de la forma de fijar objetivos de los
procesos.
7
RESULTADOS EN LAS PERSONAS: Qué logros está
alcanzando la organización en relación con las personas que la integran.
7a
Medidas de percepción
• 7 a Puntos Fuertes
• Muchos de los indicadores presentados muestras tendencias
claramente positivas
• La comparación es favorable en muchos de los indicadores
presentados siendo el Hospital de Zumárraga el mejor de la red pública
vasca en bastantes de ellos
• Los indicadores presentados abarcan muchas áreas relevantes
7 a Medidas de percepción
• 7 a Áreas de mejora
• No existen indicadores de percepción de las personas en aspectos relevantes
(Satisfacción con la planificación de personal, gestión administrativa,
seguridad laboral, política medioambiental, responsabilidad social, diálogo
entre las personas,…).
• Aunque en ocasiones se tengan en cuenta los objetivos marcados por
Osakidetza, en muchos casos se fijan, simplemente, en función del valor
obtenido en el período anterior.
• A pesar de la tendencia positiva de la participación en las encuestas, no hay
evidencias de las acciones realizadas para incrementar su actual valor.
Misión
HOSPITAL
ENTORNO
Misiones de los
Procesos
Clientes
Visión
Valores
Personas
Plan
Estratégico
Sistema
Sanitario
Plan de
Gestión
Gestión
Resultados
Personas
Resultados
Clave
Recursos
Procesos
Evaluación
EFQM
Sociedad
Proveedores
Cómo se organiza el sistema de gestión ?
Calidad Total
Realizar los servicios más efectivos y adecuados al menor
coste
Mediante un liderazgo que impulse el crecimiento
y la implicacion de los profesionales
Y Gestionando los recursos y los procesos
de forma sistemática
Para mejorar los resultados la satisfacción de los
profesionales, la sociedad y los clientes
Aprendiendo y mejorando de forma continua
Sistemas de Gestión
Gestión tradicional:
estructura piramidal
“las decisiones las toma el jefe”
Orientación al efecto  beneficio
Gestión por Procesos:
organización departamental
estructura horizontal
“las decisiones las toma el responsable del proceso”
orientación al cliente  satisfechos y fieles
organización integral y coordinada
CAMBIO DE ACTITUD
Enfoque basado en procesos
EFQM:
ISO 9000:2000
Proceso:
Proceso:
Conjunto de actividades mutuamente
relacionadas o que interactúan, las
cuales transforman elementos de
entrada en resultados.
“Secuencia de actividades que van
añadiendo valor mientras se
produce un determinado producto
o servicio a partir de determinadas
aportaciones”.
PROCESO A
Entrada al
proceso A
Salida del
proceso A
Entrada al
proceso B
PROCESO B
Salida del
proceso B
Entrada al
proceso C
PROCESO C
Salida del
proceso C
Mejora Continua (PDCA)
Actuar
Planificar
• ¿cómo mejorar la
próxima vez?
•¿Qué hacer?
•¿Cómo hacerlo?
Verificar
• ¿las cosas pasaron
según se planificaron?
Hacer
• Hacer lo planificado
Objetivos
Identificar y describir los procesos
Implicar a los profesionales en la
mejora continua
Mejorar los resultados de los procesos
Enfoque basado en hechos
 Establecer indicadores
 Medir
 Transformar datos recogidos en información
PERMITIENDO
Controlar los procesos
Evaluar el avance
Prever y anticiparse a los acontecimientos
Visión Global
Conjunto
de
personas,
servicios
organizaciones (PROVEEDORES)
y
Cliente
Proveedor
Proceso
Que realizan actividades (PROCESOS)
Para las personas o servicios que reciben los
resultados (CLIENTES)
PROVEEDOR
Recursos
Experiencia
Cliente - Proveedor
CLIENTE
Necesidades
Expectativas
Consenso
Limitado
Ilimitado
SERVICIO
Requerimientos Explícitos
Protocolos
Proceso / Procedimiento
Misión
Qué- Para qué- Para quién
PROCESO
Qué?
Medidas
• Cantidad
• Calidad (técnica y percibida)
• Coste
Valor añadido
IDEF
PROCEDIMIENTO
Cómo?
Protocolos
Vías Clínicas
Procedimientos ISO
Diagrama de Flujo
Cómo se elabora la arquitectura?
Quirófano
Anatomía Patológica
Alta
Admisión
Facturación
URPA
Pediatría
Arquitectura de Procesos
Conjunto de mapa y descripción de nivel 1,2
 IDEF (Integration Definition for Function Modeling)
Para qué sirve la arquitectura:
 Establecer los límites del proceso
 Entradas y salidas
Relaciones entre proveedores (internos
y externos), guías y recursos
necesarios para su gestión.
 Detectar actividades sin valor añadido
IDEF
Guías
Requerimientos
de servicio
PROCESO DE SERVICIO
Recursos
Servicio
facilitado
Niveles Arquitectura (I)
DESARROLLO ESTRATEGICO
RELACIONE S EXTERNAS
• SI STE MA SA NITARIO
•CONTRATO TERCEROS
• ALIANZAS
• SOCIEDAD
VOZ PERSONAS
VOZ A.P RIMARIA
VOZ SOCIEDAD
MAPA
ATENCION AL CLIENTE
Hospital en conjunto
GESTION
PLAN E STRATEGICO
C.PRO
GRAMA
INNOVA CION
ACTUALI ZACION
PLAN
GESTION
GESTION POR
PROCES OS
INFORMACIÓN
ECONÓMICA
ESTADÍSTICA
MEJORA CONTINUA
PLANIFICACI ON ES TRATEGICA
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
VOZ CLIENTE
RECLAMACIONE S
EVA LUA CION
PRACTICA
CLINICA
CONTROL GESTION
S APU
EVA LUA CION
EFQM
A. ESPIRITUAL
A. SOCIA L
SERVICIO SANITARIO
QUIROFANO
URGENCIA S
C
L
I
E
N
T
E
PROCESO ASISTENCIAL
C
L
I
E
N
T
E
HOSPITALIZACION
URPA
AMBULATORIA
TRADICIONAL
TRATAMIENTOAMBULATORIO
AMBULATORIO
TRATAMIENTO
CONSULTAS EX TERNA S
REHAB ILITACIÓN
HOSTE LERIA
LI MPIEZA
HEMODIALIS IS
APOY O CLINICO
APOY O DIA GNOSTICO
COCINA
ANALIS IS
RADIOLOGIA CLINICOS
RESTAURACI ON SEGURI DAD
JARDINERI A
LA VANDERIA
ANATOMIA
PRUEB AS
PATOLOGI CA DIAGNOS TICAS
FARMACI A DOCUMENTACION
CLINICA
BANCO
SANGRE
ESTERILIZACION
DOCENCIA EXTERNA
GESTIÓN
CONOCIMIENTO
BENCHMARKING
FORMACIÓN
BIB LIOTECA
GESTION DE PERSONAS
ADMON PERSONAS
PROGRAMACI ÓN
ESTRUC. ORGA NIZ
SALUD LAB ORAL
DIAGRAMA
Procesos/Subprocesos
-Nivel 1
LI DERAZGO
EMPOWERMENT
RECONOCIMIENTO
COMUNICACIÓN
GESTIÓN
TECNOLOGÍA
INFORMÁTICA
TEC. SANI TARIA
G.AP ROVIS IONA
MI ENTO
COMPRAS
ALMACEN
G.INSTALACIONES
G.ECONOMICA
MA NTENI MIENTO
AD.ESTRUCTURA
G.RESIDUOS
TESORERIA
CONTABILIDAD
C.PRE SUPUESTO
Protocolos
ATENCION QUIRURGICA
Pacientes
Paciente
Operado
Información
registrada
Recursos
SAP
NIVEL
Niveles Arquitectura (II)
Protocols
Presupuesto
DIAGRAMA Subprocesos detalle
Nivel 2
Patient
PREPARATION
Información
registrada
Inf ormación
registrada
Nueva máquina a instalar
Pedido
realizado
SAP
Mantenimiento
URPA
ANESTHESIA Pedido de
inmobiliario
Estado
Subv enciones
inmobilizado
- Relación lotes
- Relación productos
contrato programa
- Planes de entrega
- Inf ormación
- Reclamac.
OPERATION
Gestión Proveedores
Concursos
Inmoblizado
registrado
Hospitalisation
Entrada
inv ersiones
registrada
SAP
NIVEL
Diagrama
de flujo
Procedimientos
PROPIETARIO
ACTUALIZACIÓN
PÁGINA
DESARROLLO ESTRATEGICO
RELACIONE S EXTERNAS
• SISTE MA SA NITARIO
•CONTRATO TERCEROS
• ALIANZAS
• SOCIEDAD
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
VOZ CLIENTE
VOZ PERSONAS
VOZ A.P RIMARIA
VOZ SOCIEDAD
ESTADÍSTICA
INFORMACIÓN
ECONÓMICA
ATENCION AL CLIENTE
S APU
MEJORA CONTINUA
PLANIFICACION ES TRATEGICA
GESTION
PLAN E STRATEGICO
C.PRO
GRAMA
INNOVA CION
ACTUALIZACION
PLAN
GESTION
GESTION POR
PROCES OS
EVA LUA CION
PRACTICA
CLINICA
CONTROL GESTION
RECLAMACIONE S
EVA LUA CION
EFQM
A. ESPIRITUAL
A. SOCIA L
SERVICIO SANITARIO
QUIROFANO
URGENCIA S
C
L
I
E
N
T
E
PROCESO ASISTENCIAL
C
L
I
E
N
T
E
HOSPITALIZACION
URPA
AMBULATORIA
TRADICIONAL
TRATAMIENTOAMBULATORIO
AMBULATORIO
TRATAMIENTO
CONSULTAS EX TERNA S
HOSTE LERIA
LIMPIEZA
REHAB ILITACIÓN
HEMODIALIS IS
APOY O CLINICO
APOY O DIA GNOSTICO
COCINA
RESTAURACION SEGURIDAD
JARDINERIA
LA VANDERIA
ANALIS IS ANATOMIA
PRUEB AS
RADIOLOGIA CLINICOS PATOLOGICA
DIAGNOS TICAS
FARMACIA DOCUMENTACION
CLINICA
BANCO
SANGRE
ESTERILIZACION
DOCENCIA EXTERNA
GESTION DE PERSONAS
ADMON PERSONAS
PROGRAMACIÓN
ESTRUC. ORGA NIZ
SALUD LAB ORAL
LIDERAZGO
EMPOWERMENT
RECONOCIMIENTO
COMUNICACIÓN
GESTIÓN
CONOCIMIENTO
BENCHMARKING
FORMACIÓN
BIB LIOTECA
GESTIÓN
TECNOLOGÍA
INFORMÁTICA
TEC.SANITARIA
G.AP ROVIS IONA
MIENTO
COMPRAS
ALMACEN
G.INSTALACIONES
G.ECONOMICA
MA NTENIMIENTO
AD.ESTRUCTURA
G.RESIDUOS
TESORERIA
CONTABILIDAD
C.PRE SUPUESTO
Gestores de Proceso
“Responsables de la mejora continua de su proceso”
74 gestores
(Personal del Hospital 450)
CONDICIONES:
 QUERER
 SABER
 PODER (Empowerment)
Gestores de Proceso
Mejora continua del proceso
Asumir la misión, los objetivos y la responsabilidad
del proceso, asegurando su efectividad y eficiencia de
forma estable.
Mantener la interrelación con los demás procesos.
Asegurar que el proceso esté documentado y
la información distribuida.
Gestionar los resultados del proceso para mejorarlo
continuamente, aportando el máximo valor añadido en
la consecución de la eficiencia y satisfacción del cliente.
Qué hemos hecho con los procesos?
DESCRIPCIÓN DEL PROCESO
NOMBRE DEL PROCESO
URGENCIAS ADMISION -APERTURA
CODIGO
C 2.1.1
Descripción (I)
GESTOR
JAVIER JOSUE
FECHA DE REVISIÓN
2003
MISIÓN
-
Que:
 Registrar y validar los datos del paciente.
 Facilitar la documentación auxiliar necesaria para la atención al paciente y solicitar la historia
clínica al archivo si se precisa.
 Abrir historia clínica si se precisa a los pacientes nuevos.
- Para que:
 Asegurar la correcta identificación de los pacientes.
 Agilizar la asistencia a los pacientes.
 Posibilitar la facturación de la asistencia prestada.
-Para quien:
 Pacientes, Familiares, Procesos asistenciales, Facturación.
ELEMENTOS DEL ENTORNO DIRECTAMENTE AFECTADOS
CLIENTE
EQUIPO HUMANO
X
x
PROVEEDOR
PACIENTE
PROVEEDORES
SOCIEDAD
SISTEMA SANITARIO
X
RELACIONES CLIENTE/PROVEEDOR PRIORITARIAS
ENTRADAS
SALIDAS
Datos del paciente
Urgencia registrada y validada
Documentación auxiliar
necesaria
CLIENTE
PACIENTE
PROVEEDOR
PACIENTE
RELACIONES CLIENTE/PROVEEDOR PRIORITARIAS
ENTRADAS
SALIDAS
Datos del paciente
Descripción (II)
Urgencia registrada y validada
Documentación auxiliar
necesaria
CLIENTE
PACIENTE
PRINCIPALES INDICADORES
 Nº de admisiones realizadas / día / mes / año
 Encuestas de satisfacción devueltas por datos incorrectos (indicador de validación de datos)
VALIDADO POR
Gerencia /Direccion Médica
FECHA DE VALIDACIÓN
3/03
EVALUACIÓN Y MEJORA DEL PROCESO
NOMBRE DEL PROCESO
URGENCIAS - ADMISION
PROPIETARIO
JAVIER JOSUE
CODIGO
C 2.1
FECHA DE REVISIÓN
2003
FACTORES DE CONTRIBUCIÓN EXTERNOS AL PROCESO
AYUDAS:
BARRERAS:
- EJIE
Falta de información:
Falta de diagnóstico
Falta de nº de código
Letra ilegible
Falta de informe de derivaciones a
consultas o partos
- Informatizacion de convenios y entidades externas
- Solicitud de citas para consultas en plazos muy
ajustados
- Informatizacion del servicio
- Falta de coordinación entre estamentos
- PCH
- Presión de otros estamentos
- Estructura fisica del servicio
- Falta de información de ocupación de camas
- Falta de camas
- Ambulancias
- Recepción del paciente, pasan del triaje
FACTORES INTERNOS AL PROCESO
PUNTOS FUERTES:
OPORTUNIDADES:
- Sistema de informacion
- Depuración datos de clientes
- Protocolos
- Mejora de la codificación
- Citar a C. Externas desde urgencias
- Interés del personal
- Protocolos
- Citar a C. Externas desde urgencias
- Interés del personal
- Mejora de la codificación
Análisis (II)
ACCIONES:
- Preparación certificación ISO
- Obtención de certificación ISO
- Revisión del diagrama de admisión de urgencias
- Revisión de indicadores de admisión de urgencias
- Solicitar al servicio de partos información de alta o
derivación de la urgencia

RESPONSABLE
Javier Josue
Javier Josue
Javier Josue
Javier Josue
Javier Josue
FECHA FIN.:
30/03/03
30/4/03
30/03/03
30/03/03
31/12/03
ESTADO *:
Realizado
Pendiente
Realizado
Realizado
En curso
ESTADO: PENDIENTE / PROGRAMADO / EN CURSO / RETRASADO/ DESESTIMADO / REALIZADO
¿Cómo sigue el sistema?
- Revisión resultados, DAFO y acciones de mejora: Anual
- Actualizar diagramas o documentación si hay
modificaciones
- Mejorar sistema de información
- Describir ( y escribir) procedimientos
- Conocer mejor expectativas clientes
- Mejorar los procesos: herramientas
Inconvenientes
- Dificultad diseño inicial
- Sistema de información
- Resistencia al empowerment
- Procedimientos
- Mejora
Positivo
Saber qué hay que mejorar
Eliminar actividades sin valor añadido
Potenciar la coordinación entre todos
Establecer consensos
Hacer partícipes/implicar a las personas
GESTIÓN POR PROCESOS
En definitiva, no trabajar
necesariamente más
sino, crecer y
Trabajar Mejor
Esteban Ruiz Alvarez
hzdirper@hzum.osakidetza.net