Download El paciente en diálisis

El paciente en diálisis. El
paciente renal
Juan José Unzué Gaztelu
Objetivo
* Objetivo: Conocer y analizar los tratamientos a
que están sometidos los pacientes con
insuficiencia renal crónica (Hemodiálisis y
Peritoneal) y sus respectivas variantes.
* Características de los pacientes sometidos a
tratamientos de diálisis
* Tratamientos, cuidados específicos y
consideraciones a tener en cuenta a la hora de
trasladarlos a los centros hospitalarios y a sus
domicilios
Qué es la insuficiencia renal
crónica ?
• Consiste en el deterioro progresivo e irreversible
de la función renal. Cuando el filtrado glomerular
- filtrado de la sangre en el riñón- cae por debajo
del 25 al 35% empiezan a aumentar la urea y la
creatinina, pudiendo estar los pacientes
relativamente asintomáticos o bien presentando
anemia, hipertensión arterial, poliuria y nicturia.
• Cuando el filtrado glomerular cae por debajo del
15% aproximadamente empiezan a aparecer los
signos del síndrome urémico.
Causas de la IRC 1
• Diabetes mellitus: la causa más frecuente
de IRC en los países desarrollados. Se
produce afectación renal a partir de los 10
años de evolución de la diabetes, aunque
se manifiesta clínicamente a los 20 años.
Causas de IRC 2
• Hipertensión arterial:produce una
sobrecarga de presión en todo el árbol
vascular, ante lo cual los vasos responden
fortaleciendo su capa muscular. En el
riñón se produce un engrosamiento de la
pared de los vasos con disminución de su
calibre, dando lugar a isquemia renal, y,
por otro lado, se produce una hiperpresión
glomerular que somete a un excesivo
trabajo al glomérulo.
Causas de la IRC 3
• Glomerulonefritis:consisten en una
afectación glomerular acompañada de
afectación vascular e intersticial renal en
algunos casos. Clínicamente suelen
manifestarse con proteinuria, hematuria y
deterioro lento o rápido de la función renal
(de días a años).
Causas de IRC 4
• Nefritis tubulointersticiales: procesos que
afectan de forma predominante al
intersticio -una de las zonas del riñón- con
destrucción de túbulos y vasos, lo cual da
lugar a una isquemia y atrofia renal.
Causas de IRC 5
• Procesos renales hereditarios:
representados en prácticamente su
totalidad por la poliquistosis renal. Es un
proceso hereditario que se transmite de
forma autosómica dominante y se trata de
un defecto en la formación de los túbulos
renales, que degeneran en quistes que
crecen progresivamente y destruyen el
parénquima renal sano.
Síntomas de la IRC 1
• Alteraciones electrolíticas: se producen
anomalías en los niveles de diferentes
electrolitos como el potasio y el
bicarbonato. Estas alteraciones ocurren
en fases avanzadas de la insuficiencia
renal. Otras anomalías como la
hipocalcemia y la hiperfosoforemia
pueden aparecer cuando la insuficiencia
renal es moderada.
Síntomas de la IRC 2
• Manifestaciones cardiovasculares:
hipertensión arterial, que se encuentra
hasta en el 80% de los pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal. La
causa fundamental es la retención
hidrosalina, aunque también está
implicada una situación de hiperreninemia.
Síntomas de la IRC 3
• Alteraciones gastrointestinales: anorexia,
náuseas y vómitos. Un signo
característico es el fétor urémico, olor
amoniacal producido por los metabolitos
nitrogenados en la saliva.
Síntomas de la IRC 4
• Alteraciones hematológicas: signo precoz en la
evolución de una insuficiencia renal crónica es
la anemia, causada en gran parte por déficit de
eritropoyetina (hormona sintetizada en el riñón y
que promueve la generación de glóbulos rojos),
aunque también influyen otros factores como
pérdidas gástricas, disminución de la vida media
de los glóbulos rojos por la misma uremia,
desnutrición o déficit de hierro.
Síntomas de la IRC 5
• Alteraciones neurológicas: típica la
aparición de la encefalopatía urémica, que
se manifiesta como una alteración
cognitiva que va desde una dificultad para
concentrarse hasta el coma profundo.
También puede aparecer una
polineuropatía que al principio es sensitiva
pero que, si avanza, se hace también
motora.
Síntomas de la IRC 6
• Alteraciones
osteomusculares (osteodistrofia renal): se
manifiesta por dolores óseos,
deformidades (reabsorción de falanges
distales en dedos), fracturas y retraso del
crecimiento en niños.
Síntomas de la IRC 7
• Alteraciones dermatológicas: signo
característico es el color pajizo de la
piel, producido por la anemia y por el
acúmulo de urocromos. El prurito (picor)
es también muy frecuente y muy molesto.
Síntomas de la IRC 8
• Alteraciones hormonales: en el hombre
provoca fundamentalmente impotencia y
oligospermia (disminución en la
producción de espermatozoides). En la
mujer provoca alteraciones en ciclo
menstrual y frecuentemente amenorrea
(falta de menstruaciones).
Anatomía renal
Funciones del riñón 1
• Retiran el exceso de agua y las toxinas
que resultan del metabolismo del cuerpo
humano, permitiendo la eliminación de
este filtrado en forma de orina. En tal
sentido funcionan como verdaderos filtros
selectivos depuradores de la sangre.
Funciones del riñón 2
• Moderan el balance de ácidos evitando su
excesiva acumulación en el organismo.
Funciones del riñón 3
• Cumplen un rol importante en la
regulación de la presión sanguínea y en la
producción de hormonas tales como la
eritropoyetina, que controla la producción
en la médula ósea de glóbulos rojos.
Funciones del riñón 4
• Regulan la cantidad de calcio en sangre y
la producción de Vitamina D necesaria
para la mineralización y fortalecimiento de
los huesos.
Funciones del riñón 5
• El riñón de una persona adulta mide unos
11 cm de largo y su peso es de
aproximadamente 160 gramos.
Funciones del riñón 6
Tipos de tratamientos 1
• La forma más completa y óptima de reemplazo de la
función renal deteriorada es la implantación exitosa de
un órgano sano, o sea el trasplante renal. Pero la
disponibilidad de órganos es escasa y además en
muchos casos hay razones médicas o decisiones
personales que invalidan la opción del trasplante. Se
hace imprescindible entonces la implementación de un
procedimiento sustituto que permita la depuración o
limpieza de la sangre del paciente mediante un “riñón
artificial”, o sea de un tratamiento que permita
reemplazar en forma efectiva las funciones esenciales
del riñón. De esto se trata cuando hablamos de diálisis.
Varios tipos de procedimientos han mostrado ser
efectivos a tal fin.
Tipos de tratamientos 2
• En la “hemodiálisis” el “riñón artificial”
comprende un dispositivo externo (filtro de
diálisis o hemodializador) a través del cual la
sangre del paciente, circulando en forma
continua durante varias horas, es depurada. El
dispositivo comprende membranas artificiales
con capacidad filtrante efectiva y específica para
la eliminación del exceso de agua y de los
principales componentes tóxicos productos del
metabolismo, que se encuentran en la sangre.
Tipos de tratamientos 3
• En la diálisis peritoneal, se aprovecha la
capacidad filtrante de la membrana natural
que envuelve los órganos del abdomen (el
peritoneo). Daremos más explicaciones
sobre estas dos modalidades de terapia
sustitutiva en los párrafos siguientes.
Hemodiálisis
• En el procedimiento de hemodiálisis la sangre del paciente es
impulsada externamente a través de un dispositivo filtrante (el
dializador) y una vez depurada, restituida al sistema vascular. Se
trata de un procedimiento de circulación extracorpórea a través de
este filtro, impulsado y controlado por un equipo especial.
El dispositivo filtrante comprende un manojo de pequeñísimos tubos
de espesor similar al cabello humano (tubos capilares), por cuyo
interior circula la sangre. La pared de estos tubos es una delgada
membrana filtrante sintética, cuya estructura posee diminutos poros
que permiten el paso de las toxinas y agua en exceso, sin permitir la
pérdida de proteínas y componentes vitales de la sangre. Por el
exterior de estos tubos circula una solución de sales en agua que
remueven el material filtrado y contribuyen a equilibrar el balance
iónico del paciente.
Hemodiálisis 2
• El procedimiento se realiza mediante el “equipo
de diálisis”, máquina que comprende una
bomba impulsora de la sangre y dispositivos de
programación, monitoreo y control que permiten
fijar los parámetros del tratamiento con la
confiabilidad y seguridad requeridas. Durante el
tratamiento se administra la medicación
necesaria, como por ejemplo la heparina que
evita la coagulación de la sangre cuando entra
en contacto con todos estos elementos del
circuito extraños al cuerpo.
Hemodiálisis 3
Diálisis peritoneal 1
• El peritoneo es una membrana que envuelve y
cubre los órganos internos del abdomen y está
irrigada por finos vasos sanguíneos. Su
estructura permeable permite la filtración
selectiva de los componentes de la sangre que
deben ser eliminados, con la ventaja de ser un
tejido natural propio del paciente, evitando el
contacto prolongado de la sangre fuera del
cuerpo con materiales sintéticos y la circulación
fuera del cuerpo.
Diálisis peritoneal 2
• Una solución clarificante (solución de diálisis peritoneal)
es introducida dentro de la cavidad peritoneal por medio
de un catéter (pequeño tubo plástico) que se coloca en
el abdomen del paciente mediante una intervención
quirúrgica simple. Un extremo del catéter se ubica
próximo a la pelvis detrás de la vejiga y el otro extremo
sale a través de la pared abdominal. Las toxinas
metabólicas filtran desde los vasos capilares sanguíneos
que irrigan la membrana peritoneal y atraviesan los
poros de la misma hacia la solución clarificante que se
encuentra en la cavidad abdominal.
Diálisis peritoneal 3
• La solución clarificante contiene concentraciones elevadas de
dextrosa; de este modo, por un fenómeno físico denominado
“ósmosis”, se produce una transferencia de agua desde la sangre
que circula por los vasos que irrigan el peritoneo hacia la solución, a
través de dicha membrana. Los componentes tóxicos también se
transfieren desde la sangre a la solución por difusión a través de la
membrana. El líquido conteniendo todos estos componentes
extraídos, es luego drenada a través del catéter, eliminándose de
este modo tanto las toxinas como el exceso de agua removidos del
paciente. El paciente ejecuta el tratamiento en su casa, o sea que
se asiste a sí mismo, para lo cual recibe un entrenamiento especial.
El cambio de líquidos lo realiza varias veces en el día; en algunos
casos puede hacer uso de un equipo automático que ejecuta estas
maniobras durante la noche mientras duerme.
Trasplante Renal 1
• Muchos pacientes con insuficiencia renal
terminal son aptos para la recepción de un
riñón, extraído ya sea de un dador
fallecido o de un donante vivo
(generalmente un familiar cercano). Sin
embargo no existen suficientes donantes,
siendo este un problema mundial.
Trasplante Renal 2
• Todos los pacientes clínicamente aptos para un
trasplante ingresan a una lista de espera regulada y
administrada por la ONT, que es el organismo nacional
que establece un orden de adjudicación determinado por
la condición clínica de cada paciente y la compatibilidad
entre los tejidos del paciente y del órgano disponible. La
semejanza o compatibilidad entre tejidos del órgano a
implantar y los tejidos del paciente receptor es esencial
a fin de evitar la severidad de las reacciones de rechazo,
pues el cuerpo identifica al implante como un elemento
extraño.
Trasplante Renal 3
• El órgano implantado se coloca en la cavidad
abdominal inferior, sus vasos son conectados al
sistema vascular del paciente y el uréter a la
vejiga del paciente. El riñón inactivo del paciente
generalmente queda en su lugar original. El
órgano implantado produce orina de igual
manera que un riñón sano, contribuye a la
regulación de la presión arterial y realiza
óptimamente todas las funciones renales.
Trasplante Renal 4
• A fin de reducir el riesgo de reacciones de rechazo, el
paciente ingresa a un programa de tratamiento
inmunosupresor a fin de debilitar sus mecanismos
naturales de defensa, lo cual exige un seguimiento y
vigilancia médica. Por efecto de esta medicación el
paciente queda muy susceptible de contraer algunas
enfermedades y debe cuidarse en tal sentido. En
ausencia de complicaciones, un trasplante exitoso
puede brindar una vida prácticamente normal durante
años, sin signos de pérdidas de capacidad funcional del
órgano implantado.
Trasplante Renal 5
• El trasplante renal puede fallar a lo largo
del tiempo (rechazo); en tal caso el
paciente tiene la posibilidad de volver a
efectuar tratamiento dialítico y esperar
otro trasplante renal
El trasplante y la edad
•
•
•
•
•
Sue, 68 años; su riñón, 100
El trasplante no tiene edad
Hace años el límite de edad era 55 años
Actualmente no existe límite de edad
Existe contraindicación por las patologías
que padece el paciente no por la edad
Cuidados al traslado de pacientes
• Cuidar de la fístula AV
• Evitar caídas, osteodistrofia, más fácil
fractura que otros pacientes
• Calambres o rampas
• Catéter temporal en vena importante,
yugular, subclavia, etc.
• Catéter de diálisis peritoneal
Reglas de oro
Dieta e Insuficiencia Renal
Factores de progresión de la IRC
Vigilancia ante virus B,C e HIV
• Utilizar los mismos guantes para procedimientos en
distintos pacientes. • Tocar con guantes superficies que
posteriormente pueden ser tocadas sin guantes (por
ejemplo: teléfono, bolígrafos, etc.). • No lavarse las
manos entre paciente y paciente, aunque se hayan
usado guantes. • No limpiar de forma inmediata las
salpicaduras. • Utilizar los mismos materiales para
distintos pacientes (recipientes de solución antiséptica,
compresores de venopunción, pinzas de coagulación,
pinzas, rollos de esparadrapo, incluso las bandejas de
alimentos) sin haberlos limpiados y desinfectado
previamente.
Medidas a tener en cuenta en virus
B,C e HIV,1
• La higiene de las manos es una de las actividades más
importantes, si no la que más, para prevenir la
transmisión de patógenos en las unidades de
hemodiálisis. Esta higiene de las manos consiste en:
Uso de guantes que sirva de barrera protectora para las
manos del personal sanitario, previniendo, por una parte
la propia contaminación del trabajador, y por otra la
transmisión de paciente a paciente a través de las
manos. • Utilice guantes de protección siempre que
manipule sangre o fluidos orgánicos. • Deseche los
guantes utilizados antes de tocar utensilios no
contaminados.
Medidas 2
• El lavado de manos se ha de realizar
SIEMPRE después de retirar los guantes
y entre paciente y paciente tras la
realización de actividades que impliquen
la posibilidad de contaminación.
Medidas 3
• El uso de guantes NO EXCLUYE la
necesidad del lavado de manos, porque
los patógenos depositados sobre los
guantes pueden ser detectados sobre las
manos una vez retirados estos,
posiblemente por defectos en la pared del
guante o contaminación de las manos en
el momento de retirarlos.
Medidas 4
• Se deberá de disponer de suficientes
dispositivos y adecuadamente ubicados
para realizar el lavado de manos.
Medidas 5
• Utilizar medidas de protección específicas
si hay riesgo de salpicaduras de sangre,
según necesidades del paciente, como
bata, mascarilla, gafas, etc. • Es muy
importante la limpieza Inmediata de
salpicaduras de sangre , con hipoclorito
sódico al 10%.
FAVI 1
• Requisitos de un buen acceso vascular
Permitir abordaje seguro y continuado del
sistema vascular . Proporcionar flujo
sanguíneo suficiente para una diálisis
adecuada . Carecer de complicaciones .
Ser cómodo para el paciente . Ser de
larga duración
FAVI 2
• Actuación de enfermería en días posteriores a la cirugía . La
primera cura se realizará a las 24-48 horas si los apósitos están
limpios. Limpieza con SSF. Aplicación de solución desinfectante
(povidona yodada). Colocación de apósito estéril, este no debe ser
compresivo ni rodear toda la extremidad. Se comprobará el
funcionamiento de la fístula mediante la auscultación del thrill cada
vez que el paciente acuda a curarse. Se vigilará la aparición de
signos de infección, isquemia, edemas o sangrado. Retirar las
grapas pasados 8 o 10 días de la intervención. Se insistirá en cada
visita en las recomendaciones sobre autocuidados. Las primeras
punciones se podrán realizar pasadas 4-6 semanas de maduración.
Este periodo puede ser mayor dependiendo del estado de la red
venosa, edad del paciente y otras patologías.
FAVI 3
• Cuando la FAVI se está utilizando para las
sesiones de hemodiálisis, se instruirá al
paciente para que: La retirada del apósito
se haga al día siguiente de la sesión de
diálisis, de manera cuidadosa. Nunca ha
de levantarse la costra de la herida. En
caso de sangrado el paciente sabrá
comprimir los puntos de punción y hacer
la hemostasia de igual forma que cuando
se realiza al final de la sesión de HD.
Catéteres Centrales
• Catéteres venosos centrales Una alternativa a la
fístula arteriovenosa interna como acceso
vascular son los catéteres venosos centrales
(CVC), ya sea por la situación del paciente,
porque se han agotado todas las posibilidades
de obtener otro acceso vascular, o por la
situación apremiante de iniciar tratamiento renal
sustitutivo sin tener previamente realizada la
FAVI. Según cuál vaya a ser la permanencia del
catéter venoso, estos pueden catalogarse como
CVC temporales o CVC permanentes.
Complicaciones de catéteres
centrales
• Complicaciones Las complicaciones suelen
tener relación con el cuidado y funcionamiento
del catéter. El problema más frecuente con este
acceso vascular suele ser la disfunción, es decir,
cuando el catéter no da el suficiente flujo arterial
u ofrece una elevada resistencia venosa, que
provoca continuas manipulaciones del catéter,
que pueden desembocar en complicaciones
más graves como son la trombosis y la
infección.
• Salida del catéter
Rafael Matesanz