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EMBARAZO Y LACTANCIA
USO DE MEDICAMENTOS
Eva Delgado Silveira
Servicio de Farmacia
Hospital Severo Ochoa
Embarazo y medicamentos
Introducción


Automedicación // Prescripción facultativa
Estudio Pegasus en Europa:
– 84% tomaron medicamentos
– 36% tomaron medicamentos distintos de vitaminas y hierro
durante el 1er trimestre

Estudio multicéntrico en España (1991):
– Sólo el 7% de las embarazadas no tomaron ningún
medicamento
– 45% tomaron tres o más fármacos
– 39% de los medicamentos utilizados eran combinaciones a
dosis fijas de 2 ó más principios activos.
Factores a tener en cuenta en
el embarazo





Existencia de dos pacientes (madre y
feto) simultáneamente
El embarazo tiende a agravar las
patologías que concurran en el
mismo
Las patologías empeoran la viabilidad
del embarazo
Variaciones en la fisiología materna
Variación en la farmacocinética y
farmacodinamia de muchos
medicamentos
Cambios farmacocinéticos en
el embarazo
 Absorción oral:
–  Motilidad gastrointestinal
–  Secreción CLH:  pH
–  Velocidad vaciado gástrico

Absorción pulmonar:
–  Flujo sanguíneo pulmonar
– Hiperventilación

Distribución:
–  Volumen plasmático
–  Proteínas
Cambios farmacocinéticos en
el embarazo

Eliminación:
–
–
–
–

- Metabolismo:
- No aumento de metabolismo de primer paso
 Progesterona: inductor enzimático
 Glucocorticoides
Excreción:
–  flujo sanguíneo renal
–  ritmo filtración glomerular
Factores no dependientes de
la madre


Placenta
– 3ª-4ª semana de gestación  mecanismos
fisiológicos para el intercambio de sustancias
– difusión simple
Propiedades físico-químicas del fármaco
– Liposolubilidad
– Grado de ionización
– Peso molecular
– Unión a proteínas plasmáticas
Factores no dependientes de
la madre

Características de la farmacocinética del feto
– el feto tiene menos proteínas que la madre (1er y
2º tr.)  mayor conc de fco libre en el feto
– las proteínas fetales tiene menor afinidad por los
medicamentos  aumenta la conc de fco libre
Prescripción de medicamentos
en el embarazo










Prescribir únicamente la medicación necesaria
Evitar medicamentos de reciente comercialización
Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor
tiempo
Evitar politerapia y polifarmacia
Restringir la medicación durante el primer
trimestre
Atender las observaciones de la paciente
No hacer prescripciones de complacencia
Desaconsejar la automedicación y vigilar el
cumplimiento
Prescribir siempre racionalmente (la mujer en
edad fértil puede ser una gestante potencial)
Al conocer la gestación revisar/ ajustar la
medicación
Bibliografía básica








Drugs in pregnancy an lactation.
6ª ed. Gerald G. Briggs
Medicamentos y lactancia. Boletin
Terapéutico Andaluz nº 19, 2001.
(www.easp.es/cadime)
Uso de medicamentos en el embarazo
COFM. Santiago Cuellar Rodriguez.
BNF 2003
Medimecum 2003
Academia americana de pediatría
SEFH
Centros de Farmacovigilancia
Teratogénesis

Alteración morfológica, bioquímica o
funcional inducida durante el embarazo
que es detectada durante la gestación,
en el nacimiento o con posterioridad.
Clasificación de teratogénesis

Mayores
–
focomelia

Menores

– retraso en el desarrollo del
comportamiento
2-3% de los neonatos las presentan
2-5% se atribuyen al consumo de
medicamentos

Periodos más vulnerables del
desarrollo fetal
Afinidad de los fármacos por
diferentes tejidos
Tetraciclinas
Warfarina
Aminoglucosidos
Quinina
Clorpromacina
Dietilestilbestrol
Corticoides
Fenitoína
Propiltiouracilo
Yodo
Dientes
Oído medio
Retina
Vagina
Glándula adrenal
Tiroides
Teratogenia. Clasificación (FDA)


Categoría A
– No hay riesgo durante el primer trimestre y no
existe evidencia de riesgo en trimestres
posteriores
Categoría B
– 1. En animales no hay riesgo teratógeno aunque
no hay estudios en humanos
– 2. En animales hay efecto teratógeno, no
confirmado en embarazadas durante el primer
trimestre y no existe evidencia de riesgo en
trimestres posteriores
Teratogenia. Clasificación

Categoría C: sólo administrarlos si el beneficio
esperado justifica el riesgo potencial para el feto.
– 1. En animales efecto teratógeno y no existen
estudios en mujeres
– 2. No existen estudios

Categoría D: evidencia de riesgo teratogénico.
Utilizarlos sólo en casos graves o sin otra alternativa.

Categoría X: contraindicados en mujeres que están
o pueden quedar embarazadas.
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (I)

Antidiabéticos orales (D):
– Hipoglucemia fetal prolongada  alteraciones SNC

Antiulcerosos: misoprostol (X)
– Malformaciones (Moebius sequence), hipoplasia de
pulgar, y falanges, labio leporino, etc

Vitaminas:
– vitamina A (>10.000 UI/d), D y E a altas dosis
(D/X): teratogénicas

Anticoagulantes orales (D):
– acenocumarol, warfarina
Síndrome fetal por Warfarina

Malformaciones
faciales,
condrodistrofia,
retraso mental,
hemorragias,
síndrome DandyWalker
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (II)

Inhibidores de HMG-CoA reductasa (X):
– malformaciones VACTERL o vertebrales, anales,
cardiacas, traqueales, esofágicas y
renales/radiales...

Antihipertensivos IECA (C/D):
– malformaciones renales, fallo renal neonatal,
anuria, oligohidramnios, etc

Antagonistas angiotensina II (C/D):
– igual que los IECA
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (III)

Diuréticos (D):
– hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona, ác.
Etacrínico, indapamida, triamtereno
–  provocan oligohidramnios, alt electrolíticas
fetales

Amiodarona (D):
– hipotiroidismo fetal, bocio fetal, abortos

Retinoides (etretinato, isotetrinoina) (X):
– abortos, malformaciones neurológicas, cardiacas,
SNC, etc.
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (IV)

Cortisona (D):
– paladar hendido

Antitiroideos (D):
– Carbimazol, propiltiouracilo y tiamizol: Bocio,
hipotiroidismo, aplasia del cutis.

Antiinfecciosos:

Aminoglucósidos:
– Tobramicina, estreptomicina (D): oto/nefro
toxicidad fetal
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (IV)

Tetraciclinas (D):
– inhiben el crecimiento óseo, hernia inguinal e
hipoplasia de extremidades, coloración de dientes

Sulfamidas (D):
– riesgo de querníctero en el recien nacido, anemia
hemolítica, ictericia



Ribavirina (X): teratogénica
Quinina (D/X): malformaciones, abortos
Antirretrovirales: efavirenz (D): teratogénico
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (V)

Estrógenos y anticonceptivos orales (X):
– Malformaciones VACTERL, síndrome de Down, etc
– Dietilestilbestrol (X): Carcinoma vaginal y otros
defectos genitourinarios en niñas/os.

Progestágenos (D/X):
– Masculinización en fetos femeninos

Andrógenos (X): danazol
– Masculinización en fetos femeninos
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (VI)

Acido acetil salicílico y AINES (D en el 3er tr):
– cierre prematuro del ductus arterioso, sangrados,
enterocolitis necrotizante, etc.

Colchicina (D):
– potencial riesgo de Síndrome de Down

Opiáceos (D en el 3er tr):
– síndrome de abstinencia neonatal, maduración
hepática y pulmonar prematuras, reducción de
peso.
– De elección la metadona
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (VII)

Antiepilépticos (D):
– fenitoína: síndrome fetal por fenitoína, deficiencias
SNC, retraso en el crecimiento,
– fenobarbital: malformaciones menores,
– ácido valproico y carbamazepina: malformaciones
tubo neural
– en el 3er trimestre: hemorragias en el neonato

Antidepresivos triclíclicos (D):
– amitriptilina, imipramina, nortriptilina:
teratogénicos
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (VIII)

Litio (D):
– cardiopatía de Ebstein

Sedantes e hipnóticos (D):
– clorazepato dipotásico, clordiazepóxido,
secobarbital, meprobamato: acumulación en el
feto
– benzodiazepinas: labio, paladar hendido, hernia
inguinal, alt cardiovasculares, síndrome de
abstinencia neonatal
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (IX)

Ergotamina (D):
– malformaciones fetales, abortos


Antineoplásicos (D/X): teratogénicos
Leuprorelina (X):
– abortos espontaneos

Antagonistas de metales pesados:
– Penicilamina (D): Anormalidades fetales
ocasionales
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (X)

Agentes de diagnóstico (D ó X):
– Yodo radiactivo (X): Bocio y ablación
tiroidea


Ac. Quenodesoxicólico (X): teratógeno
Vacunas vivas (X):
– abortos, infección fetal

Talidomida (X):
– malformaciones órganos, focomelia

Alcohol (D/X): síndrome fetal alcohólico
Farmacos de uso habitual en
el embarazo
Transtornos frecuentes en el embarazo
 Otras patologías

Acné

Vía tópica:
– Eritromicina, clindamicina, peróxido de benzoilo

Alternativas:
– Eritromicina sistémica ó
– tetrinoina tópica
Anemia y otros estados
carenciales



80% de las embarazadas (anemia
ferropénica)
Hemoglobina < 10-11g/dl
Tratamiento: sales de hierro a partir del 2º
trimestre

Vitaminas:
– Acido fólico: evitan anomalías del tubo neural
– Evitar dosis altas de vitaminas (A, D y E)
– Elección: Calcinatal®
Nauseas, vómitos e
hiperemesis gravídica







Naúseas y vómitos: 50-90% de las embarazadas
Hiperemesis gravídica: 0,35% (más grave)
Tratamiento: Antieméticos:
Elección: Fármacos categoría B
Doxilamina+piridoxina (Cariban®)
Antihistaminicos piperacinicos (meclozina,
dimenhidrinato), excepto al final del embarazo
aumento de la actividad uterina y parto prematuro.
Dexclorfeniramina, metoclopramida ( riesgo efectos
extrapiramidales).
Nauseas, vómitos e
hiperemesis gravídica





Tratamiento: Alternativa (categoría C):
Antihistamínicos fenotiazínicos (prometazina). Casos
de ictericia y síntomas extrapiramidales en el recien
nacido.
Difenhidramina, casos de hendidura labial, y otras
malformaciones.
Proclorperazina y tietilperazina: alteraciones
vasculares fetales.
Asociación entre uso de antihistamínicos en las 2
últimas semanas antes del parto e incremento del
riesgo de fibroplasia retrolental en prematuros.
Pirosis o ardor epigástrico




70% de las embarazadas
Tratamiento:
Medidas dietéticas e higiénicas
Antiácidos:
– derivados del aluminio (algeldrato)
– Derivados de aluminio y magnesio (almasilato,
magaldrato, trisilicato de magnesio).
– En casos de estreñimiento: derivados de magnesio
– No utilizar bicarbonato sódico: alcalosis metabólica
– No usar de forma crónica.
Pirosis o ardor epigástrico

Antiulcerosos:
– Tratamiento de elección: sucralfato (baja toxicidad
por aluminio) o cimetidina, famotidina, ranitidina.
– Omeprazol: no aconsejado (categoría C)
– Bismuto subcitrato: categoría C
Estreñimiento






40% de las embarazadas
Tratamiento:
Medidas dietéticas e higiénicas
Laxantes:
De elección: Agentes incrementadores de bolo:
Psyllium, plantago ovata, salvado, metilcelulosa.
Alternativas:
– emolientes (docusato sódico), glicerina, lactulosa, sales de
magnesio: de forma esporádica

No recomendados
– Osmóticos salinos, lubricantes, estimulantes (sen, senósidos,
bisacodilo), aceite de ricino
Hemorroides





1/3 de las embarazadas
Tratamiento:
Medidas dietéticas e higiénicas
Laxantes
Antihemorroidales tópicos de aplicación externa:
– agentes protectores (calamina, aceite de hígado de bacalao,
glicerina, aceite mineral, óxido de zinc..)
– anestésicos locales, vasoconstrictores y cortocoides no se
recomiendan.
Tos y resfriado

Antigripales: descongestionante + antihistamínico +
analgésico + antitusígeno (No se recomienda)

Analgésico, antipirético: paracetamol

Tos: codeina, dextrometorfano (Categoria C)

Antihistamínico: difenhidramina (Categoria C)

Descongestionantes nasales tópicos (oximetazolina
durante un máximo de 3-4 días)
Rinitis alérgica

Descongestionantes nasales tópicos:
– oximetazolina, nafazolina, fenilefrina,
xilometazolina

Vía sistémica:
– difenhidramina, dimenhidrinato, dexclorfeniramina
Asma



Tratamiento habitual del asma es seguro
Mal control del asma se asocia a complicaciones en el
embarazo
Elección: Vía inhalatoria
– Agonistas  (salbutamol, terbutalina)
– corticoides (beclometasona, budesonida)
– Ipratropio

Alternativa: Vía sistémica
– Aminofilina (10 mg/Kg/d). En el tercer trimestre: irritabilidad
neonatal, apnea. Monitorizar niveles.
– Prednisona: evitar uso prolongado  insuficiencia adrenal
neonatal.
Dolor y fiebre

Analgésico y antipirético de elección: Paracetamol

AAS y Antiinflamatorios no esteroideos : Efectos
adversos (C/D)
–
–
–
–


hemorragias en madre y neonato en SNC,
cierre prematuro del ductos arterioso,
prolongación de la gestación y retraso del parto
Contraindicados en el tercer trimestre
Ibuprofeno (categoría B en el primer y segundo
trimestre)
AINEs tópicos: no se recomiendan
Migraña








Cefalea tensional: Paracetamol
Ataque agudo: inhalar oxígeno, hielo local, oscuridad
Tratamiento farmacológico:
Dolor moderado: Paracetamol + codeina +
antiemético (dimenhidrinato)
Alternativa: AAS, AINEs excepto en el tercer trimestre
Meperidina (casos graves)
Profilaxis: propranolol (monitorizar: bradicardia fetal,
depresión respiratoria, retraso crecimiento uterino)
Evitar: ergotamina y derivados, sumatriptan,
amitriptilina
Insomnio, ansiedad y
depresión



10% de las embarazadas
Medidas higiénicas
Hipnóticos y ansiolíticos:
– Elección: antihistamínicos (difenhidramina
(categoría B))
– Zolpidem (categoría B/poca experiencia)
– Benzodiazepinas (categoría D): teratógenas, no
usar al final del embarazo por síndrome de
abstinencia en el neonato, síndrome del “bebe
flácido”.
Insomnio, ansiedad y
depresión

Antidepresivos:
– Fluoxetina (categoría B)  elección
– Antidepresivos tricíclicos (categoría C/D):
síndrome de abstinencia
– Maprotilina (categoría B)
– IMAO: No se recomiendan  hipertensión en la
gestante
Insomnio, ansiedad y
depresión

Antipsicóticos:
– Fenotiazinas (clorpromacina, trifluoperazina)
– Al final del embarazo  Ictericia, síntomas
extrapiramidales
– Haloperidol (casos aislados de focomelia)

Litio:
– Evitar en el primer trimestre
Prurito

Tratamiento de elección: vía tópica
– Calamina, difenhidramina, óxido de zinc, emolientes
– Corticoides tópicos: hidrocortisona, betametasona,
fluometasona, fluocinolona, fluocortona, triamcinolona.

Alternativa: vía sistémica
– dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, loratadina,
corticoides


Si no va acompañado de rash y se presenta en el
tercer trimestre  colestasis hepática.
En casos de colestasis: colestiramina (añadir
suplemento vitamínico), ácido ursodesoxicólico y
dexametasona oral
Hipertensión gestacional




Complica el 5-10% de los embarazos
Responsable del 12% de las muertes perinatales
Clasificación:
– HTA crónica: antes de la 20ª semana de gestación
– HTA inducida por el embarazo
HTA inducida por el embarazo
– HTA gestacional: sin proteinuria
– Pre-eclampsia: con edema y proteinuria superior a 300
mg/24h

HTA mixta
Hipertensión gestacional





Caso: Mujer de 34 años con HTA esencial crónica
bien controlada con enalaprilo 20 mg/d e
hidroclorotiazida 50 mg/d. Está en el primer mes de
embarazo.
¿ Son seguros los fármacos que está tomando?
Los IECA en el 2º y 3er trimestre  alteraciones
fetales
Diuréticos  provocan oligohidramnios, alteraciones
electrolíticas fetales
NO SE RECOMIENDAN
Hipertensión gestacional




HTA moderada: 140/90-159/109 mm Hg
HTA grave: > 160/110 mm Hg
Tratamiento:
1ª elección: Metildopa (Aldomet®)
– dosis: 0,5-2 g/día
– hipotensión en el feto

2ª elección: Betabloqueantes (atenolol,
metoprolol)
– no administrar antes del parto
– bradicardia, hipoglucemia, dificultad inicio respiración
espontanea en el neonato
Hipertensión gestacional

3ª elección: Antagonistas alfa y beta
(labetalol)
– HTA grave por vía IV
– efectos adversos: bradicardia neonatal



Otros antihipertensivos:
Prazosin: poca experiencia
Antagonistas del calcio: poca experiencia
– Nifedipino: en emergencias por vía sublingual

Diuréticos: no se aconsejan
– sólo en casos edematosos graves
Hipertensión gestacional

Vasodilatadores directos:

Hidralazina
– sólo en crisis hipertensivas graves en el tercer trimestre
– incovenientes: los efectos adversos se confunden con una
eclampsia inminente; hipotensión brusca.

Diazósido: última elección en crisis hipertensivas
– descenso brusco de la tensión arterial
– administración IV
Hipertensión gestacional


Pre-eclampsia:
1. Profilaxis:
– vigilancia y control de la embarazada
– reposo de 8-10 h por la noche (facilitar la circulación úteroplacentaria)
– si no remiten los edemas  dieta, ingesta líquidos, etc


2. Tratamiento: No hay nada concluyente (¿AAS  dosis ?)
Eclampsia:
– Sulfato de magnesio iv
Terapia cardiovascular

Antianginosos:
– Nitroglicerina (elección)
– Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino): bradicardia
fetal, hipotensión (categoría C).
– Diltiazem (embriotóxico y fetotóxico en animales)

Antiarrítmicos:
– Lidocaína, quinidina, procainamida: categoría C, sólo en
casos de urgencia.

Cardiotónicos digitálicos:
– Digoxina (categoría C): uso seguro. Monitorización de los
niveles, especialmente en el tercer trimestre   de la
distribución del fármaco hacia el feto.
Diabetes mellitus





0,5-4% de las embarazadas
Factor dismorfogenético (abortos, mortalidad > 20 veces)
Antidiabéticos orales: no indicados
Tratamiento de elección: Insulina humana
(categoría B)
Esquema de tratamiento:
– Tratamiento previo con dieta: si es insuficiente  insulina a
dosis 10-12 UI/d.
– Tratamiento previo con ADO: iniciar insulina a dosis 0,3-0,5
UI/Kg/d.
– Insulina previa: ajustar dosis
Diabetes mellitus









RECOMENDACIONES GENERALES DE DOSIFICACIÓN DE
INSULINA DURANTE EL EMBARAZO
Edad gestacional (Semanas) Dosis de Insulina (UI/kg)
6-18
0,7
18-26
0,8
26-36
0,9
> 36
1,0
Dosis matinal: 2/3 dosis diaria (70% NPH o lenta/30% rápida)
1/3 restante: por la tarde
Diabetes gestacional moderada: es suficiente con dosis única
matinal.
Anticoagulación



Caso: mujer de 25 años en la 5ª semana de
gestación. Tiene una enfermedad valvular cardiaca y
hace 2 años se le reemplazó la válvula mitral. Su
medicación habitual es warfarina 5 mg/d, penicilina
500 mg/d y digoxina 0,25 mg/d
¿Es segura la medicación para el feto?
¿Qué cambios hay que hacer?
Anticoagulación

Penicilina y digoxina  seguras en el embarazo, y
pueden utilizarse incluso en el primer trimestre.

Warfarina: CONTRAINDICADA

Tratamiento de elección: Heparina no fraccionada o
HBPM
Uso de heparinas en el
embarazo



Mayor experiencia con la heparina no fraccionada
No atraviesan la barrera placentaria
Efectos adversos de la heparina (para la madre):
– sangrados (2%),
– trombocitopenia ( requiere discontinuación de la terapia),
– osteoporosis (administración > 1 mes)


HBPM  mejor perfil de efectos adversos y mayor
comodidad en la administración
HBPM: alternativa adecuada a las HNF, pero todavía
no se recomiendan de forma sistemática
Enfermedad tromboembólica



De elección: HNF
Todavía no hay datos acerca de la dosis y pauta más
eficaz de la HBPM en el embarazo
Trombolíticos:
– estreptoquinasa (categoría C). No atraviesa barrera
placentaria. Riesgo: Ac antiestreptoquinasa en el neonato.
– Uroquinasa (categoría C)

Aspirina a dosis bajas:
– Parece ser eficaz en la prevención del infarto placentario a
dosis de hasta 360 mg/d, pero no está clara su eficacia en la
prevención de otros fenómenos trombóticos en la madre.
Enfermedad inflamatoria
intestinal


Se asocia a complicaciones en el embarazo y niños
de bajo peso.
Tratamiento: continuar con el previo al embarazo
–
–
–
–

Sulafasalazina, mesalazina, olsalazina
suplementos vitamínicos, ácido fólico, hierro
corticoides (en brotes)
lactulosa, loperamida, antibióticos
No se recomiendan:
– antidiarreicos con fármacos anticolinérgicos (bradicardia
fetal, anormalidades congénitas)
– inmunosupresores
Epilepsia: tratamiento
anticonvulsivante




Caso: Mujer epiléptica de 30 años que quiere
quedarse embarazada. Sufre convulsiones
generalizadas tónico-clónicas bien controladas con
fenitoína oral 100 mg/12 h. No ha tenido
convulsiones en los 3 últimos años.
¿Debe continuar su tratamiento con fenitoína?
¿Es seguro?
¿Qué alternativas hay?
Anticonvulsivantes





90% de las mujeres epilépticas con tto farmacológico
tienen embarazos con complicaciones.
El tto farmacológico hace que  la probabilidad de
malformaciones en el feto.
La epilepsia  el riesgo de malformaciones.
La politerapia incrementa las malformaciones y
complicaciones fetales de 5 a >20%.
Es imprescindible que la epilepsia esté bien
controladalas convulsiones en el embarazo
conllevan desenlaces fatales para el feto.
Anticonvulsivantes


Síndrome fetal por fenitoína (FHS):
Hijos de madres tratadas con fenitoína durante el
embarazo  10-30 probabilidad que el resto.
– Malformaciones craneales, paladar hendido y labio leporino,
hipoplasia de las falanges distales y de uñas, nariz hundida,
malformaciones cardiacas, retraso en el crecimiento mental
y físico, algunos tumores, etc.



Fenobarbital  alteraciones similares a FHS
Carbamazepina  alteraciones tubo neural
Acido valproico: alteraciones tubo neural
Anticonvulsivantes

Tratamiento:

intentar eliminar el antiepiléptico, bajar la dosis o
cambiarlo por otro de 2ª elección antes del embarazo
(carbamazepina, clonazepam)

monoterapia

profilaxis antes y durante el embarazo con ácido
fólico 4 mg/d
Hipertiroidismo en el embarazo




Complica 0.2% de los embarazos (1:500)
Causa más frecuente: enfermedad de Graves
(85-90%)
Es necesario tratarlo
Complicaciones:
– madre: abortos, desprendimiento de placenta,
parto prematuro, preeclampsia.
– neonato: prematuridad, posibilidad de
malformaciones, hipertiroidismo fetal/neonatal,
bajo peso al nacer.
Hipertiroidismo en el embarazo
Tratamiento:
1ª elección: Propiltiouracilo
 Dosis inicial: 100-150 mg cada 8h
 hipotiroidismo fetal a dosis elevadas, bocio
neonatal
Beta-bloqueantes:
 Control de síntomas periféricos mientras se
reduce la tasa de secreción hormonal
 Propranolol (20-40 mg/6-8 h vo ó 10 mg/iv),
 nadolol, sotatol
Hipertiroidismo en el embarazo
2ª elección: Metimazol (tiamazol)
En el feto puede producirl aplasia del cutis, retraso
del crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertipoidismo
Cirugía:
 Intolerancia a los fármacos antitiroideos
 Hipertiroidismo incontrolable
Hipotiroidismo en el embarazo

Complica ~ 2.5% de los embarazos

Hipotiroidismo no tratado a menudo produce
anovulación e infertilidad

Dosis de levotiroxina debe ser ajustada
durante el embarazo.

Levotiroxina: medicamento seguro
Terapia antiinfecciosa
I. ANTIBACTERIANOS
 1ª elección

– penicilinas
– cefalosporinas
– eritromicina base

2ª elección
– clindamicina (colitis pseudomembranosa en la
madre)
– aminoglucósidos: amikacina, gentamicina
Terapia antiinfecciosa

2ª elección:
– metronidazol (evitar en el 1er trimestre por su
efecto mutagénico en procariotas)
– sulfamidas (contraindicadas en el 3er trimestre)
– cotrimoxazol (evitar en el 1er trimestre,
antagonista del ácido fólico)

Antisépticos urinarios:
– elección: nitrofurantoína (evitar el final de la
gestación en fetos con deficiencia congénita de la
enzima G6PD)
– alternativa: ácido nalidíxico
Terapia antiinfecciosa

no recomendados:
– tetraciclinas (inhiben el crecimiento óseo,
coloración de dientes)
– fluoroquinilonas (artropatías)
– cloranfenicol (riesgo de síndrome gris neonatal al
final de la gestación)



Vía tópica: bacitracina, polimixina B
II. VIRICAS:
elección: aciclovir
Recomendaciones del tratamiento
ARV en el embarazo
Indicaciones para el inicio de la terapia
TARGA en embarazadas = adulto
 Evitar fármacos con posible toxicidad en
la madre o el feto/ neonato




Efavirenz (teratogénico)
Amprenavir (sol oral contiene  propilenglicol )
ddI/d4T(acidosis láctica)
Recomendaciones para el inicio
del tratamiento ARV
Regimen
ZDV/3TC + EFZ o
NVP
Embarazo
Sustituir EFV por NVP
ZDV/3TC/ABC
Poca experiencia con ABC
ZDV/3TC + IP
(IDV/r, LPV/r,
SQV/r)* or NFV
Poca experiencia con LPV/r
Más experiencia con NFV
* r = ritonavir
Adapted from WHO 2002.
Recomendaciones para el inicio
del tratamiento ARV

Mujeres diagnosticadas al principio del
embarazo:
– Retrasar el inicio de la terapia ARV hasta las 1012 semanas de gestación

Mujeres que recibían tto ARV y se quedan
embarazadas:
– Continuar tto ARV: hacer los cambios necesarios
– Interrumpir temporalmente el tto.

Embarazadas que necesitan el tto ARV por
su enfermedad:
– Continuar con el tto.
Transmisión materno-infantil

Quimioprofilaxis con ZDV (PACTG 076):
reduce el riesgo de transmisión antenatal,
intraparto y postparto



1. ZDV antes del parto 14 semanas
2. ZDV intraparto
3. ZDV postparto 6 semanas
Terapia antiinfecciosa
III. ANTIFUNGICOS
 Vía vaginal:

– nistatina
– miconazol, clotrimazol, econazol

Vía tópica:
– nistatina
– miconazol, clotrimazol, ketoconazol
Terapia antiinfecciosa
III. ANTIFUNGICOS
 Vía oral:

– 1ª elección: nistatina
– 2ª elección: ketoconazol (teratógeno en animales)

Vía iv:
– anfotericina B (nefrotóxica)
Terapia antiinfecciosa
IV. ANTITUBERCULOSOS
 1ª elección:

– isoniacida
– etambutol

2ª elección:
– rifampicina: usar con precaución. Casos de
anacefalia, hidrocefalia, malformaciones en
extremidades.
Terapia antiinfecciosa
V. ANTIMALARICOS
 profilaxis:

– cloroquina (Resochin®)

tratamiento:
– elección: cloroquina (Resochin®)
– pirimetamina +sulfadiazina (Fansidar): no utilizar
en las primeras 14 semanas. Dar ácido fólico.

VI. TOXOPLASMOSIS
– pirimetamina/sulfadiazina
– espiramicina
Terapia antiinfecciosa

Sarna (escabiosis):
– Permetrinas vía tópica
– Lindano: contraindicado: focomelia, toxicidad SNC
usado en el primer trimestre

Rosácea:
– Vía tópica: eritromicina, peróxido de benzoilo,
metronidazol
Lactancia y Medicamentos
Lactancia y medicamentos.
Introducción




Proporciona la nutrición ideal al lactante,
contribuyendo al crecimiento y desarrollo
saludables.
Reduce la incidencia y gravedad de las
enfermedades infecciosas,  morbilidad y
mortalidad infantiles.
Promueve la salud de la mujer al reducir el
riesgo de cáncer de mama y de ovario.
Proporciona beneficios sociales y
económicos para la familia y la comunidad.
Paso de medicamentos a la
leche materna

90-99% de las madres toman medicamentos en la primera
semana después del parto

No hay que recomendar la interrupción de la lactancia
salvo que sea imprescindible
Aunque un medicamento de excrete en la leche materna no
implica necesariamente toxicidad para el lactante
La absorción de un medicamento en pequeñas cantidades
pero repetidas, puede dar lugar a su acumulación


Paso de medicamentos a la
leche materna

Cantidad de leche que ingiere el lactante:
150
ml/Kg/d

Excreción de medicamentos a través de la
leche:
– difusión pasiva de moléculas de bajo peso
molecular (más frecuente)
– difusión a través de las membranas lipídicas
– transporte activo

Modelo farmacocinético:Tricompartimental

madre, leche materna, lactante
Factores que determinan la
excreción de medicamentos en la
leche

FACTORES MATERNOS

FACTORES DEL NIÑO

FACTORES RELACIONADOS CON EL
MEDICAMENTO
FACTORES MATERNOS




Composición de la leche: los medicamentos más
lipófilos se excretan en mayor concentración en la
leche madura que en el calostro.
Fisiología de la glándula mamaria: cantidad de
leche producida.
Farmacocinética: insuf hepática y/o renal de la
madre podría determinar que  la conc del
medicamento,  riesgo de paso a leche.
Intervalo de administración.
FACTORES DEL NIÑO





Capacidad de succión del niño y frecuencia
de las tomas.
Absorción digestiva niño > adulto
Distribución: la conc de albúmina es < que en
el adulto. La bilirrubina compite con los
fármacos.
Metabolismo: los sistemas de
biotransformación hepática están menos
desarrollados.
Eliminación: la función renal está disminuída.
FACTORES RELACIONADOS
CON EL MEDICAMENTO

1. Propiedades fisico-químicas:
Ionización:
–  la fracción no ionizada es la que difunde a la
leche.
–  la leche es más ácida que el plasma  los
medicamentos ligeramente básicos (L/P > 1
eritromicina) difunden mejor en la leche que los
ligeramente ácidos ( L/P < 1 penicilina).
 Ratio L/P: L (cantidad de medicamento en
leche)/P (cantidad de medicamento en plasma)
FACTORES RELACIONADOS
CON EL MEDICAMENTO

2. Liposolubilidad: Los fármacos más
liposolubles pasan mejor a la leche materna.

3. Peso molecular: A mayor peso molecular del
fármaco, más dificultad para pasar a la leche
(heparina).

4. Propiedades farmacocinéticas:
absorción GI, unión a proteínas plasmáticas, etc.
FACTORES RELACIONADOS
CON EL MEDICAMENTO

Medicamentos con menor difusión a la leche:




PM elevado: insulina, heparina,
aminoglucósidos
Acidos: fenitoína, sulfamidas, diuréticos,
barbitúrico
Elevada unión a pp: diazepam, fenitoína,
fenobarbital, anticoagulantes orales
Medicamentos con mayor difusión a la leche:


PM pequeño: litio
Básicos: litio, antihistamínicos, alcaloides,
antidepresivos, isoniazida, quinidina,
antipsicóticos, metronidazol
Consideraciones generales
para minimizar el riesgo

En la madre:

¿Es necesario el medicamento?
– Algunas situaciones clínicas son autolimitadas y/o
relativamente leves.
– Investigar si existe una terapia alternativa que no
requiera medicamentos.

Del medicamento:
– Seleccionar un medicamento para el que se haya
establecido la inocuidad durante la lactancia o que
está indicado en uso pediátrico.
– Seleccionar un medicamento que no se excrete
en la leche materna.
Consideraciones generales
para minimizar el riesgo

Del medicamento
– Utilizar la mínima dosis eficaz durante el menor
tiempo posible.
– Utilizar la vía tópica como alternativa a la oral o
parenteral, cuando sea factible.
– Utilizar agentes de acción corta, evitando los
de liberación sostenida.
– Utilizar fármacos que no tengan metabolitos
activos.
Consideraciones generales
para minimizar el riesgo

En el niño
– A menor edad gestacional, mayor inmadurez
en el metabolismo y función renal. Los recién
nacidos pretérmino presentan menor
capacidad de tolerar medicamentos respecto a
los niños nacidos a términos y a los lactantes.
– La situación clínica individual del niño, podría
contraindicar la utilización de ciertos
medicamentos.
Consideraciones generales
para minimizar el riesgo

Estrategias de lactancia:
– Evitar dar el pecho cuando la concentración del
medicamento es máxima.
– Retirar la lactancia momentáneamente.
– Interrumpir la lactancia si el medicamento es
demasiado tóxico para el niño y es necesario
para la salud de la madre.
Medicamentos contraindicados
durante la lactancia materna










Acitretina, isotretinoina
Amantadina
Amiodarona
Anfetaminas
Andrógenos
Antineoplásicos
Antirretrovirales
Antraquinonas
Bromocriptina
Ergotamina
Medicamentos contraindicados
durante la lactancia materna









Drogas de abuso (cocaina, heroína, alcohol)
Inmunosupresores
Fenilbutazona
Hidroxicloroquina
Litio
Misoprostol
Meprobamato
Metronidazol (interrumpir la lactancia 12-24 h
despues de la dosis)
Yodo, povidona yodada
Medicamentos contraindicados
durante la lactancia materna




Sulfonamidas
Sulfonilureas
Tetraciclinas
Vitamina A, D a altas dosis
Medicamentos de elección
durante la lactancia materna (I)

Antiácidos y antiulcerosos
– los que no se absorben (almagato, magaldrato..)
– sucralfato, famotidina

Antiespasmódicos
– atropina, mebeverina, butilescopolamina

Antieméticos
– Cisapride, domperidona

Laxantes:
– no absorbibles (plantago, metilcelulosa)
– osmóticos (lactulosa)
Medicamentos de elección
durante la lactancia materna (II)

Antidiarreicos:
– Loperamida

Antiinflamatorios intestinales:
– Budesonida

Antidiabéticos:
– Insulina

Anticoagulantes
– Acenocumarol (precaución), warfarina
– heparina no fraccionada, HBPM
Medicamentos de elección
durante la lactancia materna (III)

Glucósidos cardiotónicos:
– Digoxina

Antiarrítmicos:
– Disopiramida, flecainamida, mexiletina y quinidina

Antagonistas del calcio
– verapamilo, nifedipino
– diltiazem (controversia)

Antagonistas beta y alfa-beta adrenérgicos
– labetalol, propranolol, metoprolol
Medicamentos de elección
durante la lactancia materna (IV)

IECA:
– Captoprilo, enalaprilo

Diuréticos:
– Clortalidona, hidroclorotiazida, espironolactona

Otros
– Metildopa, hidralazina

Antipsoriásicos
– corticoides tópicos potencia baja-media y cortos
períodos de tiempo
Medicamentos de elección
durante la lactancia materna (V)

Antifúngicos vía vaginal
– Nistatina

Antiinfecciosos vía vaginal
– Clindamicina

Hormonas sexuales
– Progestágenos

Corticoides
– Prednisona (evitar la toma de leche durante las 4
h siguientes a la dosis del fármaco). Dosis máx:
80 mg/d
Medicamentos de elección
durante la lactancia materna (VI)

Terapia tiroidea
– Levotiroxina
– propiltiouracilo (elección), metimazol, carbimazol

Antisépticos urinarios
– Nitrofurantoína (excepto si lactante tiene
deficiencia de G6PD)

Antiinfecciosos
–
–
–
–
Penicilinas (amoxicilina)
Cefalosporinas
Eritromicina, roxitromicina
Gentamicina, tobramicina
Medicamentos de elección
durante la lactancia materna
(VII)

Antiinfecciosos (cont.)
– Cotrimoxazol (excepto si lactante tiene deficiencia
de G6PD)
– Clindamicina
– Aztreonam

Antifúngicos
– nistatina

Tuberculostáticos
– isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina

Antivirales
– aciclovir
Medicamentos de elección
durante la lactancia materna
(VIII)

AINES
– ibuprofeno, diclofenaco
– ketorolaco, indometacina, naproxeno, piroxicam

Miorrelajantes
– baclofeno, metocarbamol

Antigotosos
– alopurinol, colchicina

Analgésicos narcóticos
– codeína, dextropropoxifeno
– metadona (dosis máxima 20 mg/d)
Medicamentos de elección
durante la lactancia materna (IX)

Analgésicos no narcóticos
– paracetamol

Antimigrañosos
– sumatriptan

Antiepilépticos
– carbamazepina, etosuximida, fenitoína, ácido
valproico

Hipnóticos y ansiolíticos
– zolpidem
– lorazepam, oxacepam (precaución)
Medicamentos de elección
durante la lactancia materna (X)

Antidepresivos
– antidepresivos tricíclicos (clomipramina)

Antipalúdicos
– cloroquina

Antihelmínticos
– pirantel, mebendazol

Escabicidas, pediculicidas
– permetrina, bencil-benzoato, piretrinas, crotamitón
Medicamentos de elección
durante la lactancia materna (XI)

Rinológicos tópicos
– precaución

Broncodilatadores por inhalación
– terbutalina
– salbutamol, bromuro de ipratropio (pocos datos,
parece seguro)

Antiasmáticos sistémicos
– teofilina, terbutalina

Antitusígenos
– codeína
Medicamentos de elección
durante la lactancia materna
(XII)

Antihistamínicos
– Loratadina

Oftalmológicos
– antiglaucoma: timolol, acetazolamida
– midriáticos: atropina
Conclusion

Hacer un buen
uso de los
medicamentos
para conseguir
una madre feliz y
un bebe sano