Download Diapositiva 1

Problemas Clínicos en
Tratamiento de Ansiedad y
Depresión
en Adultos Mayores con
Enfermedad de Parkinson
Pachana NA, Egan SJ, Laidlaw K, Dissanayaka
N, Byrne GJ, Brockman S, Marsh R, Starkstein
S. Mov Disord. 2013 Dec;28(14):1930-4. doi:
10.1002/mds.25689. Epub 2013 Oct 9.
Agustín Brante T.
Residente Neurología
Hospital DIPRECA
CETRAM, Abril 2014
Introducción
• Proporción significativa de personas
afectados por la enfermedad de
Parkinson (EP) son mayores de 65
años
• Salud mental no es a menudo el
foco de tratamiento, respecto de
manifestaciones motoras por ej.
• Ansiedad o la depresión son poco
reconocidas en los pacientes EP.
• Se asocia a efectos perjudiciales
sobre funcionamiento físico e
interpersonal.
Impacto negativo calidad de
vida
Introducción
• Se reseñan puntos clínicos para evaluación de ansiedad y depresión.
• Enfoques de tratamiento de síntomas de salud mental en los adultos
mayores con EP.
• La terapia cognitiva conductual implica el aprendizaje del paciente para
superar la evitación conductual asociada con la ansiedad y enfrentar las
percepciones negativas.
• Se sugiere que la terapia cognitivo-conductual es un enfoque eficaz para el
tratamiento de la ansiedad y la depresión en la EP.
Prevalencia e impacto de la ansiedad
y la depresión en la EP
• Es importante diagnosticar y tratar síntomas psiquiátricos (depresión,
ansiedad)en la EP debido a alta prevalencia y el impacto negativo en el
control del paciente.
• Los síntomas no motores de la EP, incluyendo los síntomas psiquiátricos,
no son reconocidos o bien tratados con frecuencia.
• Muchos pacientes con EP sufren de mala salud relacionada a calidad de
vida y aumento de la mortalidad.
• Los síntomas psiquiátricos son comunes en la EP y se producen con una
prevalencia mayor que en los controles de la misma edad.
Prevalencia e impacto de la ansiedad
y la depresión en la EP
Depresión afecta a más
50% de todo pcte con EP.
Depresión y EP superposición
de síntomas:
• Expresión facial reducida
• Problemas de sueño
• Fatiga
• Lentitud psicomotora
• Disminución del apetito
Prevalencia
población gral.
13,5%.
contribuyen a la falta de
diagnóstico de Depresión
en la EP
Ansiedad oscila entre
5% y 60% en pacientes
con EP.
Tasa en
población gral.
10%
TAG:
• Presenta preocupación excesiva e
incontrolable
• Activación fisiológica: tensión
muscular.
Preocupaciones habituales: Progresión
de la enfermedad, las finanzas.
Todos los tipos de trastornos
ansiedad se han reportado
en la EP:
trastorno de ansiedad
generalizada (TAG),
trastorno de pánico, y fobia
social son más comunes.
Trastorno de pánico: Preocupación
por consecuencias de recurrentes
ataques de pánico inesperados.
• Ritmo cardíaco acelerado
• Dolor de pecho
• Mareos
• Dificultad para respirar
• Sudoración
• Preocupación por "perder el control"
o “volverse loco”
• Pctes EP pueden confundir el
pánico con síntomas de la EP o
atribuir progresión de enfermedad a
los ataques y mayor deterioro.
• La Fobia Social: Preocupación por situaciones sociales y miedo de ser
avergonzado, criticado o humillado.
• Las personas con EP tienden a evitar situaciones sociales por temor. p ej,
al derramar comida cuando salen a comer, que otros a noten su temblor,
etc.
Síntomas superpuestos entre EP y Ansiedad:
• Mareos
• boca seca
• Temblores
Puede dificultar el diagnóstico preciso de la ansiedad.
Se recomienda usar herramientas específicas para
diagnosticar y tratar la ansiedad en la EP.
Teorías que explican alta Prevalencia de
Depresión y Ansiedad en la EP
• La depresión y la ansiedad pueden preceder un diagnóstico de EP.
• Hipótesis: Trastornos afectivos pueden ser los primeros síntomas de la
EP
• La ansiedad coexiste frec. con la depresión en pacientes con EP.
• Puede ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad, incluyendo antes de
aparición de síntomas motores.
• Un aumento de prevalencia de la ansiedad en la EP puede ser
consecuencia de interacciones entre neurodegeneración de vías que
participan en la regulación de estado de ánimo y ansiedad.
• Reacciones psicológicas resultado de:
• (1) la vergüenza que surge de los síntomas motores del Parkinson
• (2) preocuparse por los posibles comentarios negativos de los demás
acerca de sus discapacidades físicas.
• (3) temor y la preocupación sobre potencia o real efecto del tratamiento
dopaminérgico. Durante “wearing off” pctes pueden presentar ataques
de pánico.
• (4) la ansiedad relacionada con la retirada de la medicación
dopaminérgica, por una adicción a la dopamina. Trastornos del control de
impulsos.
• La ansiedad social o el aislamiento social pueden manifestarse como una
consecuencia adicional de tener la EP.
Recomendación para la Medición
Herramientas para evaluar la depresión y
La ansiedad en la EP
• En adultos mayores considerar el uso de herramientas de evaluación y
terapia a medida.
• Escala de Depresión Geriátrica (GDS) y el Inventario Geriátrico de
Ansiedad (GAI).
• Validados para terapia e investigación en EP.
• GDS recomendado por su brevedad y la evitación de los síntomas de
solapamiento entre la depresión y la enfermedad de Parkinson.
• Se recomienda un límite ajustado en EP para el GDS de 15 ítems (GDS-15)
por encima de 7, corte en población gral. es 5 o más
Escala de depresión geriátrica: Cuestionario corto
Escoja la respuesta adecuada según cómo se sintió usted la semana pasada.
1. ¿Está usted básicamente, satisfecho(a) con su vida? SI / NO
2. ¿Ha suspendido usted muchas de sus actividades e intereses? SI / NO
3. ¿Siente usted que su vida esta vacía? SI / NO
4. ¿Se aburre usted a menudo? SI / NO
5. ¿Está usted de buen humor la mayor parte del tiempo? SI / NO
6. ¿Tiene usted miedo de que algo malo le vaya a pasar? SI / NO
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI / NO
8. ¿Se siente usted a menudo indefenso(a)? SI / NO
9. ¿Prefiere usted quedarse en la casa, en vez de salir y hacer cosas nuevas? SI / NO
10. ¿Con respecto a su memoria: ¿Siente usted que tiene más problemas que
la mayoría de la gente? SI / NO
11. ¿Piensa usted que es maravilloso estar vivo(a) en este momento? SI / NO
12. ¿De la forma de cómo se siente usted en este momento, ¿Se siente usted inútil? SI / NO
13. ¿Se siente usted con mucha energía? SI / NO
14. ¿Siente usted que su situación es irremediable? SI / NO
15. ¿Piensa usted que la mayoría de las personas están en mejores condiciones que usted? SI / NO
Las respuestas en negrita indican depresión. Asigne 1 punto por cada respuesta en negrita.
Un puntaje > 5 puntos parece indicar depresión.
Un puntaje ≥ 10 puntos es casi siempre un indicador de depresión.
Un puntaje > 5 puntos debería garantizar la realización de una evaluación integral de seguimiento.
• No existen instrumentos para evaluar ansiedad de manera adecuada en
pacientes con EP puesto que las escalas existentes superponen síntomas
somáticos de ansiedad
• Instrumentos disponibles para ansiedad no recogen síntomas específicos
de ansiedad en EP como ansiedad anticipatoria, ansiedad social y temblor.
Bajas tasas de tratamiento de
La depresión y la Ansiedad en la EP
• Alrededor del 20% de todos los pacientes con EP recibe alguna forma de
tratamiento para Ansiedad o Depresión.
• Falta de conocimiento sobre la enfermedad, síntomas no motores.
• El estigma social 2° crea una resistencia de parte del paciente EP para
discutir los problemas del estado de ánimo y de ansiedad.
• Intervenciones farmacológicas para la depresión y / o la ansiedad puede
aumentar riesgo de efectos secundarios en EP (polifarmacia).
• La apatía asociada con EP puede disminuir la motivación para buscar
ayuda.
• La TCC es un eficaz tratamiento no farmacológico para la depresión y la
ansiedad en la EP.
TCC para el tratamiento de la depresión
y la ansiedad en la EP
• TCC se centra en la colaboración y en enfrentar los pensamientos y
comportamientos mal adaptativos.
• El enfoque filosófico consiste en que las situaciones por sí mismas no
causan angustia, sino el significado afectivo que se le atribuye a los
hechos y situaciones.
• Esta perspectiva puede ayudar a la persona a hacer frente a su
enfermedad y también desafiar sus creencias en torno a las consecuencias
de la enfermedad.
TCC:
• Disminución de patologización
• empoderamiento de las personas
• Manejo de estrés de manera más eficaz y realista
posible.
• La TCC es un enfoque importante, especialmente porque no hay pruebas
suficientes para la eficacia de los tratamientos antidepresivos en la EP.
•
TCC es un enfoque terapéutico adaptado a las necesidades de los
pacientes, orientado en sus los problemas, con la finalidad de reducir los
síntomas.
•
•
•
•
TCC debe abordar los factores relevantes a la enfermedad de Parkinson
Creencias de la persona acerca de la enfermedad y la discapacidad
Trabajo con dolor y la pérdida.
Guiar a la persona con EP para acercarse áreas de funcionamiento diario
que a menudo han comenzado a evitar.
• Lograr el mejor funcionamiento que pueden dentro sus límites físicos.
La eficacia de la TCC para la depresión y
La ansiedad en la EP
• Estudios de casos en grupos pequeños, y estudios de caso único han
demostrado la eficacia de la TCC en la reducción de síntomas de ansiedad y la
depresión en la EP.
• Dos estudios que utilizan un solo caso de diseño experimental informó
eficacia de TCC para la ansiedad y la depresión en la EP.
• Cole y Vaughan informó sobre 5 personas con EP y depresión que recibieron
7 sesiones de TCC. 4 de 5 se consideraron recuperados según GDS en 1 mes
de seguimiento.
• Feeney et al . Encontraron que después de 8 sesiones de grupo de TCC en 4
pacientes con EP, los participantes consiguieron una mejora y recuperación
clínicamente significativa en las medidas de ansiedad y depresión.
• Hasta la fecha se han registrado 2 ensayos controlados de la TCC para la EP,
con un enfoque en la depresión.
• Dobkin et al. llevó a cabo un ensayo controlado de la TCC de 10 a 14
sesiones para 15 personas con EP que estaban deprimidos y se
consideraban no respondedores a medicación.
• Encontró una disminución significativa en la depresión en el posttratamiento; 80% de la muestra fueron clasificados como respondedores a
medicación.
• Dobkin et al. llevó a cabo un ensayo aleatorizado controlado con 80
participantes con EP y depresión.
• Los pacientes fueron aleatorizados en condiciones de TCC más vigilancia
clínica versus monitoreo clínico solo.
• Los que recibieron la TCC tuvieron mayores mejoras en depresión que los
de monitoreo clínico solo.
• Hubo más pacientes que fueron clasificados como respondedores al
tratamiento en el grupo de TCC en comparación con el grupo control (56%
vs 8%).
• Si bien este estudio es el más grande hasta la fecha, el tratamiento de
seguimiento sólo se realizó a 1 mes.
• La investigación futura debería centrarse en durabilidad de los efectos del
tratamiento de la TCC a los 6 meses y 12 meses de seguimiento.
• Sería útil examinar específicamente los pacientes con ansiedad y EP y su
respuesta a la TCC, ya que estos ensayos controlados sólo se centraron en
la depresión.
Conclusión
• Se necesita de desarrollar opciones de tratamiento eficaz para la
depresión y la ansiedad que coexisten con la EP en los adultos mayores
• La TCC es un enfoque prometedor y eficaz.
• Se requieren mejoras en instrumentos de evaluación para la ansiedad y la
depresión en la EP, con el fin de ayudar a medir la eficacia de las
intervenciones.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN