Download lograr un equilibrio entre fidelidad y adaptacion en la

Lograr un equilibrio entre fidelidad y adaptación en la diseminación de los
tratamientos
apoyados empíricamente.
La
promesa
de
intervenciones
transdiagnósticas.
McHugh, R. K., Murray, H. W., & Barlow, D. H. (2009). Behaviour
Therapy, 47(11),
and
946~953.
Traducción: Lic. Luciana Elizathe y Lic. Gustavo Haedo
Revisión técnica: Prof. Dr. Eduardo Keegan
Resumen
La evaluación de la fidelidad de los tratamientos es un aspecto metodológico central en
los estudios de resultados de esos tratamientos; que influye tanto en el grado en que los
cambios pueden ser atribuidos a la intervención, como en la capacidad de replicarla y
diseminarla. Los esfuerzos para aumentar el acceso a los tratamientos psicológicos
basados en evidencia están recibiendo un apoyo sin precedentes; pero existen presiones
para adaptar los tratamientos a distintos contextos de provisión de servicios de salud
mental, corriéndose así el riesgo de comprometer la fidelidad. Sin embargo, existe poca
evidencia disponible para establecer las condiciones necesarias para la transportabilidad
de las intervenciones a los contextos en los que se brindan los servicios de salud mental y
el grado en que la fidelidad es aún evaluada o enfatizada en los programas de
diseminación e implementación varía dramáticamente. Además, la adaptación está
asociada con varios beneficios para la diseminación y puede superar los obstáculos
relacionados con la adopción. Una estrategia especialmente prometedora para maximizar
los beneficios de la fidelidad y de la adaptación, es el uso de intervenciones
transdiagnósticas. Tales tratamientos permiten una mayor flexibilidad en el ritmo y
contenido del tratamiento, a la vez que proporcionan una estructura para facilitar la
evaluación y la replicación. La evidencia preliminar apoya la eficacia de esta estrategia,
que puede ser particularmente propicia para la diseminación en los contextos de provisión
de servicios de salud. Hasta el momento, se necesita más investigación que evalúe las
relaciones entre la fidelidad, la adaptación y los resultados, y que permita determinar el
potencial de los tratamientos transdiagnósticos para facilitar la diseminación.
1. Introducción
Los esfuerzos por diseminar los tratamientos apoyados empíricamente (TAEs) están
recibiendo un apoyo sin precedentes desde que se ha otorgado un mayor reconocimiento
al potencial beneficio para la salud pública que implicaría un mejor acceso a tratamientos
efectivos en salud mental (por ejemplo, lnsel, 2009; Comisión Presidencial Nueva Libertad
-President's New Freedom Commission-, 2004). A nivel internacional, están en marcha
iniciativas a gran escala y la evaluación de los procedimientos más eficaces para la
diseminación y aplicación de los tratamientos, se encuentra en curso. Una de las
preguntas más pertinentes en esta etapa es por la transportabilidad - grado en que los
tratamientos que demuestran eficacia en diseños de investigación controlados pueden ser
utilizados con beneficios similares en los distintos contextos de provisión de servicios de
salud mental. Los estudios sobre la efectividad de los tratamientos sugieren que es
posible obtener beneficios similares a los observados en los estudios de eficacia (por
ejemplo, Clark et al., esta revista; Franklin, Abramowitz, Kozak, Levitt, & Foa, 2000;
Persons, Bostrom, & Bertagnolli, 1999; Nadort et al., esta revista; Wade, Treat, & Stuart,
1998), sin embargo, otros estudios han demostrado la atenuación de los efectos del
tratamiento en los contextos de provisión de servicios de salud (por ejemplo, Burns et al.,
2002; Henggeler et al., 1997). En efecto, las condiciones necesarias para el éxito en la
aplicación fuera del contexto de investigación no son plenamente comprendidas y los
estudios de efectividad difieren en el grado en que utilizan procedimientos similares a los
utilizados en los estudios controlados.
Diversos factores que reflejan las diferencias entre la investigación clínica y la práctica
clínica pueden afectar la transportabilidad de los tratamientos, como por ejemplo, los
factores organizativos (ver Backer, Liberman, & Kuehnel, 1986; Fixsen, Naoom, Blase,
Friedman, & Wallace, 2005). Un componente crítico de los estudios de eficacia es el
grado en que los tratamientos se administran de manera competente y según lo previsto.
Desde el desarrollo de tratamientos psicológicos más claramente definidos en los años
1970 y 1980, la fidelidad a los tratamientos se ha convertido en un tema de gran
consideración a nivel metodológico en la evaluación empírica de las intervenciones. Más
específicamente, el grado en que las intervenciones se administran según lo previsto y de
manera confiable impacta tanto en la validez interna como en la validez externa de estos
estudios, y tiene implicaciones en la capacidad para atribuir los cambios en la
sintomatología a la intervención, así como también en la replicación y diseminación de los
tratamientos (ver Moncher & Prinz, 1991; Perepletchikova, Treat, & Kazdin, 2007).
Se emplean procedimientos intensivos de capacitación, supervisión y monitoreo
permanente para maximizar la fidelidad en estudios de eficacia. De hecho, muchos
estudios de eficacia establecen normas a priori para la adecuada fidelidad, de manera que
aquellos casos en los que estas normas no se cumplen son excluidos del análisis de
datos (ver Behar & Borkovec, 2003). Aunque estas normas estrictas se pueden emplear
en entornos controlados, la formación en el contexto de la diseminación de los
tratamientos presenta un desafío particular. El proceso de formación es costoso, y los
métodos tradicionalmente utilizados para la diseminación de los tratamientos (por
ejemplo, talleres -workshops-) no son suficientes para capacitar efectivamente a los
profesionales (ver Oxman, Thomson, Davis, & Haynes, 1995; Sholomskas et al., 2005;
VandeCreek, Knapp, & Brace, 1990). De hecho, debido a los costos que demandan la
supervisión, el feedback y el control de la fidelidad, muchos programas de diseminación
no incluyen estos procedimientos en sus esfuerzos de implementación. Sigue siendo poco
claro el grado en que esto es perjudicial, o incluso potencialmente fatal, para el éxito a
corto plazo y la sustentabilidad a largo plazo de los TAEs. Esto se complica aún más por
los beneficios potenciales de la adaptación.
Dados los altos niveles de control necesarios para llevar a cabo investigaciones de
eficacia, las intervenciones inevitablemente requieren un cierto nivel de adaptación con el
fin de ser utilizadas en los contextos de prestación de servicios, donde los factores
contextuales influyen en la viabilidad de dichos controles. De hecho, la adaptación no solo
es una respuesta esperable en el uso de una innovación, sino que en realidad facilita la
adopción y previene desvíos (Rogers, 2003). Pese a que la adaptación puede facilitar las
tasas de adopción y transportabilidad a contextos clínicos heterogéneos, también puede
atenuar o poner en peligro la efectividad de las intervenciones a través de la alteración de
las condiciones en las cuales fueron probadas. Con la reciente proliferación de
actividades destinadas a difundir los TAEs en la ausencia de un procedimiento que actúe
como "estándar de excelencia" (gold standard) en este proceso, el equilibrio adecuado
entre fidelidad y adaptación es un tema de investigación especialmente importante y
oportuno.
Aunque la introducción de manuales de tratamiento proporcionó una oportunidad sin
precedentes para la estandarización y diseminación de los tratamientos psicológicos (ver
Luborsky & DeRubeis, 1984), aún persisten algunas críticas sustanciales a las
intervenciones manualizadas (por ejemplo, Addis & Krasnow, 2000; Barlow, Levitt, &
Bufka, 1999). Por otra parte, a pesar de la existencia de manuales de tratamiento desde
hace años, la diseminación de estos tratamientos es irregular. El reconocimiento de las
limitaciones de los manuales de tratamiento tradicionales y los avances en la
investigación básica han conducido al desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento que
introducen flexibilidad en la estructura de los TAEs. Los tratamientos transdiagnósticos o
basados en principios tienen como objetivo tratar trastornos similares utilizando
intervenciones que focalizan en procesos subyacentes comunes a todos ellos (por
ejemplo, el afecto negativo) o que utilizan reglas para tomar decisiones que permitan
determinar el uso y la dosis de los componentes del tratamiento, basados en la
presentación individual de los síntomas. Estos tratamientos brindan la oportunidad de
flexibilizar los tratamientos manualizados al permitir una mayor heterogeneidad en la
presentación clínica y al brindar oportunidades para adaptar la intervención al paciente
individual. Como tales, estos tratamientos pueden facilitar un equilibrio entre la fidelidad y
la flexibilidad que maximiza los beneficios de ambas.
Este artículo aporta una revisión crítica de la importancia de la fidelidad y la adaptación en
la diseminación e implementación de los TAEs. En primer lugar, se revisa la literatura
sobre la asociación entre la fidelidad al tratamiento y los resultados. En segundo lugar, se
discute la promisoria y creciente área de desarrollo de los tratamientos transdiagnósticos,
basados en módulos y en principios, con el fin de proporcionar un marco que facilite el
equilibrio
entre
fidelidad
y
adaptación
y
pueda
proporcionar
una
modalidad
particularmente eficiente para la diseminación de los TAEs. Por último, se discute la
importancia de la fidelidad y flexibilidad para el éxito en la diseminación e implementación
de los tratamientos (para una revisión de esta cuestión en la prevención del abuso de
sustancias, ver Backer, 2001 ).
2. Fidelidad al Tratamiento
Los resultados de los estudios que evalúan la importancia de la fidelidad al tratamiento
han sido diversos, lo cual puede ser atribuible a la inconsistencia en cómo se define la
fidelidad. La fidelidad al tratamiento fue inicialmente conceptualizada como sinónimo de
integridad del tratamiento, o del grado en el cuál una intervención se hacía según lo
previsto. Moncher y Prinz (1991) articularon una definición de fidelidad al tratamiento
conformada tanto por la integridad del tratamiento como por la diferenciación del
tratamiento, prestando atención a la fidelidad no sólo como representativa de los
componentes que deben ser administrados, sino también de aquellos que no deben ser
administrados, o que son característicos de otra intervención. Una conceptualización más
compleja de fidelidad fue presentada por Lichstein y colaboradores (1994), quienes
enfatizaron no sólo la importancia de la adherencia en la administración del tratamiento
(es decir, integridad y diferenciación), sino también la importancia de las variables
relacionadas a la recepción y aprobación de la intervención por parte del paciente. En
consecuencia, también contribuye a la fidelidad el grado en el cual el paciente comprende
la intervención y la utiliza según lo previsto, tanto en sesión como fuera de ella. Lichstein y
colaboradores (1994) sugirieron que la administración del tratamiento, su recepción, y
aprobación son conceptos emparentados, pero indirectamente. Así, un tratamiento puede
ser administrado con altos niveles de integridad y diferenciación, pero con bajos niveles
de recepción y aprobación del paciente. Por otro lado, las conceptualizaciones de
fidelidad varían respecto al papel de la competencia del profesional: algunos sugieren que
es un componente de la fidelidad (por ejemplo, Hogue et al., 2008) y otros opinan que
pueden pensarse como constructos relacionados pero distintos (por ejemplo, Barber,
Sharpless, Klostermann, & McCarthy, 2007).
La inconsistencia en la definición de fidelidad también se refleja en la variabilidad de cómo
se la mide. Los procedimientos comúnmente usados incluyen la identificación de los
elementos centrales del tratamiento y la evaluación de su grado de cumplimiento por los
profesionales, los supervisores (en vivo o por medio de grabaciones), o por evaluadores
independientes. De modo afín, los estudios usarán estos procedimientos para evaluar la
diferenciación del tratamiento. Por ejemplo, se utiliza a menudo como índice de
diferenciación la habilidad de un evaluador independiente (ciego a las condiciones del
estudio) para identificar correctamente el tratamiento.
También varían
entre estudios la frecuencia de las mediciones (por ejemplo,
semanalmente o seleccionada azarosamente), la intensidad (por ejemplo, evaluación
continua o fragmentada), y la estandarización (por ejemplo, uso de mediciones validadas).
La adherencia del paciente se evalúa habitualmente basándose en lo dicho por el propio
paciente (ya sea en un formulario de autocompletamiento o en una entrevista con el
terapeuta) o en la evidencia de la realización de tareas (por ejemplo, el completamiento
de registros de monitoreo).
A pesar de estas limitaciones, asegurarse un alto nivel de fidelidad al tratamiento se ha
convertido con el correr del tiempo en un elemento básico de los estudios clínicos
aleatorizados y controlados, y se la considera una consideración metodológica básica, a
pesar de que las inconsistencias en la aplicación y en las normas continúan siendo un
problema (ver Perepletchikova, Treat, & Kazdin, 2007). Cuando luego se transportan
estos tratamientos, que son desarrollados y evaluados bajo condiciones de un alto grado
de fidelidad, no pueden darse por sentados resultados similares en ausencia de
estándares similares. Algunos estudios han tratado de evaluar específicamente la
asociación entre la fidelidad al tratamiento y el resultado; a continuación se revisa la
literatura sobre esta asociación.
2.1. Revisión de
Asociación Fidelidad - Resultado del Tratamiento
Los estudios han mostrado resultados diversos con respecto a la relación entre la
fidelidad y el resultado; sin embargo, los resultados de los estudios de efectividad y
diseminación parecen mostrar una mayor relación en comparación a los estudios de
eficacia. Por ejemplo, el Tratamiento Comunitario Asertivo (ACT; Stein, 1998) es un
tratamiento basado en evidencia para el que se ha establecido una relación fidelidad resultado particularmente fuerte en estudios de efectividad y diseminación de los
tratamientos; los programas que han logrado una alta fidelidad superaron a los programas
con baja fidelidad (por ejemplo, McHugo, Drake, Teague, & Xie, 1999) y en los casos de
fidelidad pobre los resultados han sido inferiores (por ejemplo, Burns et al., 2002). Otro
tratamiento basado en evidencia con una relación fidelidad - resultado particularmente
fuerte es la Terapia Multisistémica (MST; Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland, &
Cunningham, 1998). La MST ha sido ampliamente difundida tanto en E.E.U.U. como
internacionalmente (Schoenwald, Heiblum, Saldana, & Henggeler, 2008). En los esfuerzos
de diseminación de la MST se ha prestado particular atención en implementar el
entrenamiento y la fidelidad de manera similar que en los estudios de eficacia. Para
probar la necesidad de esta estrategia de implementación, Henggeler y colaboradores
(1997) evaluaron si con un procedimiento de entrenamiento modificado, sin el rigor de
aquel utilizado en los estudios de eficacia y otros de efectividad y diseminación, lograrían
resultados similares. Este estudio asemejó el entrenamiento al típicamente utilizado en
contextos de provisión de servicios de salud mental, que incluía un taller de entrenamiento
inicial carente de consultas de seguimiento, el monitoreo de la fidelidad, y sesiones de
refuerzo del entrenamiento. Los pacientes (N = 155) fueron asignados al azar para recibir
MST o los servicios habituales, y aunque la MST superó a la atención habitual, los
resultados fueron sustancialmente inferiores en comparación con otros estudios. Además,
la adherencia a los componentes del tratamiento, según la evaluación de los padres,
adolescentes y terapeutas, fue asociada con mejores resultados. Otros estudios de
diseminación de la MST han dado apoyo adicional a la relación adherencia - resultado
(Schoenwald, Carter, Chapman, & Sheidow, 2008; Schoenwald, Chapman, Sheidow, &
Carter, 2009).
Las conclusiones sobre la relación entre fidelidad y resultado en estudios de eficacia
sobre intervenciones cognitivo-conductuales han sido más inconsistentes. En dos
estudios que evaluaron cambio sintomático y adherencia al tratamiento para técnicas
específicas en terapia cognitiva para depresión, la adherencia a los procedimientos del
tratamiento predijo significativamente reducciones posteriores en la depresión (DeRubeis
& Feeley, 1990; Feeley, DeRubeis, & Gelfand, 1999). En contraste, en un estudio
multicéntrico
de
eficacia
de terapia
cognitivo
conductual
(TCC)
y
psicoterapia
interpersonal para bulimia nerviosa, la adherencia del terapeuta (reflejando tanto la
integridad como la diferenciación del tratamiento) no estuvo asociada con los resultados
en el paciente para ninguna condición de tratamiento (Loeb et al., 2005).
En un estudio de las variables del terapeuta (por ejemplo, experiencia, adherencia,
género) y el resultado del tratamiento del Estudio Colaborativo Multicéntrico para el
Tratamiento del Trastorno de Pánico (Multicenter Collaborative Study for the Treatment of
Panic Disorder) (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000), Huppert y colaboradores
(2001) encontraron que los terapeutas con los mejores resultados mostraban similares
niveles de adherencia en relación a aquellos con los peores resultados. En estudios de
seguimiento, la motivación del paciente fue evaluada como un potencial mediador de esta
relación (Huppert, Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2006). Al igual que en el primer
análisis, la adherencia por sí sola no se correlacionó significativamente con el resultado,
sin embargo la motivación medió esta asociación. Entre los pacientes con alta motivación,
la adherencia no estuvo asociada con el resultado, y entre los pacientes con baja
motivación, la adherencia estuvo negativamente asociada con el resultado. Los autores
sugirieron que este resultado puede estar relacionado a una aplicación más flexible del
protocolo con los pacientes "más difíciles", quienes mostraron menor motivación para el
cambio.
Dos estudios recientes han encontrado asociaciones no lineales entre fidelidad y
resultado. Barber y colaboradores (2006) evaluaron la relación entre adherencia y
resultado del tratamiento como parte de un gran estudio multicéntrico del tratamiento para
la dependencia de la cocaína y notaron un patrón de resultados curvilíneo, en el que las
adherencias bajas y altas se asociaban a un peor resultado en comparación con la
adherencia moderada.
Del mismo modo, en un estudio de TCC y terapia familiar multidimensional para
adolescentes con problemas externalizadores, se hallaron tanto efectos lineales como
curvilíneos para la asociación entre fidelidad y resultado del tratamiento (Hogue et al.,
2008). Por ejemplo, se encontró un efecto lineal que reflejaba mejores resultados con
mayor adherencia para el abuso de sustancias en la condición TCC y para
comportamiento
externalizador
en
ambas
condiciones.
Sin
embargo,
comportamientos internalizadores, se encontró un efecto curvilíneo,
para
con niveles
moderados de adherencia asociados en ambas condiciones con el resultado más fuerte
relativo a los niveles de adherencia bajos y altos.
Tanto Hogue y colaboradores (2008) como Barber y colaboradores (2006) concluyeron a
partir de sus resultados que la adherencia estricta puede ser perjudicial para el resultado
del tratamiento y por lo tanto que los tratamientos deberían ser administrados
flexiblemente. Sin embargo, esto también puede reflejar un panorama más complejo de la
relación entre fidelidad y resultado que la captada por estos estudios. Por ejemplo, la
adaptación flexible de un componente del protocolo puede facilitar a un paciente captar un
concepto del tratamiento o incrementar la adherencia del paciente a las tareas para el
hogar; mientras que otras adaptaciones pueden desviarse de los objetivos del tratamiento,
como retrasar el uso de una intervención basada en la exposición cuando un paciente
muestra resistencia. Así, la consistencia de la adaptación con el modelo general de
tratamiento puede ser crítica para el éxito de la flexibilidad. La adherencia estricta puede
derivar en la disminución de la receptividad del paciente a la intervención en algunos
casos, y por lo tanto impactar negativamente en la fidelidad. En general, estos estudios
insinúan resultados variables en los estudios de fidelidad en estudios de eficacia, con una
asociación positiva más consistente entre fidelidad y resultado en estudios de efectividad
y de diseminación/implementación. En estudios de eficacia, la evaluación de la asociación
fidelidad -
resultado puede verse sesgada por un rango restringido de puntajes
alcanzados por un grupo de profesionales altamente entrenados y supervisados,
insinuando un "efecto techo". Los estudios en los que la asociación fidelidad - resultado
es evaluada dentro del contexto de un estudio de efectividad o diseminación pueden
proporcionar una mejor prueba de esta relación debido a una mayor probabilidad de una
gama de puntajes de fidelidad más amplia o más representativa. De hecho, se ha hallado
un alto nivel de integridad en correspondencia con las normas para estudios de eficacia
para niveles de adherencia aceptables en dos estudios en los que no se encontró una
asociación entre fidelidad y resultado (Huppert et al., 2001; Loeb et al., 2005). Además,
esta inconsistencia en los hallazgos puede estar relacionada con diferencias en la forma
en la que se define y se evalúa la fidelidad en cada estudio. En particular, la receptividad
del paciente a la intervención y la adherencia a los procedimientos pueden ser pasadas
por alto en algunos estudios.
La Adherencia del Paciente y el Resultado del Tratamiento
Otro componente importante de la fidelidad al tratamiento es la adherencia del paciente a
la intervención. En efecto, el cumplimiento de tareas para el hogar, un componente clave
de la adherencia del paciente a las terapias cognitivo-conductuales, fue significativamente
asociado con el resultado del tratamiento en una revisión meta-analítica (Kazantzis,
Deane, & Ronan, 2000). Esta asociación ha sido repetidamente demostrada en el
tratamiento de la ansiedad, la depresión (ver Kazantzis et al., 2000), y el abuso de
sustancias, (por ejemplo, Carroll, Nich, & Ball, 2005; Gonzalez, Schmitz, & DeLaune,
2006), entre otros (por ejemplo, Tolin, Frost, & Steketee, 2007). En un estudio de un
programa de TCC computarizado adjunto al tratamiento habitual para la dependencia de
sustancias (Carroll et al., 2008), el cumplimiento de tareas para el hogar y la participación
en el tratamiento (incluyendo el cumplimiento de las tareas para el hogar y la asistencia a
la sesión) estuvieron ambos fuertemente asociados con el resultado, con correlaciones
significativas en la magnitud de un gran tamaño de efecto (r
= 0.77
y
r
= 0.85,
respectivamente). Además, en un estudio sobre la asociación entre conformidad con las
tareas para el hogar y el resultado en terapia cognitivo-conductual para la depresión,
Burns y Spangler (2000) encontraron apoyo para un efecto causal de la conformidad
sobre la mejoría clínica. Sin embargo, la evaluación de la conformidad con las tareas para
el hogar en estudios clínicos ha sido inconsistente, y frecuentemente involucra medir la
conformidad solo como el cumplimiento de las tareas para el hogar, sin consideración de
la calidad (ver Kazantzis, Dean, & Ronan, 2004). El uso que el paciente hace de los
componentes de la intervención, tanto durante el tratamiento agudo como luego de la
terminación del tratamiento, es también importante para la recepción de la intervención.
En un estudio de componentes de una intervención cognitivo-conductual computarizada
para la prevención de trastornos alimentarios, la frecuencia de uso por parte del paciente
de elementos tales como el acceso a la información y el número de semanas de uso,
predijeron mejoras en la restricción dietética tras la intervención (Manwaring et al., 2008).
También, un estudio de la adherencia de los pacientes a procedimientos posteriores a un
tratamiento de TCC agudo para dolor crónico, sugirió que la adherencia continua fue un
predictor robusto de resultados a largo plazo (Curran, Williams, & Potts, 2009).
La Flexibilidad y el Resultado del Tratamiento
Algunos han argumentado que la adaptación de los formatos originales es necesaria para
transportar los tratamientos a los contextos de prestación de servicios; sin embargo, no
está clara la forma en que debería hacerse la adaptación. Kendall, Gosch, Furr y Sood
(2008) describen el concepto de "flexibilidad dentro de la fidelidad" haciendo una
distinción entre el uso flexible de un tratamiento y la baja adherencia a un tratamiento. Su
definición permite hacer ajustes a los componentes del protocolo basados en diferencias
individuales relevantes, como la etapa del desarrollo y la capacidad cognitiva. Por
ejemplo, en el tratamiento del trastorno de pánico, cuando un paciente informa que los
ejercicios usados para la exposición interoceptiva no producen la sensación temida, usar
un ejercicio creativo para producir más precisamente la sensación buscada (por ejemplo,
ponerse orejeras mientras se gira en una silla para incrementar la sensación de
desorientación/desconexión, tomar una bebida con cafeína antes de correr por las
escaleras para producir la sensación de "agitación") o usar metáforas relevantes,
representarían adaptaciones flexibles del tratamiento que no ponen en peligro la
adherencia. Koerner y colaboradores (2007) sugieren que la flexibilidad dentro del
contexto del modelo es importante en la aplicación de la Terapia Dialéctico Conductual
(DBT; Linehan, 1993). Los autores también sugieren que existen varios riesgos en la
adaptación, incluyendo la potencial pérdida de efectividad; y hacen hincapié en que la
adherencia al modelo de tratamiento sea mantenida en cualquier adaptación específica
del encuadre.
Varios estudios han evaluado el impacto de la fidelidad en el resultado del tratamiento. En
particular,
los estudios que evalúan la correspondencia de los pacientes con
intervenciones específicas, han arrojado resultados variables. De hecho, ha habido un
movimiento reciente hacia la atención "personalizada" como una meta para la atención en
salud mental (lnsel, 2009). En un estudio sobre la correspondencia de los pacientes con la
terapia comportamental de parejas, los resultados agudos fueron similares para
protocolos individualizados y estándar, sin embargo, el resultado a largo plazo sugirió
beneficios adicionales para los programas individualizados (Jacobson et al., 1989).
Resultados similares han sido observados en algunos estudios de tratamientos orientados
a características particulares del paciente (Por ejemplo, McKnight, Nelson, Hayes, &
Jarrett, 1984; Ost, Jerremalm, & Johansson, 1981 ); Sin embargo, otros protocolos
individualizados han mostrado peores resultados en comparación con los protocolos
estándar (por ejemplo, Schulte, Kunzel, Pepping, & Schulte-Bahrenberg, 1992) o ninguna
diferencia entre los tratamientos (por ejemplo, Mersh, Emmelkarnp, Bogels, & van der
Sleen, 1989; Mersh, Emmelkamp, & Lips, 1991; Nelson-Gray, Herbert, Herbert, Sigmon, &
Brannon, 1990). El proyecto MATCH, un gran estudio rnulticéntrico que examinó la utilidad
de hacer corresponder el tratamiento para la dependencia al alcohol con las
características del paciente previas al tratamiento, inicialmente solo reportó un efecto de
correspondencia del paciente con el tratamiento en función de la severidad psiquiátrica
inicial, sobre el resultado (Projecto MATCH, 1997); sin embargo análisis posteriores
sugirieron que ciertas características del paciente pueden estar asociadas con los mejores
resultados de ciertos tratamientos (Witkiewitz, van der Maas, Hufford, & Marlatt, 2007). No
obstante, las predicciones sobre la correspondencia de los tratamientos no estuvieron
asociadas con mejoras en los resultados en el Estudio del Tratamiento para el Alcohol en
el Reino Unido -UK Alcohol Treatment Trial- (equipo de investigación UKATT, 2008).
En un estudio de correspondencia con pacientes para recibir tratamiento para
diagnósticos comórbidos o solo para el diagnóstico principal, Craske y colaboradores
(2007) asignaron al azar a los pacientes, ya sea para recibir TCC para el trastorno de
pánico, o TCC para el trastorno de pánico con sesiones dirigidas a un trastorno de
ansiedad o estado de ánimo comórbido. Todos los pacientes recibieron 12 sesiones de
grupal para el trastorno de pánico, con algunos pacientes que recibieron sesiones
individuales adicionales dirigidas al trastorno de pánico y otras sesiones individuales
dirigidas a las condiciones comórbidas más graves. La inclusión del tratamiento para los
trastornos comórbidos no mejoró la eficacia del tratamiento, y, de hecho, produjo peores
resultados para todos los trastornos en comparación con la TCC para el trastorno de
pánico solamente. Sin embargo, este hallazgo fue de naturaleza preliminar dado el
pequeño tamaño de la muestra y a que los resultados tuvieron menos fuerza en el análisis
de intento de tratamiento.
Se han realizado pocos estudios de flexibilidad en el manejo clínico (es decir, no
determinado por un criterio de correspondencia a priori). Kendall y Chu (2000) informaron
que el nivel de adaptación flexible a un tratamiento manualizado para ansiedad infantil no
estuvo asociado con el resultado; ni siquiera facilitó ni atenuó el cambio sintomático.
Además, el nivel de flexibilidad utilizado no estuvo asociado con las variables del paciente
evaluadas, como diagnóstico principal y factores sociodemográficos. Es importante tener
en cuenta que en este estudio, la adherencia del terapeuta al protocolo fue muy fuerte, y
por lo tanto la flexibilidad se produjo dentro de los confines de una alta fidelidad al
tratamiento, generando, tal vez, una vez más un efecto techo.
2.4 El papel de la Competencia
La capacidad de aplicar flexiblemente un tratamiento mientras se sigue adhiriendo a él,
puede requerir un conjunto de habilidades particularmente avanzadas. En un informe que
describe un modelo de competencia en la aplicación de la TCC, Roth y Pilling (2007)
definen las "metacompetencias" como el nivel de competencia asociado con un
entendimiento tanto de la teoría y la aplicación, como de la habilidad de trabajar
flexiblemente y dentro de la adherencia para adaptar el modelo a las necesidades
individuales del paciente. Este tipo de habilidad puede ser un objetivo de formación difícil
y es particularmente difícil de medir.
En efecto, como se describió arriba, la relación conceptual entre competencia y fidelidad
carece de un consenso claro en el campo. En particular, ha estado faltando una definición
clara de competencia que facilite su medición. Por ejemplo, muchas de las medidas de
competencia utilizadas en los estudios clínicos han mostrado una fiabilidad interevaluadores particularmente baja y las estrategias usadas para medir la competencia en
estudios clínicos varían ampliamente (ver Barber et al., 2007). Los datos disponibles
sobre la asociación entre la competencia y el resultado sugieren que, al igual que con la
evidencia de otros estudios de fidelidad, hay una asociación débil o inconsistente entre la
competencia y los resultados en el paciente en los estudios de eficacia (por ejemplo,
Barber et al., 2007; Shaw et al., 1999). De modo afín a los resultados de los estudios
sobre fidelidad, estos estudios pueden estar sesgados por un rango restringido de
puntajes, limitando así la capacidad de detectar una asociación entre estas variables.
Recientemente se han hecho varios esfuerzos para conceptualizar mejor la competencia
en el intento de mejorar su medición y entrenamiento. Por ejemplo, Roth y Pilling (2007)
publicaron los resultados de un grupo de trabajo comisionado por el programa Mejorando
el Acceso a las Terapias Psicológicas (!mproving Access to Psychological Therapies
Program) para definir las competencias necesarias para aplicar TCC para pacientes con
ansiedad y depresión. Este modelo usa un enfoque escalonado que considera tanto las
competencias de nivel alto como bajo y define las habilidades con el detalle suficiente
para facilitar su uso como un modelo de formación y evaluación. Esfuerzos similares para
definir la competencia están en marcha (por ejemplo, el Grupo de Tareas para la
Evaluación de la Competencia en la Psicología Profesional de la Asociación Americana de
Psicología - American Psychologica/ Association Task Force on the Assessment of
Competence in Professionaf Psychology; Kaslow et al., 2007). El desarrollo de indicadores
de competencia claramente definidos será importante para el desarrollo de modelos de
formación y evaluación para los esfuerzos de diseminación e implementación, y pueden
ser un elemento clave para lograr la adherencia flexible en la aplicación del tratamiento.
3. Tratamientos transdiagnósticos, modulares y basados en principios.
Actualmente, la asociación entre fidelidad, flexibilidad en la adaptación, y resultados del
tratamiento sigue sin ser clara, dados los resultados contradictorios reportados
anteriormente. Sin embargo, en base a la literatura disponible, la fidelidad (por parte del
terapeuta y el paciente) al transportar los tratamientos a los contextos de provisión de
servicios de salud mental, parece ser un fuerte predictor de los resultados del tratamiento.
Además, las evaluaciones preliminares de la fidelidad sugieren que cuando se mantiene
la adherencia, la flexibilidad no atenúa el resultado del tratamiento, lo que indica que
puede ser posible utilizar adaptaciones (que facilitarían la diseminación de los
tratamientos) mientras se mantiene la adhesión al mismo. El reciente desarrollo de
protocolos de tratamiento
transdiagnósticos
puede
proporcionar
una
oportunidad
especialmente prometedora para lograr este equilibrio entre fidelidad y flexibilidad.
En los últimos años, han sido desarrollados varios tratamientos que difieren con el
enfoque en un solo trastorno de las intervenciones manualizadas tradicionales. Este
trabajo es el fruto de los avances en la comprensión de la naturaleza de la psicopatología
y de los procesos que se encuentran en diferentes trastornos (por ejemplo, los procesos
emocionales comunes). Por otra parte, los defensores de este enfoque enfatizan la
capacidad para facilitar la diseminación de los tratamientos transdiagnósticos, en
comparación con la formación en múltiples intervenciones focalizadas en un solo
trastorno. Los tratamientos desarrollados hasta la fecha pueden describirse a grandes
rasgos como transdiagnósticos, modulares, e intervenciones basadas en principios. Esta
discusión no incluirá tratamientos dirigidos comúnmente a trastornos comórbidos (por
ejemplo, trastorno bipolar y dependencia de sustancias; Weiss et al., 2007) y en su lugar
se centrará en los tratamientos diseñados para aplicarse a través de varios trastornos.
3.1 Tratamientos transdiagnósticos
La razón fundamental para los tratamientos transdiagnósticos se ha centrado en las
similitudes entre diferentes trastornos, en particular entre los de una misma clase
diagnóstica, aquellos con características clínicas superpuestas, o aquellos con altos
niveles de ocurrencia simultánea o mecanismos de mantenimiento comunes. Dado el
solapamiento sustancial y la comorbilidad elevada, los trastornos emocionales en general,
y los trastornos de ansiedad, en particular, han sido la principal área de interés en
investigación hasta la fecha. De hecho, los tratamientos cognitivo-conductuales para cada
uno de los trastornos de ansiedad son muy similares y suelen incluir los mismos
componentes básicos (por ejemplo, la reestructuración cognitiva, exposición en vivo).
Barlow y colaboradores (Allen, McHugh, & Barlow, 2008; Barlow, Allen, & Choate, 2004)
desarrollaron un protocolo de tratamiento unificado para los trastornos emocionales,
caracterizados como trastornos del estado del ánimo unipolares y trastornos de ansiedad
(con posibles aplicaciones a otros trastornos). El desarrollo de este protocolo unificado fue
motivado por investigaciones que identificaron similitudes a través de diferentes trastornos
emocionales, incluyendo la presencia de características comunes entre los trastornos (por
ejemplo, Brown, 2007; Brown, Chorpita, & Barlow, 1998), las altas tasas de comorbilidad
(por ejemplo, Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005), y la obtención de
mejores resultados para las condiciones comórbidas al tratar un trastorno principal (por
ejemplo, Brown & Barlow, 1995; Borkovec, Abel, & Newman, 1995;. Craske et al., 2007).
La versión más reciente del protocolo unificado utiliza un formato modular en el cual la
"dosis" de cada componente de la intervención puede ser modificada en base a las
presentaciones clínicas ideográficas (Barlow et al., 2008).
protocolo unificado es un
tratamiento cognitivo-conductual basado en exposición que se centra en cambiar las
respuestas
desadaptativas
frente
a
experiencias
emocionales.
Al
adaptar
los
componentes comunes de la TCC para los trastornos emocionales (por ejemplo, la
reevaluación cognitiva) y al basarse en los últimos avances de la ciencia de la emoción,
este tratamiento pretende focalizar en los procesos básicos que subyacen a los trastornos
emocionales. El protocolo unificado está siendo evaluado actualmente, sin embargo, los
resultados preliminares son muy prometedores, con un importante tamaño de efecto en
estos trastornos (d = 1.94), que van desde d = 1.70 para el trastorno de ansiedad
generalizada a d
= 3.13
para el trastorno obsesivo -compulsivo (Ellard, F airholme,
Boisseau, Farchione, & Barlow, 2009). Estos tamaños de efecto son comparables o
incluso superiores a los hallados en los tratamientos que se focalizan en un solo trastorno
(ver Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Hofmann & Smits, 2008).
Se han desarrollado intervenciones similares para todos los trastornos de ansiedad,
muchas con formato grupal (por ejemplo, Erikson, 2003; Norton & Hope, 2005), y se
encuentran en fases relativamente tempranas de desarrollo y evaluación. Un reciente
meta-análisis preliminar de ocho estudios de eficacia que evalúan tratamientos
transdiagnósticos para los trastornos de ansiedad apoyó la eficacia de este enfoque con
tamaños de efecto en el rango de moderado a grande (rango de d 0.37 a 2.66) y un gran
tamaño de efecto (d = 1.29) al cruzar diferentes estudios. Esto también se compara
favorablemente con el reciente meta-análisis de la TCC para los trastornos de ansiedad
que también ha encontrado tamaños de efecto moderados a grandes en intervenciones
específicas focalizadas en un solo trastorno (por ejemplo, Hofmann & Smits, 2008; Norton
& Price, 2007).
Otro tratamiento transdiagnóstico para los trastornos de ansiedad se ha desarrollado para
su uso en fa atención primaria e involucra al médico de atención primaria junto con otros
prestadores (Sullivan et al., 2007). El modelo colaborativo de atención, que ha
demostrado exitosa aplicación para la depresión (Unutzer et al., 2002) y el trastorno de
pánico (Roy-Byrne et al., 2005), está siendo probado como un tratamiento para los
trastornos
de
ansiedad
comunes
(trastorno de
pánico,
trastorno
de ansiedad
generalizada, fobia social y trastorno de estrés postraumático). Dentro de este modelo, los
pacientes identificados con un trastorno de ansiedad reciben ya sea un tratamiento
farmacológico de primera línea (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) o
terapia cognitivo-conductual.
sesiones de TCC, el tratamiento se dirige al diagnóstico
más grave, sin embargo, los profesionales están formados generalmente en TCC para los
trastornos de ansiedad, así como en estrategias para modificar la TCC para cada uno de
los cuatro trastornos objetivo; por lo que en lugar de entrenarlos en cuatro protocolos
distintos, los profesionales reciben entrenamiento sobre cómo adaptar las estrategias de
intervención de la TCC para cada diagnóstico específico. Además, se ha diseñado una
intervención TCC por computadora para su aplicación en trastornos de ansiedad, que se
utiliza como un tratamiento complementario y ha demostrado, preliminarmente, viabilidad,
tolerabilidad y eficacia (Craske et al., 2009).
La prevalencia de los trastornos alimentarios se caracteriza particularmente por una gran
cantidad de casos con diagnóstico "no específicado" (NOS), lo que refleja presentaciones
clínicas con características mixtas de los trastornos alimentarios existentes (ver Fairburn
et al., 2007). Dado el solapamiento entre características clínicas de estos trastornos y la
prevalencia elevada de diagnósticos no especificados, Fairburn y colaboradores (2009)
desarrollaron un tratamiento cognitivo-conductual para pacientes con trastornos de la
alimentación adaptado del tratamiento para la bulimia nerviosa que puede ser utilizado en
toda la gama de presentaciones de los trastornos alimentarios. La Terapia CognitivoConductual-Mejorada (TCC-M) consta de 20 sesiones que incluyen intervenciones
dirigidas a los procesos comunes que se encuentran en los trastornos alimentarios (por
ejemplo, atracones, preocupación por el peso). Los datos de un gran estudio controlado
aleatorizado sugieren que la TCC-M es un tratamiento eficaz para los trastornos
alimentarios, con importantes efectos del tratamiento en comparación con lista de espera.
Tratamientos modulares
Los enfoques modulares de tratamiento equilibran la estructura del tratamiento,
incluyendo el mantenimiento de la fidelidad a los principios conceptuales y teóricos, con la
flexibilidad en la aplicación de estrategias basadas en las presentaciones clínicas
individuales, el funcionamiento psicosocial, y los objetivos de tratamiento identificados.
Muchos tratamientos manualizados están virando hacia una aplicación más flexible,
haciendo hincapié en la flexibilidad de los pasos del tratamiento para reflejar las
diferencias individuales, tales como la motivación y la severidad de la patología (por
ejemplo, Henin, Otto, & Reilly-Harrington, 2001). Por ejemplo, el manual de tratamiento de
Craske y Barlow (2007) "El dominio de su ansiedad y pánico" -Mastery of Your Anxiety
and Panic-, orienta al profesional para regular el ritmo del progreso en la aplicación de los
componentes del tratamiento basándose en las necesidades específicas del individuo. Se
han desarrollado tratamientos modulares más nuevos, que incluyen flexibilidad en el
orden o en la inclusión de módulos, para trastornos conocidos por sus presentaciones
clínicas heterogéneas, incluyendo trastornos de ansiedad infantil (Chorpita, 2007) y
trastornos psicóticos (Addington & Gleeson, 2005; Cather, Penn, Mueser, & Otto, manual
inédito).
La
presentación
clínica
de
los
trastornos
de
ansiedad
en
los
niños
varía
considerablemente, sin embargo los síntomas suelen estar relacionados con los mismos
procesos patológicos subyacentes (véase Chorpita, 2007). La Terapia CognitivoConductual Modular para Trastornos de Ansiedad en la Infancia (Chorpita, 2007) fue
desarrollada para abordar sistemáticamente estos procesos comunes (por ejemplo, el
afecto negativo) utilizando un enfoque modular flexible, basado en la formulación del
caso. Este tratamiento incorpora componentes de los TAEs (por ejemplo, la exposición) y
ha demostrado eficacia en un estudio piloto, con una mejoría clínicamente significativa en
el seguimiento a los 6 meses (Chorpita, Taylor, Francis, Moffitt, & Austin, 2004). En este
tratamiento, se recomiendan cuatro módulos básicos para todos los pacientes, incluyendo
psicoeducación, auto-monitoreo, exposición y prevención de recaídas. Se puede añadir
módulos complementarios, como el uso de recompensas, reestructuración cognitiva y
entrenamiento en habilidades sociales, en función del juicio clínico del terapeuta para
tratar otros síntomas presentes. Además de permitir flexibilidad en la administración de los
módulos, el tratamiento enfatiza la individualización en la presentación del tratamiento
mediante la selección de metáforas, ejemplos, y estilo de lenguaje, para lograr un ajuste
adecuado con cada paciente.
Dada la complejidad de la presentación clínica de la esquizofrenia, se han desarrollado
enfoques modulares de tratamiento para el primer episodio psicótico (Addington &
Gleeson, 2005), así como para los síntomas refractarios de la esquizofrenia (Cather,
Penn, Mueser, & Otto, manual sin publicar). Por ejemplo, la TCC Funcional (TCCf), un
tratamiento diseñado para pacientes con trastornos del espectro esquizofrénico, se
compone de un núcleo de cinco sesiones, después de las cuales en las sesiones
restantes, se utilizan reglas de decisión especificadas (sobre la base de los síntomas de
presentación) para seleccionar las intervenciones que mejor se adapten a los objetivos del
paciente. Un estudio piloto (Cather et al., 2005) encontró que TCCf fue bien tolerada y
derivó en una mejoría de los síntomas positivos.
3.3. Tratamientos basados en Principios/Componentes
Dada la proliferación de tratamientos que se ha producido en el campo, han ido ganado
apoyo los beneficios del movimiento orientado hacia los tratamientos basados en
"ingredientes activos". El ejemplo más avanzado de este enfoque es el enfoque de
"elementos comunes", que fue motivado por el reconocimiento de la gran cantidad de
tratamientos disponibles para niños y la dificultad inherente para seleccionar las
intervenciones apropiadas (por ejemplo, Chorpita, Becker, & Daleiden, 2007). Este
enfoque, también denominado "modelo de destilación y adecuación" (MOA; "distillation
and matching model", DMM),
extrapolado de la literatura empírica para identificar los
componentes comúnmente utilizados en los protocolos con el fin de reducir un gran
número de tratamientos a un conjunto común de principios de tratamiento (ver Chorpita &
Daleiden, en prensa). Estos principios podrían luego corresponder a pacientes específicos
basados en la evidencia disponible para su uso en pacientes con características similares
(por ejemplo, sexo, diagnóstico). Los esfuerzos de este grupo han dado lugar a la
identificación de elementos de una práctica común para una serie de presentaciones
clínicas en niños y adolescentes (Chorpita & Daleiden, 2007). La aplicación de este
modelo en el sistema estatal de atenéión en Hawai comenzó recientemente y está en
curso la evaluación de su eficacia.
3.4. Fidelidad, Adaptación y el Futuro de los Tratamientos Transdiagnósticos
Aunque los resultados son preliminares y aún falta mucha investigación para determinar si
las modalidades de tratamiento transdiagnósticos son eficaces y efectivas para el
tratamiento de trastornos psicológicos,
los resultados hasta la fecha
son muy
prometedores. En relación con el problema de equilibrar fidelidad y adaptación, estos
tratamientos proporcionan una estrategia particularmente conducente al permitir la
adaptación de intervenciones basadas en el contexto y el paciente individual, mientras
que también permiten delinear los componentes del tratamiento (y, a veces, las reglas de
decisión) que favorecen que el tratamiento sea replicado fiablemente. De esta manera, al
proveer un diseño más flexible que ya no requiere la adhesión rígida a los componentes
del tratamiento en un tiempo y orden estrictos, los tratamientos transdiagnósticos más
flexibles pueden desplazar la variable relevante al grado de habilidad o de competencia
con el que se administran los componentes. Por otra parte, estas intervenciones son
consistentes con el movimiento hacia la atención "personalizada" de la salud mental (ver
lnsel, 2009).
Además de proporcionar una modalidad que puede facilitar la adaptación y la fidelidad, los
tratamientos transdiagnósticos pueden presentar ventajas sustanciales en relación a la
diseminación de un tratamiento orientado a un solo trastorno. Por ejemplo, incluso en el
contexto de servicios clínicos ambulatorios especializados los profesionales tendrían que
recibir formación en múltiples protocolos individuales para poder tratar a esa población
específica de pacientes utilizando TAEs. Un centro comunitario de salud mental que
recibe una amplia variedad de presentaciones clínicas debería recibir formación en
incluso más protocolos. Intentar mantener la fidelidad en cada uno de estos tratamientos
individuales representa un gran desafío para el sistema de atención clínica. Dado los
costos del entrenamiento didáctico (por ejemplo, talleres -workshops-, materiales escritos)
y el entrenamiento en competencias (por ejemplo, la supervisión y el feedback) la
diseminación de múltiples tratamientos no es a menudo viable. Los protocolos
transdiagnósticos ofrecen un número drásticamente reducido de formación necesaria y
por lo tanto redundan en un ahorro sustancial de costos en comparación con los
tratamientos focalizados en un solo trastorno. Además, dada la amenaza potencial que
representa no incluir el entrenamiento en competencias y el monitoreo de la fidelidad y el
feedback, este ahorro puede permitir una formación más intensiva en un solo tratamiento
obteniendo, por lo tanto, mejores resultados.
Discusión
Entre las consideraciones para la diseminación exitosa de los tratamientos con apoyo
empírico, es de particular importancia el grado en que los tratamientos probados en
diseños de investigación controlados lograrán similares beneficios en sus resultados en
los contextos de provisión de servicios. Se ha enfatizado el rol central de la fidelidad al
tratamiento en los estudios de eficacia terapéutica; sin embargo, el grado en que los
tratamientos con apoyo empírico son replicados en situaciones prácticas ha sido
inconsistente. Además, la adaptación es un proceso natural en la diseminación y puede
aumentar la adopción y el mantenimiento de la aplicación del tratamiento.
este artículo se revisó la literatura disponible sobre la asociación entre la fidelidad al
tratamiento, la flexibilidad, y el resultado para proporcionar una perspectiva sobre la
importancia relativa de estos factores. Aunque los estudios están limitados por cómo la
fidelidad es definida y evaluada, la fidelidad parece ser un factor importante en la
transportabilidad de los tratamientos de la investigación a los contextos prestadores de
servicios, y puede ser responsable por la pérdida de eficacia que puede ser observada en
estos contextos. De hecho, el feedback cualitativo de las iniciativas de entrenamiento
indica que los profesionales tienen la intención de usar "componentes" de tratamientos
con apoyo empírico en el futuro (por ejemplo, Markman et al., 2004); el grado en el que la
aplicación parcial puede reducir la eficacia no está claro. A pesar de la aparente
importancia
de la fidelidad,
la
adaptación puede ser tanto necesaria para la
transportabilidad de tratamientos como también para facilitar su adopción. Dada la
evidencia actual en materia de formación en tratamientos con apoyo empírico, no hay
ninguna indicación de momento para sugerir que la implementación exitosa es posible en
ausencia de algún tipo de supervisión, consultoría, y/o monitoreo de la fidelidad.
La reciente introducción de los tratamientos transdiagnósticos y los basados en principios
pueden representar un cambio en la forma en que se conceptualiza la fidelidad. En efecto,
si la flexibilidad puede lograrse mientras se mantiene la fidelidad al modelo de tratamiento,
pueden alcanzarse los beneficios tanto de la adherencia como de la adaptación. Weisz y
colaboradores (1995) destacaron que en el caso de los resultados más modestos en la
aplicación de los tratamientos con apoyo empírico en los contextos prestadores de
servicios,
los desarrolladores de tratamientos deben considerar cambios a las
intervenciones clínicas para hacerlos más transportables. El movimiento hacia protocolos
de tratamiento más flexibles que mantengan la especificidad necesaria para ser
replicados puede significar la próxima revolución en el tratamiento de trastornos
psicológicos.
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